V 114555, tanggal 04 Mei 2010, yang dikeluarkan oleh Kantor Imigrasi Tanjung Perak Surabaya, yang semula tertulis secara keliru nama SUHADIA, tanggal lahir 18 juli 1970, dibetulkan menjadi nama JUMAATI, tanggal lahir 05 Desember 1955 ;----------------------------------------------------------3. Membebani Pemohon untuk membayar biaya dalam permohonan ini sebesar Rp.256.000,- (dua ratus lima puluh enam ribu rupiah) ; -----------------------------

Kabupaten Pamekasan ;( Bukti P1danBahwa Pemohon dilahirkan di Pamekasan padatanggal 05 Desember 1955, sesuai dengankutipan Akta kelahiran, Nomor3528CLT4022012458699, tanggal 14 Pebruari2012, yang dikeluarkan oleh Kantor dinasKependudukan dan Catatan Sipil Kabupatenpamekasan ;( Bukti P3 ) ;Bahwa selain dokumendokumen tersebut diatasPemohon juga mempunyai dokumen PasporRepublik Indonesia, Nomor V 114555, tanggal 04Mei 2010, yang dikeluarkan oleh kantor ImigrasiTanjung Perak Surabaya (Buktil P4) ;Bahwa

V 114555, tanggal04 Mei 2010, yang dikeluarkan oleh Kantor Imigrasi Tanjung Perakwsurabaya, yang semula tertulis secara keliru nama SUHADIA, tanggal lahir18 Juli 1970, dibetulkan menjadi nama JUMAATI, tanggal lahir 05Desember 1955." Desember 1955. nn nn nner nnn nnnne nnn nnnnen3.

Tanda Penduduk' WNIK3528134512550003 tanggal 06062012 dan KartuKeluarga No. 3528133012061540, tanggal05022013, yang dikeluarkan oleh DinasKependudukan dan Catatan Sipil KabupatenPamekasan ( bukti P1 dane Foto copy kutipan Akta kelahiran, Nomor3528CLT4022012458699, tanggal 14 Pebruari2012, yang dikeluarkan oleh Kantor dinasKependudukan dan Catatan Sipil Kabupatenpamekasan ( bukti P3Foto copy dokumen Paspor Republik Indonesia,Nomor V 114555, tanggal 04 Mei 2010, yangdikeluarkan oleh kantor Imigrasi

MIFTAHOR ARIFIN, Lahir di Pamekasan tanggal 17111987, Jeniskelamin Lakilaki, Agama Islam, Pekerjaan Wiraswasta, beralamat diDusun Cekonce, Desa Sana Tengah, Kecamatan Pasean, KabupatenPamekasan yang pada pokoknya menerangkan sebagai berikut :Bahwa saksi sudah lama kenal dengan Pemohon karenabertetangga, dan tidak memiliki hubungankeluarga; 292222 2222 Bahwa Pemohon mengajukan permohonan perubahan nama sertatanggal bulan dan tahun kelahiran pada Paspor Republik Indonesia,Nomor V 114555 tanggal 04

Mei 2010, yang dikeluarkan olehKantor Imigrasi Tanjung Perak Surabaya karena terdapatkesalahan; Bahwa nama pemohon pada dokumen Paspor Republik Indonesia,Nomor V 114555 tanggal 04 Mei 2010, yang dikeluarkan olehKantor Imigrasi Tanjung Perak Surabaya yang semula tertulissecara keliru, yaitu mengenai nama SUHADIA, Tanggal lahir 18Juli 1970 , dibetulkan menjadi nama JUMAATI , TANGGALLAHIR 05 Desember 1955 ;Bahwa yang betul atas nama pemohon adalah Kartu TandaPenduduk, Kartu Keluarga dan Kutipan Akta

0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 140.00 609.00 Tm/F8 1 Tf(2) TuETQqBT0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 143.00 609.00 Tm/F8 1 Tf(3) 1(61) 2(26) 2(63) 2(12) TuETQqBT0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 175.00 609.00 Tm/F8 1 Tf (230) TJETQqBT0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 184.00 609.00 Tm/F8 1 Tf(31) 1(56) 2(61) 2(624561) TuETQqBT0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 224.00 609.00 Tm/F8 1 Tf (22) TuETQqBT0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 230.00 609.00 Tm/F8 1 Tf (114555

0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 183.00 747.00 Tm/F12 1 TE(27) a1(7) 1(26) 2(5) 2(11) 114(6) 2(yz) 4(11) 114(o59) 2(3) 2(6) 2(16) 2(3) 2(4) ToKTQqBI0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 269.00 747.00 Tm/F12 1 TE(56) TdETQqBI0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 272.00 747.00 Tm/F12 1 TE(11) ToETQqBI0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 277.00 747.00 Tm/E1lZ 2 DE(22) ToETQqBr0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 283.00 747.00 Tm/F12 1 TE(2) 227) 130) 211) 11427) 111) 1147) 111) 114555