.------------------------------- Semula nama Pemohon di Daftar Kartu Keluarga nomor. 125626/01/01884, tertanggal 13 Desember 2001 tertulis SUSANTO dirubah/dibetulkan menjadi, WIE HWA FIE sehingga nama lengkap nama orang tua dibaca dan ditulis menjadi WIE HWA FIE.------------------------------------------------------------------- Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Surabaya untuk mengirimkan salinan Penetapan perkara ini kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya

Fotocopi Kutipan Akta Perkawinan Nomor : 183/P.T/2001,tertanggal 20 Agustus 2001, diberi tanda P2 ;Fotocopi Kutipan Akte Kelahiran Nomor : 33/T/2001, tertanggal 14Juli 2001, diberi tandaFoto copy Daftar Kartu) Keluarga Nomor. 125626/01/01884,tertanggal 13 Desember 2001, diberi tanda P4 ;Fotocopi Kutipan Akte Kelahiran Nomor : 32/T/2001, tertanggal 14Juli 2001, diberi tanda P5 ;Buktibukti Surat berupa foto copy yang telah dibubuhi materai cukupdan diperlihatkan aslinya, ternyata sesuai sehingga mempunyaikekuatan

Bangka dengan SUNETTY,pada tanggal 6 April 1999 , sesuai dengan Kutipan Akta perkawinanNo. 183/P.1T/2001 ;Bahwa dari pernikahan Pemohon dilahirkan seorang anak Lakilaki diSungai liat, pada tanggal 12 Pebruari 1996 yang diberi namaSTEVANUS SUSANTO, sesuai dengan Kutipan akta kelahiran No. 33/T/2007, tertanggal 14 Juli 2001 ;Bahwa Pemohon berkeinginan untuk membetulkan nama, membetulkanKota kelahiran, membetulkan tanggal kelahiran anak Pemohon dan namaPemohon yang tertera dalam Kartu susunan Keluarga 125626

namaPemohon dikarenakan ingin menyamakan nama di Akte nikahPemohon, Akte kelahiran anak Pemohon dan dengan suratsurat yang Bahwa untuk merubah nama anak Pemohon, Kota kelahiran anak pemohon,tanggal kelahiran anak Pemohon dan nama Pemohon harus ada ijindari Pengadilan Negeri Surabaya : Penduduk Kelurahan Sidotopo Wetan,Kecamatan Kenjeran, KotaSurabayaProvinsi Jawa Timur, sebagaimana tercatat dalam KartuTanda Penduduk N.I.K. 3578172512650006, tertanggal 29 April 2012dan Daftar Kartu Keluarga Nomor. 125626

di Bangka dengan SUNETTY,pada tanggal 6 April 1999 , sesuai dengan Kutipan Akta perkawinanNo. 183/P.T/2001 ;Bahwa dari pernikahan Pemohon dilahirkan seorang anak Lakilaki di Sungai liat,pada tanggal 12 Pebruari 1996 yang diberi nnma STEVANUS SUSANTO, sesuai denganKutipan akta kelahiran No. 33/T/2007, tertanggal 14 JuliBahwa Pemohon berkeinginan untuk membetulkan nama, membetulkanKota kelahiran, membetulkan tanggal kelahiran anak Pemohon dan namaPemohon yang tertera dalam Kartu susunan Keluarga 125626

nama Pemohon dikarenakan ingin menyamakan namadi Akte nikah Pemohon, Akte kelahiran anak Pemohon dan dengan suratsurat yang Bahwa untuk merubah nama anak Pemohon, Kota kelahiran anak pemohon, tanggalkelahiran anak Pemohon dan nama Pemohon harus ada ijin dari Pengadilan NegeriSurabaya : Penduduk Kelurahan Sidotopo Wetan,Kecamatan Kenjeran, KotaSurabayaProvinsi Jawa Timur, sebagaimana tercatat dalam KartuTanda Penduduk N.I.K. 3578172512650006, tertanggal 29 April 2012dan Daftar Kartu Keluarga Nomor. 125626

Bahwa Pemohon adalah Penduduk Kelurahan Tanah Kalikedinding, KecamatanKenjeran, Kota Surabaya, Propinsi Jawa Timur, sebagaimana Daftar Kartu Keluarga Nomor :125626/97/02745 bertanggal 18 Januari 2008 ; Berdasarkan alasanalasan tersebut diatas,Pemohon mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Surabaya untuk berkenan memberikanPenetapan sebagai berikut :5. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;6.

Fotocopy Kartu Keluarga No : 125626/97/02745 tertanggal 18 Januari2008 yang diterbitkan oleh Camat KenjeranKota Surabaya, buktiP3 ; Menimbang, bahwa suratsurat bukti berupa fotocopy tersebut setelah diperiksa danditeliti semuanya telah dicocokkan dengan aslinya dan ternyata cocok dan sesuai, sehingga dapatditerima sebagai alat bukti yang sah dalam permohonan ini ;Menimbang, bahwa untuk mempersingkat uraian penetapan ini maka segala apa yang teruraidalam berita acara persidangan dianggap telah termuat

Foto copy Petikan dari buku pendaftaran nikah No. 45/45/1960, dan diberitanda P 5;Foto copy Kartu Keluarga No. 125626/99/03747 An.

SOEMADI sedangkan dalam Kartu Keluarga No.125626/99/03747 dan didalam Kutipan Akta Kematian No. 3578KM031020190013tertulis BEDJO HERI SUMADI Adalah nama dari orang yang sama / satu orang yangsama yaitu Ayah Pemohon dan Pemohon ini tidak ada maksud untuk menghindariadanya masalah hukum tetapi untuk menentukan bahwa namanama Ayah Pemohontersebut merupakan orangnya sama atau satu orang yang sama dan untukkemudahan mengurus datadata Ayah Pemohon yang lainnya;Menimbang, bahwa oleh karena permohonan Pemohon

Bahwa Pemohon adalah Penduduk KelurahanSidotopo Wetan Kecamatan Semampir KotaSurabaya Propinsi Jawa Timur, sebagaimanadiuraikan dalam Kartu Tanda Penduduk N.I.K3578175705860004 tertanggal 4 Februari 2009dan Kartu) Keluarga No. 125626/99/03259tertanggal 8 Februari 2008;Berdasarkan uraian alasanalasan tersebut diatas maka pemohon memohon kepada BapakKetua Pengadilan Negeri Surabaya agar berkenan memberikan penetapan sebagai berikut :1. Mengabulkan Permohonan Pemohon:;2.

Fotocopy legalisir sesuai asli Kartu Keluarga No. 125626/99/03259 tertanggal 8Februari 2008, yang diberi tanda P4;Menimbang, bahwa fotocopy alat bukti surat tersebut telah ditempeli meteraisecukupnya dan telah dicocokkan dengan aslinya dan ternyata sesuai ;Menimbang, bahwa Pemohon mengajukan saksi dipersidangan yang memberikanketerangan dibawah sumpah pada pokoknya sebagai berikut :1. saksi WATI; e Bahwa saksi dalam keadaan sehat jasmani dan rohanidan bersedia memberikan keterangan;e Bahwa saksi

oleh Kantor Dinas Kependudukan Dan Catatan Sipil KotaSurabaya;e Bahwa benar untuk pencatatan kelahiran tersebut yang telah lewat waktupada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Malang terlebih dahuluharus mendapat ijin/Penetapan dari Pengadilan Negeri Surabaya;e Bahwa benar Pemohon adalah Penduduk Kelurahan Sidotopo WetanKecamatan Semampir Kota Surabaya Propinsi Jawa Timur, sebagaimanadiuraikan dalam Kartu Tanda Penduduk N.I.K 3578175705860004tertanggal 4 Februari 2009 dan Kartu Keluarga No. 125626

oleh Kantor Dinas Kependudukan danCatatan Sipil Kota Surabaya ( buktiP3 ) ;Bahwa untuk pencatatan kelahiran tersebut yang telah lewat waktu pada DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya terlebih dahulu harus mendapatyin/penetapan dari Pengadilan Negeri Surabaya ; Bahwa Pemohon adalah penduduk Kelurahan Bulak Banteng, Kecamatan Kenjeran,Kota Surabaya Propinsi Jawa Timur, sebagaimana diuraikan dalam Kartu TandaPenduduk N.I.K 1256265902700003 tertanggal 07 Juli 2008 dan Kartu Keluarga No.125626

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk N.I.K 1256265902700003 tertanggal 07 Juli 2008 danKartu Keluarga No. 125626/08/01144 tertanggal 07 Juli 2008 ( bukti P4) ; 5.

Memberikan ijin kepada pemohon untuk mengganti namanya dari nama semula ABDUR ROSYID yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk N.I.K 3578171602720002 tertanggal 17 Februari 2010 dan Daftar Kartu Keluarga Nomor : 125626/01/00477 tertanggal 19 Desember 2007, menjadi ROSIDI sehingga nama lengkap Pemohon ditulis dan dibaca ROSIDI ; 3.

Memerintahkan kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya untuk mengganti nama Pemohon seperti tersebut diatas yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk N.I.K 3578171602720002 tertangal 17 Februari 2010 dan Daftar Kartu Keluarga Nomor : 125626/01/00477 tertanggal 19 Desember 2007 dalam register kependudukan tahun yang sedang berjalan yang diperuntukkan untuk itu ; 4. Menghukum Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesar Rp.156.000,- (seratus lima puluh enam ribu rupiah)

Bahwa Pemohon adalah Penduduk Kelurahan Sidotopo Wetan, Kecamatan Kenjeran,Kota Surabaya Propinsi Jawa Timur, sebagaimana daftar Kartu Keluarga Nomor :125626/98/62806 tertanggal 19 Mei 1998 ;Berdasarkan uraian dan alasanalasan tersebut diatas,Pemohon mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Surabaya untuk berkenan memberikanPenetapan sebagai berikut :7. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;8.

Fotocopy daftar Kartu Keluarga Nomor : 125626/98/02806 tertanggal 19Mei 1998 (bukti P1) ;12. Fotocopy Kutipan Akta Nikah No.22/324/1973 tertanggal 19 Agustus 1973(bukti P2) ;13. Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran No.4141/1986 tertanggal 11 Maret1986 (bukti P3) ;14.

Kartu Keluarga No.125626/98/06080, tertanggal 25 Juni 2003 atas nama KepalaKeluarga : Tutik, pada alamat Platuk Baru 3/10 Surabaya, yang didalamnya tercantumnama Pemohon, diberi tanda P5 ; === Menimbang, bahwa berdasarkanketerangan Pemohon dan bukti suratsurat yang diajukan oleh Pemohon dipersidangan, Hakimberpendapat telah terdapat kesesuaian antara satu dan lainnya yang menunjukkan benar faktafakta hukum sebagaimana diuraikan Pemohon dalam surat permohonannya ;Menimbang, bahwa berdasarkan faktafakta

Kartu Keluarga No.125626/98/06080, tertanggal 25 Juni 2003 atas nama KepalaKeluarga : Tutik, pada alamat Platuk Baru 3/10 Surabaya, yang didalamnya tercantumnama Pemohon, diberi tanda P5 ;

SOEWANDHIE,tertanggal 29 Mei 2007, bukti P2 ;Fotocopy Kutipan Akta Nikah No. 680/51/II/1999, yang dikeluarkan oleh KantorUrusan Agama Kecamatan Bubutan, tertanggal 22 Pebruari 1999, bukti P3 ;Fotocopy Kartu Tanda Penduduk NIK 3578170609660002, atas nama ADI KUSUMO,tertanggal 23 Juni 2010, bukti P4 ;Fotocopy Kartu Keluraga No. 125626/01/00928, tertanggal 20 Agustus 2012, buktiMenimbang, bahwa selain bukti surat Pemohon juga menghadirkan saksisaksidipersidangan bernama DARIAH dan ADJI KUSUMO, SH, yang

Bahwa Pemohon adalah Penduduk Kelurahan TANAH KALI KEDINDINGKecamatan KENJERAN Kota Surabaya Propinsi jawa Timur, Sebagaimanadiuraikan dalam Kartu Tanda Penduduk NIK 3578174910570002 tertanggal14 OKTOBER 2010 dan Kartu Keluarga No. 125626/97/06373 tertanggal 12 06 2003 ( Bukti P 4); Berdasarkan uraian dari alasanalasan tersebut diatas, makaPemohon mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Surabaya agar berkenan memberikanpenetapan sebagai berikut :6. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;7.

Fotocopy Kartu Keluarga No.125626/97/06373, tertanggal 12 Juni 2003,bukti P6 ; Menimbang, bahwa bukti surat tersebut diatas telah disesuaikandengan aslinya yang ternyata cocok dan bukti bukti tersebut telah puladiberi meterai secukupnya, makasuratsurat bukti tersebut dapat diterima sebagai alat bukti yang sah ;Menimbang, bahwa dipersidangan Pemohon telah pula menghadirkan 2 (dua) orang saksi yangdibawah sumpah memberikan keterangannya yang pada pokoknya adalah sebagai berikut :1.

perkara ini dilanjutkan dengan membacakan suratpermohonan Pemohon, yang isinya tetap dipertahankan oleh Pemohon ;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalildalil permohonannya, Pemohondipersidangan telah mengajukan bukti tertulis berupa suratsurat sebagai berikut :1.2Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama XXXX yang dikeluarkan olehKecamatan Kenjeran Kota Surabaya Nomor : 12.5626.160842.0001, tertanggal 06September 2003, dan Kartu Keluarga yang dikeluarkan oleh Kecamatan KenjeranKota Surabaya Nomor : 125626

telahbermaterai cukup dan cocok dengan aslinya, oleh karenanya dengan memperhatikanketentuan pasal 165 HIR. dan pasal 2 ayat (3) UndangUndang Nomor 13 Tahun 1985tentang bea meterai, maka buktibukti tersebut dapat dipertimbangkan ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.1 berupa Foto copy Kartu TandaPenduduk atas nama XXXX yang dikeluarkan oleh Kecamatan Kenjeran KotaSurabaya Nomor : 12.5626.160842.0001, tertanggal 06 September 2003, dan KartuKeluarga yang dikeluarkan oleh Kecamatan Kenjeran Kota Surabaya Nomor :125626

Fotocopy Kartu Keluraga No. 125626/98/06790, tertanggal 31 Mei 2000, bukti P5 ;Menimbang, bahwa selain bukti surat Pemohon juga menghadirkan saksisaksidipersidangan bernama NUR SRI WAHYUNI dan MURIJATI, yang dibawah sumpah padapokoknya menerangkan bahwa dari perkawinan Pemohon dengan NGATINI telah dilahirkanseorang anak Perempuan yang bernama MITA DWI CAHYANI, lahir pada tanggal23 Desember 2004, Jam 01.40 Wib, anak ke 2 (dua) dan kelahiran anak Pemohon tersebutbelum pernah dilaporkan ke Kantor Catatan

Foto copy Kartu Keluarga Nomor : 125626/06/00414 tertanggal 01 September2008, yang dikeluarkan oleh Kantor Kecamatan Kenjeran kota Surabaya,bermeterai cukup cocok dengan aslinya, selanjutnya ditandai dengan (P.3) ;Menimbang, bahwa disamping mengajukan bukti surat, Penggugat dimukapersidangan juga telah menghadirkan 2 (dua) orang saksi yang masingmasingmengaku bernama :1.

Oleh karenanya berdasarkanbukti tersebut haruslah dinyatakan terbukti bahwa Penggugat dan Tergugat adalahsuami isteri yang sah ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P3 Foto Copy Katu Keluarga Nomor :125626/06/00414 tertanggal 01 September 2008, yang telah diberi materai cukup dantelah dinazegeln, dikeluarkan oleh instansi yang berwenang untuk itu.

Foto copy Kartu Keluarga yang dikeluarkan oleh Kecamatan Kenjeran KotaSurabaya Nomor : 125626/06/00252 tanggal 30 Januari 2007, bermeteraicukup dan cocok dengan aslinya, selanjutnya ditandai dengan (P.3) ;Menimbang, bahwa disamping mengajukan bukti surat, Penggugat dimukapersidangan juga telah menghadirkan 2 (dua) orang saksi yang masingmasingmengaku bernama :1.

Penggugatberkapasitas hukum untuk berperkara dan atau mengajukan permohonan diPengadilan Agama Surabaya ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.2 berupa foto copy Kutipan AktaNikah Nomor : XXXXtanggal 25 Desember 2001, yang bermeterai cukup dan telahdinazegeln, dikeluarkan oleh instansi yang berwenang untuk itu, Oleh karenanyaberdasarkan bukti tersebut haruslah dinyatakan terbukti bahwa Penggugat danTergugat adalah suami isteri yang sah ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.3 Foto Copy Kartu Keluarga Nomor :125626

sebagaiberikut ;Foto copy Kartu) Tanda Penduduk atas nama PemohonNomor3578172303770003 tanggal 18 Juni 2009, yang dikeluarkanoleh Kecamatan Kenjeran Surabaya, bermeterai cukup dancocok sesuai aslinya, yang ditandai dengan (P.1);Foto copy Kutipan Akta Nikah Nomor : XXXX tanggal 02September 2000, yang dikeluarkan oleh Kantor UrusanAgama (KUA) Kecamatan Kenjeran Surabaya, bermeteraicukup dan cocok sesuai aslinya serta di benarkan olehTermohon, ditandai dengan (P.2) ;Foto copy Kartu Keluarga Nomor 125626

Oleh karenanyaberdasarkan bukti tersebut haruslah dinyatakan terbuktibahwa Pemohon dengan Termohon adalah suami isteri yangsah ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.3 Foto copyKartu Keluarga Nomor : 125626/97/05171 tanggal 04September 2005, yang bermeterai cukup telah dinazegln,dikeluarkan oleh instansi yang berwenang untuk itu, Olehkarenanya berdasarkan bukti tersebut haruslah dinyatakanterbukti, bahwa Pemohon dan Termohon telah dikaruniai 1orang anak ;Menimbang, bahwa alasan atau dalil dalil yangdiajukan

Semarang Nomor : XXXX tanggal 20 Mei 2010, bermeterai cukup dancocok dengan aslinya, ditandai dengan selanjutnya ditandai dengan (P.2) ;Foto copy Kartu Keluarga Nomor: 125626/03/00968 tanggal 10 Agustus 2006,yang dikeluarkan oleh Kecamatan Kenjeran kota Surabaya, bermeterai cukup dancocok dengan aslinya, ditandai dengan (P.3);Menimbang, bahwa disamping mengajukan bukti surat, Pemohondipersidangan juga telah menghadirkan 2 (dua) orang saksi, yang masingmasingmengaku bernama :1.XXXX, umur 44 tahun,

Oleh karenanyaberdasarkan bukti tersebut haruslah dinyatakan bahwa Pemohon dengan Termohonadalah suami isteri sah ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.3 Foto copy Kartu Keluarga Nomor :125626/03/00968 tanggal 10 Agustus 2006, yang bermeterai cukup telah dinazeglIn,dikeluarkan oleh instansi yang berwenang untuk itu, Oleh karenanya berdasarkanbukti tersebut haruslah dinyatakan bahwa Pemohon adalah anak dari XX XX;Menimbang, bahwa untuk membuktikan dalildalil gugatan Pemohon, sesuaidengan bunyi pasal

Fotocopy Kartu Keluraga No. 125626/02/01395, tertanggal 07 April 2008, bukti P5 ;Menimbang, bahwa selain bukti surat Pemohon juga menghadirkan saksisaksidipersidangan bernama KHOLIQ HASAN dan M.

Purworejo Nomor XXXXtertanggal 22 Mei 1979, bermaterai cukup cocok denganaslinya ditandai dengan (P.2);Foto copy Kartu Keluarga Nomor : 125618/98/05453tertanggal 30 Oktober 2008, bermaterai cukup cocokdengan aslinya ditandai dengan (P.3);Foto copy Kartu Keluarga Nomor : 125626/05/01617tertanggal O01 Maret 2006, bermaterai cukup cocokdengan aslinya ditandai dengan (P.4);Foto copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor 584/2002 tanggal09 Januari 2002, bermaterai cukup cocok denganaslinya ditandai dengan (P.

Fotocopy Kartu Keluarga No : 125626/08/00378 atas nama Kepala KeluargaANDREAS SUPRIYADI, yang diterbitkan oleh Kecamatan Kenjeran, Kota Surabaya, tertanggal25 Maret 2008, bukti P4; Menimbang, bahwa suratsurat bukti berupa fotocopy tersebutsetelah diperiksa dan diteliti semuanya telah dicocokkan dengan aslinya dan ternyata cocok dansesuai, sehingga dapat diterima sebagai alat bukti yang sah dalam permohonan ini ;Menimbang, bahwa untuk menguatkan buktibukti tersebut diatas Pemohon dipersidangan telah

Bahwa Pemohon adalah Penduduk Kelurahan Tanah Kali Kedinding, KecamatanKenjeran, Kota SurabayaProvinsi Jawa Timur, sebagaimana diuraikan dalam KartuTanda Penduduk N.ILK : 3578172411680001 tertanggal 01 Desember 2011dan KartuKeluarga No.125626/96/02/729 tertanggal 22 Juli 2004 ; Berdasarkan uraian dan alasan alasan tersebut diatas, maka Pemohon mohon kepada BapakKetua Pengadilan Negeri Surabaya agar berkenan memberikan penetapan sebagai berikut : 1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;2.