Fotocopy Kartu Keluarga Nomor: 6101122810080009 atas nama Kepala KeluargaRABULI yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Sambas tanggal 15082019, selanjutnya diberi tanda bukti P2;2. Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 6010LT190620190012 atas nama LISAanak dari Ibu ASWAN, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Sambas 24 Juni 2019, selanjutnya diberi tandabukti P3;4.

bukti tersebut telah diajukan menurut prosedurdan memenuhi syarat sebagai suatu alat bukti yang sah, untuk itu dapat dipakaisebagai pertimbangan dalam perkara ini;Menimbang, bahwa selanjutnya berdasarkan bukti P1 berupa Kartu TandaPenduduk NIK 6101124602800004 atas nama LISA yang dikeluarkan tanggal18 Juni 2019, dihubungkan dengan bukti P2 berupa Kartu Keluarga Nomor:6101122810080009 atas nama Kepala Keluarga RABULI yang dikeluarkan olehDinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Sambas tanggal 15082019

ini kepada Pengadilan Negeri Sambas danPengadilan Negeri Sambas berwenang untuk memeriksa dan mengadili perkarapermohonan aquo Pemohon;Menimbang, bahwa selanjutnya dalam bukti P1 berupa Kartu TandaPenduduk NIK 6101124602800004 atas nama LISA yang dikeluarkan tanggalHalaman 6 dari 9 Putusan Nomor 249/Pdt.P/2019/PN Sbs18 Juni 2019, bukti P2 berupa Kartu Keluarga Nomor: 6101122810080009 atasnama Kepala Keluarga RABULI yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukandan Catatan Sipil Kabupaten Sambas tanggal 15082019

RT.3 RW.2, Desa Bandung,Kecamatan Diwek, Kabupaten Jombang, selanjutnya disebut sebagaiTergugat Il;Hakim Pengadilan Negeri Jombang ;Membaca Penetapan Ketua Pengadilan Negeri Jombang Nomor :139/Pdt.G.S/2019/PN Jbg. tertanggal 9 Agustus 2019 tentang PenunjukanHakim yang memeriksa dan mengadili perkara tersebut ;Membaca Suratsurat yang berhubungan dengan perkara ini ;Membaca pula Surat Gugatan Penggugat tertanggal 9 Agustus 2019yang terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Jombang pada tanggal 15082019

Menyatakan mengabulkan permohonan pencabutan gugatan sederhanayang terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Jombang Nomor139/Pdt.G.S/2019/PN Jbg. tanggal 15082019:2. Menghukum Penggugat untuk membayar biaya yang timbul dalam perkaraini sejumlah Rp.476.000,00 (Empat ratus tujuh puluh enam ribu rupiah);Demikian ditetapkan pada hari Selasa tanggal 27 Agustus 2019 olehWahyu Kusumaningrum,S.H.

BSK/8/ITR/40237 tanggal 15082019 perihalSurat Informasi Hasil Dispute;b. Surat PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk. DivisiBisnis Kartu No. BSK/8/ITR/40238 tanggal 15082019 perihalSurat Informasi Hasil Dispute;6. Surat No. BCC/CC2/18889/2020 tanggal 7 April 2020perihal Infomasi Kartu Kredit BNI.6.

BSK/8/ITR/40237 tanggal 15082019 perihal SuratInformasi Hasil Dispute, selanjutnya diberi tanda T.3;4. Fotokopi Surat PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk. DivisiBisnis Kartu No. BSK/8/ITR/40238 tanggal 15082019 perihal SuratInformasi Hasil Dispute, selanjutnya diberi tanda T.4;5, Fotokopi Surat No. BCC/CC2/18889/2020 tanggal 7 April 2020perihal Infomasi Kartu Kredit BNI, selanjutnya diberi tanda T.5;6. Fotokopi Billing Online (Lembar Penangihan) per September 2020Kartu.

Surat Keterangan Nomor : 3273131005/SURKET/01/150819/0005tanggal 15082019, tercatat atas nama SAMUEL MARIO TANDEAN yangditerbitkan oleh Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil KotaBandung (Bukti P1) ;2. Kutipan akta Kelahiran Nomor : 606/1993 atas nama SAMUEL MARIOTANDEAN yang diterbitkan oleh Kepala Dinas Pendaftaran PendudukKota Bandung tanggal 26 Oktober 2000 (Bukti P2) ;3.

Kerang No.33Rt 003 Rw 007 Kelurahan Turangga Kecamatan Lengkong KotaBandung ; Bahwa Pemohon bernama SAMUEL MARIOTANDEAN sebagaimana Surat Keterangan Nomor3273131005/SURKET/01/150819/0005 i tanggal 15082019 yangditerbitkan oleh Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil KotaBandung (Bukti P1)Menimbang, bahwa Pemohon bernama SAMUEL MARIO TANDEANdan Pemohon berkeinginan mengganti nama Pemohon tersebut dari namaSAMUEL MARIO TANDEAN menjadi MUHAMMAD SAMARIO TANDEANkarena Pemohon bermaksud melepaskan

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Memberi iijn kepada Pemohon untuk memperbaiki / menambah nama Anak Pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon Nomor 3201-LT-15082019-0592, yang semula tertulis nama Pemohon Hamzah Asadullah diperbaiki/dirtambah menjadi Muhammad Hamzah Asadullah
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan perubahan nama Anak Pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon Nomor 3201-LT

-15082019-0592 kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bogor paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya Salinan Penetapan Pengadilan Negeri tersebut untuk membuat Catatan Pinggir pada Petikan Akta Kelahiran Anak Pemohon Nomor 3201-LT-15082019-0592 untuk selanjutnya mencatat perubahan nama tersebut pada Register Akta Pencatatan Sipil yang dimaksud;

15082019. Bahwa setelah menikah penggugat dan tergugat tinggal bersamaselama kurang lebih 8 tahun di Juli Mee Teungoh Kecamatan JuliKabupaten Bireuen.. Bahwa dalam perkawinan tersebut antara penggugat dan tergugattelah hidup bersama sebagai suami istri dan telah di karuniai 1 anakyang bernama ....... Bahwa dalam membina rumah tangga antara penggugat dan tergugatpada mulanya berada dalam keadaan aman dan damai sebagaimanadalam setiap pasangan suami istri.

15082019 Bahwa saksi tidak mampun mendamaikan Penggugat denganTergugat, kecuali mereka berdua mau berdamai kembali;Saksi Il, umur 51 tahun, agama Islam, pendidikan S.1, pekerjaantani/Kepala Desa, tempat tinggal, di Kabupaten Bireuen, di bawahsumpah memberikan keterangan di muka sidang sebagai berikut: Bahwa hubungan' saksi dengan Penggugat adalah sebagai warga,karenayan saksi kenal dengan Penggugat danTergugat; Bahwa Penggugat dengan Tergugat benar sebagai suami isteri yangmenikah pada tahun 2009

15082019 Bahwa antara penggugat dengan tergugat sudah pisah tempattinggal, dan yang keluar dari rumah adalah Tergugat dan pulang kePeudada, Kabupaten Bireuen; Bahwa saksi tidak mampun mendamaikan Penggugat denganTergugat, kecuali mereka berdua mau berdamai kembali;Bahwa Penggugat menyatakan telah mencukupkan saksinya dantidak akan mengahdirkannya lagi;Bahwa Tergugat tidak mengajukan alat buktinya untuk menguatkanbantahannya terhadap gugatan Penggugat, walaupun Majelis Hakimtelah memberikan kesempatan

15082019

Fotocopy dari asli Surat Keterangan catatan kepolisian NomorSKCK/YANMAS/858/VI/YAN.2.3/2021/INTELKAM atas nama Achmad Baihagi,tertanggal 22 Juni 2021 yang dikeluarkan oleh Kepala Kepolisian Resor PulangPisau, Propinsi Kalimantan Tengah, selanjutnya diberi tanda P9;10.Fotocopy Kartu Keluarga Atas nama Moh Juki No.3509022908050917, yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil, Kabupaten Jember,Propinsi Jawa Timur, tertanggal 15082019, diberi tanda P10 (sebagai tandabuktinya saja);Menimbang

kepolisian NomorSKCK/YANMAS/858/VI/YAN.2.3/2027/INTELKAM atas nama Achmad Baihadi,tertanggal 22 Juni 2021 yang dikeluarkan oleh Kepala Kepolisian Resor PulangPisau, Propinsi Kalimantan Tengah menunjukkan bukti bahwa benar adalah Ahmadtidak terlibat kriminal bertempat tinggal di Maliku;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P 10, Fotocopy Kartu Keluarga Atasnama Moh Juki No.3509022908050917, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil, Kabupaten Jember, Propinsi Jawa Timur, tertanggal 15082019

Pulang Pisau, tertera nama kepalakeluarga adalah Siti Fatimah dan pemohon adakah anaknya Siti Fatimah dan AcmadB adalah anggota keluarga, dan saksi Achmad B adalah anak Moh Juki adalahkepala keluarga dan Siti Muthoharotun.Menimbang, bahwa sesuai dengan bukti P 10 berupa foto copy KartuKeluarga Atas nama Moh Juki No.3509022908050917, yang dikeluarkan oleh DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil, Kabupaten Jember, Propinsi Jawa Timur,tertanggal 15082019 , tertera nama kepala keluarga adalah Moh Juki

Bahwa setelah menikah Pemohon dan Pemohon II hidup rukunsebagaimana layaknya suami istri, dan dan dikaruniai 1 orang anakbernama :(Surabaya, 15082019)3.

namun mendapatkan kesulitan karena Anak lahir lebih duludaripada pernikahan resmi yang dicatatkan di KUA KecamatanSimokerto, oleh karena itu para Pemohon mohon penetapan tentangasalusul anak yang akan dijadikan sebagai alas hukum;Berdasarkan halhal tersebut di atas, Para Pemohon mohon agar KetuaPengadilan Agama Surabaya memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnyamenjatuhkan penetapan yang amarnya sebagai berikut :1) Mengabulkan permohonan para Pemohon;2) Menetapkan anak bernama (Surabaya, 15082019

Fotokopi Surat Keterangan atas nama Pemohon I, yang dikeluarkan olehKepala Desa Kecamatan Watulimo Kabupaten Trenggalek tanggal 15082019, bermeterai cukup, telah dicocokkan dengan aslinya dan sesualdengan surat aslinya, lalu diberi tanda P.5;.

Fotokopi Surat Keterangan atas nama Pemohon II, yang dikeluarkan olehKepala Desa Kecamatan Watulimo Kabupaten Trenggalek tanggal 15082019, bermeterai cukup, telah dicocokkan dengan aslinya dan sesualdengan surat aslinya, lalu diberi tanda P.6;Bahwa, para Pemohon menyatakan telah mencukupkan denganketerangannya dan alat bukti surat yang diajukan tersebut karena itu tidakakan mengajukan sesuatu apapun dengan memberikan kesimpulan secaralisan yang pada pokoknya para Pemohon tetap pada permohonannya

M E N E T A P K A N:

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon tersebut;
2. Menyatakan memberi izin kepada Pemohon untuk memperbaiki Akta Kelahiran No.6171-LT-15082019-0026 tertanggal 23 Agustus 2019 yang dikeluar oleh Pejabat Pencatatan Sipil Kota Pontianak, yang semula tertulis MUHAMMAD AZKA ROFFSYA

   > lahir di Pontianak 05 Mei 2018 anak Laki-laki dari AYAH HADARI dan IBU SRI MULYATI, seharusnya MUHAMMAD AZKA RAFFASYA lahir di Pontianak 05 Mei 2018 anak Laki-laki dari AYAH HADARI dan IBU SRI MULYATI;

3. Memerintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Pontianak untuk mencatatkan perbaikan Akta Kelahiran No.6171-LT-15082019-0026 tertanggal 23 Agustus 2019 tersebut sebagaimana ketentuan yang berlaku;
4. Membebankan biaya Pemohonan kepada Pemohon