Bahwa Pemohon adalah anak dari suami istri bernama SULAIMANdengan MARJANAH sebagaimana disebutkan dalam Surat KeteranganNomor: 1891/409.14/2020 yang dikeluarkan oleh Lurah Bence, yangmana Almarhum Ibu Pemohon (MARJANAH) adalah anak dari suami istribernama SUKARTO dan MUSRINGAH sebagaimana disebutkan dalamSurat Keterangan Nomor: 1890/409.14/2020 yang dikeluarkan oleh LurahBence;2.

Fotokopi Surat Keterangan Nomor : 1890/409.14/2020, atas nama SITIHIDAYAH, yang ditandatangani oleh Lurah Bence BESTA ALFINSIARACHMAWAN, SH., MH., tertanggal 10 November 2020, diberi tanda P34. Fotokopi Surat Keterangan Nomor : 1891/409.14/2020, atas nama SITIHIDAYAH, yang ditandatangani oleh Lurah Bence BESTA ALFINSIARACHMAWAN, SH., MH., tertanggal 10 November 2020, diberi tanda P4;5.

Fotokopi Surat Keterangan Nomor : 470/1657/409.14/2019, atas namaMUSRINGAH, yang ditandatangani oleh Lurah Bence BESTA ALFINSIARACHMAWAN, SH., MH., tertanggal 06 Oktober 2020, diberi tanda P5;6.

DJUWANTOBahwa Saksi kenal dengan Pemohon, dan masih sepupu satu kalidengan Pemohon;Bahwa Pemohon adalah anak dari suami istri bernama SULAIMANdengan MARJANAH sebagaimana disebutkan dalam Surat KeteranganNomor: 1891/409.14/2020 yang dikeluarkan oleh Lurah Bence;Bahwa Almarhum Ibu Pemohon (MARJANAH) adalah anak dari suamiistri bernama SUKARTO dan MUSRINGAH sebagaimana disebutkandalam Surat Keterangan Nomor: 1890/409.14/2020 yang dikeluarkanoleh Lurah Bence;Bahwa nenek Pemohon (MUSRINGAH) berkewarganegaraan

NURKAYAHBahwa Saksi kenal dengan Pemohon;Bahwa Pemohon adalah anak dari Suami istri bernama SULAIMANdengan MARJANAH sebagaimana disebutkan dalam Surat KeteranganNomor: 1891/409.14/2020 yang dikeluarkan oleh Lurah Bence;Bahwa Almarhum Ibu Pemohon (MARJANAH) adalah anak dari suamiistri bernama SUKARTO dan MUSRINGAH sebagaimana disebutkandalam Surat Keterangan Nomor: 1890/409.14/2020 yang dikeluarkanoleh Lurah Bence;Bahwa nenek Pemohon (MUSRINGAH) berkewarganegaraan Indonesia,dan sesuai Surat Keterangan

Bahwa Orang Tua (Ayah) Pemohon berkewarganegaraan Indonesia dandahulu pernah berdomisili di Lingkungan Tanggung RT 001 RW 001Kelurahan Bence Kecamatan Garum Kabupaten Blitar sebagaimanadisebutkan dalam Surat Keterangan Nomor: 470/1467/409.14/2020 yangdikeluarkan oleh Lurah Bence;3.

Bahwa Orang Tua (Ayah) Pemohon yang bernama MUFID telahmeninggal dunia pada tanggal 25 Februari 2004 di Lingkungan TanggungRT 001 RW 001 Kelurahan Bence Kecamatan Garum Kabupaten Blitarsebagaimana disebutkan dalam Surat Keterangan Kematian Nomor:2040/409.14/2019 yang dikeluarkan oleh Lurah Bence;4.

Fotokopi Surat Keterangan Nomor : 470/1467/409.14/2020, menerangkanbahwa benar MUFID penduduk Lingkungan Tanggung RT 001 RW 001Kelurahan Bence, Kecamatan Garum, Kabupaten Blitar, tertanggal 10September 2020, diberi tanda P4;5. Fotokopi Surat Keterangan Kematian, Nomor Kartu. Keluarga3505112705062545, mengetahui Kepala Lurah Bence, tertanggal 14November 2019, diberi tanda P5;6.

ACHMAD IRFANI Bahwa Saksi kenal dengan Pemohon, juga almarhum orang tuaPemohon; Bahwa benar Pemohon adalah anak dari suami istri bernama MUFID(Almarhum) dan SUMARMI (Almarhumah); Bahwa orang tua Pemohon pernah berdomisili di Lingkungan TanggungRT 001 RW 001 Kelurahan Bence, Kecamatan Garum, Kabupaten BlitarHalaman 3 dari 8 Penetapan Nomor 577/Padt.P/2020/PN Bitsebagaimana disebutkan dalam Surat Keterangan Nomor:470/1467/409.14/2020 yang dikeluarkan oleh Lurah Bence;Bahwa Orang Tua (Ayah) Pemohon

yang bernama MUFID telahmeninggal dunia pada tanggal 25 Februari 2004 di LingkunganTanggung, RT 001 RW 001 Kelurahan Bence, Kecamatan Garum,Kabupaten Blitar sesuai Surat Keterangan Kematian Nomor:2040/409.14/2019 yang dikeluarkan oleh Lurah Bence;Bahwa oleh karena kelalaian pihak keluarga tentang kematian Orangtua(Ayah) Pemohon tersebut hingga saat ini tidak pernah didaftarkan padaDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Blitar, sehinggaalmarhum MUFID belum dibuatkan Akta Kematian;Bahwa

Bahwa Pemohon adalah anak dari suami istri bernama SULAIMANdengan MARJANAH sebagaimana disebutkan dalam Surat KeteranganNomor: 1891/409.14/2020 yang dikeluarkan oleh Lurah Bence, yang manaAlmarhum Ibu Pemohon (MARJANAH) adalah anak dari suami istribernama SUKARTO dan MUSRINGAH sebagaimana disebutkan dalamSurat Keterangan Nomor: 1890/409.14/2020 yang dikeluarkan oleh LurahBence;2.

BitSurat Keterangan Nomor: 470/1656/409.14/2019 yang dikeluarkan olehLurah Bence;3. Bahwa kakek Pemohon yang bernama SUKARTO telah meninggal duniapada tanggal 15 Juni 1970 di Lingkungan Bence RT 003 RW 003Kelurahan Bence Kecamatan Garum Kabupaten Blitar sebagaimanadisebutkan dalam Surat Keterangan Kematian yang dikeluarkan oleh LurahBence;4.

Fotokopi Surat Keterangan Kematian No. 1601/409.14/2020tanggal 2992020, diberi tanda buktisore ncne nnn en nnn senna nna nnnnennnennnenenensnnensnencnes P.354. Fotokopi Surat Keterangan 470/1656/409.14/2019 tanggal 6Oktober 2020, diberi tanda buktisore nn nn nnn ennnen nena ene nnn nen ene nn nen ane nnnenenennnsnnes P.4;5. Fotokopi Surat Keterangan Nomor 1891/409.14/2020 tanggal 10Nopember 2020, diberi tanda bukti P.5;6.

berdasarkan Surat Dirjen Kependudukan danPencatatan Sipil Kementerian Dalam Negeri Nomor 472.12/932/DUKCAPILtanggal 17 Januari 2018 yang menyebutkan bahwa permohonan Akta Kematianyang peristiwa kematiannya telah lama terjadi/ lebih dari 10 (Sepuluh) tahun,penerbitan Akta Kematian berdasarkan Penetapan Pengadilan;Menimbang, bahwa sebagaimana keterangan dari saksisaksi yangdiajukan oleh Pemohon dan didukung dengan adanya bukti surat dengan tandabukti P.3 yaitu Fotokopi Surat Keterangan Kematian No. 1601/409.14

Bahwa Pemohon adalah anak dari Suami istri bernama IKSAN dengan SITIKALIMAH sebagaimana disebutkan dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor:0733/IST/1995 yang diterbitkan oleh Kantor Catatan Sipil Kota Blitar, yangmana Almarhum Ayah Pemohon (IKSAN) adalah anak dari suami istribernama AHMAD SALAMUN dan RUBINGATUN sebagaimana disebutkandalam Surat Keterangan Nomor: 460/409.14/2021 yang dikeluarkan olehLurah Bence;2.

Bahwa nenek Pemohon (RUBINGATUN) berkewarganegaraan Indonesiadan dahulu pernah berdomisili di Lingkungan Bence RT 002 RW 001Kelurahan Bence Kecamatan Garum Kabupaten Blitar sebagaimanaHalaman 1 dari 8 Penetapan Nomor 249/Pdt.P/2021/PN BItdisebutkan dalam Surat Keterangan Nomor: 470/766/409.14/2021 yangdikeluarkan oleh Lurah Bence;Bahwa nenek Pemohon yang bernama RUBINGATUN telah meninggaldunia pada tanggal 13 Maret 1997 di Kelurahan Bence Kecamatan GarumKabupaten Blitar sebagaimana disebutkan dalam

Fotokopi Surat Keterangan, Nomor: 470/766/409.14/2021, tanggal 22 April2021 atas nama YUNUS SETIADI, yang dikeluarkan oleh Lurah Bence,Kecamatan Garum, Kabupaten Blitar, selanjutnya diberi tandawas sam eaxarm PA5. Fotokopi Surat Keterangan, Nomor: 460/409.14/2021, tanggal 21 April 2021atas nama YUNUS SETIADI, yang dikeluarkan oleh Lurah Bence,Kecamatan Garum, Kabupaten Blitar, selanjutnya diberi tandaveseeeseeees P5!6.

kepada Instansi Pelaksana paling lambat 30(tiga hari) hari sejak tanggal kematian;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan saksisaksi menerangkanbahwa Pemohon adalah anak dari suami istri bernama IKSAN dengan SITIKALIMAH sebagaimana disebutkan dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor:0733/IST/1995 yang diterbitkan oleh Kantor Catatan Sipil Kota Blitar, danAlmarhum Ayah Pemohon (IKSAN) adalah anak dari suami istri bernamaAHMAD SALAMUN dan RUBINGATUN sebagaimana disebutkan dalam SuratKeterangan Nomor: 460/409.14

Bahwa nenek Pemohon (RUBINGATUN) berkewarganegaraanHalaman 6 dari 8 Penetapan Nomor 249/Pdt.P/2021/PN BItIndonesia dan dahulu pernah berdomisili di Lingkungan Bence RT 002 RW 001Kelurahan Bence Kecamatan Garum Kabupaten Blitar sebagaimana disebutkandalam Surat Keterangan Nomor: 470/766/409.14/2021 yang dikeluarkan olehLurah Bence, (vide bukti surat P4).

Bahwa Pemohon adalah anak dari suami istri bernama IKSAN denganSITI KALIMAH sebagaimana disebutkan dalam Kutipan Akta KelahiranNomor: 0733/IST/1995 yang diterbitkan oleh Kantor Catatan Sipil KotaBlitar, yang mana Almarhum Ayah Pemohon (IKSAN) adalah anak darisuami istri bernama AHMAD SALAMUN dan RUBINGATUNsebagaimana disebutkan dalam Surat Keterangan Nomor:460/409.14/2021 yang dikeluarkan oleh Lurah Bence;2.

Bahwa kakek Pemohon (AHMAD SALAMUN) berkewarganegaraanIndonesia dan dahulu pernah berdomisili di Lingkungan Bence I RT 002RW 001 Kelurahan Bence Kecamatan Garum Kabupaten Blitarsebagaimana disebutkan dalam Surat Keterangan Nomor:470/435/409.14/2021 yang dikeluarkan oleh Lurah Bence;/ Halaman 1 dari 10 Penetapan Nomor 180/Padt.P/2021/PN BitBahwa kakek Pemohon yang bernama AHMAD SALAMUN. telahmeninggal dunia pada tanggal 29 November 1960 di Kelurahan BenceKecamatan Garum Kabupaten Blitar sebagaimana

Juli 1995 yang menerangkan bahwa di Blitar pada tanggal 9 Agustus1970 telah lahir YUNUS SETIADI, anak lakilaki kelima dari Suami IstriIKSAN dengan SITI KALIMAH, surat bukti diberi tanda P 3;Fotokopi Surat Keterangan Kematian tertanggal 4 Maret 2021 yangdikeluarkan oleh Kepala Kelurahan Bence Kecamatan GarumKabupaten Blitar yang menerangkan AHMAD SALAMUN telahmeninggal dunia pada tanggal 29 November 1960 karena sakitbiasa/tua, surat bukti diberi tanda P 4;Fotokopi Surat Keterangan Nomor : 470/435/409.14

/2021 tertanggal08 Maret 2021 yang dikeluarkan oleh Kepala Kelurahan BenceKecamatan Garum Kabupaten Blitar yang menerangkan AHMADSALAMUN benarbenar penduduk Lingkungan Bence I RT 02 / RW 01Kelurahan Bence Kecamatan Garum Kabupaten Blitar, surat buktidiberi tanda P 5;Fotokopi Surat Keterangan Nomor : 460/409.14/2021 tertanggal10 Maret 2021 yang dikeluarkan oleh Kepala Kelurahan BenceKecamatan Garum Kabupaten Blitar yang menerangkan AHMADSALAMUN dan RUBINGATUN adalah suami istri yang pernahmenikah

Fotokopi Surat Keterangan Nomor : 470/540/409.14/2021 tertanggal23 Maret 2021 yang dikeluarkan oleh Kepala Kelurahan BenceKecamatan Garum Kabupaten Blitar yang menerangkan AHMADSALAMUN benarbenar penduduk Lingkungan Bence I RT 02 / RW 01Kelurahan Bence Kecamatan Garum Kabupaten Blitar dan AHMADSALAMUN yang meninggal pada tanggal 29 Nopember 1960 benarbenar dimakamkan di Kelurahan Bence Kecamatan Garum KabupatenBlitar, surat bukti diberi tanda P 7;8.

MENETAPKAN:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;
2. Menetapkan Bahwa Orang Tua ( Bapak) Pemohon yang bernama SARIMO telah meninggal dunia pada tanggal 19 Maret 1987 di Kelurahan Bence sebagaimana disebutkan dalam Surat Keterangan No.81/409.14/2021 yang dikeluarkan oleh Kepala Kelurahan Bence;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan salinan Penetapan ini kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Blitar

Garum Kabupaten Blitar sebagaiamana disebutkandalam Surat keterangan Nomor : 470/85/409.14/2021 yang dikeluarkanoleh Kepala Kelurahan Bence.3. Bahwa Orang Tua ( Bapak) Pemohon yang bernama SARIMO telahmeninggal dunia pada tanggal 19 Maret 1987 di Kelurahan Bencesebagaimana disebutkan dalam Surat Keterangan No.81/409.14/2021yang dikeluarkan oleh Kepala Kelurahan Bence./ Halaman 1 dari 9 Penetapan Nomor 68/Padt.P/2021/PN Bit4.

3505114508690004 atas namaPONIJAH, surat bukti diberi tanda P 1;Fotokopi Kartu Keluarga No 3505112705062416 tertanggal 30122020,atas nama kepala keluarga SABAR alamat Lingkungan PlosorejoRT 003 / RW 005 Kelurahan/Desa Bence Kecamatan Garum KabupatenBlitar, surat bukti diberi tanda P 2;Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor : 135/47/VII/1989 yangmenerangkan pada tanggal 21 Juli 1989 telah dilangsungkanakad nikah antara SABAR dengan PONIDJAH, surat bukti diberi tandaP3;Fotokopi Surat Keterangan Nomor : 470/84/409.14

Kelurahan BenceKecamatan Garum Kabupaten Blitar yang menerangkan KASMINAH(Alm) benarbenar penduduk Lingkungan Bence RT 003 / RW 005Kel/Desa Bence Kecamatan Garum Kabupaten Blitar, surat bukti diberitanda P 4;Fotokopi Surat Keterangan Kematian tertanggal 14 Januari 2021 yangdikeluarkan oleh Kepala Kelurahan Bence Kecamatan GarumKabupaten Blitar yang menerangkan KASMINAH telah meninggal duniapada tanggal 9 April 2013 karena sakit biasa/tua, surat bukti diberi tandaP 5;Fotokopi Surat Keterangan Nomor : 83/409.14

kepada Instansi Pelaksana palinglambat 30 (tiga hari) hari sejak tanggal kematian;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan saksisaksi yang telahmenerangkan di bawah sumpah yang pada pokoknya membenarkan bahwa/ Halaman 6 dari 9 Penetapan Nomor 68/Padt.P/2021/PN BitPemohon adalah anak dari suami istri bernama SARIMO dan KASMINAH.Bahwa Orang Tua ( Bapak) Pemohon yang bernama SARIMO telahmeninggal dunia pada tanggal 19 Maret 1987 di Kelurahan Bencesebagaimana disebutkan dalam Surat Keterangan No.81/409.14

Menetapkan Bahwa Orang Tua ( Bapak) Pemohon yang bernamaSARIMO telah meninggal dunia pada tanggal 19 Maret 1987 diKelurahan Bence sebagaimana disebutkan dalam Surat KeteranganNo.81/409.14/2021 yang dikeluarkan oleh Kepala Kelurahan Bence;3.

Bahwa Pemohon adalah warga Negara Indonesia, sebagaimana KartuTanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan:3504146903800002 atas nama MASAMAH dan Kartu Keluarganomor: 3504141612062090 atas nama Kepala Keluarga ALIROHMAN;3: Bahwa berdasarkan surat dari Kepala Desa Domasan KecamatanKalidawir Kabupaten Tulungagung nomor: 145/248/409.14/2019Halaman 1 dari 11 Penetapan Perdata Permohonan Nomor 202/Pdt.P/2019/PN TIgtanggal 04 Juli 2019 menerangkan bahwa nama Pemohon dariMASAMAH dirubah menjadi MASAMAH

Kepala Desa Domasan Nomor145/248/409.14/2019 tertanggal 04 Juli 2019, selanjutnya diberi tandaP2;3: Fotokopi Kartu Keluarga Nomor 3504141612062090, atas nama KepalaKeluarga ALI ROHMAN, tertanggal 25102017, yang dikeluarkan olehDinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Tulungagung,selanjutnya diberi tanda P3;4. Fotokopi Surat Kelahiran no.13 atas nama Pemohon tertanggal 04 April1980 oleh Kepala Desa Domasan, Kecamatan Kalidawir, KabupatenTulungagung, selanjutnya diberi tanda P4;5.

Kepala Desa Domasan Nomor145/255/409.14/2019 tertanggal 08 Juli 2019, selanjutnya diberi tandaP6;7. Fotokopi Surat Keterangan Telah Menikah dari Kepala Kantor UrusanAgama Kecamatan Kalidawir no.B337/KUA.15.04.06/PW.01/07/2019selanjutnya diberi tanda P7;8.

alasan adanya niat Pemohon untukmelakukan ibadah haji yang mana dalam pembuatan pasporharus ada tiga suku kata dalam satu nama sehingga Pemohonberkehendak untuk melakukan penambahan nama pada namapemohon dari semula MASAMAH menjadi MASAMAH NURRAHMA;Bahwa penambahan nama tersebut sudah dilaporkan kepada KantorDesa Domasan yang merupakan tempat tinggal pemohon = yangditindaklanjuti oleh Kepala Desa Domasan Kecamatan KalidawirKabupaten Tulungagung dengan mengeluarkan Surat Keterangannomor: 145/248/409.14

./ 2020/ PN.BIt. telah mengajukan permohonan yang uraiannyasebagaimana berikut ini:1.Bahwa Pemohon adalah anak dari suami istri bernama KASAN MURADJI(almarhum) dan NGATINEM (almarhum) sebagaimana disebutkan dalamSurat Keterangan Kelahiran yang dikeluarkan oleh Lurah Bence nomor1875/409.14/2019.Bahwa orang tua (iobu) Pemohon berkewarganegaraan Indonesia dandahulu pernah berdomisili di Lingkungan Tanggung RT 001 RW 004Kelurahan Bence Kecamatan Garum Kabupaten Blitar sebagaimanadisebutkan dalam Surat

Keterangan nomor 470/1466/409.14/2020 yangdikeluarkan oleh Lurah Bence.Bahwa orang tua (ibu) Pemohon yang bernama NGATINEM telahmeninggal dunia dikarenakan sakit pada tanggal 15 November 1977 diLingkungan Tanggung RT.01 RW.04 Kelurahan Bence Kecamatan GarumKabupaten Blitar sebagaimana disebutkan dalam Surat KeteranganKematian nomor 58/409.14/2020 yang dikeluarkan oleh Lurah Bence.Bahwa oleh karena kelalaian pihak keluarga tentang kematian orangtua(ibu) Pemohon tersebut hingga saat ini tidak pernah

Garum Kabupaten Blitar sebagaiamanadisebutkan dalam Surat keterangan Nomor : 470/84/409.14/2021 yangdikeluarkan oleh Kepala Kelurahan Bence.3.

Bahwa Orang Tua ( lbu) Pemohon yang bernama KASMINAH telahmeninggal dunia pada tanggal 9 April 2013 di Kelurahan Bencesebagaimana disebutkan dalam Surat Keterangan No.82/409.14/2021yang dikeluarkan oleh Kepala Kelurahan Bence./ Halaman 1 dari 9 Penetapan Nomor 55/Padt.P/2021/PN BitBahwa oleh karena kelalaian Pihak Pemohon dan pihak keluargatentang kematian Orang Tua (Ibu) Pemohon tersebut hingga saat initidak pernah didaftarkan pada Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil Kabupaten Blitar, sehingga

3505114508690004 atas namaPONIJAH, surat bukti diberi tanda P 1;Fotokopi Kartu Keluarga No 3505112705062416 tertanggal 30122020,atas nama kepala keluarga SABAR alamat Lingkungan PlosorejoRT 003 / RW 005 Kelurahan/Desa Bence Kecamatan Garum KabupatenBlitar, surat bukti diberi tanda P 2;Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor : 135/47/VII/1989 yangmenerangkan pada tanggal 21 Juli 1989 telah dilangsungkanakad nikah antara SABAR dengan PONIDJAH, surat bukti diberi tandaP3;Fotokopi Surat Keterangan Nomor : 470/84/409.14

Kelurahan BenceKecamatan Garum Kabupaten Blitar yang menerangkan KASMINAH(Alm) benarbenar penduduk Lingkungan Bence RT 003 / RW 005Kel/Desa Bence Kecamatan Garum Kabupaten Blitar, surat bukti diberitanda P 4;Fotokopi Surat Keterangan Kematian tertanggal 14 Januari 2021 yangdikeluarkan oleh Kepala Kelurahan Bence Kecamatan GarumKabupaten Blitar yang menerangkan KASMINAH telah meninggal duniapada tanggal 9 April 2013 karena sakit biasa/tua, surat bukti diberi tandaP5;Fotokopi Surat Keterangan Nomor : 83/409.14

./ 2020/ PN.BIt. telah mengajukan permohonan yang uraiannyasebagaimana berikut ini:1.Bahwa Pemohon adalah anak dari suami istri bernama KASAN MURADJI(almarhum) dan NGATINEM (almarhum) sebagaimana disebutkan dalamSurat Keterangan Kelahiran yang dikeluarkan oleh Lurah Bence nomor1875/409.14/2019.Bahwa orang tua (ayah) Pemohon berkewarganegaraan Indonesia dandahulu pernah berdomisili di Lingkungan Tanggung RT 001 RW 004Kelurahan Bence Kecamatan Garum Kabupaten Blitar sebagaimanadisebutkan dalam Surat

Keterangan Nomor: 470/1468/409.14/2020 yangdikeluarkan oleh Lurah Bence.Bahwa orang tua (ayah) Pemohon yang bernama KASAN MURADJItelah meninggal dunia dikarenakan sakit pada tanggal 5 September 1995di Lingkungan Tanggung RT 001 RW 004 Kelurahan Bence KecamatanGarum Kabupaten Blitar sebagaimana disebutkan dalam SuratKeterangan Kematian nomor 1876/409.14/2019 yang dikeluarkan olehLurah Bence./ Halaman 1 dari 8 Penetapan Nomor 452/Padt.P/2020/PN Bit4.

Bahwa sejak lahir Pemohon oleh Orang Tua Pemohon diberi nama DARMI,lahir di Blitar pada tanggal 27 Pebruari 1972 sebagaimana disebutkandalam Surat Keterangan Kelahiran Nomor: 474.1/2181/409.14/2020 yangdikeluarkan oleh Lurah Bence;Halaman 1 dari 15 halaman Penetapan No. 83/ Pdt. P / 2021/ PN. BIt3. Bahwa pada tahun 1985 Pemohon telah menamatkan pendidikan SekolahDasar (SD) sehingga terbitlan Surat tanda Tamat Belajar (STTB) yangtertulis DARMI, lahir di Blitar pada tanggal 27 Pebruari 1972;4.

Fotokopi Surat Keterangan Kelahiran, Nomor : 474.1/2181/409.14/2020,atas nama DARMI, dibuat dan ditanda tangani oleh Kepala Lurah Bence,BESTA ALFINSIA RACHMAWAN, SH., MM., tertanggal 22 Desember2020, selanjutnya diberi tanda bukti P.4;Halaman 3 dari 15 halaman Penetapan No. 83/ Pdt. P/ 2021 / PN. Bit5.

Saksi SEGER RIANTI : Bahwa saksi kenal dengan Pemohon, saksiadik kandung Pemohon; Bahwa benar Pemohon adalah anak dari suamiistri bernama YONO alias SUYONO dan SUREP; Bahwa benar sesuai Surat KeteranganKelahiran Nomor : 474.1/2181/409.14/2020 yang dikeluarkan oleh LurahBence, sejak lahir Pemohon oleh Orang Tua Pemohon diberi namaDARMI, lahir di Blitar pada tanggal 27 Pebruari 1972; Bahwa sesuai Surat tanda Tamat Belajar (STTB)yang tertulis DARMI, lahir di Blitar pada tanggal 27 Pebruari 1972Pemohon

BitBahwa benar sesuai Surat KeteranganKelahiran Nomor : 474.1/2181/409.14/2020 yang dikeluarkan oleh LurahBence, sejak lahir Pemohon oleh Orang Tua Pemohon diberi namaDARMI, lahir di Blitar pada tanggal 27 Pebruari 1972;Bahwa sesuai Surat tanda Tamat Belajar (STTB)yang tertulis DARMI, lahir di Blitar pada tanggal 27 Pebruari 1972Pemohon telah menamatkan pendidikan Sekolah Dasar (SD) pada tahun1985;Bahwa sesuai Kartu Tanda Penduduk (KTP) danKartu Keluarga (KK) milik Pemohon, identitas Pemohon tertulis

Bit Bahwa Pemohon adalah Warga Negara Indonesia, beralamat ataubertempat tinggal di Plosorejo RT 003 RW 005 Kelurahan BenceKecamatan Garum Kabupaten Blitar (bukti P.1, P.2, P.4 dan P.5); Bahwa benar Pemohon adalah anak dari suami istri bernama YONOalias SUYONO dan SUREP; Bahwa benar sesuai Surat Keterangan Kelahiran Nomor474.1/2181/409.14/2020 yang dikeluarkan oleh Lurah Bence, sejak lahirPemohon oleh Orang Tua Pemohon diberi nama DARMI, lahir di Blitarpada tanggal 27 Pebruari 1972; Bahwa sesuai

Bahwa Orang Tua (ayah) Pemohon yang bernama HARDJO SIDIk telahmeninggal dunia dikarenakan sakit pada tanggal 04 April 1972 di DesaBence Kecamatan Garum Kabupaten Blitar sebagaimana disebutkan dalamSurat Keterangan Kematian Nomor : 1254/409.14/2020 yang dikeluarkanoleh Lurah Bence;Halaman 1 dari 8 Penetapan Nomor 112/Pdt.P/2021/PN BIt3.

tANdA... 2.00... 6. ccc cecccceesseeeeeeeeeessaeeseeeeeesesaeeeeeees P 3: Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran, Nomor 3505LT111220200014, tanggal15 Desember 2020, dikeluaran oleh Pejabat Pencatatan Sipil Blitar,menerangkan bahwa pada tanggal 4 Sepptember 1965 telah lahir LilikSriasianik anak ke lima Perempuan dari ayah Hardjo Sidik dan ibu SitiAmah, Selanjutnya CID@ri tnda ......... 0.0 ccc ccceeeececeeeeseeeeeeeeeeeeeaeeeaeaneeaens P4: Fotokopi Surat Pernyataan tanggung jawab mutlak (SPTJM), Nomor1819/409.14

/2020, tanggal 2 November 2020, yang dinyatakan oleh LilikSriasianik dan mengetahui oleh Lurah Bence, Kecamatan GarumKabupaten Blitar yang menyatakan bahwa Hardjo Sidik, lahir di Blitar,tanggal 1 Juli 1928 telah meninggal dunia pada tanggal 4 April 1972 karenasakit biasa, selanjutnya diberi tanda Fotokopi Surat Keterangan Kematian, Nomor Nomor : 1254/409.14/2020yang dikeluarkan oleh Lurah Bence dan dikebumikan di Desa BenceKecamatan Garum Kabupaten Blitar atas nama Hardjo Sidik, lahir di Blitar,tanggal

Bahwa orang tua (ayah) Pemohon yang bernama HARDJO SIDIK telahmeninggal dunia dikarenakan sakit pada tanggal 04 April 1972 di Desa BenceKecamatan Garum Kabupaten Blitar sebagaimana disebutkan dalam SuratKeterangan Kematian Nomor : 1254/409.14/2020 yang dikeluarkan oleh LurahBence dan dikebumikan di Desa Bence Kecamatan Garum Kabupaten Blitar.Bahwa oleh karena kelalaian Pihak Pemohon dan pihak keluarga tentangkematian Orang Tua (ayah) Pemohon tersebut hingga saat ini tidak pernahdidaftarkan pada Dinas

Tergugathidup bersama sebagai suami isteri di rumah orang tua Penggugat di Sobrah Wunguhingga bulan Januari 2009, ba'da dukhul dan telah dikaruniai orang anak, yangbernama ANAK I PEMOHON DAN TERMOHON , umur 6 tahun, ikutPenggugat;Bahwa rumah tangga Penggugat dengan Tergugat pada awalnya rukun danharmonis, namun sejak bulan Januari 2009 antara Penggugat dengan Tergugat pisahrumah hingga sekarang telah berjalan selama 5 tahun 2 bulan, berdasarkan suratketerangan dari Desa Sobrah Wungu Nomor : 470/402/409.14

Penggugat dalampersidangan telah menyerahkan bukti tertulis berupa:Foto Kopi Kutipan Akta Nikah atas nama Penggugat dan Tergugat, Nomor:534/70/X1/2006 tanggal 30 Nopember 2006 dikeluarkan oleh Kantor Urusan AgamaKecamatan Wungu, dilegalisir Panitera Pengadilan Agama Kabupaten Madiun danbermeterai cukup (P.1);Disamping bukti diatas, Penggugat juga menyerahkan bukti P.2 berupa AsliSurat Keterangan Ghaib dari Kepla Desa Sobrah Kecamatan Wungu Kabupaten Madiunatas nama Tergugat Nomor : 470/171/402/409.14

./ 2020/ PN.BIt. telah mengajukan permohonan yang uraiannyasebagaimana berikut ini:1.Bahwa Pemohon adalah anak dari suami istri bernama SULAIMANdengan MARJANAH sebagaimana disebutkan dalam Kutipan AktaKelahiran Nomor: 2184/III/D/Tahun 2008 yang diterbitkan oleh KantorPendaftaran Penduduk Kabupaten Blitar dan Surat Keterangan yangdikeluarkan oleh Lurah Bence Nomor: 1891/409.14/2020.Bahwa orang tua (ibu) Pemohon berkewarganegaraan Indonesia dandahulu pernah berdomisili di Lingkungan Bence RT 003 RW

003Kelurahan Bence Kecamatan Garum Kabupaten Blitar sebagaimanadisebutkan dalam Surat Keterangan nomor 470/1658/409.14/2019 yangdikeluarkan oleh Lurah Bence.Bahwa orang tua (ibu) Pemohon yang bernama MARJANAH telahmeninggal dunia pada tanggal 13 Maret 2003 di Lingkungan Bence RT003 RW 003 Kelurahan Bence Kecamatan Garum Kabupaten Blitarsebagaimana disebutkan dalam Surat Keterangan Kematian yangdikeluarkan oleh Lurah Bence.Bahwa oleh karena kelalaian pihak keluarga tentang kematian orangtua(ibu)

Putusan Nomor 0057/Pdt.P/2019/PA.BL.5.Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar Sekolan Dasar (SD) atas namaNurhidayati yang dikeluarkan oleh Kepala Sekolan Bence KecamatanGarum Kabupaten Blitar, bermeterai cukup dan cocok dengan aslinya (P.5);6.Fotokopi Surat Keterangan Nomor B115/Kua.13.31.01/Pw.01/I/2019 yangdikeluarkan oleh Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan GarumKabupaten Blitar tanggal 30 Januari 2019, bermeterai cukup dan cocokdengan aslinya (P.6);7.Fotokopi Surat Keterangan Nomor 470/288/409.14

/2019 yang dikeluarkanoleh Kepala Kelurahan Bence Kecamatan Garum Kabupaten Blitar tanggal01 Maret 2019, bermeterai cukup dan cocok dengan aslinya (P.7);8.Fotokopi Surat Keterangan Nomor 470/287/409.14/2019 yang dikeluarkanoleh Kepala Kelurahan Bence Kecamatan Garum Kabupaten Blitar tanggal01 Maret 2019, bermeterai cukup dan cocok dengan aslinya (P.8);Bahwa selanjutnya Para Pemohon tidak menyampaikan sesuatu apapunlagi dan mohon penetapan;Bahwa untuk mempersingkat uraian dalam penetapan ini, Majelis

Bahwa semula rumah tangga Pemohon dan Termohon berjalan harmonis,namun sejak tanggal 10 oktober 2013 rumah tangga Pemohon dengan Termohonmulai goyah yang disebabkan Termohon semula pamit untuk bekerja sebagaiTKW ke Taiwan akan tetapi sampai sekarang tidak pernah memberi kabar beritakepada Pemohon yang hingga kini telah berlangsung selama 2 tahun,sebagaimana ternyata dalam surat keterangan dari desa ............. nomor:XXXXXXXX/409.14/X1/2015 tanggal 09 nopember 2015;7.

QO0000000000000080 eterBahwa benarila : e dan tidak ada ( Ul i WOOCOUO0000000000000hubungan mai Malangan untukmenikah, ia raWwan dan belum: lain, dan tidakada paksaan dati, $iMenimbang,bukti Surat berupa: (1) Fotokopi Kartu35051101057700004 yar aomaskaimst :dan Pencatatan Sipil Kabupaten Blitar tanggal 04 Juli 2016 telah diberiada Pe uk Lp a Pemohon NIK epala Dinas Kependudukanmeterai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesual,(P.1);(2) Fotokopi Surat Keterangan NIK 470/2118/409.14

Surat keterangan dari Kepala kabupaten Tulungagung nomor:475/123/409.14/2011 tanggal 28 Maret 2011, yangmenerangkan bahwa (Tergugat) telah pergi meninggalkandesa tanpa diketahui alamatnya dengan pasti dan jelasselama 3 tahun 1 bulan, bermaterai cukup (P3) ;Menimbang, bahwa disamping bukti bukti surat, Penggugatjuga menghadapkan 2 orang saksi, masing masing sebagaiberikut :1.

Surat keterangan dari Kepala kabupaten Tulungagung nomor:475/109/409.14/2010 tanggal 17 Maret 2010, yangmenerangkan bahwa (Termohon) telah pergi meninggalkandesa tanpa diketahui alamatnya dengan pasti dan jelasselama 1 tahun 4 bulan (P2) ;Menimbang, bahwa disamping bukti bukti surat, pemohonjuga menghadapkan 2 orang saksi, masing masing sebagaiberikut :1.

Surat Keterangan dari Kepala Desa Domasan Kecamatan Kalidawir kabupatenTulungagung nomor: 475/572/409.14/IX/2012 tanggal 18 Septembet 2012, yangmenerangkan bahwa (Tergugat) telah pergi meninggalkan desa tanpa diketahuialamatnya dengan pasti dan jelas selama 2 tahun, 7bulan, bermaterai cukup (P2) ;Menimbang, bahwa disamping buktibukti surat, Penggugat juga menghadapkan 2orang saksi, masingmasing sebagai berikut:1.Saksi I , umur 34 tahun, agama Islam, pekerjaan Swasta, tempat kediaman di DusunTuban