BGL; telah mendalilkan halhal sebagaiberikut: 292 n 22 nnn nnn nnn n nn nnn nnn nnn nnn nee1 Bahwa sejak lahir Pemohon bernama DEWI JUNDANAH yang ternyata dalam Kutipan AkteKelahiran tanggal 05 Desember 2011 No. 56312/LH/XII/2011 yang dikeluarkan oleh KantorCatatan Sipil Kabupaten Pasuruan ( bukti P 1 ) ;2 Bahwa demikian juga di KTP bernama DEWI JUNDANAH sesuai KTP NIK3514146112590001 tanggal 27082012 ( bukti P 2 ) ;3 Bahwa di Kartu Keluarga nama Pemohon juga tertulis DEWI JUNDANAH sesuai KartuKeluarga

Pemohonmenyatakan tetap pada isi permohonannya tersebut;w Menimbang, bahwa adapun maksud dan tujuan permohonan Pemohon adalah sebagaimanatersebut di atas;wonn Menimbang, bahwa guna menguatkan dalildalil dari permohonannya, maka Kuasa Pemohonmengajukan bukti surat berupa Foto Copy yang telah diberi materai secukupnya dan telah puladiperiksa, serta disesuaikan dengan aslinya di muka persidangan, bukti mana adalah sebagaiberikut: 222 nnn onan nnn nnn nnn eeP1 : Foto copy Kutipan Akta Kelahiran nomor : 56312

copy Kartu tanda Penduduk atasnama DEWI JUNDANAH, dan P3 yaitu berupa foto copy kartu keluarga Nomor351414.010198.4887 tertanggal 01 Januari 1998 serta dikuatkan dengan keterangan Para saksi bahwaPemohon benar tinggal di Kemaden 689B Rt.001 Rw.006 Kelurahan Kersikan, Kecamatan Bangil,Kabupaten Pasuruan sehingga permohonan yang diajukan oleh Kuasa Pemohon adalah benarmerupakan kewenangan Pengadilan Negeriwon Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P1 yaitu berupa foto copy Kutipan akta KelahiranNomor : 56312

danKartu Tanda Penduduk ( P2 ) serta Kartu Keluarga ( P3 ) yaitu nama Pemohon tertulis DEWIJUNDANAH.; 29222 22nn nen nnn nnn eeewon nnn n= Menimbang, bahwa oleh karena terdapat kesalahan penulisan nama Pemohon didalamIjazah Paket C Program Studi : Ilmu Pengetahuan Sosial Sekolah Menengah Atas/Madrasah AliyahTahun 2011 dengan Kartu Keluarga serta KTP sehingga menjadi hambatan bagi Pemohon dalamurusan administrasi; Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P1 yaitu Foto copy Kutipan Akta Kelahiran nomor :56312

1326) 2(245) 63(3423) 2(414) 1(27) 1(3) 1(4226) 2(242526) 2(245) 63(14) 1(23) 2(433) 2(23) 2423514) 1((5) 63(1327) 1(5) 63(26) 2(14) 1(26) 2(33) 2(45) TaRTQqBI0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 538.00 119.00 Tm/F12 1 TE(5) TuETQqBI0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 113.00 96.00 Tm/F12 1 TE(3) =1(26) 2(3226) 2(Yap S121(22) 2(26) 2(36) 1(23) 2(30) 1(27) 1(349 0 objoS/Length 34357>>stream/GS1 gsqBT0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 113.00 745.00 Tm/E1lZ 2 DE(1323) 2242526) 2245) 56312

0.00 0.00 12.00 423.00 155.00 Tm/F12 1 TE(13) 1(5) 2(205) 2(1l1) 517(225) 2(175) 2(11) 517(22K2) 2(344 1545) 2(23) 1(11) TJETQqBT0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 170.00 133.00 Tm/Fl12 1 TF(13) 1(2) 2(13) 1(472547311) 563(202) 2(225) 2(65) TdETQqBI0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 262.00 133.00 Tm/F12 1 TE(11) ToETQqBI0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 272.00 133.00 Tm/F12 1 TE(73) 25) 224) 12) 210) 17) 121) 2id) 56332) 15) 2207) 113) 111) 5631) 22) 2345) 267) 110) 15) 2311) 56312

Num: 21 TID-12141-69214-56312-03003 (Issued date 13/12/ 2016).

15) Registry Cert 119-17-NYC (Issued date 25 May 2017).

16) Minimum Safe manning Cert TID-01211-59214-56313-07477 (Issued date 02 Feb 2015)

17) ISM/ISPS/ASI Audit Report TID-23871-64131-22101-38651 (Exp. 10 July 2022)

18) Dispensation single voyage 16857-620399 (Exp. 15 March 2022)

19) Dispensation Navi.

Klegen RT.03/05 56312. KSMP Klegen Kidul.Susunan pengurus KSMP Klegen Kidul adalah:Ketua : Sunardi ;Sekretaris : Joko Purnomo ;Bendahara : Iskandar Sawiji ;Jumlah Anggota ada 14 orang, yaitu : NO NAMA ANGGOTA KSMP ALAMAT1 Sunardi Dk. Klegen rt 02/042 Joko Purnomo Dk. Klegen rt 02/043 Iskandar Sawiji Dk. Klegen rt 02/044 Sangkrah Dk. Klegen rt 01/045 Kamiji Dk. Klegen rt 01/046 Sukiyat Dk. Klegen rt 01/047 Mulyo Rejo Dk. Klegen rt 01/048 Pairo Suwar Dk. Klegen rt 01/049 Minto Diharjo. Dk.