Pemohon:
ELROS FITRI YANTI

Btm.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Batam, yang memeriksa dan mengadili perkaraPerdata Permohonan telah memberikan Penetapan sebagai berikut dalamperkara Permohonan Pemohon bernama :ELROS FITRI YANTI, tempat/tanggal lahir Bukit Tinggi, 26 Oktober 1974,jenis kelamin Perempuan, pekerjaan Karyawan Swasta,agama Islam, kebangsaan Indonesia, tempat tinggal di Tiban ,Blok C, No. 83, RT/RW 001/004, Kelurahan Patam Lestari,Kecamatan Sekupang, Kota Batam ;Untuk selanjutnya

Bahwa identitas Pemohon yang tertera pada KUTIPAN AKTAKELAHIRAN NO : 2171LT231020190086 yang diterbitkan oleh KepalaDinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Batam, pada tanggal 23Oktober 2019 juga bernama ELROS FITRI YANTI, tempat lahir di BUKTIHalaman 1 dari 8 Penetapan Nomor : 1498 / PDT. P/2019/ PN. Btm.TINGGI, pada tanggal 26 OKTOBER 1974, Anak Ketiga Perempuan dariAyah MUHAMMAD SYAIR dan Ibu ELIZAR;4.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk, NIK 2171036610740005, tanggal 16September 2012, atas nama ELROS FITRI YANTI, diberi tanda P1 ;2. Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran, Nomor 2171LT231020190086,tanggal 23 Oktober 2019, atas nama ELROS FITRI YANTI, diberi tandaP2 ;3. Fotocopy Kartu Keluarga, No 2171031104080032, tanggal 13 Juli2011, atas nama ELROS FITRI YANTI, diberi tanda P3 ;4. Fotocopy Kutipan Akta Nikah, atas nama YULI HENDRA dan ELROSFITRI YANTI, diberi tanda P4 ;5.

Yuli Hendra : Bahwa Saksi kenal baik dengan Pemohon ; Bahwa setahu Saksi, nama Pemohon adalah ELROS FITRI YANTI,sesuai KK maupun Kartu Tanda Penduduk ; Bahwa setahu Saksi, ada kesalahan nama Pemohon di Pasporttercantum bernama ELROSFITRIANTI ; Bahwa Saksi mengetahui Pemohon ada mengajukan Permohonan kePengadilan Negeri Batam untuk memperbaiki nama Pemohon yangsebenarnya adalah ELROS FITRI YANTI ; Bahwa setahu Saksi Permohonan ini diajukan Pemohon untukPengurusan Dokumen Lain Pemohon ;Halaman 3 dari

Rahmad Fadi: Bahwa Saksi kenal baik dengan Pemohon ; Bahwa setahu Saksi, nama Pemohon adalah ELROS FITRI YANTI,sesuai KK maupun Kartu Tanda Penduduk ; Bahwa setahu Saksi, ada kesalahan nama Pemohon di Pasporttercantum bernama ELROSFITRIANTI ; Bahwa Saksi mengetahui Pemohon ada mengajukan Permohonan kePengadilan Negeri Batam untuk memperbaiki nama Pemohon yangsebenarnya adalah ELROS FITRI YANTI ; Bahwa setahu Saksi Permohonan ini diajukan Pemohon untukPengurusan Dokumen Lain Pemohon ; Bahwa setahu

Juli 2019 putus karena perceraian;