KEMISIH

Ungaran Kabupaten Semarangtercatat atas nama suami Pemohon dan Pemohon;Membebankan biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon;Menimbang, bahwa pada sidang pertama, Selasa, 07 Oktober 2014, Pemohon hadirsendiri;Menimbang, bahwa atas pembacaan Surat Permohonan sebagaimana tersebut di atas,Pemohon menyatakan tetap pada permohonannya;Menimbang, bahwa selanjutnya untuk menguatkan permohonannya, Pemohonmengajukan suratsurat bukti sebagai berikut :1 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama Kemisih

, diberi tanda P1;2 Fotocopy Kutipan Akta Nikah antara Kemisih dengan Titis Robin Jaya Laksana,diberi tanda P2;3 Fotocopy Surat Keterangan Waris, diberi tanda P3;4 Fotocopy Kutipan Akta Kematian atas nama Titis Robin Jaya Laksana, diberi tandaP4;5 Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran atas nama Feby Laksana Putri, diberi tanda P5;Halaman 3 dari9 Penetapan Nomor.62/Pdt.P/2014/PN.Unr6 Fotocopy Buku Tanah Hak Milik Nomor 1823 atas nama Titis Robin JayaLaksana dan Kemisih, diberi tanda P6;7 Fotocopy Kartu

Keluarga atas nama Kemisih, diberi tanda P7;Suratsurat bukti tersebut telah bermeterai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinyadi depan persidangan;Menimbang, bahwa selain suratsurat bukti tersebut, Pemohon juga mengajukan saksisaksi yang telah diperiksa di persidangan di bawah sumpah menerangkan pada pokoknyasebagai berikut :1 Saksi Suaenah;e Bahwa saksi merupakan tetangga dari Pemohon dan mengetahui Pemohon telah menikahdengan Titis Robin Jaya Laksana pada tahun 2008 di KUA (Kantor Urusan Agama

membeli tanah dan rumah yangditempatinya sekarang sebagai tempat tinggal; Mengenai proses jual beli dan dari siapamembelinya, saksi tidak tahu;Bahwa Pemohon menceritakan kepada saksi akan menjual tanah dan rumah yangdigunakan sebagai tempat tinggal yang dahulu dibeli bersama dengan suami Pemohonnamun saksi tidak tahu tujuan Pemohon menjual tanah dan rumah tersebut;Menimbang, bahwa atas keterangan saksisaksi tersebut, Pemohon menyatakan benar;Menimbang, bahwa demikian juga terhadap Pemohon yaitu Kemisih

telah diperiksa dipersidangan yang pada pokoknya menerangkan sebagai berikut :Bahwa semasa hidup suaminya, Pemohon dan suaminya telah membeli tanah danmembangun rumah di atasnya sebagai tempat tinggal bersama sebagaimana tercatat dalamSertifikat Hak Milik Nomor.1823 atas nama Titis Robin Jaya Laksana dan Kemisih(Pemohon) terletak di Kelurahan Bandarjo, Kecamatan Ungaran, Kabupaten Semarangseluas + 205 m?

M E N G A D I L I- Menyatakan terdakwa KEMISIH Alias EMI Binti JUWARI telah terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana Berada di tempat yang kelihatan umum untuk memikat orang lain dengan isyarat tertentu atau cara lain yang maksudnya mengajak melakukan perbuatan cabul ;- Menjatuhkan pidana terhadap terdakwa oleh karena itu dengan pidana denda sebesar Rp. 50.000,- (lima puluh ribu rupiah) dengan ketentuan apabila denda tersebut tidak dibayar maka

TERDAKWA : : KEMISIH Alias EMI Binti JUWARI

PENGADILAN NEGERI UNGARAN Model : 51/Pid/PNJALAN GATOT SUBROTO NO.16 Catatan putusan yang dibuat olehUNGARAN HakimPengadilan Negeri dalam daftar catatan Perkara(Pasal 209 ayat (2) KUHAP)Nomor 91/Pid.C/2014/PN UnrCatatan dari Persidangan terbuka untuk umum Pengadilan Negeri Ungaranyang memeriksa dan mengadili perkara tindak pidana ringan dengan acara pemeriksaancepat, dalam perkara :Nama lengkap: KEMISIH Alias EMI Binti JUWARI ; Tempat lahir : Kabupaten Jepara ;Umur/tg.lahir : 29 tahun/ 13 November

FANDI AKHMADdibenarkan oleh terdakwa yang pada pokoknya membenarkan kejadiankejadian sebagaimana diuraikan dalam dakwaan tersebut ;Hakim berpendapat bahwa pemeriksaan perkara telah cukup , kemudianmenjatuhkan putusan sebagai berikut :* DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA Pengadilan Negeri Ungaran telah menjatuhkan Putusan dalam perkaraTerdakwa KEMISIH Alias EMI Binti JUWARI ;Membaca surat dakwaan beserta suratsurat lainnya ;Mendengar keterangan saksisaksi dan terdakwa ;Memperhatikan

terdakwasecara sah dan meyakinkan telah terbukti bersalah melakukan perbuatan yangdidakwakan kepadanya , oleh karena itu ia harus dipidana ;Menimbang, bahwa oleh karena terdakwa dijatuhi pidana, maka dibebani pulauntuk membayar biaya perkara ;Mengingat ketentuan pasal 12 jo pasal 2 huruf (b) dan (c) Peraturan DaerahKabupaten Semarang Nomor 8 Tahun 1987 tentang Penanggulangan dan RehabilitasiWanita Tuna Susila dan peraturanperaturan lain yang bersangkutan dengan perkara ini :MENGADILI Menyatakan terdakwa KEMISIH

HERI KRISTIJANTO, S.H.Salinan Catatan Putusan Tipiring Perkara Pidana Nomor 91/Daf.Pid.C/2014/PN Unratas nama Terdakwa KEMISIH Alias EMI Binti JUWARI yang sama bunyi dansesuai dengan aslinyaOlehPanitera Pengadilan Negeri UngaranUb. Wakil PaniteraARIEF YUS CHOERNIAWAN, S.H.NIP. 196905211992031003

Kamsih Binti Bidin
Tergugat:
1.Kemisih
2.Kastopo

KARMADI dan KEMISIH telah disepakatibahwa atas harta gono gini KARMADI dan KEMISIH yang diperoleh selamadalam perkawinannya tersebut di atas dibagi menjadi tiga bagian dimana KEMISIH memperoleh 2 (dua) bagian, yaitu sebelah utara dan bagian sebelahselatan, sedangkan KARMADI memperoleh 1 (satu) bagian yaitu bagian tengah,sehingga atas bidang tanah tersebut setelah dibagi waris menjadi 3 (tiga) bagian masingmasing tanah bagian KEMISIH tersebut pada huruf A dan C yangselanjutnya disebut tanah sengketa

No.2350 K/Pdt/2004.sebut dikuasai oleh KARMADI dan KEMISIH dan pada tahun 1992 atas tanahsengketa baru terbit sertifikat hak milik masingmasing No.645 dan 647 atasnama KAERUM, yang mana selanjutnya sertifikat tersebut oleh KAERUM diserahkan kepada Kemisih ;bahwa bagian tanah pada posita 3 huruf B yang diterima oleh KARMIDI,sekitar pada tahun 1994 telah dijual oleh KARMIDI kepada H. Maslikan ;bahwa KEMISIH pada tahun 1998 telah meninggal dunia, demikian pulakedua orang tua kandung alm.

KEMISIH yaitu Mustakim dan Martani telahmeninggal dunia terlebih dahulu dari pada alm. Kemisih ;bahwa adapun alm. KEMISIH meninggal dunia selain meninggalkanbidang tanah sengketa pada posita 3 huruf A dan huruf C, alm. KEMISIH meninggalkan pula ahli warisnya yaitu saudara kandung dan anak kandung darisaudara kandung (keponakan) seayah dan seibu yaitu bernama :1).

KEMISIH pada tanah sengketa huruf A dan huruf C ;Hal. 3 dari 10 hal. Put. No.2350 K/Pdt/2004.bahwa akan tetapi sejak meninggalnya alm. Kemisih, sertifikat hak milikatas tanah sengketa No.645 dan 647 disimpan oleh Tergugat demikian pulatanah sengketa huruf A dan huruf C dikuasai dan dihaki sendiri oleh Tergugat I,tanpa memperdulikan hakhak Penggugat dan para turut Tergugat yang samasama sebagai ahli waris alm.

KEMISIH yang diperoleh dari pembagian harta gono gini dengan suaminya alm. KARMADI ;4. Menyatakan menurut hukum bahwa Penggugat, Tergugat dan Para TurutTergugat adalah ahli waris alm. KEMISIH yang berhak mewarisi harta peninggalannya tersebut pada posita 3 huruf A dan huruf C ;5. Menyatakan Tergugat telah menguasai harta peninggalan alm. KEMISIHtersebut pada posita 3 huruf A dan huruf C tanpa hak penuh dan melawanhukum ;6.

SYAFII menyampaikan bahwa tanah tersebut masih atas namaorang lain yaitu DIDIK SANTOSO dan belum pernah dipindahtangankan sebagaimana Akta Jual Beli No. 506/Kecamatan Pare/2003tanggal 3 September 2003 ;Bahwa setelah saksi KEMISIH binti ISMAIL dan saksi TUKIMAN bin(alm) KUSNI tidak bisa mengurus surat kepemilikan atas tanah tersebutkemudian berusaha menemui Terdakwa berulang kali tetapi selaludiyanjikan dibuatkan akte jual beli namun tidak pernah terlaksanakemudian saksi KEMISIH binti ISMAIL dan saksi

SYAFII menyampaikan bahwa tanah tersebut masih atas namaorang lain yaitu DIDIK SANTOSO dan belum pernah dipindahtangankansebagaimana Akta Jual Beli No. 506/Kecamatan Pare/2003 tanggal 3September 2003 ;Bahwa setelah saksi KEMISIH binti ISMAIL dan saksi TUKIMAN bin(alm) KUSNI tidak bisa mengurus surat kepemilikan atas tanah tersebutkemudian berusaha menemui Terdakwa berulangkali tetapi selaludiyanjikan dibuatkan akte jual beli namun tidak pernah terlaksanakemudian saksi KEMISIH binti ISMAIL dan saksi

Danwalaupun jual beli tanah tersebut antara Terdakwa dengan saksi TUKIMAN dansaksi KEMISIH akhirnya batal serta Terdakwa telah mengembalikan uang miliksaksi TUKIMAN dan saksi KEMISIH sebesar Rp. 55.000.000, (lima puluh limajuta rupiah) melebihi harga tanah yang disepakati sebelumnya, fetapi hal tersebutmenurut Majelis Hakim tidak menghilangkan sifat melawan hukum dariperbuatan Terdakwa.Ditambah lagi dengan adanya beberapa fakta hukum yang dinyakini betul kebenarannyaoleh Majelis Hakim yang memeriksa

tanahtersebut kepada Terdakwa belum ada surat kuasa menjual dari DIDIKSANTOSO, tetapi saat Terdakwa menawarkan tanah tersebut kepada saksiTUKIMAN dan saksi KEMISIH malah mengatakan jika tanah tersebut adalahmilik Terdakwa yang dibeli dari DIDIK SANTOSO, maka Majelis Hakimmenilai telah ada upaya dari Terdakwa menggunakan peri keadaan palsu untukmenutupnutupi keadaan sebenarnya dari status jual beli tanah tersebut,walaupun menurut saksi TUKIMAN dan saksi KEMISIH, Terdakwa adamengatakan jika suratsurat

dan bukan ranah hukum publik (pidana), walau secara faktasebenarnya saksi TUKIMAN dan saksi KEMISIH telah menguasai tanah tersebutdimana hal tersebut dapat diketahui dari keterangan saksi MUGIONO yangmenyatakan sepengetahuannya Sdr.

memperhatikan dan memeriksa buktibukti surat danmendengar keterangan SaksiSaksi serta keterangan Pemohon dipersidangan;Setelah membaca Berita Acara Persidangan;TENTANG DUDUKNYA PERKARAMenimbang, bahwa Pemohon dengan surat permohonannyatertanggal 11 Juli 2012 yang didaftarkan di Kepaniteraan PengadilanNegeri Kendal di bawah Register Nomor : 1479/Pdt.P/2012/PN.Kdl. telahmengajukan permohonan yang pada pokoknya sebagai berikut:Bahwa Pemohon telah menikah secara sah dengan seorangperempuan bernama KEMISIH

memberikan Penetapan sebagai berikut :Mengabulkan permohonan Pemohon;Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Kendal untukmengirimkan salinan Penetapan ini yang telah berkekuatan hukumtetap kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Kendal;Memerintahkan kepada Kepala Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil Kabupaten Kendal untuk mencatat kelahiran anak Pemohonbernama : HIDAYAH ROMANDHIYAH lahir di Kendal padatanggal 11 Agustus 2010 dari perkawinan sah antara MISRUNdengan KEMISIH

Saksi KOSLIM : Bahw ksi kenal dengan Pemohon dan masih h ngankeluarga; Bahw nar mohon mem hkanakta kelahiran untukkepentingan anaknya, berhubung karena pemohon terlambatuntuk mencatatkan ke Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil Kabupaten Kendal, maka di perlukan adanya Penetapandari Pengadilan Negeri:@ Bahwa benar istri Pemohon bernama KEMISIH: Bahwa benar, Pemohon yang dalam perkawinannya denganistrinya tersebut telah dikarunia 2(dua) orang anak :@ Bahwa benar, anak pemohon yang dimohonkan Penetapan

Saksi NASROSL: Bahwa saksi kenal dengan Pemohon dan masih ada hubungankeluarga; Bahwa benar, pemohon membutuhkan akta kelahiran untukkepentingan anaknya, berhubung karena pemohon terlambatuntuk mencatatkan ke Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil Kabupaten Kendal, maka di perlukan adanya Penetapandari Pengadilan Negeri; Bahw nar istri Pemohon bernama KEMISIH : Bahw nar, Pemohon n lam rkawinann nganistrinya tersebut telah dikarunia 2(dua) orang anak :@ Bahwa benar, anak pemohon yang dimohonkan Penetapan

;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan SaksiSaksi danketerangan Pemohon serta alat bukti yang diajukan dipersidangan makaterbukti adanya fakta hukum sebagai berikut :e Bahwa Pemohon telah menikah secara sah dengan seorangperempuan bernama KEMISIH pada tanggal 05 Nopember 2000 diKUA.

Bahwa Pemohon telah melangsungkan perkawinan dengan KEMISIH,padatanggal 27 Oktober 1980,sebagaimana dalam kutipan akta nikah tertanggal 27Oktober 1980 dan dalam perkawinan tersebut telah dikaruniai anak pemohonNo.3 ( tiga ) yaitu TRI SOFT RAHMAWATHI lahir di Kudus pada tanggal 05Januari2.

Foto copy kutipan akta nikah No.289/72/X/80 atas nama Suharto dan Kemisih,diberiDe, Ot are ese cereeeeee creme meres eremaeneneeamence moments P3,4. Foto copy kutipan akta kelahiran No.6482/TP/2008 tanggal 13 Mei 2008 atas namaTRI SOFI RAHMAWATI, diberi tanda bukti P4.5. Foto copy ijasah Madrasah Tsanawiyah NU Hasyim Asyari 03 KudusNo.Mts.023/11.19/PP.01.1/165/2011 atas nama TRI SOFI RAHMAWATI tanggal 4Juni 2011,diberi tanda bukti P5 .6.

yang benartanggal 05 Januari 1997 ; 222 2 22 nn nnn nnn nnMenimbang, bahwa selanjutnya akan dipertimbangkan buktibukti yangdiajukan oleh pemohon, apakah dengan buktibukti tersebut pemohon dapatmembuktikan dalil permohonannya:;7 222 2n one nnnMenimbang bahwa berdasarkan bukti surat P1 dan P2 terbukti bahwaPemohon adalah warga Negara Indonesia yang tinggal di Kudus didesa Hadi PoloRt.01 Rw.03 Kec.Jekulo Kab.Kudus ; Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat P2 dan P3 terbukti bahwabenar pemohon dan Kemisih

adalah suami istri yang menikah di Kudus padatanggal 27 Oktober 1980. 222222 none n nn nnn nnn nnn nnn nnnMenimbang, bahwa berdasarkan bukti , P.4,terbukti bahwa dari perkawinanpemohon dengan istrinya KEMISIH telah mempunyai anak yaitu TRI SOFIRAHMAWATI , lahir di Kudus tanggal 05 Januari 1997 .Menimbang bahwa berdasarkan bukti P 4 terbukti anak Pemohon yang bernama TRISOFI RAHMAWATI lahir di Kudus pada tanggal 15 Januari 1997.Menimbang bahwa berdasarkan bukti P 5 dan P 6 yaitu pada ijasah MadrasahTsanawiyah

dan Madrasah Ibtidaiyah terbukti bahwa tanggal lahir anak pemohon tercatattanggal 05 Januari 1997 .Menimbang bahwa berdasarkan fakta dipersidangan dimana telah didengar keterangandua orang saksi yaitu saksi AFIF BASUKI dan saksi ULIN ABSOR yang masing masingdibawah sumpah telah menerangkan bahwa pemohon dan istrinya KEMISIH telah mempunyaianak perempuan bernama TRI SOFT RAHMAWATI lahir di Kudus pada tanggal 05 Januari1997 dan menerangkan pula bahwa tanggal lahir anak pemohon tersebut telah tertulis

1. Mengabulkan gugatan Penggugat;
2. Menjatuhkan talak satu ba'in sughra Tergugat (Kobro bin Salim) kepada Penggugat (Kemisih binti Narjo Seno);
3. Membebankan kepada Penggugat untuk membayar biaya perkara yang hingga kini sejumlah Rp 341 000,00 ( tiga ratus empat puluh satu ribu rupiah).

MENETAPKAN

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Memberikan izin kepada Pemohon untuk merubah Kutipan Akta Kelahiran Pemohon dengan Nomor: 3218-LT-12032021-0014 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pangandaran pada tanggal 15 Maret 2021, yang semula tertulis nama Masinem yang lahir pada tanggal 18 Maret 1988, anak ke dua perempuan dari ayah Tumino dan ibu Kemisih, menjadi nama Siti Hajar yang lahir

pada tanggal 18 Maret 1988, anak ke dua perempuan dari ayah Tumino dan ibu Kemisih;

1. Menyatakan bahwa Tergugat yang telah dipanggil secara resmi dan patut untuk menghadap di persidangan, tidak hadir;
2. Mengabulkan gugatan Penggugat dengan verstek;
3. Menjatuhkan talak satu bain shugra Tergugat (Novin Tri Sularso Bin Sumarno) terhadap Penggugat (Kemisih Binti Pairan);
4. Membebankan kepada Penggugat untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp 366000,00 ( tiga ratus enam puluh enam ribu rupiah);

1. Menyatakan Tergugat yang telah dipanggil secara resmi dan patut untuk menghadap ke persidangan, tidak hadir;
2. Mengabulkan gugatan Penggugat dengan verstek;
3. Menjatuhkan talak satu ba'in sughra Tergugat (Jawi bin Kodo) kepada Penggugat (Kemisih binti Rebi);
4. Membebankan kepada Penggugat untuk membayar biaya perkara yang hingga kini sejumlah Rp341000,00 ( tiga ratus empat puluh satu ribu ).

1. Menyatakan bahwa Tergugat yang telah dipanggil secara resmi dan patut untuk menghadap di persidangan, tidak hadir;
2. Mengabulkan gugatan Penggugat dengan verstek;
3. Menjatuhkan talak satu bain shugra Tergugat (Ali Mujahidin bin Ali Muchdlor) terhadap Penggugat (Kemisih binti Tumi);
4. Membebankan kepada Penggugat untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp 335.000,-(tiga ratus tiga puluh lima ribu rupiah);

KEMISIH (ibawah sumpah), yang pada pokoknya telah memberikanketerangannyadibawah ini: e bahwa saksi adalah Ibu kandung pemohon;e bahwa Pemohon adalah suami dari Ngamin yang menikah pada hari Selasa, tanggal 18 Maret 2000 di Bacin Rt.07 Rw.IIl Kecamatan Bae, Kabupaten Kudus dan sekarangbertempat tinggal di Dersalam Rt.003 Rw.002 Desa Dersalam, Kecamatan Bae, KabupatenKudus ; bahwa dari penikahan Pemohon dan Ngamin dilahirkan anak kandung ke2, yaitu lakilaki yang bernama Ezar Raditya Pratama Aji di

MENGADILI:

1. Menyatakan Tergugat yang telah dipanggil secara resmi dan patut untuk menghadap persidangan, tidak hadir;
2. Mengabulkan gugatan Penggugat dengan verstek;
3. Menjatuhkan talak satu ba'in sughro Tergugat (Juwanto bin Jais) terhadap Penggugat (Kemisih binti Srail);
4. Membebankan biaya perkara ini kepada Penggugat sejumlah Rp. 655.000,00 (enam ratus lima puluh lima ribu rupiah);

1. Menyatakan Termohon telah dipanggil secara resmi dan patut untuk datang menghadap di persidangan, tidak hadir;
2. Mengabulkan permohonan Pemohon dengan verstek;
3. Memberi izin kepada Pemohon (Kolilurrohman bin Parsiman) untuk menjatuhkan talak satu raj'i terhadap Termohon (Kemisih Binti Karsimin) di depan sidang Pengadilan Agama Demak setelah putusan berkekuatan hukum tetap;
4. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara yang hingga kini

1. Menyatakan bahwa Tergugat yang telah dipanggil secara resmi dan patut untuk menghadap di persidangan, tidak hadir;
2. Mengabulkan gugatan Penggugat dengan verstek;
3. Menjatuhkan talak satu bain shugra Tergugat (Nuryanto bin Giran) terhadap Penggugat (Kemisih binti Suwani);
4. Membebankan kepada Penggugat untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp 501.000,- ( lima ratus satu ribu rupiah);

Menjatuhkan talak satu bain sughro Tergugat (Didik Supriyanto bin Ngardi) terhadap Penggugat (Kemisih binti Kasmuri) ;

4. Membebankan kepada Penggugat untuk membayar biaya perkara yang hingga kini sejumlah Rp.336.000,-(Tiga ratus tiga puluh enam ribu rupiah);

PtBahwa untuk meneguhkan dalildalil gugatannya, Penggugat telahmengajukan alat bukti suratsurat berupa :1.Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atasnama : Kemisih, Tempat/Tanggal lahir:Pati, 12041988 (umur 31 tahun), NIK.: X, agama Islam, Pekerjaan TKI(tenaga Kerja Indonesia), tempat kediaman di Rt.004 Rw.001 Desa PuncelKabupaten Pati, Fotokopi tersebut ternyata telah sesuai dengan aslinya dantelah bermeterai cukup serta di stempel Kantor Pos, sebagai bukti P.1.

Memberi izin kepada Pemohon (KHOTIB bin EMAD) untuk menjatuhkan talak satu raj'i terhadap Termohon (KEMISIH binti TASRI REBO) di depan sidang Pengadilan Agama Tanah Grogot;
4. Memerintahkan Panitera Pengadilan Agama Tanah Grogot untuk mengirimkan Salinan Penetapan Ikrar Talak kepada Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Kuaro untuk dicatat dalam daftar yang disediakan untuk itu;
5.

Memberi ijin kepada Pemohon (MASURI BIN PARJO ) untuk menjatuhkan talak satu raj'i terhadap Termohon (KEMISIH binti SARWAN) di hadapan sidang Pengadilan Agama Kudus ;4. Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Agama Kudus agar mengirimkan salinan putusan ini setelah memperoleh kekuatan hukum tetap tanpa materai kepada PPN (Pegawai Pencatat Nikah) Kantor Urusan Agama Kecamatan di KUA. Kecamatan Gebog, Kabupaten Kudus, dan Kantor Urusan Agama Kecamatan Dawe, Kabupaten .............. ;5.

Ngatemi binti Kemisih, umur 42 tahun, agama Islam, pekerjaan pembanturumah tangga, bertempat tinggal di Desa Peganjaran, RT.03 RW.04Kecamatan Bae, Kabupaten Kudus.