Bahwa pemohon sudah terdaftar pada catatan kependudukan atas namaAjmiati jenis kelamin perempuan tempat tanggal lahir Leuken, 08061991,nama orang tua ANWAR (Ayah) sesuai dengan kartu keluarga nomor :1105042609140001.2. Bahwa Pemohon belum memiliki Akte Kelahiran.3.

Bahwa dari akibat perbedaan dokumen pemohon miliki dapat mengakibatkankesulitan dalam pengurusan administrasi lainnya dan tidak dapat memberikansuatu kepastian hukum, maka pemohon bermaksud untuk merubah tahun lahirdari Leuken, 08061991 (KTP, KK) menjadi Leuken, 08061990 sesuai denganijazah Universitas Almuslim Bireun yang dimiliki pemohon Nomor14256/17052/KIP/SI.PGSD/2014.5.

Memberi ijin kepada pemohon untuk mengganti/memperbaiki catatanperistiwa penting sebagaimana dalil dari permohonan tersebut diatas yangsemula tertulis tempat lahir Leuken, 08061991 (KTP, KK) menjadi Leuken, 08061990, sesual dengan ijazah dimiliki pemohon Nomor174256/17052/KIP/SI.PGSD/2014.3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk =melaporkan kepadaPejabat/Pegawai Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Aceh Baratagar dicatat dalam register yang tersedia untuk itu;4.

Saksi SAMSUDDIN: Bahwa saksi kenal dengan pemohon, karena saksi merupakan suamidari pemohon; Bahwa pemohon bernama AJMIATI tanggal lahir Leuken, 08061991; Bahwa saksi mengetahui Pemohon lahir 08061991 karena tercatatpada kartu keluarga dan KTP ; Bahwa saksi mengetahui ada perbedaan penulisan tanggal kelahiranpemohon dengan yang tertulis pada ijazah pemohon ; Bahwa pemohon pada ijazah atas nama AJMIATI dicatat tempattanggal lahir Leuken, 08061990; Bahwa pemohon dahulu kuliah Di Universitas Almuslim

Aceh Barat; Bahwa benar Pemohon pernah mencatatkan nama Pemohon pada dinaskependudukan dengan tempat tanggal lahir Leuken, 08061991, nama orangtua ANWAR (Ayah); Bahwa benar pemohon sudah memiliki ijazah dan terakhir dari UniversitasAlmuslim atas nama AJMIATI tempat tanggal lahir Leuken, 08061990.

., anak ke1 (satu) yang diberi nama : AUDY ZAHRAZAIN, dari pasangan suami istri VAN LEUKEN GERARDUSJOSEPHUS PETRUS MARIA dan MASFUFA g 3. Memerintahkan kepada kepala Kantor Dinas Kependudukan danCatatan Sipil kota Surabaya untuk mendaftarkan/mencatat tentangKelahiran tersebut diatas dalam Register Kelahiran tahun yangsedang berjalan serta menerbitkan akte kelahiran dimaksud ;4.

MUHAMAD ISHARI, yangketerangannya dibawah sumpah, masingmasing mendukung dalil permohonanPemohon : Menimbang bahwa berdasarkan suratsurat bukti dan keterangan saksisaksi yang saling bersesuaian, maka telah diperoleh fakta sebagai berikut : bahwa Pemohon telah menikah sah di Surabaya denganseorang lakilaki bernama VAN LEUKEN GERARDUSJOSEPHUS PETRUS MARIA, pada tanggal 18 September e bahwa dari perkawinan tersebut telah dikaruniai seoranganak perempuan diberi nama AUDY ZAHRA ZAIN, anakke1 (satu), lahir

Menyatakan bahwa di Surabaya pada hari Jumat tanggal 19 Pebruari 2010,jam 19.10 Wib. telah dilahirkan seorang anak perempuan diberi nama : AUDY ZAHRA ZAIN =anak .... anak ke1 (satu) dari pasangan suami istri : VAN LEUKEN GERARDUSJOSEPHUS PETRUS MARIA dan MASFUFA ;3.

1. Menyatakan bahwa Tergugat yang telah dipanggil secara resmi dan patut untuk menghadap di persidangan, tidak hadir;
2. Mengabulkan gugatan Penggugat dengan verstek;
3. Menjatuhkan talak satu bain shugra Tergugat (Mochamad Andre Setiawan bin Agus Purwanto) terhadap Penggugat (Bella Marta Sefia binti Van Leuken);
4. Membebankan kepada Penggugat untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp 305.000,-(tiga ratus lima ribu rupiah);

LEUKEN);