• Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 759/1983, tanggal 30 September 1983, identitas Pemohon tertulis Bahwa di Surabaya pada tanggal 25 Agustus 1983 telah lahir DANUS NARALI anak laki-laki dari suami isteri DACE dan SANINA ELYSABET WIJI UTAMI dirubah menjadi bahwa di Surabaya pada tanggal 25 Agustus 1983 telah lahir AGUS NAROLI anak laki-laki dari suami isteri DANCE NAROLI

  dan WIJI UTAMI;

• Kartu Tanda Penduduk NIK : 3505170107840066, tanggal 2 Desember 2015, tertulis AGUS NAROLI, Lahir di Blitar pada tanggal 01 Juli 1984 dirubah menjadi AGUS NAROLI, Lahir di Surabaya pada tanggal 25 Agustus 1983;
• Kartu Keluarga Nomor : 3505172306062800, tanggal 18 Februari 2014, tertulis AGUS NAROLI, Lahir di Blitar pada tanggal 01 Juli 1984 anak dari Ayah SONO DIKROMO dan Ibu Jemirah dirubah menjadi AGUS NAROLI, Lahir di Surabaya

  pada tanggal 25 Agustus 1983 anak dari DANCE NAROLI dan WIJI UTAMI;

1. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan Salinan Penetapan ini kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Blitar, untuk dicatat mengenai Perubahan Data Kependudukan tersebut dalam register yang sedang berjalan;
2. Membebankan kepada pemohon untuk membayar biaya perkara sebesar Rp. 130.000,00 (seratus tiga puluh ribu rupiah);

Pemohon:
AGUS NAROLI

Fotokopi Surat Pernyataan dari AGUS NAROLI, tanggal 23 Februari 2021,selanjutnya diberi tanda ...... 2.0... .

anak lakilaki dari suami isteri DANCENAROLI dan WIJI UTAMI, selanjutnya perubahan pada Kartu Tanda PendudukNIK : 3505170107840066, tanggal 2 Desember 2015 Tertulis AGUS NAROLI,Lahir di Blitar pada tanggal 01 Juli 1984 dirubah menjadi AGUS NAROLI, Lahirdi Surabaya pada tanggal 25 Agustus 1983, dan dalam Kartu Keluarga Nomor :3505172306062800, tanggal 18 Februari 2014 tertulis AGUS NAROLI, Lahir diBlitar pada tanggal 01 Juli 1984 anak dari Ayah SONO DIKROMO dan IbuJemirah dirubah menjadi AGUS NAROLI

, Lahir di Surabaya pada tanggal 25Agustus 1983 anak dari DANCE NAROLI dan WIJI UTAMI.

DACEdan SANINA ELYSABET WIJI UTAMI dirubah menjadi bahwa diSurabaya pada tanggal 25 Agustus 1983 telah lahir AGUS NAROLIanak lakilaki dari suami isteri DANCE NAROLI dan WIJI UTAMI:; Kartu Tanda Penduduk NIK : 3505170107840066, tanggal 2 Desember2015, tertulis AGUS NAROLI, Lahir di Blitar pada tanggal 01 Juli 1984dirubah menjadi AGUS NAROLI, Lahir di Surabaya pada tanggal 25Agustus 1983; Kartu Keluarga Nomor : 3505172306062800, tanggal 18 Februari2014, tertulis AGUS NAROLI, Lahir di Blitar pada tanggal

01 Juli 1984anak dari Ayah SONO DIKROMO dan Ibu Jemirah dirubah menjadiAGUS NAROLI, Lahir di Surabaya pada tanggal 25 Agustus 1983 anakdari DANCE NAROLI dan WIJI UTAMI;3.