Oleh Faiz Gabriel Al Farisi Alias Abel(anak PENGGUGAT dan TERGUGAT)4 Bukti P4 Copy Billing Record (Patient Bill), Reg. Number:1101150235, Reg.Date:15 Januari 2011 Check Out: 15Januari 2011.5 Bukti P5 Copy Billing Record (Patient Bill), Reg.Number:1101290264, Reg.Date:29 Januari 2011 Check Out.29 Januari2011.6 Bukti P6 Copy Billing Record (Patient Bill), Reg. Number:11002260282, Reg.Date:26 Februari 2011 CheckOut:26 Februari 2011.7 Bukti P7 Copy Billing Record (Patient Bill), Reg.

Number:1103010116, Reg.Date:01 Maret 2011 Check Out:01 Maret2011.8 Bukti P8 Copy Billing Record (Patient Bill), Reg. Number:1103090093, Reg.Date:09 Maret 2011 Check Out:09 Maret2011.9 Bukti P9 Copy Billing Record (Patient Bill), Reg. Number:1103120238, Reg. Date: 12 Maret 2011 Check Out: 12 Maret2011.10 BuktiP10 Copy Billing Record (Patient Bill), Reg. Number:103260253, Reg.Date:26 Maret 2011 Check Out:26 Maret2011.11 BuktiP11 Copy Billing Record (Patient Bill), Reg.

Number:1103290122, Reg.Date:29 Maret 2011 Check Out:29 Maret2011.12 BuktiP12 Copy Billing Record (Patient Bill), Reg. Number:1104070150, Reg.Date:07 April 2011 Check Out:07 April 2011.13 BuktiP13 Copy Billing Record (Patient Bill), Reg Number A104210182, Reg.Date:21 April 2011 Check Out:21 April 2011.14 BuktiP14 Copy Billing Record (Patient Bill), Reg. Number:1104250232, Reg.Date:25 April 2011 Check Out:25 April 2011.15 BuktiP15 Copy Billing Record (Patient Bill), Reg.

Number: 1104270099,Reg.Date:27 April 2011 Check Out:27 April 2011.16 BuktiP16 Copy Billing Record (Patient Bill), Reg. Number:1106080096, Reg.Date:08 Juni 2011 Check Out:08 Juni 2011.17 BuktiP17 Copy Billing Record (Patient Bill), Reg.Number:1112060141, Reg.Date:06 Desember 2011 Check Out:06Desember 2011.18 BuktiP18 Copy Billing Record (Patient Bill), Reg. Number: 1112160128, Reg.Date:16 Desember 2011 Check Out:16Desember 2011.19 BuktiP19 Copy Billing Record (Patient Bill), Reg.

Date:28 Januad 2012 Check Out:28Januari 2012.24 BuktiP24 Copy Billing Record (Patient Bill), Reg.

piece Kelengkapan Bed Patient (penggantian yang pecah).

Monitor with 8 monitor Rp1.695.300.000,00e 4 (empat) unit ventilator Rp2.677.400.000,00e 41 (empat puluh satu) unit Bed Patient Rp1.594.900.000,00 Bahwa saksi M.Saladin Akbar selaku Direktur Utama PT.

,= 10 piece kelengkapan Bed Patient (penggantian yang pecah).e Tahap Kesebelas pada tanggal 19 Desember 2012, yaitu:= 1 unit CTScan 16 Slice : Lead Glass merek GE Healt CareChinatype Bright Speed Elite.Bahwa barangbarang yang tidak sesuai spesifikasi kontrak tersebut telahdikembalikan kepada saksi M.

Monitor with 8 monitor Rp1.695.300.000,00e 4(empat) unit ventilator Rp2.677.400.000,00e 41 (empat puluh satu) unit Bed Patient Rp1.594.900.000,00 Bahwa saksi M.Saladin Akbar selaku Direktur Utama PT.

,l10 piece Kelengkapan Bed Patient (penggantian yang pecah).e Tahap Kesebelas pada tanggal 19 Desember 2012, yaitu:= 1 unit CTScan 16 Slice : Lead Glass merek GE Healt CareChinatype Bright Speed Elite.e Bahwa barangbarang yang tidak sesuai spesifikasi kontrak tersebut telahdikembalikan kepada saksi M.

Monitor with printer 1 Unit 237,500,000 237,500,00015 Halogen Examination Lamp with Back Up Battery 1 Unit 59,600,000 59,600,00016 Instruments Trolley Stainless Steel 2 Unit 4,600,000 9,200,00017 Emergency Case 2 Sections 1 Unit 86,666,667 86,666,66718 Patient Thermal Warming System / Warming Matrass 2 Unit 53,500,000 107,000,00019 Control Unit For Patient Thermal Warming System 2 Unit 56,400,000 112,800,00020 TOUCH SCREEN Electro Surgery Unit (ESU) 200 Watt 1 Unit 195,333,333 195,333,33321 Instrumen

Monitor w/o printer 1 Unit 198,566,667 198,566,667190 Resuscitator Adult 1 Unit 6,533,333 6,533,333191 Resuscitator Child 1 Unit 6,150,000 6,150,000 Hal 17 dari 107 halaman Putusan Nomor 9/PID.SUSTPK/2018/PT PTK 192 Patient Thermal Warming System / Warming Blanket 1 Unit 54,500,000 54,500,000193 Control Unit For Patient Thermal Warming System 1 Unit 57,166,667 57,166,667vil PELAYANAN LABORATORIUM194 Biochemistry Blood Analyzer, include micropipette 5 1000 1 unit 160,500,000 160,500,000195 Meccaing

Thermal Warming System / Warming Blanket 1 Unit 62,500,000 62,500,000242 Control Unit For Patient Thermal Warming System 1 Unit 56,733,333 56,733,333243 Emergency Trolley 1 Unit 21,100,000 21,100,000244 Medicine Cabinet 1 Unit 6,100,000 6,100,000245 Instrument Cabinet 1 Unit 6,100,000 6,100,000B IcU246 Central Patient Monitoring System 4 up to 12 Beds 1 662,000,000 662,000,000247 Colour Patient Monitor for Adult & Child 2 215,366,667 430,733,333248 Electric I.C.U.

Thermal Warming System / Warming Blanket 1 Unit 62,500,000 62,500,000242 Control Unit For Patient Thermal Warming System 1 Unit 56,733,333 56,733,333243 Emergency Trolley 1 Unit 21,100,000 21,100,000244 Medicine Cabinet 1 Unit 6,100,000 6,100,000245 Instrument Cabinet 1 Unit 6,100,000 6,100,000B ICU246 Central Patient Monitoring System 4 up to 12 Beds 1 662,000,000 662,000,000247 Colour Patient Monitor for Adult & Child 2 215,366,667 430,733,333248 Electric I.C.U.

Colour Patient Monitor 1 Unit 198,000,000 198,000,000269 Electric I.C.U.

Satuan(Rp.)1 2 3 (4 5 6 7 8 91 Patient 12 Unit 242,000,000 24,200,000 26,620,00 292,820,000 3,513,840Monitor 0 ,0002 CTG 7 Unit 61,050,000 6,105,000 6,715,500 73,870,500 517,093,5003.

Patient Thermal Diterima di gudang Dinas BA Penerimaan Jampang Kulon tgl. 23 Nov2012, Patrol Indramayu tgl. 23Nov 2012, Arjawinangun tgl. 23Nov 2012, Kota tasik tgl 27 Nov2012. d. PT.

Satuan(Rp.)1 2 3 #4 5 6 7 8 91 Patient 12 Unit 242,000,000 24,200,000 26,620,00 292,820,000 3,513,84Monitor 0 0,0002 CTG 7 Unit 61,050,000 6,105,000 6,715,500 73,870,500 517,093,5003.

Harga yangdisepakati ketika itu adalah Rp.210.000.000,00, (dua ratus sepuluh jutarupiah).Untuk barang alat kesehatan berupa Ventilator for Infant and Pediatricmerk Leistung Type Luft Neo buatan negara Brazil untukpengoperasiannya memerlukan tambahan alat berupa compressor danHumidifier termasuk patient Circuit dan kelengkapannya.Namun alat berupa compressor dan Humidifier termasuk patient Circuitdan kelengkapannya PT.

Patient termal warning, informasi dari internet yang saksi dapat terkaitspesifikasi yang dapat masuk terhadap spesifikasi yang telah ditentukandiRKS adalah Patient termal warning merk Inditerm Medical type OTM 1+ MECU 1 Negara asal produsen yaitu England. Adapun distributordilndonesia terhadap alat kesehatan tersebut yaitu PT. CVKharisma Utama beralamat di Jalan Utan Kayu nomor 103/105a Jakarta;.

Colour Patient monitor; 1 Unitt; Model/Type : PM 90; Merk NEWTECH USA;4. ECG 3 Channele portable ECG device 12 lead; 1 unit; Model/TypeECG 3100; Merk NEWTECH USA; 5. ECG; 1 Unit; ECG 1501; Merk NEWTECH USA; =6. Fetal Pocket Doppler with FHR display; 1 Unit; Model/type Neusono B;Merk NEWTECH USA; 7. 3 Channels portable ECG divece; 5 Unit; Model/Type : ECG 3100;Merk NEWTECH USA; 8. Patient Monitor (5 Parameter); 1 Unit; Model/Type : PM 90; MerkNEWTECH USA; 8.

Colour Patient monitor; 1 Unitt; Model/Type : PM 90; Merk NEWTECH USA;4. ECG 3 Channele portable ECG device 12 lead; 1 unit; Model/Type ECG 3100; Merk NEWTECH USA;5. ECG; 1 Unit; ECG 1501; Merk NEWTECH USA; 6. Fetal Pocket Doppler with FHR display; 1 Unit; Model/type Neusono B; Merk NEWTECH USA;307. 3 Channels portable ECG divece; 5 Unit; Model/Type : ECG 3100;Merk NEWTECH USA; 8. Patient Monitor (5 Parameter); 1 Unit; Model/Type : PM 90; MerkNEWTECH USA; 6.

Central Monitor PM 9800............ 2.0.0.0... 0c. ce cess eee eee sees. 4.250,40 USD2. 2 Patient Monitor PM 90 @ 4.065,60........................... 8.131,20 USDTotal... 0.0. ccc cece cee ses et etre tte tie tietissetterstrers eres 12,381,60 USDKERUGIAN IMATERIIL :Tersitanya waktu selama mengurus permasalahan ini dan rusaknya namabaik Penggugat Rekonpensi/Tergugat Konpensi di reekanan bisnisnyakhususnya di Ujung Pandang, apabila dinilai yakni mencapaiRp.500.000.000, (lima ratus juta rupiah); 23.

Patient Monitor PM 90 @ 4.065,60 ........................... 8.131,20 USDTotal 0... cee cece cee teste etree tte ttetttetsetiesirsertereees 12,381,60 USDKERUGIAN IMATERIIL :Tersitanya waktu selama mengurus permasalahan ini dan rusaknya namabaik Penggugat Rekonpensi/Tergugat Konpensi direkanan bisnisnyakhususnya di Ujung Pandang, apabila di nilai yakni mencapaiRp.500.000.000, (lima ratus juta rupiah); 4.

Central Monitor ini dapat melayani minimal2 Patient Monitor agar suster tidak perlu mendatangi pasien,tetapi setelah saksi, sebagai tehnisi PT.

Kharisma Utama;1 (satu) bundel Certificate of Origin Nomor CCPIT 120688205,product MEC2000 Patient Monitor D3 DE Fibrilator/Monitor PM60Pulse Oximeter Wato EX30 Anesthesia Machine, HS code 9018.PT. Sarana Reka Eltra Kencana;1 (satu) bundel Berita Acara Instalasi, uji fungsi dan uji coba unitElectrotherapy model Endomed 182 S/N merk Nihon Kohden yangHal. 3 dari 50 hal. Putusan Nomor : 600 K/Pid. Sus/201913)14)15)16)17)18)19)20)ditanda tangani oleh Edwin Rahadian dari pihak PT.

Desember 2012;1 (satu) lembar Certificate of Origin date 01/10/2012 productNeptune Patient Monitor Having S/N 9106161. Siere EngineeringInternational Group;1 (satu) lembar Certificate of Origin date 08/11/2012 productCompresor Air Pac Having S/N CX002DS. Siere EngineeringInternational Group;1 (satu) lembar Certificate of Origin date 01/10/2012 productAnesthesi Machine Morpheus Having S/N MMO0013DS.

General Patient Monitor, 3. Patient Monitor Central ICU, 4.Pressure Meter, 5. Patient Simulator, 6. Sterilisator Ruangan,7. Denthal Chair & Accessories, 8. Ultra sound, etc;1 (satu) bundel Berita Acara serah terima hasil pekerjaan, Senin26 November 2012, Pengadaan AlatAlat Kedokteran (DAK)PT. Indo Takwa Sarana, berdasarkan Perjanjian KerjaNomor 445/002/RSUDHIS/PPKALDOKDAK/VIII/2012, tanggal2/ Agustus 2012 uraian barang yang diperiksa 1. Patient bed 1Crank & Matress, 2. Inkubator bayi, 3.

Kharisma Utama;1 (satu) bundel Certificate of Origin Nomor CCPIT 120688205,product MEC2000 Patient Monitor D3 DE fibrilator/monitor PM60Pulse Oximeter WATO EX30 Anesthesia machine, HS code 9018PT. Sarana Reka Eltra Kencana;1 (satu) bundel Berita Acara Instalasi, uji fungsi dan uji coba unitelectrotherapy model endomed 182 S/N merk Nihon Kohden yangditanda tangani oleh Edwin Rahadian dari pihak PT. Murti IndahHal. 31 dari 50 hal.

General Patient Monitor, 3. Patient Monitor Central ICU,4. Pressure Meter, 5. Patient Simulator, 6. Sterilisator Ruangan,7. Denthal Chair & Accessories, 8. Ultra Sound, etc;1 (satu) bundel Berita acara serah terima hasil pekerjaan, Senin26 November 2012, pengadaan alatalat kedokteran (DAK)PT. Indo Takwa Sarana, berdasarkan Perjanjian kerja Nomor445/002/RSUDHIS/PPKALDOKAK/VIII/201 2, tanggal 27Agustus 2012 uraian barang yang diperiksa 1. Patient Bed1 Crank & Matress, 2. Inkubator bayi, 3.

Monitor with 8 monitor Rp1.695.300.000,00.4 (empat) unit Ventilator Rp2.677.400.000,00.41 (empat puluh satu) unit Bed Patient Rp1.594.900.000,00.= Bahwa Terdakwa selaku Direktur Utama PT.

No. 844 K/Pid.Sus/20141 (satu) set Mayor Surgery Set Rp68.215.000,00.1 (satu) set Orthopedic Set Rp141.000.000,00.7 (tujuh) unit Brancard Dorong Rp102.270.000,00.1 (satu) unit Operating Microscope Rp740.240.000,00.2 (dua) set peralatan Neonatal dan Maternal Rp1.654.860.000,00.1 (satu) set Central Patient Monitor with 8 monitor Rp1.695.300.000,00.4 (empat) unit Ventilator Rp2.677.400.000,00.41 (empat puluh satu) unit Bed Patient Rp1.594.900.000,00.= Bahwa Terdakwa selaku Direktur Utama PT.

uo vuiy8 unit Patient Monitor With Multi Parameter merek RGB type Omicrom Vision1800V1,l10 piece Kelengkapan Bed Patient (penggantian yang pecah).e Tahap kesebelas pada tanggal 19 Desember 2012, yaitu := 1 unit CTScan 16 slice : Lead Glass merek GE Healt CareChina type Bright Speed Elite.= Bahwa barangbarang yang tidak sesuai spesifikasi kontrak atau rusak tersebut telahdikembalikan oleh pihak RSU Cut Meutia kepada Terdakwa selaku Direktur UtamaPT.

Monitor with 8 monitor Rp1.695.300.000,00.e 4(empat) unit Ventilator Rp2.677.400.000,00.e 41 (empat puluh satu) unit Bed Patient Rp1.594.900.000,00.= Bahwa Terdakwa selaku Direktur Utama PT.

uo vuiy8 unit Patient Monitor With Multi Parameter merek RGB type Omicrom Vision1800V1,l10 piece Kelengkapan Bed Patient (penggantian yang pecah).e Tahap kesebelas pada tanggal 19 Desember 2012, yaitu := 1 unit CTScan 16 Slice : Lead Glass merek GE Healt CareChina type Bright Speed Elite.= Bahwa barangbarang yang tidak sesuai spesifikasi kontrak atau rusak tersebut telahdikembalikan oleh pihak RSU Cut Meutia kepada Terdakwa selaku Direktur UtamaPT.

Februari 2011. 4. 1 (satu) lembar copy legaliser Nomor Izin Edar Alat Kesehatan KEMKES RI AKL 11603111955, Nama TRUMPF Operating Table, Jenis Produk Operating table and operating chairs and accessories, tanggal 9 Agustus 2011. 5. 1 (satu) lembar copy legaliser Nomor Izin Edar Alat Kesehatan KEMKES RI AKL 20502902817, Nama GE MAC 800 and Accessories, Jenis Produk Electrocardigraph, tanggal 17 Juni 2009. 6. 1 (satu) exp. copy legaliser Nomor Izin Edar Alat Kesehatan KEMKES RI AKL 20501111411, Nama GE Patient

merek/type Terumo Japan TE-112, serial number: 1210000184. 108. 1 (satu) unit Suction Pump non kamar operasi merek/type Gomco Aspirator-3040, serial number: 20121119001. 109. 1 (satu) unit Suction Pump non kamar operasi merek/type Gomco Aspirator-3040, serial number: 20120802001. 110. 1 (satu) unit Infusion Pump merek/type Terumo Japan TE-112, serial number: 1208000318. 111. 1 (satu) unit ECG 12 Lead merek/type GE Healthcare USA MAC 800, serial number: SDS12284287 WA. 112. 1 (satu) unit Bed Patient

ICU/ICCU merek/type MAK Supramak Bed ICU/ICCU73003, serial number: 0027.08.12. 113. 1 (satu) unit Bed Patient ICU/ICCU merek/type MAK Supramak Bed ICU/ICCU73003, serial number: 0039.11.12. 114. 1 (satu) unit Bed Patient ICU/ICCU merek/type MAK Supramak Bed ICU/ICCU73003, serial number: 0030.08.12. 115. 1 (satu) unit Bed Patient ICU/ICCU merek/type MAK Supramak Bed ICU/ICCU73003, serial number: 0023.08.12. 116. 1 (satu) unit Syringe Pump merek/type Terumo Japan TE-331, serial number: 1202000254

. 117. 1 (satu) unit ECG 12 Lead merek/type GE Healthcare USA MAC 800, serial number: SDS12284271 WA. 118. 1 (satu) unit Bed Patient ICU/ICCU merek/type MAK Supramak Bed ICU/ICCU73003, serial number: 0038.11.12. 119. 1 (satu) lembar print out email yang dilegalisir PT.Transmedic Indonesia dari Johan Hendarman (johanhendarman@yahoo.com) kepada Niken Dyah Sintasari cc: Eni Tri Maryati dengan subject: Permintaan Penawaran untuk RSUD Kota Jogja. 120. 1( satu) bendel Fotocopy dilegalisir Surat Penawaran

3040) tanggal 28 Desember 2012(asli). 179. 2 (dua) lembar Berita Acara Uji Fungsi alat Dominant 50 Mobile. 180. 2 (dua) lembar Daftar Hadir uji fungsi dan Pelatihan Pemakaian alat mesin anestesi, suction medela,suction non operasi. 181. 2 (dua) lembar BeritaAcaraUjiFungsialat Syring Pump (Terumo : TE-331) tanggal 27 Desember 2012. 182. 2 (dua) lembar Daftar hadir Uji Fungsi dan Latihan penggunaan Syringe pump & Infus pump(asli). 183. 2 (dua) lembar Berita Acara Uji Fungsi alat Bed Patient

sebagaiberikut : 272222 2220 nn nnn nnn nnn nn nnn cence nen nn nen nne NoHPS Jumlah Sumber Harga (NamaNama Alat titas Perusahaan,Harga Satuan PenandatanganSurat)uanr khStress Test Rp Rp FondacoSystem 365.000.000, 365.000.000, Mitratamawith (Agus PudjoTreadmill Djatmi ko BranchManager), 10Juli 2012 Infusion 7 Rp Rp PT MensaPump 27.500.000, 192.500.000, Binasukses(AgungPanuwun SPSMDD), 10 Juli2012 Syringe 6 Rp Rp PT MensaPump 25.000.000, 150.000.000, Binasukses(AgungPanuwun SPS MDD), 10Juli 2012 Bed Patient

Bed Patient ICU/ICCU dengan kuantitas 5 unit, per unit hargajual distributor Rp 16.087.500, ( enam belas juta delapanpuluh tujuh ribu lima ratus rupiah) jumlah harga Rp80.437.500, (delapan puluh juta empat ratus tiga puluh tujuhribu lima ratus rupiah); sedangkan di HPS Rp.24.750.000,(dua puluh empat juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah)jumlah harga Rp 123.750.000, (seratus dua puluh tiga jutatujuh ratus lima puluh ribu rupiah) sehingga terdapat selisihharga lebih mahal sebesar Rp11.137.500, (sebelas

Bed Patient ICU/ICCU, dari MAK73003 MH;f. Bedside Monitor, dari GE/Dash 4000 ;g. ECG 12Lead, dari GE/MAC 800;h. Blanket Warmer, dari Equator Convective Warmer;i. Anaesthesi Machine (2 vaporizer), dari GEUSA/Aespire SE;j. Meja Operasi Electric, dari Trumpf/Saturn;k. Orthopedi Instrument Set, dari Synthest/Swiss;. Operating Lamp (LED/Halogen), dari Trumpf/iLED 3/3;m. Laparatomy Set, dari AesculapGermany.

Bed Patient ICU/ICCU sebesarRp24.750.000,00 (dDua puluh empat jutatujuh ratus li,ma puluh ribu rupiah) ; 6. Bedside Monitor sebesar Rp181.300.000,00(seratus delapan puluh satu juta tiga ratusribu rupiah) ;7. ECG 12 LED sebesar Rp85.800.000,00(delapan puluh lima juta delapan ratus ribu8. Blangket Warmer sebesar Rp55.000.000,00(lima puluh lima juta rupiah) ; 9.

ICU/ICCU merek/tyoe MAK Supramak BedICU/ICCU73003, serial number: 0027.08.12.113. 1 (satu) unit Bed Patient ICU/ICCU merek/tyoe MAK Supramak BedICU/ICCU73003, serial number: 0039.1 1.12.114. 1 (satu) unit Bed Patient ICU/ICCU merek/tyoe MAK Supramak BedICU/ICCU73003, serial number: 0030.08. 1 2.115. 1 (satu) unit Bed Patient ICU/ICCU merek/tyoe MAK Supramak BedICU/ICCU73003, serial number: 0023.08.1 2.116. 1 (Satu) unit Syringe Pump merek/type Terumo Japan TE331, serialnumber: 1202000254. 2222020

QH/101017/X/SL/BR/in

QH/101026/X/SL/BR/in

QH/101046/X/SL/BR/in

Registrasi Depkes AKL utk USG Philips type HD 7, Patient Monitor MerkPhipilstype MP 20, Central Monitor Merk PhilipsSurat Ijin dari DeperindagSurat Ijin Pedagang Alat Kesehatan (PAK)TUV & ISO utk USG Philips type HD 7, Patient Monitor Merk Phipilstype MP20, Central Monitor Merk PhilipsTenaga ahli USG & Patient monitor berisi CV, Ijazah, sertifikat tenaga ahli, KTPtenaga ahli, NPWP tenaga ahli.Referensi dari Rumah Sakit Pengguna TerdahuluInstallbase Alat di Rumah Sakit Lain di Indonesia (pupulasi)

Registrasi Depkes AKL utk USG Philips type HD 7, Patient Monitor MerkPhipilstype MP 20, Central Monitor Merk Philipsm. Surat Ijin dari Deperindagn. Surat Ijin Pedagang Alat Kesehatan (PAK)o. TUV &ISO utk USG Philips type HD 7, Patient Monitor Merk Phipilstype MP20, Central Monitor Merk Philipsp. Tenaga ahli USG & Patient monitor berisi CV, Ijazah, sertifikat tenaga ahli, KTPtenaga ahli, NPWP tenaga ahli.q.

Registrasi Depkes AKL utk USG Philips type HD 7, Patient Monitor MerkPhipilstype MP 20, Central Monitor Merk Philipsn. Surat Ijin dari Deperindago. Surat Ijin Pedagang Alat Kesehatan (PAK)p. TUV&ISO utk USG Philips type HD 7, Patient Monitor Merk Phipilstype MP20, Central Monitor Merk Philipsq. Tenaga ahli USG & Patient monitor berisi CV, Ijazah, sertifikat tenaga ahli, KTPtenaga ahli, NPWP tenaga ahli.r. Referensi dari Rumah Sakit Pengguna Terdahulus.

Registrasi Depkes AKL utk USG Philips type HD 7, Patient Monitor MerkPhipilstype MP 20, Central Monitor Merk Philipsn. Surat Ijin dari Deperindago. Surat Ijin Pedagang Alat Kesehatan (PAK)p. TUV&ISO utk USG Philips type HD 7, Patient Monitor Merk Phipilstype MP20, Central Monitor Merk Philipsq.

TUV & ISO utk USG Philips type HD 7, Patient Monitor MerkPhipilstype MP 20, Central Monitor Merk Philipsq. Tenaga ahli USG & Patient monitor berisi CV, Ijazah, sertifikattenaga ahli, KTP tenaga ahli, NPWP tenaga ahi.r. Referensi dari Rumah Sakit Pengguna TerdahuluSs. Installbase Alat di Rumah Sakit Lain di Indonesia (pupulasi)t. Spesifikasi Alat USG merk Philips Type HD 7XE , alat Monitormerk Philips type MP 20 & Central Monitor Merk Philipsu.

RajawaliINusindo(Hartono, SE Kepala Cabang),11 Juli 2012 Syringe PumpanRp25.000.000,00Rp150.000.000,00PT MensaBinasukses(AgungPanuwun SPSMDD), 10 Juli2012 Bed Patient ICU/ICCURp24.750.000,00Rp123.750.000,00CV.

ICU/ICCU merek/type MAK Supramak BedICU/ICCU73003, serial number : 0027.08.12;113 1 (satu) unit Bed Patient ICU/ICCU merek/type MAK Supramak BedICU/ICCU73003, serial number : 0039.11.12;114 1 (satu) unit Bed Patient ICU/ICCU merek/type MAK Supramak BedICU/ICCU73003, serial number : 0030.08.12;115 1 (satu) unit Bed Patient ICU/ICCU merek/type MAK Supramak BedICU/ICCU73003, serial number : 0023.08.12;116 1 (satu) unit Syringe Pump merek/type Terumo Japan TE331, serialnumber : 1202000254;117 1 (satu

) unit ECG 12 Lead merek/type GE Healthcare USA MAC 800,serial number : SDS12284271 WA;118 1 (satu) unit Bed Patient ICU/ICCU merek/type MAK Supramak BedICU/ICCU73003, serial number : 0038.11.12;119 1 (satu) lembar print out email yang dilegalisir PT.

CCPIT 120688205,product MEC2000 Patient Monitor D3 DEfibrilator/monitor PM60Pulse Oximeter WATO EX30 Anesthesia machine, HS code 9018.PT. SARANA REKA ELTRA KENCANA;12. 1 (satu) bundel Berita Acara Instalasi, Uji fungsi dan Uji coba unitHalaman 4 dari 32 hal. Put. Nomor 594 K/PID.SUS/2019Electrotherapy model endomed 182 S/N Merk Nihon Kohden yangditanda tangani oleh EDWIN RAHADIAN dari pihak PT.

Murti Indah Sentosadan oleh ARINA WULANDARI dari pihak RSUD Harapan InsanSendawar tanggal Desember 2012;15. 1 (satu) lembar Certificate of Origin date 01/10/2012 productNeptune Patient monitor having S/N 9106161. SIEREENGINEERING INTERNATIONAL GROUP;16. 1 (satu) lembar Certificate of Origin date 08/11/2012 productCompresor air pac having S/N CX002DS.

Suction Pump Besar, 2.General Patient Monitor, 3. Patient Monitor Central ICU, 4. PressureMeter. 5. Patient Simulator . 6. Sterilisator Ruangan. 7. Denthal chair& Accessories. 8. Ultra sound, etc;36. 1 (satu) bundel Berita acara serah terima hasil pekerjaan , Senin26 November 2012, pengadaan alatalat kedokteran (DAK) PT. IndoTakwa Sarana, berdasarkan Perjanjian kerja No: 445/002/RSUDHIS/PPKALDOKDAK/VIII/2012, tanggal 27 Agustus 2012 uraianBarang yang diperiksa 1.

Patient bed 1 Crank & Matress. 2.Inkubator bayi. 3. Pulse Oxymeter Pertable (Emergency), Etc;37. 1 (satu) lembar Kartu Garansi PT. Madesa Sejahtera Utama No.0232/GRS/MSU/XI/12 tanggal 9 November 2012, nama alatComplete Set Bubble CPAP System With Oxygen Mixer;38. 1 (satu) lembar Kartu Garansi PT. Madesa Sejahtera Utama No.0233/GRS/MSU/XI/12 tanggal 9 November 2012, nama alat MedicalAir Compressor;39. 1 (satu) lembar Kartu Garansi PT.

Patient Monitor 178.465.650 181.542.650 3.077.000 1,72%(ICU/Infant)19. Pulse Oximeter 69. 763.840 70.966.640 1.202.800 1,72%20. Resusitasi Kit 10.707.920 10.892.540 184.620 1,72%21. Sectio Caesarean Set 91.260.840 92. 834.310 1.573.470 1,72%22. Suction Pump Bayi 63.274.180 64.365.120 1.090.940 1,72%23. Suction Pump Bedah 69.763.844 70.966.660 1.202.816 1,72%24. Syringe Pump 204.424.260 207.948.840 3.524.580 1,72%25. Tens 26.769.840 27.231.390 461.550 1,72%26.

Bedside Monitor/Patient 178.465.650 187.696.630 9.230.980 5,17%MonitorCaldwell Luc Set 35.693. 130 37.539.320 1.846.190 5,17%CTG (Cardio 129.793.200 136.506.640 6.713.440 5,17%Tocograph)Curret Suction 112.757.840 118.590.140 5.832.300 5,17%Electro Cauter 52. 728.480 55.455.820 2.727.340 5,17%10. Electro Surgery Unit 267.698.480 281.544.950 13.846.470 5,17%11. Fetal Doppler 56.784.520 59.721.650 2.937.130 5,17%12. Fine Set 51.106.070 53.749.490 2.643.420 5,17%13.

Patient Monitor 178.465.650 187.696.630 9.230.980 5,17%(ICU/Infant)19. Pulse Oximeter 69. 763.840 73.372.320 3.608.480 5,17%20. Resusitasi Kit 10. 707.920 11.261.780 553.860 5,17%21. Sectio Caesarean Set 91.260.840 95.981.230 4.720.390 5,17%22. Suction Pump Bayi 63.274.180 66.546.980 3.272.800 5,17%23. Suction Pump Bedah 69.763.844 73.372.320 3.608.476 5,17%24. Syringe Pump 204.424.260 214.997.940 10.573.680 5,17%25. Tens 26.769.840 28.154.490 1.384.650 5,17%26.

Bedside Monitor/Patient 178.465.650 186.311.990 7.846.340 4.40%MonitorCaldwell Luc Set 35.693. 130 37.262.390 1.569.260 4.40%CTG (Cardio 129. 793.200 135.499.630 5.706.430 4.40%Tocograph)Curret Suction 112.757.840 117.715.300 4.957.460 4.40%Electro Cauter 52. 728.480 55.046.720 2.318.240 4.40%10. Electro Surgery Unit 267.698. 480 279.467.980 11.769.500 4.40%17. Fetal Doppler 56. 784.520 59.281.080 2.496.560 4.40%12. Fine Set 51. 106.070 53.352.970 2.246.900 4.40%13.

Patient Monitor 178.465.650 186.311.990 7.846.340 4.40%(ICU/Infant)19. Pulse Oximeter 69. 763.840 72.831.040 3.067.200 4.40%20. Resusitasi Kit 10. 707.920 11.178.700 470.780 4.40%21. Sectio Caesarean Set 91.260.840 95.273.170 4.012.330 4.40%22. Suction Pump Bayi 63.274. 180 66.056.060 2.781.880) 4.40%23. Suction Pump Bedah 69. 763.844 72.831.040 3.067.196 4.40%24. Syringe Pump 204. 424.260 213.411.900 8.987.640 4.40%25. Tens 26. 769.840 27.946.790 1.176.950 4.40%26.

57.000.000,00danUGD , Patient Bed With 4 /557.420.000,00 227.420.000,00Recorder11 Sv eianey Medical) 4 355.400.000,00 355.400.000,0012 Laryngoscope Adult 1 10.600.000,00 10.600.000,0013.

Stretcher meonesia uC. 2 44.059.000 29.118.00001BSSmerk : KARIXA Patient bed Indonesia5. mith matress modal: KA001 15 22.805.000 342.075.000011BSS + MattressRawat Steam merk : ESCHMANN Inap dan 6. Sterilizer England model : 187.592.000 375.184.000UGD ess2000(standard)merk : KARIXA 7. Indonesia 10Bed Screen creda KA22 5.652.000 56.520.00002.BSSmerk :Patient DATASCOPE 8.

bed Indonesia5 with matress rapdel: KAO001 15 22.805.000 342.075.00011BSS + MattressSteam merk : ESCHMANN 26 Sterilizer England model : 187.592.0000 375.184.000ess2000(standard)merk : KARIXA 7 Indonesia 10Bed Screen model: KA22 5.652. 000 56.520.00002.BSS Halaman 64 dari 113 Putusan Nomor 19/Pid.SusTPK/2016/PN Pik merk :Patient DATASCOPE 8.

bed Indonesia5 with matress medal: KA001 15 22.805.000 342.075.00011BSS + MattressSreara merk : ESCHMANN 26 Sterilizer England model : 187.592.000 375.184.000ess2000(standard)merk : KARIXA 7 Indonesia 10Bed Screen model: KA29 5.652. 000 56.520.00002.BSSmerk :Patient DATASCOPE 8.

bed Indonesia5 with manrass medal: KA001 15 22.805.000 342.075.00011BSS + MattressRawat st merk : ESCHMANN ,Inap 6 Siaillizay England model : 187.592.000 375.184.000dan ess2000(standard)UGD merk : KARIXA 7 Bed Screen eons kaze. 5:652.000 56.520.00002.BSSmerk :Patient DATASCOPE 8.

Tuti Ulwiyah, MH.Perincian Biaya Perkara : e Pencatatan ........eeeeeeee Rp. 30.000,e Administrasi ...........cee Rp. 75.000,PATIENT sete serene x5 2 seeemcerrs 3 Rp 850.000.e Redaksi .........cccceeeeee eee Rp 5.000,e Meterai............ cece Rp 6.000.Jumlah Rp 966.000Untuk salinan sesuai dengan aslinyaAtas permintaan Penggugat/T ergugat Tanggal,Oleh Panitera Pengadilan Agama Jakarta SelatanAhmad Majid, SH.,

Kefarmasian, yang terdiri atas Sarjana Farmasi, Ahli MadyaFarmasi, Analis Farmasi, dan Tenaga Menengah Farmasi/AsistenApoteker (Pasal 1 angka 5 dan 6 PP 51/2009).Ruang lingkup pekerjaan apoteker meliputi area yang sangat luas, sesuaidengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 72 Tahun 2016 tentangStandar Pelayanan Kefarmasiaan di rumah sakit (Permenkes 72/2016)(Bukti P6), Pelayanan kefarmasian merupakan pelayanan menyeluruhuntuk penyediaan obat bermutu (product oriented) dan pelayananlangsung kepada pasien (patient

Keduanya merupakan unsuryang tidak terpisahkan dari sistem pelayanan kesehatan di rumah sakityang berorientasi pada keselamatan pasien (patient safety) untukmeningkatkan kualitas hidup pasien.Dalam melakukan pekerjaan tersebut, Apoteker berkewajiban menjaminkeamanan, kualitas, dan khasiat dari obatobatan yang akan dikonsumsipasien. Di sisi lain mendapatkan informasi, edukasi, dan konselingmengenai obat merupakan Hak Pasien sebagaimana diatur dalam UU44/2009.Halaman 3 dari 62 halaman.

Monitor with 8 monitor Rp.1.695.300.000,4 (empat) unit ventilator Rp. 2.677.400.000,41 (empat puluh satu) unit Bed Patient Rp. 1.594.900.000,= Bahwa terdakwa selaku Direktur Utama PT.

:= 2 unit Foecep Naegele merek SHMGermany type 72.119.36,= 4 unit Ventilator merek OricareUSA type V8800,= 10 unit Bed Patient merek Poly MedicalIndonesia type Poly 008e 37 unit Bed Side.Setelah diperiksa oleh panitia penerima hasil pekerjaan, ada barang berupa 10(sepuluh) unit Bed Side dikembalikan kepada terdakwa/ PT.

Putusan Nomor : 29/Pid.Sus/TPK/2013/PNBNA2 (dua) set peralatan Neonatal dan maternal Rp. 1.654.860.000,1 (satu) set Central Patient Monitor with 8 monitor Rp.1.695.300.000,4 (empat) unit ventilator Rp. 2.677.400.000,41 (empat puluh satu) unit Bed Patient Rp. 1.594.900.000,= Bahwa terdakwa selaku Direktur Utama PT. Visa Karya Mandiri melakukanpemesanan barangbarang sebagaimana tersebut didalam kontrak Nomor:027/299 1/RSUCM/APBN/2012 tanggal 23 Juli 2012 kepada 3 (tiga) Distributoryaitu PT.

Monitor with 8 monitor dengan harga Rp.1.695.300.000,e 4 (empat) unit ventilator dengan harga Rp. 2.677.400.000,e 41 (empat puluh satu) unit Bed Patient dengan harga Rp.1.594.900.000,= Bahwa benar PT.

Registrasi Depkes AKL utk USG Philips type HD 7, Patient MonitorMerk Phipilstype MP 20, Central Monitor Merk Philipsn. Surat Ijin dari DeperindagO. Surat Ijin Pedagang Alat Kesehatan (PAK)p. TUV & ISO utk USG Philips type HD 7, Patient Monitor MerkPhipilstype MP 20, Central Monitor Merk Philipsq. Tenaga ahli USG & Patient monitor berisi CV, ljazah, sertifikat tenagaahli, KTP tenaga ahli, NPWP tenaga ahli.r. Referensi dari Rumah Sakit Pengguna TerdahuluS.

Registrasi Depkes AKL utk USG Philips type HD 7, Patient MonitorMerk Phipilstype MP 20, Central Monitor Merk Philipsn. Surat Ijin dari DeperindagO. Surat Ijin Pedagang Alat Kesehatan (PAK)p. TUV & ISO utk USG Philips type HD 7, Patient Monitor MerkPhipilstype MP 20, Central Monitor Merk Philipsq. Tenaga ahli USG & Patient monitor berisi CV, ljazah, sertifikattenaga ahli, KTP tenaga ahli, NPWP tenaga ahi.r. Referensi dari Rumah Sakit Pengguna TerdahuluS.

Registrasi Depkes AKL utk USG Philips type HD 7, Patient MonitorMerk Phipilstype MP 20, Central Monitor Merk Philipsn. Surat Ijin dari DeperindagO. Surat Ijin Pedagang Alat Kesehatan (PAK).p. TUV & ISO utk USG Philips type HD 7, Patient Monitor MerkPhipilstype MP 20, Central Monitor Merk Philipsq. Tenaga ahli USG & Patient monitor berisi CV, ljazah, sertifikat tenagaahli, KTP tenaga ahli, NPWP tenaga ahli.r. Referensi dari Rumah Sakit Pengguna TerdahuluS.

Registrasi Depkes AKL utk USG Philips type HD 7, Patient MonitorMerk Phipilstype MP 20, Central Monitor Merk Philipsn. Surat Ijin dari DeperindagO. Surat Ijin Pedagang Alat Kesehatan (PAK)p. TUV & ISO utk USG Philips type HD 7, Patient Monitor MerkPhipilstype MP 20, Central Monitor Merk Philipsq. Tenaga ahli USG & Patient monitor berisi CV, ljazah, sertifikattenaga ahli, KTP tenaga ahli, NPWP tenaga ahli.r. Referensi dari Rumah Sakit Pengguna TerdahuluS.

Patient Bed with Mattress 14 unit 23.707.000 331.898.00025. Auto Refracto 1 unit 456.719.400 456.719.40026. Basic Eye Surgery Set 1 unit 176.410.500 176.410.500Total 9.595.000.000 Bahwa tender/pelelangan Pengadaan AlatAlat Kesehatan Rumah Sakit tersebutdiikuti oleh 12 (dua belas) perusahaan yang memasukkan dokumen penawaran,yakni PT. Raiti Brothers, PT. Javera Tobias, PT. Dimas Inti Medilab, CV. SuryaIndah Perkasa, PT. Bintang Hoe, PT. Pusaka Amsal Farma, CV. Tunas Agung,PT. Pante Bidadari, CV.

QTY DESCRIPTION UNIT PRICE AMOUNT 1. 4 Unit UV ROOM STERILIZER Rp. 12.164.900, Rp. 48.659.600,Merk : KARIXAINDONESIAModel : KA 3600BSS 2. 5 Unit INSTRUMENT TROLLEY Rp. 2.783.500, Rp. 13.917.500,Merk : KARIXAINDONESIAModel : KA 01601BSS 3. 2 Unit MAYO TABLE Rp. 2.783.500, Rp. 5.567.000,Merk : KARIXAINDONESIAModel : KA 00600BSS 4. 14 PATIENT BED WITH Rp. 10.062.100, Rp. 140.869.400,Unit MATTRESTMerk : KARIXAINDONESIAModel : KA OOI11IBSS +MATTREST TOTAL Rp. 209.013.500, Bahwa berdasarkan dokumen Surat

QTY DESCRIPTION UNIT PRICE AMOUNT 1. 4 Unit UV ROOM STERILIZER Rp. 12.164.900, Rp. 48.659.600,Merk : KARIXAINDONESIAModel : KA 3600BSS 2. 5 Unit INSTRUMENT TROLLEY Rp. 2.783.500, Rp. 13.917.500,Merk : KARIXAINDONESIAModel : KA 01601BSS 3. 2 Unit MAYO TABLE Rp. 2.783.500, Rp. 5.567.000,Merk : KARIXAINDONESIAModel : KA 00600BSS 4. 14 PATIENT BED WITH Rp. 10.062.100, Rp. 140.869.400,Unit MATTRESTMerk : KARIXAINDONESIAModel : KA OOI1IBSS +MATTREST TOTAL Rp. 209.013.500, Bahwa berdasarkan dokumen Surat

unit SWD. 103. 1 (satu) unit MWD. 104. 1 (satu) unit Traction Unit. 105. 1 (satu) unit Ultrasound Therapy. 106. 1 (satu) unit Electro Therapy. 107. 1 (satu) unit Vaporizer Anasthesi. 108. 1 (satu) unit Ventilator Anasthesi. 109. 1 (satu) unit Laparatomy Set. 110. 1 (satu) unit Sectio Caesarian Set. 111. 1 (satu) unit Prostatectomy. 112. 1 (satu) unit Rontgen Stationer. 113. 1 (satu) unit Automatic Prosessor Film (APF). 114. 1 (satu) unit Electrolite Analyzer. 115. 8 (delapan) unit Bed Patient

BED PATIENT +MATTRAS 820 BEDSIDE CABINET 821. TIANG INFUS 822 UV LAMP 1 Alat kesehatan tersebut diatas merupakan pengadaan kegiatan RSUD Dolopo padaDinas Kesehatan Kabupaten Madiun Tahun Anggaran 2011, dengan Sumber danayang berasal dari Dana Percepatan Pembangunan Infrastruktur Daerah (DPPID)Bidang Kesehatan Rujukan Kabupaten Madiun tahun anggaran 2011 sebesarRp.4.500.000.000, (empat milyar lima ratus juta rupiah).Bahwa saksi ARIES NOEGROHO HS, S.Sos. M.Kes. selaku Kepala DinasKesehatan Kab.

BED PATIENT 8 unit 16.100.000 128.800.000+MATTRAS20 BEDSIDE CABINET 8unit 6.842.000 54.736.00021.

Media Husada 2.100.00019 BED PATIENT PT.Sarandi Karya 13.035.000+MATTRAS Nugraha20 BEDSIDE CABINET PT.Sarandi Karya 4.952.000Nugraha21 TIANG INFUS PT.Sarandi Karya 1.100.000NugrahaDa UV LAMP PT.Poly Jaya Medica Bahwa setelah pengumuman pemenang lalu dilanjutkan dengan penandatanganan suratperjanjian/kontrak Nomor : 446/2112/402.102/2011 tanggal 14 Nopember 2011 dengannilai kontrak sebesar Rp.4.450.017.000, (empat milyar empat ratus lima puluh juta tujuhbelas ribu rupiah), Nomor Kontrak : 446/2112

Sarandi Karya Nugraha : 8 (delapan) unit Bed Patient + Mattras merk Karixa asal Negara Indonesiadengan harga dari distributor per unit sebesar Rp.7.169.250, sedangkan di HPSharga per unit sebesar Rp.16.100.000, sehingga terdapat selisih lebih mahaluntuk 8 unit sebesar Rp.71.446.000,8 (delapan) unit Bedside cabinet merk Karixa asal Negara Indonesia denganharga per unit dari distributor sebesar Rp.2.541.000, sedangkan di HPS perunit sebesar Rp.6.842.000, sehingga terdapat selisih lebih mahal untuk

/buah.harga Rp 2.200.000, sebagai harga dasar tertinggi, sehingga untukharga konsumen masih dipertimbangkan pajak dan keuntungan sehingga4519202122,untuk harga konsumen sebesar Rp.2.783.000, sehingga masih terdapatselisih lebih mahal sebesar Rp. 557.000,Bed Patient dan Matras, harga di kontrak Rp.14.549.000 sebesar setelahdilakukan survey ke distributor harga pada saat itu (2011) adalah sebesarRp7.500.000,.

BED PATIENT +MATTRAS 820 BEDSIDE CABINET 821. TIANG INFUS 822 UV LAMP 1 Bahwa sebagaimana ketentuan pasal 66 ayat (7) Peraturan Presiden Nomor54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan Barang/Jasa pemerintah, PenyusunanHPS didasarkan pada data harga pasar setempat yang diperoleh berdasarkanhasil survey menjelang dilaksanakannya pengadaan dengan mempertimbangkan informasi yang meliputi :a. Informasi biaya satuan yang dipublikasikan secara resmi oleh BPS; Hal 6 dari 81 Putusan No.63/Pid.

HBA 1C 1 unit 3.696.000 3.696.000BED PATIENT 8 unit 128.800.00019. 16.100.000+MATTRAS20 BEDSIDE CABINET 8 unit 6.842.000 54.736.00021. TIANG INFUS 8 unit 2.970.000 23.760.00022 UV LAMP 1 unit 22.000.000 22.000.000JUMLAH KESELURUHAN 4.500.000.000 Bahwa saksi ARIES NOEGROHO HS, S.Sos. M.Kes. selaku Kepala DinasKesehatan Kab.

Sarandi Karya Nugraha : 8 (delapan) unit Bed Patient + Mattras merk Karixa asal NegaraIndonesia dengan harga dari distributor per unit sebesarRp.7.169.250, sedangkan di HPS harga per unit sebesarRp.16.100.000, sehingga terdapat selisih lebih mahal untuk 8unit sebesar Rp.71.446.000. ; 8 (delapan) unit Bedside cabinet merk Karixa asal Negara Indonesia dengan harga per unit dari distributor sebesar Rp.2.541.000,sedangkan di HPS per unit sebesar Rp.6.842.000, sehinggaterdapat selisih lebih mahal untuk

BED PATIENT +MATTRAS 820 BEDSIDE CABINET 821. TIANG INFUS 822 UV LAMP 1 Bahwa saksi ARIES NOEGROHO HS, S.Sos. M.Kes. selaku Kepala DinasKabupaten Madiun, telah menunjuk Tim Survei harga melalui surat tugas No :094/1570/402.102/2011 tanggal 14 September 2011 yang terdiri atas : 1. Dr. Ary Andarwati Dewi Majasari, S.Si,Apt.Dr. Andari Retnowati Dr. Purnomo HadiMunirul Huda, S.Kep.

HBA 1C 1 unit 3.696.000 3.696.000BED PATIENT 8 unit 128.800.00019. 16.100.000+MATTRAS20 BEDSIDE CABINET 8 unit 6.842.000 54.736.00021. TIANG INFUS 8 unit 2.970.000 23.760.00022 UV LAMP 1 unit 22.000.000 22.000.000 Hal 32 dari 81 Putusan No.63/Pid. Sus/Tpk/2015/PT.Sby JUMLAH KESELURUHAN 4.500.000.000 Bahwa saksi ARIES NOEGROHO HS, S.Sos. M.Kes. selaku Kepala DinasKesehatan Kab.