Bahwa, Penggugat mengalami banyak sekali kerugian materiil yaitubiaya berobat yang telah dikeluarkan bahkan pengobatan pun masihdilakukan hingga saat ini dimana membutuhkan biaya yang besar, berikutrincian biaya pengobatan :Kerugian Materiil :Mata JECelektrofiologiBethsaidaBethsaidaBethsaidaBethsaidapengobatan di RS BethsaidaBethsaidaBethsaidaBethsaidaBethsaidabiaya pengobatan di RSMitra KemayoranRp158.082.000,biaya pengobatan diSiloam Hospital Rp430.000,biaya pengobatan di RSRp 628.000,biaya pemeriksaanRp

2.360.000,biaya pengobatan di RSSiloam Hospital Rp20.513.000,biaya pengobatan di RSRp 535.000,biaya pengobatan di RSRp 226.460,biaya pengobatan di RSRp 26.000,biaya pengobatan di RSRp 731.100,bia sehingga putusan yaRp 27.755.976,biaya pengobatan di RSRp 19.500.000,biaya pengobatan di RSRp 1.048.579,biaya pengobatan di RSRp 624.446,biaya pengobatan di RSRp 547.000,Halaman 8 Putusan Perkara Nomor 146/PDT/2020/PT.DKI biaya pengobatan di RS PIK Rp 14.838.600,= biayapengobatan di RSPIK Rp 59.771.250,

SAHRUDIN alias MINCE bin ALI HASAN serta beberapaorang yang tidak dikenal / tidak diketahui nama dan identitasnya (belumtertangkap) berhenti setelah datang petugas Patroli dari Polres MetroJakarta Utara melerainya, selanjutnya saksi korban STEVEN BRYANRAMSEY bersama dengan saksi korban CYNTHIA TSE KOSASIH yangdalam keadaan lukaluka dibawa ke Rumah Sakit Royal Progres untukmenjalani perawatan ; Berdasarkan hasil Visum Et Rerpertum dari Rumah Sakit RoyalProgres Nomor : 48/ VER/ RSRP/IX/2018 tanggal

Berdasarkan hasil Visum Et Rerpertum dari Rumah Sakit RoyalProgres Nomor : 47/VER/ RSRP/IX/2018 tanggal 25 September 2018 yangditanda tangani oleh dr.

Utr Berdasarkan hasil Visum Et Rerpertum dari Rumah Sakit RoyalProgres Nomor : 48/ VER/ RSRP/IX/2018 tanggal 25 September 2018yang ditanda tangani oleh dr. Eddy Wahyu dokter jaga UGD yangmemeriksa pasien bernama STEVEN BRYAN RAMSEY dari hasilpemeriksaan pada korban ditemukan lukaluka sayatan di daearah lenganbawah kanan 8x2x2 cm, tampak memar pada kelopak mata kanan dandilakukan perawatan di Rumah Sakit Royal Progras selama 2 (dua) haridan obatobatanKesimpulanTrauma sayatan benda tajam.

B118CYN, 1 (Satu) buah wiper;Menimbang bahwa dipersidangan dibacakan Visum Et Rerpertum dariRumah Sakit Royal Progres Nomor : 48/ VER/ RSRP/IX/2018 tanggal 25September 2018 yang ditanda tangani oleh dr.

Pol.BK 6801 ADM mengalami luka koyak dikepala bagian belakang dan tidak sadarkan diri;Perbuatan terdakwa yang menyebabkan terjadinya kecelakaan lalu lintastersebut mengakibatkan korban WAHYUDIN mengalami lukaluka dan akhirnyameninggal dunia sebagaimana ; Visum Et Repertum Nomor064/EXT/VER/RSRP/X/2018 tanggal 10 Oktober 2018 an. WAHYUDIN yangdibuat oleh dr.

Sigit selaku dokter yang memeriksa pada Rumah Sakit UmumRoyal Prima Medan, dengan hasil pemeriksaanPada pemeriksaan dijumpai dalam keadaan :Korban datang dalam keadaan koma, pada tubuh korban ditemukan :Pada kepala : ditemukan luka sudah dijahit sebanyak 36 jahitan dibagiankepala belakang.Padabahu : ditemukan lebam pada bahu kiri sebesar + 6 cm x 5 cmKesimpulan :Pasien mengalami luka robek 36 jahitan dikepala belakang akibattrauma/benturan benda keras;Surat Keterangan Meninggal Nomor : 058/SKM/RSRP

Pol.BK 6801 ADM mengalami luka koyakdi kepala bagian belakang dan tidak sadarkan diri;Perbuatan terdakwa yang menyebabkan terjadinya kecelakaan lalu lintastersebut mengakibatkan korban WAHYUDIN mengalami lukaluka dan akhirnyameninggal dunia sebagaimana ; Visum Et Repertum NomorHalaman 4 dari 12 Putusan No.972/Pid.Sus/2017/PN Stb.064/EXT/VER/RSRP/X/2018 tanggal 10 Oktober 2018 an. WAHYUDIN yangdibuat oleh dr.

kanan Terdakwa di tabrak oleh Sepeda MotorYamaha Vixion, dengan adanya tabrakan tersebut menyebabkan Terdakwaberikut penumpang dan Sepeda Motor yang Terdakwa kemudikan besertapengemudi Sepeda Motor Yamaha Vixion tersebut terjatuh di tengah badanjalan;Menimbang, bahwa akibat tabrakan tersebut korban korban Wahyudinmengalami luka koyak di kepala bagian belakang dan tidak sadarkan diri hinggameninggal dunia di Rumah Sakit Umum Royal Prima Medan dan berdasarkanhasil visum et repertum Nomor: 064/EXT/VER/RSRP

anak jeniskelamin Lakilaki yang diberi nama : MATHEUS ARMANDO HARGONAINGGOLAN, yaitu anak suami isteri : ARMIN NAINGGOLAN danHalaman 1 dari9 Penetapan Nomor 5/Pdt.P/2019/PN.Tng.10.DEMITRIA SRI WIDOWATI anak ke 1 (satu) yang masih dibawah umur,sesuai kutipan Akte Kelahiran Nomor 373/DISP/JS/2006/2003;Bahwa pada tanggal 03 April 2019 Suami Pemohon tersebut telahmeninggal dunia di Rumah Sakit Royal Prima Karena sakit Sesuai denganKutipan Akta Kematian dari Rumah Sakit Swasta Royal Prima No.003/SKM/RSRP

Jurang Mangu Barat/2019, tanggal 23 April 2019;: Foto copy Surat Kematian atas nama Armin Nainggolan, No.469/71Kel.Jur.Bar, tanggal 4 April 2019;: Foto copy Surat Keterangan Meninggal, dari RSU Royal Prima, nomor003/SKM/RSRP/IV/2019 tertanggal 3 Mei 2019;: Foto copy Kartu Keluarga No. 3674031503161030 atas nama kepalakeluarga Armin Nainggolan yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil KotaTangerang Selatan, tanggal 21 Maret 2016;: Foto copy Kutipan Akta Kelahiran No.373/DISP/JS/

Royal Prima di Medan, pada tanggal 3 April 2019 karena sakitberdasarkan Surat Keterangan Meninggal, dari RSU Royal Prima, nomor003/SKM/RSRP/IV/2019 tertanggal 3 Mei 2019 (bukti P6); Bahwa oleh karena ArminNainggolan telah meninggal dunia, maka sebagaimana ketentuan Pasal 830KUHPerdata, Pemohon Demitria Sri Widowati, maupun anaknya yang bernamaMatheus Armando Hargo Nainggolan adalah ahli waris yang sah dari almarhumahArmin Nainggolan; Bahwa oleh karena suami pemohon tersebut telah meninggaldunia,

Luka dibagian mata kiri memar dan berdarah;e NURLAILA mengalami luka dijari tangan kiri dijahit.Sedangkan kenderaan sepeda motor Supra Fit No.Pol B6281UKU milik saksikorban AULIA ERSYA PUTRA mengalami rusak dibagian stank dan injakan kaki kiribengkok, dan kenderaan Bajaj No.Pol B2447OE yang dikendarai oleh DAHRUNmengalami kerusakan dibagian kiri dan kanan penyok dan lecetlecet, kaca pecah, kapatas robek, pintu Bajaj ringsek.e Berdasarkan Visum et Repertum RS Rosal Progress Nomore =04/VER/X/2010/RSRP

kesimpulannya menerangkan bahwa pada pemeriksaan lakilaki ini, yang menurut keterangan berumur tujuh belas tahun ditemukan luka lecetgeser pada dahi, pipi, lengan dan tungkai, selanjutnya ditemukan luka lecet tekan padajari kiri dan teraba adanya patah tulang pada bagian lengan kiri karena trauma tumpul,derajat luka tidak dapat ditentukan karena penderita menolak perawatan inap ataspermintaan sendiri dan pindah untuk dirujuk.e Berdasarkan Visum et Repertum RS Rosal Progress Nomore =03/VER/X/2010/RSRP

Rosal Progress Nomor : 04/VER/X/2010/RSRP tanggal 02 Agustus 2010 yang ditandatanganioleh Dr. Willy A dan Dr.

Rosal Progress Nomor : 03/VER/X/ 2010/ RSRP tanggal 02 Agustus 2010 yang ditandatanganioleh Dr.

Medan pada tanggal 23 Februari 2021 dan meninggalpada hari Minggu 28 Februari 2021 yang dibuktikan dengan SuratKeterangan Meninggal No: 057/SKM/RSRP/U/2021 tertanggal 28 Februari2021 yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit Royal Prima, juga SuratKeterangan Kematian Nomor: 145/40 tertanggal 03 Maret 2021 yangdikeluarkan oleh Kelurahan Simpang Tanjung Kecamatan Medan Sunggalyang menjelaskan bahwa Johan meninggal di Rumah Sakit Royal Primapada hari Minggu tanggal 28 Februari 2021 sesuai dengan SuratKeterangan

Meninggal No:057/SKM/RSRP/H/2021 yang dikeluarkanRumah Sakit Royal Prima;Bahwa karena kelalaian dan ketidaktahuan Pemohon tentang ketentuanperundangundangan yang berlaku, maka selama perkawinan Pemohondengan suami Pemohon Johan (Ssemasa hidupnya) belum pernahmendapatkan bukti perkawinan berupa Akta Perkawinan karena belumpernah dicatatkan sesuai dengan amanah UndangUndang yang berlaku diNegara Republik Indonesia;Bahwa selama perkawinan Pemohon dengan suami Johan semasahidupnya Pemohon dengan setia

E No.34 Medan, selanjutnya diberitanda bukti P1;Fotocopy Surat Keterangan Kematian Nomor 145/40 tertanggal 03 Maret2021,atas nama JOHAN, yang ditandatangani oleh Lurah Simpang TanjungKecamatan Medan Sunggal, selanjutnya diberi tanda bukti P2;Fotocopy Kartu Keluarga No:1271020406070007 atas nama kepalakeluarga JOHAN, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan CatatanSipil Kota Medan tanggal 13 Februari 2015, untuk selanjutnya diberi tandabukti P3;Fotocopy Surat Keterangan Meninggal No:057/SKM/RSRP

dialaminya oeh karena sakitnya berat orangtersebut dirujuk ke Rumah Sakit di Medan yang memiliki tenaga ahli danperalatan yang lebih lengkap.Bahwa selanjutnya dari Rumah sakit Umum Doloksanggul CHARLI RAWITA BrSIMAMORA di Rujuk ke Rumah Sakit Royal Prima Medan, dan Pada HariMinggu tanggal 09 Juni Sekitar Pukul 16.30 Wib Saudari CHARLI RAWATI BrSIMAMORA Meninggal Dunia.Bahwa akibat dari kelalaian terdakwa, korban CHARLI RAWATI Br SIMAMORAMeninggal Dunia berdasarkan Surat Keterangan MeninggalNo:020/SKM/RSRP

Tonny Torang Manurung pada Rumah Sakit UmumDaerah Dolok Sanggul ; Bahwa akibat dari kelalaian terdakwa, korban Charli Rawati Br Simamorameninggal dunia berdasarkan Surat Keterangan MeninggalNo:020/SKM/RSRP/VI/2019 tanggal 09 Juni 2019 yang dibuat oleh RSUROYAL PRIMA Medan dan ditandatangani oleh dr.

tersebut sehingga Mobil yang terdakwa kemudikan menabrak 1(satu) Unit Sepeda Motor Honda Scoopy BB 4057 DE yang dikendarai korbandan menyeret Sepeda Motor tersebut bersama dengan Pengendara SepedaMotor yakni korban Charli Rawita Br Simamora hingga ke beram sebelah kanansesuai arah datangnya Mobil yang terdakwa kemudikan (Jalur/lajur PengendaraSepeda Motor) ;Menimbang, bahwa akibat dari kelalaian terdakwa, korban Charli RawatiBr Simamora Meninggal Dunia berdasarkan Surat Keterangan MeninggalNo:020/SKM/RSRP

IV), sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran Nomor :1024/DispBA/1990, tanggal 7 September 1990 yang diterbitkan olehKantor Catatan Sipil Kotamadya Banda Aceh (bukti P.8) ;Bahwa pada tanggal 23 September 2020 Masehi bertepatan dengantanggal 5 Safar 1442 Hijriah yang lalu, suami Pemohon dan ayahPemohon II s.d IV yang bernama (almarhum) tersebut, telah meninggaldunia di Rumah Sakit Umum Royal Prima di Kota Medan, ProvinsiSumatera Utara karena sakit, sebagaimana Surat Keterangan MeninggalNomor: 057/SKM/RSRP

Asli Surat Keterangan Kematian Nomor: 057/SKM/RSRP/IX/2020 tanggal 23September 2020, atas nama ......... yang dikeluarkan oleh RS. Royal PrimaMedan, bermaterai cukup dan sesuai dengan aslinya, diberi tanda (P.8);Asli Surat Keterangan Kematian Nomor: 475/663/GKD/2020 tanggal 20Oktober 2020, atas nama ......... yang dikeluarkan oleh GeuchikGampong .........

SILITONGA menikamkanpisau dapur tersebut ke rusuk sebelah kiri dibawah ketiak ROY SILITONGA(KORBAN) sebanyak 1 (satu) kali, Kemudian Terdakwa T.H FERZYSILITTONGA meninggalkan ROY SILITONGA (KORBAN) di jalan untukmasuk ke rumahnya, selanjutnya Terdakwa T.H FERZY SILITONGAditangkap dan dibawa ke Polsek Medan Baru untuk penyidikan lebih lanjut.Bahwa akibat perobuatan Terdakwa, mengakibatkan ROY SILITONGA(KORBAN) meninggal dunia, sebagaimana yang tercantum dalam Visum EtRepertum Nomor : 610/EXT/VER/RSRP

ROYAL PRIMA, sedangkan Terdakwa T.HFERZY SILITONGA ditangkap dan dibawa ke Polsek Medan Baru untukpenyidikan lebih lanjut;Bahwa akibat perobuatan Terdakwa, mengakibatkan ROY SILITONGA(KORBAN) meninggal dunia, sebagaimana yang tercantum dalam Visum EtRepertum Nomor : 610/EXT/VER/RSRP/II/2018 tanggal 20 April 2018 atasnama ROY SILITONGA, yang dibuat dan ditandatangani oleh dr. Hansen,dokter pada RSU. ROYAL PRIMA, dengan hasil pemeriksaan sebagaiberikut :a.

Sepuluh)cm dan terbuat dari stainless berwarna silver ke parit yang ada di jalan seibelutu, selanjutnya saksi RAJA SAMUEL PARLINDUNGAN PARDEDE yangmelihat terdakwa dan saksi TULUS NABABAN berkelahi bersama warga sekitarmembawa saksi TULUS NABABAN ke RSU Royal Prima, kemudian saksiKIPSON NABABAN abang kandung saksi TULUS NABABAN yang yangkeberatan atas perbuatan terdakwa langsung melaporkannya ke PolsekSunggal untuk diproses sesuai hukum.Bahwa sesuai dengan hasil Visum Et Repertum Nomor129/EXT/VER/RSRP

di leher sebelah kiri sebanyak 1 (Satu) tusukan, dirahang sebelah kiri sebanyak 1 (satu) tusukan, di arah dada sebelah kirisebanyak 1 (satu) tusukan, di arah rusuk sebelah kiri sebanyak 1 (Satu) tusukandan di arah perut sebelah kiri sebanyak 1 (Satu) tusukan, dan saksi TULUSNABABAN harus menjalani perawatan di RSU Royal Prima selama 3 (tiga) hari,sehingga saksi TULUS NABABAN terhalang untuk melakukan pekerjaannyaseharihari.Menimbang, bahwa sesuai dengan hasil Visum Et Repertum Nomor :129/EXT/VER/RSRP

Surat-surat:- 2 (dua) lembar Visum Et Repertum (VER) dari RSU Royal Prima Nomor 137/EXT/RSRP/VIII/2017 tanggal 26 Agustus 2017.Tetap dilekatkan dalam berkas perkara.4. Membebankan biaya perkara kepada para Terdakwa masing-masing sejumlah Rp7.500,00 (tujuh ribu lima ratus rupiah).

Oditur Militer mohon kepada Majelis Hakim agarpara Terdakwa dijatuhi:Terdakwa1Pidana Penjara selama 3 (tiga) bulan.Terdakwa2Pidana Penjara selama 3 (tiga) bulan.Terdakwa3Pidana Penjara selama 3 (tiga) bulan.Mohon para Terdakwa ditahan.Mohon agar barang bukti berupa:1) Suratsurat: 2 (dua) lembar Visum Et Repertum (VER)dari Rumah Sakit Umum Royal Prima KotaMedan Nomor 1374/EXT/RSRP/VIII/2017tanggal 26 Agustus 2017 tentang HasilVisum Et Repertum a.n. Sdr.

Putusan Nomor 42K/PM.102/AD/1V/2018MenimbangMenimbangMenimbangSaksi1 mengalami Haematome pada kedua mata, lukasepanjang + 8 (delapan) cm dan terjahit 9 (Sembilan)jahitan pada dahi sebelah kanan, luka robek daerahfrontalis ukuran + 1 cm sebagaimana hasil Visum EtRepertum Nomor 1374/EXT/RSRP/VIII/2017 tanggal 26Agustus 2017 yang dibuat untuk kepentingan ProJustitia dan ditanda tangani oleh Dr. Afrida AryaniNasution selaku Dokter Pemeriksa di RSU. RoyalPrima.15.

Suratsurat:2 (dua) lembar Visum Et Repertum (VER) dariRumah Sakit Umum Royal Prima Kota Medan Nomor1374/EXT/RSRP/VIII/2017 tanggal 26 Agustus 2017tentang Hasil Visum Et Repertum a.n. Sdr. Raid IndraNova, telah diperlinatkan dan dibacakan kepada paraHal. 34 dari 57 hal. Putusan Nomor 42K/PM.102/AD/1V/2018MenimbangMenimbangTerdakwa dan Saksi serta telah dibenarkan oleh paraTerdakwa dan Saksi barang bukti tersebut adalahsurat hasil visum terhadap diri Saksi1 (Sdr.

Suratsurat: 2 (dua) lembar Visum Et Repertum (VER) dariRumah Sakit Umum Royal Prima Kota Medan Nomor1374/EXT/RSRP/VIII/2017 tanggal 26 Agustus 2017tentang Hasil Visum Et Repertum a.n. Sdr.

Suratsurat: 2 (dua) lembar Visum Et Repertum (VER) dari RSU Royal PrimaNomor 137/EXT/RSRP/VIII/2017 tanggal 26 Agustus 2017.Tetap dilekatkan dalam berkas perkara.4. Membebankan biaya perkara kepada para Terdakwa masingmasingsejumlah Rp7.500,00 (tujuh ribu lima ratus rupiah).Demikian diputuskan pada hari Senin tanggal 4 Juni 2018 di dalamMusyawarah Majelis Hakim oleh Bambang Indrawan, S.H., Letnan KolonelChk NRP 548944 sebagai Hakim Ketua serta Khairul Rizal, S.H., M.Hum.

Kanti HastutiRp. 30.000,Rp. 50.000,Rp.180.000,Rp. 5.000,Rp. 6.000,rsRp. 271.000, Putusan tersebut telah mempunyai kekuatan hukum tetap sejaktanggal eeeUntuk salinan yang sama bunyinya olehPanitera Pengadilan Agama BoyolaliDra. ELVI SETTYANINGSIH

Samid Damanik bin Patiaman Damanik (pewaris)telah meninggal dunia pada tanggal 14 September 2014 di Rumah SakitRoyal Prima Medan karena sakit, sebagaimana Surat KeteranganMeninggal dari RS Royal Prima Kota Medan Nomor:1138/SK/RSRP/IX/2014.3. Bahwa alm.

Fotokopi Surat Keterangan Meninggal Nomor1138/SK/RSRP/IX/2014 atas nama Samid Damanik, yang dikeluarkanoleh RS Royal Prima Medan tanggal 14 April 2014.

HuluSungai Selatan merupakan jalan yang seharihari terdakwabiasanya lalui.Bahwa setelah kejadian tersebut Terdakwa ada memberikanbantuan kepada keluarga korban ,biaya pengobatan di RSRp.10.000.000, (Sepuluh juta rupiah), biaya pengambilan VisumRp.375.000,(tiga ratus tujun puluh lima ribu rupiah),biayapemulangan jenazah dari RS Ulin Banjarmasin ke Rumah duka diKandangan Rp. 1.500.000, (satu juta lima ratus ribu rupiah),biayapemakaman dan selamatan sebesar Rp.5.000.000, (lima jutarupiah).Bahwa atas

Bahwa benar atas perjanjian yang dibuat, keluarga11.korban yang diwakili oleh Saksi3 merasa tidakkeberatan dan menyetujuinya, pihak Terdakwa sudahmemberikan santunan dari mulai biaya perawatanselama di Rumah Sakit maupun setelah korbanmeninggal sampai dengan 100 (seratus) harinyakorban sesuai permintaan keluarga koraban kepadaTerdakwa.Bahwa benar santunan yang diberikan oleh pihakTerdakwa seluruhnya yaitu biaya pengobatan di RSRp.10.000.000, (sepuluh juta rupiah), biayapengambilan Visum Rp.375.000

Fotokopi Surat Keterangan Meninggal Nomor 022/SKM/RSRP/I/2016tanggal 16 Februari 2016, yang dikeluarkan oleh RS. Royal Prima Medan,diberi tanda bukti P.5.6. Fotokopi Surat Keterangan Nomor 470/600 tanggal 7 Agustus 2017, yangdikeluarkan oleh Lurah Kelurahan Sei Kera Hilir , Kecamatan MedanPerjuangan, Kota Medan, diberi tanda bukti P.6.Halaman 3 dari 9 hal.Putusan No.64/Pdt.P/2017/PA.Mdn7.

Bahwa XXXXX telah meninggal dunia pada Tgl. 12 Agustus 2018dalam usia 68 Tahun karena sakit Sesuai dengan Surat KeteranganMeninggal dari Rumah Sakit Umum Royal Prima Medan No.128/SKM/RSRP/VIII/2018 Tgl. 12 Agustus 2018;4. Bahwa orangtua dari Alm. XXXXX telah meninggal dunia padaTahun 1961 dan Ibu yang bernama XXXXX meninggal dunia pada Tahun2006, serta sudah dikebumikan menurut tata cara syariat agama Islam;5. Bahwa oleh karena orangtua dari Alm.

Pani fRer 2&0. 000, Paniterahggt Tan Tg Waki Pani erlgakim Anggota I Hakim Anggota IIdaksi : Rp OU, ttd Ttdaya naterai rsRp SASFORRE ;ie ree Hg tM Bb MURINE OR,TtdHs SH H. SUHARTO, SH

MeteraiJumlahCatatan :Rp. 30.000,Rp. 50.000,Rp.255.000,Rp. 5.000,Rp. 6.000,rsRp. 346.000,Putusan tersebut telah mempunyai kekuatan hukum tetap sejakUntuk salinan yang sama bunyinya olehPanitera Pengadilan Agama BoyolaliDra. ELVI SETTYANINGSIHPerkara nomor 1552/Pdt.G/2014/PA.BiHalaman 13 dari 13 halaman

., Notaris di Medan ;P2: Salinan Putusan Perkara Perdata No. 25/Pm/Perd/1977/PN.Mdn tanggal 7Februari 1977 ;Penetapan Perkara Permohonan No. 470/Pdt.P/2021/PN.Mdn, halaman 4 dari 9 halamanP3:P4:P5:P6:p9:Surat Keterangan Meninggal No. 004/SKM/RSRP/I/2018, atas namaIMANUEL yang dikeluarkan oleh Rumah sakit Royal Prima Medan tanggal04 Januari 2018 ;Keterangan Ahli Waris No. 16 tanggal 17 Mei 2021 yang diperbuat dihadapanANGELINA MARISI SINAGA, SH., Notaris di Medan ;Burgerlijke Stand Voor De Chineezen

Bahwa pada tanggal 03 April 2019 Suami Pemohon tersebut telahmeninggal dunia di Rumah Sakit Royal Prima Karena sakit sesuaidengan Kutipan Akta Kematian dari Rumah Sakit Swasta RoyalPrima No. 003/SKM/RSRP/IV/2019;5. Bahwa setelah suami Pemohon tersebut meninggal dunia, makahak perwalian (hak asuh) dari anak ke 1 (tsatu) bernama MATHEUSARMANDO HARGO NAINGGOLAN tersebut berada dibawahpengasuhan Pemohon;6.