Pemohon:
HARIES RUBIRANTO

Bahwa dari pernikahan orang tua Pemohon telahdikaruniai 2 anak yang bernama : Harries Rubiranto, Lahir di Sidoarjo, 03 Oktober 1983, umur 38 Tahun Hervina Rubiyanti, Lahir di Sidoarjo 16 November 1985, umur 36 Tahun6. Bahwa adik Pemohon yang bernama HERVINARUBIYANTI tidak diketahui kabar maupun keberadaan sejak 2015 atau 6tahun yang lalu, bermula saat adik Pemohon pergi dari rumah tanpa pamithingga sampai sekarang tidak bisa dihubungi dan tidak tahukeberadaannya atau hilang;7.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) NIK : 3577010310830002 tanggal29 April 2015, atas nama Haries Rubiranto, diberi tanda P1;2. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) No. 3577010911110001, tanggal 27 April 2015,atas nama kepala keluarga Haries Rubiranto, diberi tanda P2;3. Fotokopi Kutipan Akte Kelahiran No.2053/1983, tanggal 20 Oktober 1983, atasnama Haries Rubiranto, diberi tanda P3;4. Fotokopi Surat Kematian No.470/03/438.7.1.22/2021, tanggal 07 Januari 2021, atas nama Marlina, diberi tanda P4;5.

Pemohon:
HARIES RUBIRANTO