• Kemudian calon nasabah minta dibuatkan hitungan asuransi,kemudian beberapa orang diantaranya ApeniusHalawa, Ibu Yafenudin Halawa Als Ama Kelvin, Prence, serta ada satunamanya tidak saya ingat, untuk di proses pengajuan SPAJ lalu saya mengisiseluruh datadata nasabah yang ada tertera di dalam SPAJ sesuai denganKTP masingmasing, dan wawancara sesuai SPAJ, dan ada yang di bayarkanpremi masingmasing kecuali premian.

  lalu saya mengisiseluruh datadata nasabah yang ada tertera di dalam SPAJ sesuai denganKTP masingmasing, dan wawancara sesuai SPAJ, dan ada yang di bayarkanpremi masingmasing kecuali premian.

  Kemudian calon nasabah minta dibuatkan hitungan asuransi,kemudian beberapa orang diantaranya ApniusHalawa, Ibu Yafenudin Halawa Als Ama Kelvin, Prence, serta ada satunamanya tidak saya ingat, untuk di proses pengajuan SPAJ lalu saya mengisiseluruh datadata nasabah yang ada tertera di dalam SPAJ sesuai denganKTP masingmasing, dan wawancara sesuai SPAJ, dan ada yang di bayarkanpremi masingmasing kecuali premian.

  Kemudiancalon nasabah minta dibuatkan hitungan asuransi, Kemudian beberapaorang diantaranya Apenius Halawa, Ibu Yafenudin Halawa Als AmaKelvin, Prence, serta ada satu namanya tidak saya ingat, untukdiproses pengajuan SPAJ lalu saya mengisi seluruh datadata nasabahyang ada tertera di dalam SPAJ sesuai dengan KTP masingmasing,dan wawancara sesuai SPAJ, dan ada yang dibayarkan premi masingmasing kecuali premiatas nama Apenius Halawa dan ditandatanganioleh masingmasing nasabah dan untuk tanda tangan

  Kemudian calon nasabah minta di buatkan hitungan asuransi,kemudian beberapa orang diantaranya Apnius Halawa, lbu Yafenudin HalawaAls Ama Kelvin, Prence, serta ada satu namanya tidak saya ingat, untuk diproses pengajuan SPAJ lalu saya mengisi seluruh datadata nasabah yangada tertera di dalam SPAJ sesuai dengan KTP masingmasing, danwawancara sesuai SPAJ, dan ada yang di bayarkan premi masingmasingkecuali premian.

• Pemilik LINDA dan TertanggungLINDA ;1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat Permohonan Asuransi Jiwa(SPAJ) Sun Life Financial, Ringkasan Polis dan Dokumen Transaksiuntuk Polis Nomor 102881892 an. Pemilik INDRA BUDIMAN dantertanggung JAYDEN EUGENE BUDIMAN ;1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat Permohonan Asuransi Jiwa(SPAJ) Sun Life Financial, Ringkasan Polis dan Dokumen Transaksiuntuk Polis Nomor 191593592 an.

  Pemilik LINDA dan TertanggungLINDA ;1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat Permohonan Asuransi Jiwa(SPAJ) Sun Life Financial, Ringkasan Polis dan Dokumen Transaksiuntuk Polis Nomor 159292221 an. Pemilik INDRA BUDIMAN danTertanggung INDRA BUDIMAN ;1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat Permohonan Asuransi Jiwa(SPAJ) Sun Life Financial, Ringkasan Polis dan Dokumen Transaksiuntuk Polis Nomor 130558535 an.

  Pemilik INDRA BUDIMAN danTertanggung JAYDEN EUGENE BUDIMAN ;1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat Permohonan Asuransi Jiwa(SPAJ) Sun Life Financial, Ringkasan Polis dan Dokumen Transaksiuntuk Polis Nomor 122921982 an. Pemilik LINDA dan TertanggungLINDA ;1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat Permohonan Asuransi Jiwa(SPAJ) Sun Life Financial, Ringkasan Polis dan Dokumen Transaksiuntuk Polis Nomor 159292221 an.

• Pemilik LINDA dan tertanggung LINDA; 154. 1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat Permohonan Asuransi jiwa (SPAJ) Sun Life Financial, ringkasan Polis dan dokumen transaksi untuk Polis Nomor 102881892 an. Pemilik INDRA BUDIMAN dan tertanggung JAYDEN EUGENE BUDIMAN; 155. 1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat Permohonan Asuransi jiwa (SPAJ) Sun Life Financial, ringkasan Polis dan dokumen transaksi untuk Polis Nomor 191593592 an.

  Pemilik LINDA dan tertanggung LINDA; 164. 1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat Permohonan Asuransi jiwa (SPAJ) Sun Life Financial, ringkasan Polis dan dokumen transaksi untuk Polis Nomor 159292221 an. Pemilik INDRA BUDIMAN dan tertanggung INDRA BUDIMAN; 165. 1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat Permohonan Asuransi jiwa (SPAJ) Sun Life Financial, ringkasan Polis dan dokumen transaksi untuk Polis Nomor 130558535 an.

  Pemilik INDRA BUDIMAN dan tertanggung ARIEF SAPUTRA; 172. 1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat Permohonan Asuransi jiwa (SPAJ) Sun Life Financial, ringkasan Polis dan dokumen transaksi untuk Polis Nomor 168810822 an. Pemilik INDRA BUDIMAN dan tertanggung IDA FARIDA; 173. 1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat Permohonan Asuransi jiwa (SPAJ) Sun Life Financial, ringkasan Polis dan dokumen transaksi untuk Polis Nomor 172735771 an.

  Pemilik INDRA BUDIMAN dan tertanggung MOCHAMAD AWALUDIN; 192. 1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat Permohonan Asuransi jiwa (SPAJ) Sun Life Financial, ringkasan Polis dan dokumen transaksi untuk Polis Nomor 185295272 an. Pemilik INDRA BUDIMAN dan tertanggung SAMIDI; 193. 1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat Permohonan Asuransi jiwa (SPAJ) Sun Life Financial, ringkasan Polis dan dokumen transaksi untuk Polis Nomor 188221221 an.

  Pemilik INDRA BUDIMAN dan tertanggung INDRA BUDIMAN; 196. 1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat Permohonan Asuransi jiwa (SPAJ) Sun Life Financial, ringkasan Polis dan dokumen transaksi untuk Polis Nomor 193552592 an. Pemilik INDRA BUDIMAN dan tertanggung LINDA; 197. 1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat Permohonan Asuransi jiwa (SPAJ) Sun Life Financial, ringkasan Polis dan dokumen transaksi untuk Polis Nomor 1907367221 an.

  Pemilik LINDA dan tertanggung LINDA;154 1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat Permohonan Asuransi jiwa (SPAJ) SunLife Financial, ringkasan Polis dan dokumen transaksi untuk Polis Nomor102881892 an. Pemilik INDRA BUDIMAN dan tertanggung JAYDENEUGENE BUDIMAN;155 1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat Permohonan Asuransi jiwa (SPAJ) SunLife Financial, ringkasan Polis dan dokumen transaksi untuk Polis Nomor191593592 an.

  Pemilik INDRA BUDIMAN dan tertanggung JAYDENEUGENE BUDIMAN;163 1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat Permohonan Asuransi jiwa (SPAJ) SunLife Financial, ringkasan Polis dan dokumen transaksi untuk Polis Nomor122921982 an. Pemilik LINDA dan tertanggung LINDA;164 1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat Permohonan Asuransi jiwa (SPAJ) SunLife Financial, ringkasan Polis dan dokumen transaksi untuk Polis Nomor159292221 an.

  Pemilik INDRA BUDIMAN dan tertanggung INDRABUDIMAN;196 1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat Permohonan Asuransi jiwa (SPAJ) SunLife Financial, ringkasan Polis dan dokumen transaksi untuk Polis Nomor193552592 an. Pemilik INDRA BUDIMAN dan tertanggung LINDA;197 1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat Permohonan Asuransi jiwa (SPAJ) SunLife Financial, ringkasan Polis dan dokumen transaksi untuk Polis Nomor1907367221 an.

  Pemilik LINDA dan tertanggung LINDA;164 1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat Permohonan Asuransi jiwa (SPAJ)Sun Life Financial, ringkasan Polis dan dokumen transaksi untuk Polis Nomor159292221 an. Pemilik INDRA BUDIMAN dan tertanggung INDRABUDIMAN;165 1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat Permohonan Asuransi jiwa (SPAJ)Sun Life Financial, ringkasan Polis dan dokumen transaksi untuk Polis Nomor130558535 an.

  Pemilik LINDA dan tertanggung LINDA;164 1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat Permohonan Asuransi jiwa (SPAJ) SunLife Financial, ringkasan Polis dan dokumen transaksi untuk Polis Nomor159292221 an. Pemilik INDRA BUDIMAN dan tertanggung INDRABUDIMAN;165 1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat Permohonan Asuransi jiwa (SPAJ) SunLife Financial, ringkasan Polis dan dokumen transaksi untuk Polis Nomor130558535 an.

• Bahwa pada tanggal 21 Juli 2018, Penggugat dan Tertanggungmengisi dan menandatangani Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) No.9100770172. Dokumen SPAJ tersebut merupakan bukti keinginan Penggugatdan Tertanggung untuk membuka polis asuransi jiwa kepada Tergugat II dantunduk kepada setiap ketentuan Polis yang akan diterbitkan dikemudian hari,apabila Tergugat II menyetujui SPAJ yang diajukan Penggugat.5.

  , hal diatas bertentangan denganPernyataan Calon Pemegang Polis butir (2) yang tertera dalam SPAJ, sebagaiberikut:Halaman 15dari 15 Putusan Perdata Gugatan Nomor 658/Pdt.G/2019/PN.Mdn.

  Segala resiko pemilihan manfaat asuransi dan jenisDana Investasi PRUlink sepenuhnya menjadi tanggung jawab SAYA..Sebagaimana dalam SPAJ juga tertera halhal yang dianggapPemegang Polis sudah mengetahui secara keseluruhan isi dan maksud dariSPAJ, sebagai berikut:SAYA telah membaca keselurunan halaman pada SPAJ ini dengannomor SPAJ yang sama dan menyetujui semua yang tercantum pada SPAJ ini.Catatan: Segala risko yang timbul akibat ditandatangninya SPAJ inidalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi

  yang disampaikan dalam SPAJ tersebut.

  Hal ini jugasejalan dengan Pernyataan Tenaga Pemasar butir (1) dan (2) yang tercantumdalam SPAJ, sebagai berikut:PERNYATAAN TENAGA PEMASARDengan ini saya menyatakan bahwa:1.

• Bahwa dalam masa perkawinan tersebut, Tuan Tohap Napitupulumendaftarkan diri sebagai peserta asuransi TERGUGAT sesuaidengan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) tanggal 5 Desember2013.

  TohapNapitupulu (SPAJ), yang mana digunakan sebagai dasar olehTERGUGAT selaku Penanggung dan Alm.

  Bahwa TERGUGAT menolak dengan keras dalil gugatanPENGGUGAT pada point 19 halaman 4, yang pada pokoknyamenyebutkan bahwa pengisian SPAJ tidak dilakukan seorang dirioleh Alm.

  TohapNapitupulu pada saat pengisian SPAJ telah tidak menyampaikankeadaan yang sebenarnya serta terkesan menutupnutupi terkaitriwayat pemeriksaan kesehatan atas dirinya. Hal ini tentu melanggarketentuan SPAJ halaman 4 pada kolom XIll.

  Tohap Napitupulu sehubungan dengan risiko yangdijamin maupun yang dikecualikan, hal tersebut juga secara jelastercantum pada SPAJ yang telah ditandatangani oleh Alm. TohapNapitupulu.

• PemilikLINDA dan tertanggung LINDA;154. 1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat PermohonanAsuransi Jiwa (SPAJ) Sun Life Financial, ringkasan Polis dandokumen transaksi untuk Polis Nomor 102881892 an. PemilikINDRA BUDIMAN dan tertanggung JAYDEN EUGENE BUDIMAN:155. 1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat PermohonanAsuransi Jiwa (SPAJ) Sun Life Financial, ringkasan Polis dandokumen transaksi untuk Polis Nomor 191593592 an.

  PemilikINDRA BUDIMAN dan tertanggung JAYDEN EUGENE BUDIMAN:163. 1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat PermohonanAsuransi Jiwa (SPAJ) Sun Life Financial, ringkasan Polis dandokumen transaksi untuk Polis Nomor 122921982 an. PemilikLINDA dan tertanggung LINDA;164. 1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat PermohonanAsuransi Jiwa (SPAJ) Sun Life Financial, ringkasan Polis dandokumen transaksi untuk Polis Nomor 159292221 an.

  Putusan No. 219 PK/Pid.Sus/2019183. 1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat PermohonanAsuransi Jiwa (SPAJ) Sun Life Financial, ringkasan Polis dandokumen transaksi untuk Polis Nomor 128112162 an. PemilikINDRA BUDIMAN dan tertanggung JAYA HARTONO;184. 1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat PermohonanAsuransi Jiwa (SPAJ) Sun Life Financial, ringkasan Polis dandokumen transaksi untuk Polis Nomor 132911922 an.

  PemilikINDRA BUDIMAN dan tertanggung SAMIDI:193. 1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat PermohonanAsuransi Jiwa (SPAJ) Sun Life Financial, ringkasan Polis dandokumen transaksi untuk Polis Nomor 188221221 an. PemilikINDRA BUDIMAN dan tertanggung CECILIA IRAWATY;194. 1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat PermohonanAsuransi Jiwa (SPAJ) Sun Life Financial, ringkasan Polis dandokumen transaksi untuk Polis Nomor 190100151 an.

  PemilikINDRA BUDIMAN dan tertanggung EVA RAHAYU;203. 1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat PermohonanAsuransi Jiwa (SPAJ) Sun Life Financial, ringkasan Polis dandokumen transaksi untuk Polis Nomor 109536553 an. PemilikINDRA BUDIMAN dan tertanggung ABDUL GHOPUR;204. 1 (satu) bendel copy sesuai asli Surat PermohonanAsuransi Jiwa (SPAJ) Sun Life Financial, ringkasan Polis dandokumen transaksi untuk Polis Nomor 113859801 an.

• Tohap Napitupulu(SPAJ), yang mana digunakan sebagai dasar oleh TERGUGATselaku Penanggung dan Alm.

  ) TERGUGAT memberikan formulir SPAJ kepada CalonPemegang Polis in casu Alm.

  Tohap Napitulupudengan memberikan keterangan yang salah, bohong dan terkesanmenutupnutupi terkait adanya pemeriksaan yang dilakukan padatanggal 12 Maret 2012 (sebelum pengisian SPAJ) dengan keluhan nyeridada atipikal.Bahwa atas hal tersebut berdasarkan ketentuan SPAJ halaman 4 padakolom Xlil.

  Tohap Napitupulu telah mengisi SPAJ secarajujur dan itikad baik sedangkan pada faktanya, Alm. Tohap Napitupulutidak pernah menyampaikan keadaan yang sebenarnya pada saatpengisian SPAJ, yang mana pernah memeriksakan diri ke DokterSpesialis Jantung yang bernama dr. Basumi Radi, Sp.JP(K) padatanggal 12 Maret 2012 dengan keluhan nyeri dada.Bahwa keterangan Calon Pemegang Polis In Casu Alm.

  Bahwa TERGUGAT menolak dengan keras dalil gugatan PENGGUGATpada point 19 halaman 4, yang pada pokoknya menyebutkan bahwapengisian SPAJ tidak dilakukan seorang diri oleh Alm.

• Bahwa pada selanjutnya tanggal 13 Oktober 2014 dilakukanPenandatanganan SPAJ (Surat Permohonan Asuransi Jiwa). (Bukti P 1:SPAJ tertanggal 13 Oktober 2014);Hal 2 dari 44 halaman Putusan No. 936/Pdt.G/2018/PN.Jkt.Brt.4. Bahwa pada 14 Oktober 2014, Tertanggung Bpk Sohsun Kiat Johnymelakukan medical check up (pemeriksaan fisik, Tanya jawab kesehatandan riwayat keluarga oleh dokter, test darah dan urine) di klinik Biovitadengan alamat JI. Mangga Besar Raya No. 11A Jakarta Barat.

  ALMARHUM SOHSUN KIATJOHNY DAHULU NASABAH DARI TERGUGATDAN PENGGUGAT SELAKU PENERIMA MANFAAT ATAS POLIS MILIKALMARHUM SOHSUN KIATJOHNY 16.17.Majelis Hakim Yang Mulia,Bahwa, Almarhum Sohsun Kiatjohny adalan Pemegang Polis sekaligusTertanggung pada polis yang dikeluarkan oleh Tergugat dengan ProgramProlife Plus 20 berdasarkan Surat Permintaan Asuransi Jiwa Nomor4263400089 tanggal 14 Oktober 2014 (selanjutnya disebut SPAJ).Bahwa, pada SPAJ yang diajukan oleh Almarhum Sohsun Kiatjohny tersebut,Almarhum

  (tiga miliar Rupiah).sebesar + Bahwa, jikalau terdapat salah satudisampaikan oleh Almarhum Sohsunsaja data yang terbukti tidak benarKiatjohny dalam SPAJ maka Tergugatmemiliki hak untuk melakukan penyanggahan atas kebenaran Polis sehinggaberhak melaukan pembatalan Polis.Bahwa, terhadap ketidakbenaran pengisian data yang disampaikan olehAlmarhum Sohsun Kiatjohny dalam SPAJ tersebut, maka berdasarkan SuratNomor 2332M/MI/CLM/VIII/2017tanggal21 Agustus 2017, Tergugatmenyampaikan penolakan klaim yang diajukan

  Foto copy dari foto copy SPAJ tertanggal 13 Oktober 2014, diberi tanda P1;2. Foto copy dari foto copyDokumen Medical Chek Up Klinik Biovita, diberi tanda P23. Foto copy dari foto copy Formulir Financial Questioner (Daftar Pertanyaantentang Keuangan) SPAJ 4263400089, diberi tanda P3;4. Foto copy dari foto copy Laporan Agen tertanggal 22 Oktober 2014,diberi tandaP4;5. Foto copy dari foto copy Polis Asuransi atas nama Sohsun Kiat Johny, diberitanda P5;6.

  Bahwa egen melakukan proses kerja egen dari calon nasabah menjadinasabah yaitu menawarkan, menjelaskan apabila setuju tanda tangan SPAJ,lalu medical check up lalu dibuatkan polis; Bahwa SPAJ manulife diisi secara online itu harus diisi kewajiban sebagaidasar penerbitan polis; Bahwa keuangan diisi sejak SPAJ apabila belum diisi bisa menyusul sebelumditerbitkan polis dan ada saran ditambah apartemen itu, lalu apartemenditolak karena data belum sesuai, pendapatan kurang layak direvisi; Bahwa yang paling

• ViniciInti Lines akhirnya menyewa kapal TB SPAJ 024 / BG Zulkipli 02 milik PT.Pelayaran Sumber Penghidupan Abadi Jaya dengan Surat perjanjian jasaangkutan laut No. 158/SPAJMM/SPAL/X/11 tertanggal 12 Oktober 2011yang kemudian PT. Vinici Inti Lines menyewakan kembali kapal TB SPAJ 024/BG..........18/BG Zukipli 02 milik PT. Pelayaran Sumber Penghidupan Abadi Jaya tersebutkepada PT.

  SPAJ 024/BG.

  SPAJ 024/BG. Zulkifli 02 tersebut kepada PT. Apple Coalsebagaimana.........43sebagaimana Surat perjanjian angkutan laut No. 020/SPAL/MMTAPC/X/11tanggal 13 Oktober 2011.

  SPAJ 024/BG. Zulkifli 02 dari Tergugatkepada Penggugat II dan akhirnya membuat Penggugat II menyerahkan SertifikatTanah Hak Milik No. 147 Tahun 1997 GS. No. 3791 Tahun 1996 milik Penggugat Isebagai titipan jaminan dari Penggugat II untuk pembayaran biaya demurrage/dendakapal TB. SPAJ 024/BG. Zulkifli 02 milik Tergugat.

• Dan Bukti P4Bahwa saat Pencairankredit pada tanggal 31 Mei 2017 dan Penutupan Polis Asuransi padatanggal 02 Juni 2017, prosespengisian Form Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) belumdilakukan, dalam hal ini artinya bahwa segala bentuk dokumen terkaitpengajuan Asuransi jiwa sudah disetujui, karena KeputusanKepesertaan asuransi telah mendahului Surat Pengajuan AsuransiJiwa (SPAJ).

  THOIBTIDAK MENGISI DENGAN BENAR TENTANG KESEHATAN DIRINYADI DALAM SPAJ, BAHKAN MENYEMBUNYIKAN PENYAKIT YANGDIDERITANYA.

  Thoib dan/ atau PENGGUGAT;Bahwa dalam hal proses penutupan asuransi, terganggung wajibmengajukan permohonan kepada penanggung serta wajib melakukanpengisian dan mengajukan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ)dengan jujur dan benar tanpa terkecuali serta wajib ditandatanganiSPAJ tersebut dan di paraf di setiap halamannya oleh calontertanggung;Bahwa pada tanggal 5 Juni 2017 tertanggung telah mengisi SuratPengajuan Asuransi (SPAJ) dengan nomor SPAJ 9172009817 denganjujur dan benar untuk diajukan kepada

  Bukti T78) 1 (satu) lembar Daftar Check List Kelengkapan SPAJ BancassuranceBNI Life Insurance Nomor 9172009817 a.n. Moh, Thoib .............004. BuktiT8Putusan Nomor: 71/Pdt.G/2018/PN Mjk, halaman 459) 1 (satu) bundel formulir SPAJ (Surat Pengajuan Asuransi Jiwa) Nomor :9172009817 a.n. Moh. Thoib, tanggal 5 Juni 2017 .............

  Dan Bukti P4Bahwa saat Pencairan kredit pada tangqgal 31 Mei 2017 dan Penutupan Polis Asuransi pada tanggal 02 Juni 2017, proses pengisian Form Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) belumdilakukan, dalam hal ini artinya bahwa segala bentuk dokumen terkaitpengajuan Asuransi jiwa sudah disetujui, karena KeputusanKepesertaan asuransi telah mendahului Surat Pengajuan AsuransiJiwa (SPAJ).

• Selanjutnya calonHalaman 21 dari 81 Putusan Perdata Gugatan Nomor 8/Pat.G/2019/PN RapNasabah mengisi dan menandatangani SPAJ termasuk mengisi tanggallahir Tertanggung sendiri, dan melampirkan fotocopy KTP (bukan di fotomelalui handphone). Tanggung jawab keaslian datadata dan keasliandokumen berada pada pihak yang menandatangani SPAJ dan agenyang melakukan tatap muka langsung.

  Selanjutnya Agent in cassu Tergugat III, melakukan verifikasi atas seluruhdetil informasi yang dirujuk, tertera atau disertakan dalam SPAJ tersebutuntuk memastikan informasi tersebut adalah benar, lengkap dan akurat,serta melakukan verivikasi atas dokumendokumen fotocopy untukdisesuaikan dengan asli. Agen mengirimkan SPAJ tersebut kepada Tergugat II ke kantor pusat untukdilakukan penelitian.

  Gultomin cassu lbu Penggugat secara fisik apalagi menguji kKebenaran/keaslian(validasi) dokumen pendukungsebagai lampiran SPAJ melainkan haltersebut adalah menjadi tanggung jawab Tergugat III.

  Gultom sebagaicalon pemegang Polis dan sekaligus sebagai Tertanggung Utamatelah menandatangani Surat Pengajuan Asuransi Jiwa(SPAJ)No.105744841 tanggal 15 April 2014;Bahwa benar dalam SPAJ tersebut dicantumkan identitas PemegangPolis sekaligus Tertanggung utama (M. Br. Gultom)berdasarkan KTPNIK: 1219044107540106 dan tertera bahwa M. Br.

  Bahwa secara logika tidaklah mungkin orang tua yang sudahberumur 84 tahun dibiarkan sendiri tanpa didampingi keluarga dalammembuat suatu perjanjian in cassu penandatanganan SPAJ, apalagikeluarga in cassu Penggugat telah mengakui isi dari SPAJ dan Polis,pengakuan mana dilakukan dengan pembayaran premi sejak polisditerbitkan sampai dengan Tertanggung meninggal dunia.

• Tertanggung mengajukan permohonanasuransi jiwa syariah kepada Tergugat I dengan sebelumnya mengisi danmenandatangani Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) PRU/ink SyariahAssurance Account pada tanggal 04 Desember 2018.3. Bahwa dalam SPAJ Syariah a quo, in casu pada bagian VI.

  bagian yang tidak terpisahkan dari SPAJ dan tidakada keteranganketerangan dan halhal lain yang sayasembunyikan.6.

  Tertanggung yangtertuang dalam Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) PRUlink SyariahAssurance Account pada tertanggal 04 Desember 2018 (SPAJ Syariah).Bahwa dalam mengisi keterangan berdasarkan pertanyaanpertanyaanyang diajukan dalam SPAJ Syariah, alm. Tertanggung sebagai PemegangPolis harus menjawabnya dengan keterangan yang benar dan tidak adaketerangan yang disembunyikan.

  Semua keterangan yang diberikan di dalam SPAJ Syariah inidan keterangan lain yang saya sampaikan kepada Tergugat Hal 50 dari 72 hal Put.

  No 303/Pdt.G/2020/PA.Smn(selanjutnya disebut Pengelola) atau Tenaga Pemasar ataukepada pemeriksa kesehatan yang ditunjuk oleh Pengelolaadalah benar dan sudah tercantum dalam SPAJ Syariah ini(termasuk yang ditulis di dalam Surat Pernyataan/Amandemenuntuk SPAJ/SPAJT/ Pengajuan Pelayanan Polis (jika ada)dan/atau Kuesioner (jika ada) dan/atau Formulir PenambahanDana (Topup) Polis Non Syariah / Syariah (jika ada) yangmerupakan bagian yang tidak terpisahkan dari SPAJ dan tidakada keteranganketerangan dan

• percaya dengan manfaatmanfaat atau keuntungankeuntungan yang didapatkan dari produk Asuransi Jiwa danInvestasi yang ditawarkan melalui Agenagen asuransi TERGUGAT.4 Bahwa oleh karena pertimbanganpertimbangan dan halhal tersebut di atas,PENGGUGAT akhirnya memutuskan bersedia untuk menjadi nasabah Asuransi Jiwa &investasi dengan membayar uang premi tahunan investasi kepada TERGUGAT.5 Bahwa pada tanggal 12 September 2011, PENGGUGAT telah mengajukanSurat Permohonan Asuransi Jiwa (selanjutnya disebut *SPAJ

  dengan uang Pertanggungan sebesar Rp. 300.000.000, (tiga ratus jutaRupiah) atas Program Dasar Mandiri Rencana Sejahtera Plus dengan maslahatmeninggal akumulasi (Bukti P 3);8 Bahwa pada Pernyataan Pembayaran Premi Regular, PENGGUGAT setujuuntuk melakukan pembayaran Premi Tahunan yang akan diinvestasikan sebesar Rp.100.000.000, (seratus juta Rupiah) yang 'mana transaksi tersebut dilakukan dengan caraauto debit oleh TERGUGAT dari rekening Bank Mandiri milik PENGGUGATsebagaimana yang ditentukan daiam SPAJ

  Nilai Premi Investasi Rp. 100.000.000,TOTAL Rp. 400.000.000, 10 Bahwa berdasarkan SPAJ tersebut di atas, PENGGUGAT yang kedudukannyasebagai Termaslahat adalah pihak yang sah ditunjuk oleh Tertanggung untuk menjadiPenerima Maslahat. Sehingga berdasarkan Pasal 6 ayat poin 1.1.

  Maka TERGUGAT demihukum wajib membayarkan uang pertangoungan kepada PENGGUGAT sesuaiyang disepakati dalam Ketentuan Umum Polis Asuransi Jiwa & Investasitertanggal 22 September 2011.Sehingga alasan riwayat Penyakit yang tidak disampaikan oleh PENGGUGATdalam pengisian SPAJ vang dimana hal tersebut yang dijadikan alasan olehTERGUGAT untuk mengakhiri perjanjian Polis Asuransi Jiwa & Investasi lebih tepatdipergunakan pada Asuransi Kesehatan bukan pada Asuransi Jiwa, oleh karena AsuransiKesehatan adalah

  Tergugat BERHAK untuk mengakhiri Polis secara sepihak berdasarkan ketentuanHuruf J tentang Pernyataan dan Surat Kuasa Angka SPAJ dan Pasal 3 ayat poin 1.1Ketentuan Polis;40 Bahwa Penggugat dan Tertanggung dalam Huruf J tentang Pernyataan dan SuratKuasa Angka 1 SPAJ menyatakan dan menyetujui bahwa Penggugat dan Tertanggungtelah membaca, mengerti dan menjawab seluruh pertanyaan pada SPAJ beserta lampirannyadengan sebenarbenarnya, jujur dan iengkap.

• Bahwa Penggugat kemudian menyatakan ketertarikannya akan produkasuransi Tergugat tersebut dan selanjutnya mengisi Surat PengajuanAsuransi Jiwa (SPAJ) secara elektronik, yang ditandatangani Penggugatsecara elektronik pula pada tanggal 19 Januari 2018 pukul 08:35:25.Bahwa dalam SPAJ aquo, Penggugat berkedudukan sebagai PemegangPolis, sedangkan sebagai Tertanggung adalah anak Penggugat yangbernama David Imanuel Pamungkas (lahir pada tanggal 27 Juli 2002).Bahwa Tertanggung sendiri pada saat pengisian

  form dan penandatanganSPAJ merupakan seorang yang di bawah umur dan belum cakap hukum,sehingga pengisian form maupun penandatanganan SPAJ sepenuhnyadilakukan oleh Penggugat selaku orang tua Tertanggung.5.

  Bahwa atas form SPAJ yang diisi dan ditandatangani oleh Penggugattersebut, kemudian lahirlah polis asuransi nomor 35447661, polis manayang dikirimkan oleh Tergugat pada tanggal O07 Februari 2018 danditerima oleh Penggugat pada tanggal O09 Februari 2018. BahwaPenggugat selaku pemegang polis yang mengisi dan menandatanganiform SPAJ, sudah mendapatkan penjelasan yang seksama dan pula telahmembaca dengan teliti SPAJ maupun polis asuransi aquo.

  Bahwa Penggugat nyatanyata memiliki ITIKAD TIDAK BAIK dalamkaitannya dengan pengisian form SPAJ maupun perjanjian polis aquo,utamanya terhadap pertanyaan data kesehatan calon tertanggungpadaPoint 7 halaman 8 form SPAJ yang sepenuhnya diisi dan ditandatanganioleh Penggugat selaku orang tua Tertanggung dan sekaligus calonpemegang polis.

  Bahwa TurutTergugat sendiriTIDAK BERTANGGUNG JAWAB tas isi maupunpelaksanaan perjanjian aquo, sebagaimana yang dinyatakan padahalaman 1 (satu) Point 1 (Satu) hingga Point 9 (Sembilan) Surat PengajuanAsuransi Jiwa (SPAJ) yang telah diketahui dan ditandatangani pula olehPenggugat pada tanggal 19 Januari 2018 pukul 08:03:25 WIB.4.

• Gugatan Penggugat kurang pihak (plurium litis consortium)Bahwa pengembalian dana titipan premi sebesar Rp40.000.000,00 (empatpuluh juta rupiah) yang dilakukan oleh Tergugat II adalah berasal daripermohonan SPAJ atas nama calon nasabah Roslinda Manurung (lbu kandungdari Penggugat). Namun demikian, oleh karena persyaratan dalam permohonanSPAJ atas nama Roslinda Manurung tidak dipenuhi sampai dengan batas waktuyang ditentukan, maka permohonan SPAJ tersebut dibatalkan.

  Apabila dalam prosesverifikasi SPAJ tersebut ternyata tidak disetujui maka dana titipantersebut akan dikembalikan kepada calon nasabah dan ke rekeningbank atas nama calon nasabah in cassu Roslinda Manurung.Bahwa dalam perkara a quo senyatanya permohonan SPAJ atasnama Roslinda Manurung tidak disetujui oleh Tergugat Ill sehinggaatas permintaan calon nasabah Roslinda Manurung sebagaimanadalam formulir permohonan pengembalian dana titipan premitertanggal 21 Mei 2014, Tergugat Ill telah mentransfer dana

  titipantersebut ke dalam rekening atas nama Rosdelina Manurung padaTergugat I.Dapat disampaikan bahwa selain pengembalian dana sebesar Rp37.500.000,00 Tergugat III juga mengembalikan dana sebesar Rp2,500,000 yang pernah diterima dalam pengajuan SPAJ atas namaRoslinda Manurung.

  ) danTergugat III melakukan transfer dana tersebut kepada rekening Penggugat padaTergugat dengan nomor rekening 7074500255.Bahwa faktanya, Penggugat tidak pernah mengajukan SPAJ kepada TergugatIll melainkan pihak yang mengajukan SPAJ adalah Roslinda Manurung.

  Hal initerbukti karena permohonan SPAJ No. 104237759 tanggal 23 November 2013diajukan dan ditandatangani oleh Roslinda Manurung yang disampaikan kepadaTergugat Ill melalui Tergugat Il. Oleh karena Roslinda Manurung tidakmemenuhi persyaratan sampai dengan batas waktu yang ditentukan makapermohonan SPAd atas nama Roslinda Manurung tidak disetujui oleh TergugatIll.

• Bahwa di dalam rincian Polis dan Nilai Pertanggungan yang tercantumdalam Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ) Unit Link Nomor 195117Nomor 586046 tertanggal 13 Juli 2011, disebutkan bahwa Nilai PertanggunganAsuransi Jiwa adalah sebesar Rp250.000.000,00 (dua ratus lima puluh jutarupiah);.

  jn casu) secara tidak benar dantidak lengkap bertentangan dengan ketentuan Pasal 251 KUHD;14.Bahwa dengan demikian, terbukti Daniel Adam (Tertanggung) sendiri yangmelakukan tindakan yang bertentangan dengan SPAJ Nomor 586046 (videBukti T1), Ketentuan Umum Polis Investra Premier, serta Pasal 251 KUHDdan bukan Pemohon Kasasi (Penanggung);15.Bahwa adanya pertimbangan hukum seperti dikutip di atas merupakan buktitidak dipertimbangkannya Bukti T3 s.d.

  Bukti21T6) tersebut tidak diungkapkan/diinformasikan kepada Pemohon Kasasi(Penanggung), padahal dalam Data Kesehatan dalam butir 54 SPAJ Nomor586046 (vide Bukti T1) Daniel Adam (Tertanggung) diwajibkan menyampaikaninformasi tersebut;.Bahwa terlebih lagi, Hasil Pemeriksaan di Laboratorium Klinik Biomedikatertanggal 6 Juli 2011 yang pada waktu itu Daniel Adam (Tertanggung)melakukan pengecekan kesehatan (check up), tepatnya 7 (tujuh) harisebelum Daniel Adam (Tertanggung) menandatangani SPAJ No. 586046

  Suhardjono,Sp.PD, KGH, KGer (vide Bukti T4), menyatakan bahwa Daniel Adam(Tertanggung) sudah mempunyai riwayat Hipertensi yang sudah lamasebelum SPAJ Nomor 586046 (vide Bukti T1) ditandatangani.

  Fakta inisangat bertentangan dengan pengisian data kesehatan pada angka 55 hurufc SPAJ Nomor 586046 (vide Bukti T1) yang menyatakan bahwa DanielAdam (Tertanggung) tidak pernah/sedang mengalami atau mendapatkanperawatan seperti pusing/vertigo, nyeri dada, gangguan jantung, tekanandarah tinggi/rendah;30.Bahwa ketidakbenaran dan ketidak akuratan data kesehatan yang disajikan31oleh Daniel Adam (Tertanggung) dalam SPAJ Nomor 586046 (videBukti T1) merupakan tindakan yang disengaja sebab sebelumnya Tertanggungpernah

• Selanjutnya, Penggugat juga harus melakukan pengisian DataKesehatan Calon Tertanggung sebagaimana tertuang dalam SuratPermintaan Asuransi Jiwa, nomor 4240049405 (SPAJ No:Hal. 18 hal. 40 Putusan Nomor 898/Pdt.G/2016/PN.Jkt. Sel.4240049405) tertanggal 3 November 2015 sesuai dengan faktadan keadaan yang sebenarbenarnya.8.

  Sebagaimana diuraikan pada angka 7 di atas, sebelum Polis No:4240049405 diterbitkan oleh Tergugat maka Penggugat wajib mengisidan menandatangani sendiri SPAJ No: 4240049405 yang merupakaninformasi data kesehatan Penggugat.

  Adapun SPAJ No: 4240049405berisikan pertanyaan dan jawaban seputar riwayat kesehatan dariPenggugat.Hal. 19 hal. 40 Putusan Nomor 898/Pdt.G/2016/PN.Jkt.Sel.10.Tergugat memohon perhatian Majelis Hakim yang Terhormat bahwa didalam SPAJ No: 4240049405 tertanggal 3 November 2015, Penggugattelah memberikan dan menyatakan informasi sebagai berikut:Apakah anda:61. Dalam 5 (lima) tahun terakhir: a. menjalani rawatinap/rawatjalan, pembedahan ataubiopsi?Jawaban: Tidakb.

  Patrick Tan,spesialis hematologi di RS Mount Elizabeth Singapura pada tanggal1416 Agustus 2014.Seluruh tindakan rawat inao dan/atau rawat jalan di atas dilakukan SEBELUM Penggugat mengisi SPAJ No: 4240049405 pada tanggal 3November 2015, sehingga SEHARUSNYA jawaban Penggugat atas pertanyaan apakah pernah menialani rawat inap/rawat jalan dan pernah menjalani pemeriksaan laboratorium adalah: YA, dan bukan dijawab TIDAK seperti yang Pengqgugat sampaikan di SPAJ No: 4240049405 di tanggal 3 November 2015

  Dengan adanya hasil penelusuran serta konfirmasi ulang dari Penggugatsebagaimana diuraikan di atas dan disandingkan dengan pernyataanPenggugat sebagaimana SPAJ No: 4240049405, makaTERBUKTIbahwa Penggugat telah memberikan keterangan yang tidak benarketika melakukan pengisian SPAJ No: 4240049405 pada tanggal 3November 2015 karena pada FAKTANYA Penggugat:Pernah menjalani rawet inap dalam 5 tahun terakhir dan malakukanpemeriksaan laboratorium khusus sebelum pengajuan SPAJ No:4240049405, yaitu pada tahun

• TELADAN PRIMA GROUP;

• 1806 (seribu delapan ratus enam) SPAJ asli dan 1 SPAJ Copy legalisir dari AGUS RAMDANI
• 1022 (Satu) bundel Listing Polis PT. TELADAN PRIMA GROUP;

Dikembalikan kepada Penyidik BARESKRIM POLRI untuk perkara lain;

• 1 (satu) bundel bukti transfer PT. SPN atas pembayaran terhadap PT. PRUDENTIAL LIFE ASSURANCE;
• 1 (satu) bundel bukti transfer PT. TELEN atas pembayaran terhadap PT.

  SPAJ 1 ERY AGUS PURWANTO 11552391 TELEN CTLNO222 Bahwa polis yang terbit dengan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ)yang diajukan tanpa dibubuhkan tanda tangan saksi AHMAD GUNUNGselaku Presiden Direktur (CEO) PT. TELADAN PRIMA GRUP, sebagaiberikut : No Nama No. Polis PT No.

  saksi menerima dokumendokumen SPAJ dan id KTPtersebut dari agen kami yang mengirimkan melalui vendor DMC. dalamperkara ini untuk kasus PT.

  Jiwa (SPAJ) tersebut pada agen;2 Bahwa semua staff Underwritter PT.

  Teladan Prima Group (TPG) semuanya memiliki SuratPengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ); Bahwa apabila dalam Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ)misalkan terdapat tandatangan yang tidak benar sesuai dengan aslinya,maka saksi akan menghubungi dan meminta konfirmasi persetujuannasabah (pemegang polis).

  diterbitkannya polis, adalah dengan terlebihdahulu membeikan ilustrasi, Kemudian mengisi Surat Pengajuan AsuransiJiwa (SPAJ), selanjutnya submit; Bahwa saksi melihat dan telah membaca Surat Pengajuan Asuransi Jiwa(SPAJ) yang diberikan Terdakwa Herman Prasetyo, selanjutnya saksimenandatangani Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) tersebut; Bahwa dari Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) yang ditandatanganisaksi, saksi menjadi agen dari nasabah yang tertera di Surat PengajuanAsuransi Jiwa (SPAJ) tersebut

• Asuransi Jiwa GeneraliIndonesia dengan jenis Produk iIPLAN Syariah dengan Polis No.00197698 berdasarkan Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ)Nomor : 1014813 tertanggal 23 Mei 2018 dan dalam permohonanpembukaan Asuransi Jiwa tersebut Penggugat telah memberikan datadengan sebenarbenarnya termasuk memberikan informasi telahmemiliki dan/atau mengikuti asuransi pada perusahaan lainsebagaimana disampaikan kepada Suharni Rimba Agen dari Tergugat;Bahwa Pengikatan asuransi IPLAN syariah ini didasarkan AKADTABARRU

  Asuransi JiwaGenerali Indonesia dengan jenis Produk iPLAN Syariah dengan Polis No.00197698 berdasarkan Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ)Nomor : 1014813 tertanggal 23 Mei 2018 telah diterbitkan Polis danPenggugat telah pula membayar premi secara tertib sejak bulan Juli2018 sampai dengan bulan Agustus 2019, maka pertanggungan telahberlaku sejak premi pertama dibayarkan dan karenanya seluruhketentuan umum Polis dan ketentuanketentuan Khusus Tambahansebagaimana Penggugat sampaikan sebelumnya telah

  ANIK pada pokoknya menyatakan terdapat ketidaksesuaian data/informasi antara hasil pemeriksaan kami dengandata/informasi yang diberikan dalam Surat Permohonan Asuransi Jiwa(SPAJ) Nomor : 1014813 tertanggal 23 Mei 2018 atas Polis Nomor :00197698 dan surat Permohonan Asuransi Jiwa Syariah (SPAJS) Nomor1014813 tertanggal 28 Mei 2018 atas Polis Nomor : 000197698, denganmenyebutkan terdapat ketentuan sebagai berikut:a.

  Polis Nomor : 00197698:SPAJ bagian G mengenai Pernyataan angka 2 dinyatakan bahwa :telah membaca mengerti, menjawab dan mengisi dengan benar semuapertanyaan dan keterangan serta menyetujui segala syarat dan ketentuanyang tercantum dalam SPAJ/SPAJS ini termasuk pertanyaanpertanyaantambahannya jika ada saya/Kami menyetujui bahwa apabila pernyataandan/atau jawaban yang saya/kami sampaikan tidak benar maka PT.

  tetapi tidak ada menyinggung masalah penolakan klaim Penggugatkarena tidak menyebutkan tidak memasukkan memiliki asuransi lainpada saat mengisi Surat Perrmohonan Asuransi Jiwa (SPAJ)membuktikan alasan penolakan klaim oleh Tergugat karena tidakmenyebutkan memiliki asuransi lain adalah tidak berdasar dan mengadaada sebagai upaya dari Tergugat untuk menghindar dari kewajibannyamembayar klaim kepada Penggugat;Hal. 10 dari 18 Hal. Pen.

• pidana Pemalsuan Surat sebagaimana dalam dakwaan Alternatif Pertama ;

• Menjatuhkan pidana kepada terdakwa oleh karena itu dengan pidana penjara selama 3 ( tiga ) bulan ;
• Menetapkan masa penahanan yang telah dijalani oleh terdakwa dikurangkan seluruhnya dari pidana yang dijatuhkan ;
• Menetapkan terdakwa tetap berada dalam tahanan ;
• Menetapkan barang bukti berupa :
• 1 (satu) bendel Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ

• 1 (satu) bendel Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Nomor: 9104821420, atas nama I NYOMAN WIRAWAN tertanggung KARTIKA TRISNA DEWI.
• 1 (satu) lembar Formulir Perubahan Metode Pembayaran Auto Debit Menjadi Tunai, nama pemegang Polis KARTIKA TRISNA DEWI, Nomor Polis 12670971.

  Setelah Ilustrasi di kirimkemudian keluar nomor SPAJ: 9104821420. Sesuai dengan SuratPengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Nomor: 9104821420 atas nama NYOMAN WIRAWAN tersebut dengan uang pertanggungan jiwanyaRp.220.570.000, (dua ratus dua puluh juta lima ratus tujuh puluh riburupiah) sampai umur 99 tahun, sedangkan untuk pertanggungankesehatanya sebesar Rp 1.000.000, (Satu juta rupiah) perhari sampailumur 75 tahun.

  Setelah Ilustrasi di kirimkemudian keluar nomor SPAJ: 9104821420. Sesuai dengan SuratPengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Nomor: 9104821420 atas nama NYOMAN WIRAWAN tersebut dengan uang pertanggungan jiwanyaRp.220.570.000, (dua ratus dua puluh juta lima ratus tujuh puluh riburupiah) sampai umur 99 tahun, sedangkan untuk pertanggungankesehatanya sebesar Rp 1.000.000, (Satu juta rupiah) perhari sampaiHal 9 dari 32 Putusan Nomor 158/Pid.B/2021/PN Dpsumur 75 tahun.

  Ilustrasi tersebut wajibdijelaskan kapada calon pemegang polis jika sudah disepakati barudilanjutkan proses SPAJnya ;Bahwa, saksi lupa hari dan tanggalnya, pada bulan Januari 2020saksi diminta oleh Ni Wayan Pridayanti, SE untuk memprosesilustrasi SPAJ nomor 9104821420 dan SPAJ nomor 9104821420diajukan ke PT.

  Setelah llustrasi di kirim kemudian keluarnomor SPAJ: 9104821420. Sesuai dengan Surat Pengajuan AsuransiJiwa (SPAJ) Nomor: 9104821420 atas nama NYOMAN WIRAWANtersebut dengan uang pertanggungan jiwanya Rp.220.570.000, (duaratus dua puluh juta lima ratus tujuh puluh ribu rupiah) sampai umur99 tahun, sedangkan untuk pertanggungan kesehatanya sebesar Rp1.000.000, (Satu juta rupiah) perhari Sampai umur 75 tahun.

  Setelah Ilustrasi di kirimkemudian keluar nomor SPAJ: 9104821420. Sesuai dengan SuratPengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Nomor: 9104821420 atas nama NYOMAN WIRAWAN tersebut dengan uang pertanggungan jiwanyaRp.220.570.000, (dua ratus dua puluh juta lima ratus tujuh puluh riburupiah) sampai umur 99 tahun, sedangkan untuk pertanggungankesehatanya sebesar Rp 1.000.000, (Satu juta rupiah) perhari Sampai umur75 tahun.