Menyatakan sah ganti/perubahan nama pemohon bernama AgustinaTersianti Kusumawati yang lahir di Yogyakarta 23 Agustus 1984 berdasarkan Kutipan Akta Kelahiran No. 987/K/1984 tertanggal 25 Agustus 1984 menjadi Maria Agustina Tersianti Kusumawati berdasarkan surat Baptis tertanggal 19 November 1989 No. 13643. Membebankan biaya permohonan kepada Pemohon sebesar Rp. 205 .000,- ( dua ratus lima ribu rupiah); -----

Perdata:AGUSTINA TERSIANTI KUSUMAWATI

SmnDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA.Pengadilan Negeri Sleman yang memeriksa dan mengadili perkaraperkaraperdata dalam Peradilan tingkat pertama menjatuhkan Penetapan sebagaimanatersebut dibawah ini atas permohonan :Nama : AGUSTINA TERSIANTI KUSUMAWATI Tempat tgl lahir : Yogyakarta 23 Agustus 1984; Pekerjaan : Pegawai Swasta; Alamat : Perum Jangkang C.37 Rt. 15/Rw.15 NogotirtoGamping Sleman;Selanjutnya disebut sebagai : PEMOHON ;Pengadilan Negeri tersebut ; Setelah membaca Penetapan

isteri masingmasingbernama Anastasius Bambang Wassito dan Suwartini berdasarkanKutipan Akta Perkawinan No. 145/K/1977 tertanggal 05 Mei 1977 Bahwa kelahiran pemohon tersebut telah didaftar dalam daftar kelahiranuntuk Warga negara Indonesia di Kantor Catatan Sipil Yogyakartaberdasarkan kutipan Akta Kelahiran No. 987/K/1984 tertanggal 25AgustusBahwa Pemohon sekarang sangat memerlukan perbaikan Akta Kelahiransehubungan adanya penambahan dari nama Agustina TersiantiKusumawati menjadi Maria Agustina Tersianti

Berdasarkan alasan tersebut di atas, sudilah kiranya bapak Ketua/HakimPengadilan Negeri Sleman berkenan menerima, memeriksa, dan memberikan putusan/penetapan sebagai berikut :1 Menerima dan mengabulkan permohonan pemohon.2 Menyatakan sah ganti/perubahan nama pemohon bernama AgustinaTersiantiKusumawati yang lahir di Yogyakarta 23 Agustus 1984 berdasarkan KutipanAkta Kelahiran No. 987/K/1984 tertanggal 25 Agustus 1984 menjadi MariaAgustina Tersianti Kusumawati berdasarkan surat Baptis tertanggal 19November

Maria Agustina tersianti Kusumawati Sekolah TinggiIlmu Ekonomi YKPN (P6); Fotocopy suratsurat bukti tersebut setelah dicocokkan dengan aslinya, danternyata cocok, serta telah bermeterai cukup, maka asli kecuali bukti P.4, surat buktitersebut dikembalikan kepada pemohon sedangkan fotocopynya dilampirkandalam berkas perkara ini ; Menimbang, bahwa dipersidangan telah pula diperiksa saksisaksi yangmenerangkan dibawah sumpah pada pokoknya sebagai berikut : 1 MERGIYANTI.e Bahwa saksi kenal dengan Pemohon

karena saksi sebagaitante pemohon ;e Bahwa tujuan pemohon di Pengadilan untuk merubah namapemohon yang dahulu bernama AgustinaTersianti Kusumawatimenjadi Maria Agustina Tersianti Kusumawati ;e Bahwa pemohon merubah nama tersebut supaya bersesuaiandokumen lainnya berdasarkan surat Baptis ;e Bahwa pemohon tersebut sebelumnya sudah mempunyai AktaKelahiran;e Bahwa Pemohon telah di baktis tertanggal 19 November 1989sejak Pemohon masih kecil.e Bahwa perubahan namatersebut tidak ada yang merasakeberatan