kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan SipilSurabaya, untuk merubah nama Pemohon yang tercantum dalam KutipanAkte Kelahiran No. 472/WNA/1973, tertanggal. 31 Agustus 1972,dikeluarkan oleh Catataa Sipil Surabaya dari nama semula yang tercantum :TJONG TJHIEN SIONG, dirubah menjadi nama : INDRA KURNIAWAN ;Membebankan biaya permohonan ini menurut hukum ;Bahwa untuk menguatkan dalildalil permohonannya, Pemohon telahmengajukan suratsurat bukti sebagai berikut :Foto Copy Kartu Tanda Penduduk An:TJONG THJIEN

SIONG yangdikeluarkan oleh Kantor Dinas kependudukan dan catatan Sipil KotaSurabaya, dan diberi tanda P1Foto Copy Kartu Keluarga An:TJONG THJIEN SIONG selaku kepalakeluarga yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas kependudukan dan catatanSipil Kota Surabaya,dan diberi tanda Pp2Foto Copy Kutipan Akta Kelahiran No:472/WNA/1973 An: TJHIEN SIONGyang dikeluarkan oleh Pegawai luar biasa catatan sipil KotamadyaSurabaya,dan diberi tanda P3Foto Copy Akta Perkawinan No : 172/W.N.A./1972,dan diberi tanda P4Foto