1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Mengesahkan Perkawinan Pemohon TJUTIK IRAWATI alias Giok Tjie alias Thio Giok Tjie dengan ALEX LOWANDI alias Tee Tjong Sen alias Tjong Sen yang telah dilaksanakan secara Adat Agama Khonghucu di JEMBER pada tanggal 09 April 1967 ;
3. Memberi ijin atau memerintahkan kepada Pejabat pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jember untuk mendaftarkan Perkawinan Pemohon tersebut dalam Daftar Perkawinan yang kini masih berlaku bagi

Warga Negara Indonesia, yaitu Bahwa pada tanggal 09 April 1967 di JEMBER telah dilangsungkan Perkawinan antara TJUTIK IRAWATI alias Giok Tjie alias Thio Giok Tjie dengan ALEX LOWANDI alias Tee Tjong Sen alias Tjong Sen dengan menerbitkan Akta Perkawinan atau Surat Keterangan Pelaporan Perkawinan bagi pasangan yang salah satunya telah meninggal dunia, dan menyerahkannya kepada Pemohon ;

Pemohon:
TJUTIK IRAWATI