M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;
2. Menyatakan Pemohon lahir dengan nama TRI RUMYATI, lahir di Temanggung pada tanggal 14 juli 1967;
3. Menyatakan memberikan Izin kepada Pemohon untuk melakukan perbaikan/penggantian nama dan tanggal lahir Pemohon pada identitas Paspor Nomor AS 415360 dari semula nama INDARWATI menjadi nama TRI RUMYATI dan mengganti tanggal lahir dari02 Desember 1974 menjadi 14 Juli 1967;

Menyatakan bahwa telah terjadi kekeliruan dalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon sebagaimana tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 1902-L-T-16112016-0003 tanggal 6 Maret 2017 atas nama AGUSTININGSIH yang dilahirkan pada tanggal 16 Agustus 1967;3.

Memberi izin kepada Pemohon untuk membetulkan Akta Kelahiran Pemohon sebagaimana tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 1902-L-T-16112016-0003 tanggal 6 Maret 2017 atas nama AGUSTININGSIH yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Belitung, yang sebelumnya tertulis dilahirkan pada tanggal 16 Agustus 1967, diganti menjadi dilahirkan pada tanggal 16 Agustus 1965, sehingga tanggal lahir Pemohon di Akta Kelahiran Pemohon tertulis dan terbaca 16 Agustus 1965;

Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Belitung segera setelah ditunjukkannya Penetapan ini untuk mencatatkan pada register-register yang sedang berjalan selanjutnya untuk dilakukan pembetulan terhadap Akta Kelahiran Pemohon sebagaimana tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 1902-L-T-16112016-0003 tanggal 6 Maret 2017 atas nama AGUSTININGSIH yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Belitung, yang sebelumnya tertulis dilahirkan pada tanggal 16 Agustus 1967

Nama : AGUSTININGSIH;Tempat/tanggal lahir : Kulon Progo / 16 Agustus 1967;Agama : Islam;Jenis Kelamin : Perempuan;Kebangsaan : Indonesia;Pekerjaan : Karyawan Swasta;Alamat : Jalan Hasan Saie Rt.004 Rw.002, Desa Air Rayak, Kecamatan Tanjungpandan, Kabupaten Belitung;

PENETAPANNomor : 75/Pdt.P/2017/PN TdnDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Tanjungpandan, yang mengadili perkara perdataPermohonan pada peradilan tingkat pertama, telah menjatuhkan Penetapansebagai berikut, dalam perkara Permohonan:Nama : AGUSTININGSIH;Tempat/tanggal lahir : Kulon Progo /16 Agustus 1967;Agama : Islam;Jenis Kelamin : Perempuan;Kebangsaan : Indonesia;Pekerjaan : Karyawan Swasta;Alamat : Jalan Hasan Saie Rt.004 Rw.002, Desa Air Rayak,Kecamatan Tanjungpandan

Pemohon di dalam persidangan;Telah meneliti dan mempelajari suratsurat bukti yang diajukan olehPemohon dimuka persidangan;DUDUK PERKARAMenimbang, bahwa Para Pemohon dengan surat permohonannyatertanggal 25 September 2017 yang telah didaftarkan di Kepaniteraan PengadilanNegeri Tanjungpandan tanggal 25 September 2017 di bawah Register perkaraNomor: 75/Pdt.P/2017/PN.Tdn yang selengkapnya berbunyi sebagai berikut;e Bahwa Pemohon yang bernama : AGUSTININGSIH dilahirkan diKulonprogo pada tanggal 16 Agustus 1967

, anak Kedua, Perempuan dariayah bernama DARMO WIYONO dan ibu SURATMI;e Bahwa kelahiran Pemohon tersebut telah didaftarkan di (KantorKependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Belitung berdasarkan KutipanAkta Kelahiran Nomor : 1902LT161120160003, pada tanggal 06 Maret2017;e Bahwa di dalam Akte Kelahiran Pemohon tersebut tahun lahir Pemohontertulis dan terbaca Seribu Sembilan Ratus Enam Puluh Tujuh (1967);e Bahwa Pemohon berkeinginan untuk mengganti tahun lahir Pemohon didalam Akta Kelahiran Pemohon

dari yang sebelumnya tertulis dan terbacaSeribu Sembilan Ratus Enam Puluh Tujuh (1967) diganti menjadi SeribuSembilan Ratus Enam Puluh Lima (1965) adalah untuk berbagaikepentingan Pemohon dikemudian hari;e Bahwa terjadinya kesalahan tersebut dikarenakan kekurangtelitianPemohon pada saat mendaftarkan kelahiran Pemohon tersebut;e Bahwa untuk mengganti tahun lahir Pemohon di dalam Akta KelahiranPemohon dari yang sebelumnya tertulis dan terbaca Seribu Sembilan RatusEnam Puluh Tujuh (1967) diganti menjadi

Memberi izin kepada Pemohon untuk membetulkan Akta KelahiranPemohon sebagaimana tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor:1902LT161120160003 tanggal 6 Maret 2017 =atas namaAGUSTININGSIH yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Belitung, yang sebelumnya tertulis dilahirkanpada tanggal 16 Agustus 1967, diganti menjadi dilahirkan pada tanggal 16Agustus 1965, sehingga tanggal lahir Pemohon di Akta Kelahiran Pemohontertulis dan terbaca 16 Agustus 1965;4.

Nama lengkap : Mengsin als Suratno Tempat lahir : Medan Umur/Tanggal lahir : 49/26 Oktober 1967 Jenis kelamin : Laki-laki Kebangsaan : Indonesia Tempat tinggal : Jln.Pertempuran No.88 LK VI Kel.Pulo Braya Kota Kec.Medan Barat Agama : Islam Pekerjaan : Tidak ada

Jenis kelamin: Perempuan, tempat dan tgl lahir: Penawangan/27-05-1967, pekerjaan: Mengurus rumah tangga, Agama Islam, bertempat tinggal di Jl Belimbing Rt.02 Rw.02 Desa Ketitang, Kec. Godong, Kab. Grobogan ;Sebagai ----------------------------------------------------------------------- PEMOHON

Titin binti Sahid, tempat tanggal lahir Jember, 07 Februari 1967 menjadi Santi Titin binti Sahid, tempat tanggal lahir Jember, 07 Februari 1967;

3. Memerintahkan Para Pemohon untuk mencatatkan perubahan biodata tersebut ke Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Puger Kabupaten Jember;

5. Membebankan kepada Para Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesar Rp 276000.- (dua ratus tujuh puluh enam ribu rupiah);

Bahwa di dalam salinan Kutipan Akta Nikah Nomor: 253/78/III/2001 tertanggal19 Maret 2001; setelah dibaca ternyata terdapat kesalahan identitas pada: Nama Pemohon tertulis S.Titin binti Sahid,tempat tanggal lahir Jember, 07Februari 1967;Bahwa berdasarkan Surat Keterangan perubahan nama yang di keluarkanoleh KUA, kecamatan Puger, kabupaten Jember, nomor B374/Kua.13.32.21/PW.01/10/2019, tertanggal 15 Oktober 2019, identitasPemohon yang benar adalah: Nama Pemohon adalah Santi Titin binti Sahid, tempat

Titin bintiSahid, tempat tanggal lahir Jember, 07 Februari 1967 menjadi Santi Titinbinti Sahid, tempat tanggal lahir Jember, 07 Februari 1967;3.

Titin bintiSahid, tempat tanggal lahir Jember, 07 Februari 1967 menjadi Santi Titinbinti Sahid, tempat tanggal lahir Jember, 07 Februari 1967;Menimbang, bahwa perubahan biodata Pemohon dalam buku Kutipan AktaNikah tidak mengurangi isi keautentikan buku tersebut sebagaimana dimaksuddalam Pasal 2 ayat (2) UndangUndang Nomor 1 Tahun 1974;hal. 4 dari 6 hal.Salinan Penetapan Nomor 1418/Pdt.P/2019/PA.JrMenimbang, bahwa Pemohon sangat membutuhkan kepastian akanperubahan biodata untuk keperluan mengurus

Titin bintiSahid, tempat tanggal lahir Jember, 07 Februari 1967 menjadi Santi Titin bintiSahid, tempat tanggal lahir Jember, 07 Februari 1967;3. Memerintahkan Pemohon untuk mencatatkan perubahan biodata tersebut keKantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Puger Kabupaten Jember;4. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesar Rp276000.

MENETAPKAN:

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Menyatakan sah perubahan nama Pemohon dari nama yang sebelumnya bernama Nur Bahjatul Badriyah yang lahir di Situbondo pada tanggal 15 Juli 1967 menjadi nama Badriyah yang lahir di Situbondo pada tanggal 15 Juli 1967;
3. Memerintahkan Pemohon untuk melaporkan Perubahan nama sebagaimana Penetapan tersebut diatas kepada Kepala Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Situbondo

Ghoni bin Kasimin, tempat dan tanggal lahir, Jember, th. 1967 menjadi Abdul Ghoni bin Kaspin, tempat dan tanggal lahir, Jember, 17 Agustus 1967;3. Menetapkan nama Pemohon II dalam Kutipan Akta Nikah Nomor. 550/04/X/1992 tenanggal 02 Oktober 1992 yang semula tertulis 21 Januari 1975 menjadi 24 Januari 1975;4. Memerintahkan Para Pemohon untuk mencatatkan perubahan biodata tersebut ke Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Wuluhan Kabupaten Jember ;5.

Ghoni bin Kasimin, tempat dantanggal lahir, Jember, th. 1967; Tanggal lahir Pemohon Il tertulis, 21 Januari 1975;Bahwa berdasarkan Surat Keterangan Beda Nama Nomor: B195/Kua.13.32.25/Pw01/05/2019 tanggal 13 Mei 2019 yang dikeluarkanoleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Wuluhan Kabupaten Jember,identitas Para Pemohon yang benar adalah: Nama Pemohon adalah Abdul Ghoni bin Kaspin, tempat dan tanggallahir, Jember, 17 Agustus 1967; Tanggal lahir Pemohon Il adalah 24 Januari 1975;Bahwa akibat dari kesalahan

Ghoni bin Kasimin, tempat dan tanggal lahir, Jember, th. 1967 menjadiAbdul Ghoni bin Kaspin, tempat dan tanggal lahir, Jember, 17 Agustus1967;3. Menetapkan nama Pemohon Il dalam Kutipan Akta Nikah Nomor.550/04/X/1992 tenanggal 02 Oktober 1992 yang semula tertulis 21 Januari1975 menjadi 24 Januari 1975;4.

Menetapkan tempat dan tanggal lahir Pemohon dalam Kutipan Akta NikahNomor: 550/04/X/1992 tertanggal 02 Oktober 1992 yang semula tertulis Abd.Ghoni bin Kasimin, tempat dan tanggal lahir, Jember, th. 1967 menjadi AbdulGhoni bin Kaspin, tempat dan tanggal lahir, Jember, 17 Agustus 1967;hal. 5 dari 7 hal. Salinan Penetapan. Nomor 0767/Pdt.P/2019/PA.Jr3.

MENETAPKAN:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan nama dan tempat lahir Pemohon dalam surat Kartu Tanda Penduduk, Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga bernama Marawati, lahir di Maroangin, tanggal 25 Maret 1967 diubah menjadi nama Hasnah Binti Mohammad Dali, lahir di Pinrang, tanggal 25 Maret 1967 sesuai dengan surat atau dokumen Pemohon.
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan salinan Penetapan ini kepada Instansi yang berwenang

MENETAPKAN :

1. Mengabulkan permohonan pemohon;
2. Menetapkan perbaikan atas Paspor Nomor AT 817829 yang dikeluarkan oleh Kantor Imigrasi KJRI Kota Kinabalu pada tanggal 11 Januari 2017 yang mana tertera nama Furnama Binti Kembaying yang lahir di Polman pada tanggal 02 Maret 1969 diperbaiki menjadi nama Furnama yang lahir di Bala pada 02 Maret 1967 sesuai yang tertera dalam Akta Kelahiran Pemohon yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Nomor 7604-LU- 120520110072 , Kartu

Keluarga Nomor 7604121205110008 dan kartu Tanda Penduduk NIK: 7604124203670002 adalah Furnama yang lahir di Bala pada tanggal 02-03-1967;

1. Mengabulkan permohonan pemohon;
2. Memberi izin kepada pemohon untuk merubah nama dan tahun lahir pemohon didalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 6474CLT0912201134535 atas nama SITI NUR HAYATI yang lahir di Jakarta, pada tanggal 31 Desember 1967, yaitu dari nama yang tertulis SITI NUR HAYATI (NUR HAYATI dengan spasi) dirubah menjadi SITI NURHAYATI (NURHAYATI tanpa spasi) dan tahun lahir yang tertulis 1967 dirubah menjadi

   > 1969;

3. Memerintahkan kepada pemohon dalam waktu 30 (tiga) puluh hari sejak menerima salinan penetapan ini yang telah berkekuatan hukum tetap untuk diserahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Bontang untuk dibuat catatan pinggir dalam buku register Akta Kelahiran dan Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 6474CLT0912201134535 atas nama SITI NUR HAYATI yang lahir di Jakarta, pada tanggal 31 Desember 1967, yang berlaku dan sedang berjalan bahwa

Bahwa dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 6474CLT0912201134535tanggal 16 Juli 2018 atas nama SITI NUR HAYATI, terdapat kesalahan Namadan tahun kelahiran Pemohon yaitu tertulis SIT NUR HAYATI dan TanggalLahir Pemohon 31 Desember 1967 sedangkan yang benar adalah : SITINURHAYATI dengan Tanggal Lahir Pemohon 31 Desember 1969sebagaimana NAMA dan TANGGAL LAHIR Pemohon yang sebenarnya;4.

Memberi iin kepada pemohon untuk membetulkan NAMA dan TAHUNLAHIR Pemohon pada kutipan akte kelahiran Nomor6474CLT0912201134535, tanggal 16 Juli 2018 atas nama SITINURHAYATI, yang semula terlulis SITI NUR HAYATI dibetulkan menjadiSIT NURHAYATI dan tahun lahir 1967, dibetulkan menjadi tahun lahir1969;3.

dalam berita acara persidangan perkaraHalaman 3 dari 6 Penetapan Nomor 57/Pdt.P/2018/PN Bon.ini yang untuk seperlunya dianggap sebagai termuat dan menjadi bagian daripenetapan ini;TENTANG PERTIMBANGAN HUKUMMenimbang, bahwa maksud permohonan Pemohon adalah sebagaimanatersebut dalam surat permohonannya terurai tersebut diatas;Menimbang, bahwa berdasarkan surat bukti P1 berupa Kutipan AktaKelahiran Nomor : 6474CLT0912201134535 atas nama SITI NUR HAYATI yang lahirdi Jakarta, pada tanggal 31 Desember 1967

, dan surat bukti P2 berupa Surat TandaTamat Belajar Sekolah Dasar (SD) Negeri Papanggo 03 Pagi di Kecamatan TanjungPriok, atas nama SITI NURHAYATI, No.01 OA oa 081539, tertanggal 15 Mei 1981,menunjukan bahwa nama dan tahun lahir Pemohon terdapat perbedaan yaitu, namayang tertulis SIT NUR HAYATI menggunakan spasi dengan SITI NURHAYATI yangtidak menggunakan spasi, kemudian tahun lahir yang tertulis 1967 dan 1969;Menimbang, bahwa dari keterangan saksi ETI dan saksi KIDUNG FAJARSANTOSO, nama pemohon

adalah SIT NURHAYATI dan lahir di Jakarta, tanggal 31Desember 1969;Menimbang, bahwa saksi ETI dan saksi KIDUNG FAJAR SANTOSOmenerangkan, Pemohon bermaksud hendak merubah nama dan tahun lahirPemohon didalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 6474CLT0912201134535 atasnama SITI NUR HAYATI yang lahir di Jakarta, pada tanggal 31 Desember 1967 (suratbukti P1), yaitu dari tertulis SIT NUR HAYATI dirubah menjadi SIT NURHAYATItanpa menggunakan spasi dan tahun lahir yang tertulis 1967 dirubah menjadi 1969,maka

MENETAPKAN:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;
2. Memberikan ijin kepada Pemohon untuk memperbaiki nama dan tanggal lahir Pemohon pada Surat kenal Kelahiran Nomor : 474.1/164/271/Pem/1986 tanggal 9 Januari 1986 yang dikeluarkan oleh Sekretaris Wilayah/Daerah Karang Asem,yang tertulis I MADE SLAMET lahir di Karangasem-Bali pada tahun 1967 dirubah menjadi MADE SLAMETlahir di Karangasem Bali pada tanggal 02 Desember1967 sesuai Kartu Penduduk (KTP-El

) dengan NIK 5271020212670001 tersebut;

Mataram/Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Karangasem, selanjutnya agar Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Mataram/Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Karangasem, melakukan perubahan atau mengganti nama dan tanggal lahir Pemohon pada Surat kenal Kelahiran Nomor : 474.1/164/271/Pem/1986 tanggal 9 Januari 1986 yang dikeluarkan oleh Sekretaris Wilayah/Daerah Karangasem yang semula tertulis dengan nama I MADE SLAMET lahir pada tahun 1967

anak laki-laki dari I WAYAN WENTEN dirubah menjadi MADE SLAMET lahir di Karangasem-Bali pada tanggal 02 Desember 1967 sesuai Kartu Penduduk (KTP-El) dengan NIK 5271020212670001 dan menerbitkan akta kelahiran atas nama Pemohon tersebut;

Nama : MAGDALENA SRILISTIYANITempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 22 Juni 1967Jenis Kelamin : PerempuanAlamat : Jl. Tiung II Blok E, NO.10, RT.13, Kelurahan Gunung Bahagia, Kecamatan Balikpapan Selatan, Kota BalikpapanAgama : IslamPekerjaan : Ibu Rumah Tangga

dipersidangan; Setelah mendengar keterangan Pemohon dan saksisaksi dipersidangan;TENTANG DUDUK PERKARAMenimbang, bahwa Pemohon dengan surat permohonan tanggal 14 April 2015yang diterima dan didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Balikpapan padatanggal 16 April 2015 dalam Register Nomor 120/Pdt.P/2015/PN Bpp, telahmengajukan permohonan sebagai berikut:e Bahwa Pemohon adalah Anak ke Dua dari pasangan suami isteriYOHANES OGLVIC PARDJONO dan FRANSISCA WAGIMAH yanglahir di Surabaya pada tanggal 22 Juni 1967

surat tersebut dilampirkan dalam berkasperkara ini, sedangkan asli bukti surat tersebut dikembalikan kepada Pemohon;Menimbang, bahwa selain bukti surat tersebut, Pemohon juga mengajukan 2(dua) orang saksi yang masingmasing telah didengar keterangannya dibawah sumpahsebagaimana tersebut dibawah ini :1SAKSI BAMBANG SETYONOEF :Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena saksi adalah Suami Pemohon;Bahwa benar Pemohon adalah Penduduk Kota Balikpapan; Bahwa Pemohon lahir di Surabaya pada tanggal 22 Juni 1967

permohonan ini adalah Pemohon inginmerubah nama depan Pemohon yang tertulis didalam Kutipan AktaKelahiran Pemohon dari nama MAGDALENA SRILISTIYANI menjadiNAHDIYAH SRI LISTIYANI karena Pemohon karena nama NAHDIYAH SRILISTIYANI adalah nama Islam Pemohon; SAKSI NINIK ROHANI :Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena saksi bertetangga dengan saksi tetapitidak ada hubungan keluarga dan tidak terikat hubungan pekerjaan;Bahwa benar Pemohon adalah Penduduk Kota Balikpapan; Bahwa Pemohon lahir di Surabaya tahun 1967

Jl.Tiung II Blok E, NO.10, RT.13, Kelurahan Gunung Bahagia, KecamatanBalikpapan Selatan, Kota Balikpapan; e Bahwa Pemohon adalah anak ke Dua dari pasangan suami isteri YOHANESOGLVIC PARDJONO dan FRANSISCA WAGIMAH yang lahir di Surabayapada tanggal 22 Juni 1967, sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 3127/D/1990 yang di terbitkan oleh Kepala Kantor Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Gresik tertanggal 3 Mei 1990; e Bahwa pada tanggal 11 Mei 1991, Pemohon telah menikah dengan seorangLakilaki

Nama lengkap : ZULKIFLI Alias ZUL ACEHTempat lahir : Banda AcehUmur/tanggal lahir : 46 Tahun / 20 Mei 1967Jenis kelamin : Laki-laki Kebangsaan : IndonesiaTempat tinggal : Dusun Jeruk Desa Melati II Kecamatan Perbaungan Kabupaten Serdang Bedagai; Agama : IslamPekerjaan : Tidak tetap

Tempat / Tgl. lahir : Tapanuli Utama / 03 April 1967.Pekerjaan : PNS.Jenis kelamin : Perempuan.Kewarganegaraan : Indonesia.Agama : Islam.Alamat : Jalan Pertahanan, Gg. Amal Dusun II Desa Patumbak Kampung Kec. Patumbak Kab. Deli Serdang.Yang selanjutnya disebut sebagai PEMOHON ;

PENETAPANNo. 52/Pdt.P/2016/PNLP.DEMI KEADILANBERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Lubuk Pakam yang memeriksa dan mengadiliperkaraperkara perdata permohonan, telah mengambil Penetapan sebagaiberikut dalam perkara permohonan yang diajukan oleh :Nama : ATI SITUMORANG..Tempat / Tgl. lahir : Tapanuli Utama / 03 April 1967.Pekerjaan : PNS.Jenis kelamin : Perempuan.Kewarganegaraan : Indonesia.Agama : Islam.Alamat : Jalan Pertahanan, Gg. Amal Dusun Il DesaPatumbak Kampung Kec.

Menetapkan nama dan tanggal lahir Pemohon dan suaminya yang tertulis pada Akta Nikah Nomor : 417/1967 tanggal 18 Oktober 1967, yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Salatiga Kabupaten Semarang tidak sesuai dengan yang sebenarnya;
3.

Bahwa pada tanggal 18 Oktober 1967 Pemohon telah melangsungkanpernikahan menurut agama Islam dengan seorang lakilaki bernama SUAMIPEMOHON di hadapan pejabat/penghulu Kantor Urusan Agama KecamatanSalatiga Kabupaten Salatiga, sebagaimana pada Akta Nikah Nomor : 417/1967tanggal 18 Oktober 1967;2.

Menetapkan merubah nama dan tanggal lahir yang tersebut pada Akta NikahPemohon Nomor : 417/1967 tanggal 18 Oktober 1967, yang sebelumnyaPEMOHON lahir 22 tahun dan suami Pemohon bernama SUAMI PEMOHONlahir 29 tahun yang lalu menjadi PEMOHON lahir tanggal 14 Juli 1945 sedangsuami Pemohon bernama SUAMI PEMOHON lahir tanggal 7 Desember 1936;3.

Fotokopi Kutipan Akta Nikah dari Kantor Urusan Agama Kecamatan SalatigaNomor : 417/1967 Tanggal 18 Oktober 1967, bermaterai cukup setelah dicocokandengan aslinya ternyata cocok oleh Ketua Majelis selanjutnya diberi tanda P.2;c. Fotokopi Surat Keterangan Kelahiran dari Kelurahan Gendongan KecamatanTingkir Salatiga, Nomor 472.11/16/302.05 tanggal 13 Juni 2013, bermaterai cukupdan telah sesuai dengan aslinya, diberi tanda P.3;d.

tanggal 18Oktober 1967 untuk disesuaikan dengan dokumen yang ada;Menimbang, bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 2 ayat (1) Jo.

Menetapkan nama dan tanggal lahir Pemohon dan suaminya yang tertulis padaAkta Nikah Nomor : 417/1967 tanggal 18 Oktober 1967, yang dikeluarkan olehKantor Urusan Agama Kecamatan Salatiga Kabupaten Semarang tidak sesuaidengan yang sebenarnya;3.

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberi izin kepada Pemohon untuk membetulkan penulisan tempat lahir dan tempat tinggal pada paspor Pemohon Nomor: A 1418079 dari Sekip, 01 September 1967 menjadi Sigli, 01 September 1967 dan alamat pemohon yang tertera Jl. Cut Makmum Beurawe Kuta Alam Banda Aceh menjadi Lorong E, Desa Beurawe Kec.

Bahwa pemohon ingin mengajukan permohonan pergantian tempatlahir dan alamat pemohon yang tertera di Paspor dengan nomor A1418079dari tempat lahir Sekip 01 September 1967 menjadi tempat lahir Sigli, 01September 1967, dan alamat yang tertera Jl. Cut Makmum Beurawe KutaAlam Banda Aceh menjadi alamat Lorong E, Desa. Beurawe, Kec. KutaAlam Kota Banda Aceh, agar sesuai dengan akte kelahiran , Kartu TandaPenduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK) dan serta dokumen lainnya.4.

Memberikan izin kepada pemohon untuk menganti tempat lahir danalamat di Pospor pemohon dengan nomor A1418079 dari tempat lahirSekip 01 September 1967 menjadi tempat lahir Sigli, 01 September 1967,dan alamat yang tertera JI. Cut Makmum Beurawe Kuta Alam Banda Acehmenjadi alamat Lorong E, Desa. Beurawe, Kec. Kuta Alam Kota BandaAceh.3.

Liza Juliandini, dibawah sumpah pada pokoknya menerangkan sebagai berikut: Bahwa saksi adalah ponakan pemohon; Bahwa pemohon telah melangsungkan pernikahan dengan Syukripada tanggal 31 Maret 1994: Bahwa saksi mengetahui perihal tentang adanya kesalahan penulisantempat lahir pemohon pada paspor yaitu Sekip 01 September 1967, yangsebenarnya adalah Sigli, 01 September 1967 dan alamat pemohon yangtertera JI. Cut Makmum Beurawe Kuta Alam Banda Aceh yang sebenarnyaLorong E, Desa Beurawe Kec.

yang sebenarnya adalahSigli, 01 September 1967 dan alamat pemohon yang tertera JI.

Memberi izin kepada Pemohon untuk membetulkan penulisan tempatlahir dan tempat tinggal pada paspor Pemohon Nomor: A 1418079 dari Sekip,01 September 1967 menjadi Sigli, 01 September 1967 dan alamat pemohonyang tertera JI. Cut Makmum Beurawe Kuta Alam Banda Aceh menjadi LorongE, Desa Beurawe Kec.

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan, Memberi Ijin kepada Pemohon untuk melakukan pembetulan biodata Pemohon dalam Paspornya nama dan tahun Lahir Pemohon yang semula tercatat Tuti Adiyati Abdul Halim Karim, 26 April 1967 diganti/dibetulkan menjadi menjadi Tuti Ahdiyati, 26 April 1977;
3. Memerintahkan kepada Kantor Imigrasi Kelas II Pati setelah turunan/ salinan dari Penetapan ini diperlihatkan oleh Pemohon untuk segera membetulkan biodata nama dan tahun Lahir Pemohon

yang semula Tuti Adiyati Abdul Halim Karim, 26 April 1967 diganti/diperbaiki menjadi menjadi Tuti Ahdiyati, 26 April 1977 dalam penerbitan Paspor Pemohon;

Menetapkan nama Pemohon I Bakir bin, Umur 25 tahun dan nama Pemohon II Nur Taqiyah binti Rahadi, Umur 17 tahun yang tertulis dalam buku Kutipan Akta Nikah Nomor : 212/53/1967 tanggal 13 Juli 1967 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Glagah Kabupaten Lamongan seharusnnya adalah nama Pemohon I PEMOHON I tanggal lahir 08 Maret 1944 dan nama Pemohon II sebenarnya adalah PEMOHON II Tanggal Lahir 20 Juni 1951;3.

Pada tanggal 13 Juli 1967, Pemohon dengan Pemohon Il bernamaPEMOHON Il, umur 66 tahun, agama Islam, pekerjaan Petani, tempatkediaman di Kecamatan Glagah Kabupaten Lamongan melangsungkanpernikahan menurut agama Islam di rumah orangtua Pemohon Il diKecamatan Glagah Kabupaten Lamongan di hadapan Pegawai PencatatNikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Glagah Kabupaten Lamongan;2.

Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon dan Pemohon Il telah~~ oa 9 5menerima Akta Nikah dari Kantor Urusan Agama Kecamatan GlagahKabupaten Lamongan dengan nomor : 212/53/1967 tanggal 13 Juli 1967,Nama Pemohon dalam Kutipan Akta Nikah tertulis Bakir bin ......... , Umur 25tahun seharusnya adalah Bakir Muchtar bin Mu'ali , Tanggal Lahir 08 Maret1944 Dan Nama Pemohon Il Nur Tagiyah binti Rahadi, Umur 17 tahunseharusnya adalah PEMOHON II, Tanggal Lahir 20 Juni 1951 yang sesuaidengan Kartu Keluarga

Menetapkan nama Pemohon Bakir bin ......... , Umur 25 tahun yang tercatatdalam buku Kutipan Akta Nikah Nomor : 212/53/1967 tanggal 13 Juli 1967yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Glagah KabupatenLamongan sebenarnya adalah Nama Pemohon Bakir Muchtar bin Muali,Tanggal Lahir 08 Maret 1944 Dan Nama Pemohon Il Nur Tagiyah bintiPenetapan nomor 0220/Pdt.P/2017/PA.Lmg.

tanggal 13 Juli 1967, dan alatbukti tersebut telah dicocokkan dengan aslinya dan ternyata sesuai sertabermeterai cukup, lalu oleh Ketua Majelis diberi paraf dan tanggal sertadiberi tanda P.1;Fotokopi Kartu Tanda Penduduk / Identitas an PEMOHON dari ProvinsiJawa Timur Kabupaten Lamongan NIK:3524260803440001, tertanggal 11Maret 2013, dan alat bukti tersebut telah dicocokkan dengan aslinya danternyata sesuai serta bermeterai cukup, lalu oleh Ketua Majelis diberi parafdan tanggal serta diberi tanda

Menetapkan nama Pemohon Bakir bin..., Umur 25 tahun dan namaPemohon Il Nur Tagiyah binti Rahadi, Umur 17 tahun yang tertulis dalambuku Kutipan Akta Nikah Nomor : 212/53/1967 tanggal 13 Juli 1967 yangdikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Glagah KabupatenLamongan seharusnnya adalah nama Pemohon ! PEMOHON tanggal lahir08 Maret 1944 dan nama Pemohon Il sebenarnya adalah PEMOHON IITanggal Lahir 20 Juni 1951;3.

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
2. Menetapkan tahun lahir Pemohon yang semula tahun 1967 dirubah menjadi yang benar adalah tahun 1958 sesuai dengan tahun lahir Pemohon yang tertulis pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) NIK 5304181608580001;
3. Memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah tahun lahir Pemohon pada Kartu Keluarga (KK) Nomor: 5304180710080001 yang semula tahun lahir 1967 dirubah menjadi

yang benar adalah tahun 1958 sesuai dengan tahun lahir Pemohon yang tertulis dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) NIK 5304181608580001;