M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;

2. Menetapkan memberi ijin kepada Pemohon untuk menambah nama Baptis pada Akta kelahiran pemohon Nomor 4683/TP/1996 yang semula tertulis dan terbaca Fitriyani ditambah nama Baptis YUSTINA sehingga nama Pemohon menjadi tertulis dan terbaca : YUSTINA FITRIYANI

3. Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Semarang untuk menyampaikan salinan Penetapan ini kepada

Pegawai Kantor Catatan Sipil kota Semarang agar penambahan nama Baptis pada Akta Kelahiran Pemohon tersebut dicatat di dalam register yang tersedia untuk itu dan dicatatkan pula dalam Akta Kelahiran Pemohon;

4. Membebankan biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp 106.000,00 (seratus enam ribu rupiah);

Bahwa untuk penambahan nama baptis pada anak Pemohondiperlukan Penetapan dari Pengadilan NegeriYogyakarta ; wonn Berdasarkan alasan alasan tersebut diatas, kiranya BapakKetua Pengadilan Negeri Yogyakarta dapat menerima permohonan ini dan selanjutnya menetapkan sebagaiberikut : 1. Menerima dan mengabulkan permohonanPemohon ;2. Menetapkan sah secara hukum Penambahan Nama Baptis danperubahan nama anak Pemohon yang semula bernama SRI RATNAMUSTIKA menjadi THEODORUS SRI RATNOMUSTIKA; .

harus melekat pada nama anakPemohon, serta untuk menyesuaikan nama anak Pemohonpada sertifikat pendidikan yang telah menggunakan namabaptis THEODORUS, maka setelah nama anak Pemohonmenjadi bernama SRI RATNO MUSTIKA akan ditambahdengan nama baptis, sehingga nama anak Pemohon yangtelah menjadi bernama SRI RATNO MUSTIKA ditambahdengan nama baptis THEODORUS menjadi bernamaTHEODORUS SRI RATNOMUSTIKA; oe Bahwa anak Pemohon agamanya Katholik, anak Pemohontinggal ikut bersama dengan Pemohon dan suami Pemohon

Selanjutnya karena anak Pemohon sudah ada namabaptisnya dan nama baptis harus melekat pada nama anak Pemohonserta untuk menyesuaikan nama anak Pemohon pada sertifikatpendidikan yang telah menggunakan nama baptis THEODORUS, makasetelah nama anak Pemohon menjadi bernama SRI RATNO MUSTIKAakan ditambah dengan nama baptis THEODORUS, sehingga namaanak Pemohon yang telah menjadi bernama SRI RATNO MUSTIKAditambah dengan nama baptis THEODORUS menjadi bernamaTHEODORUS SRI RATNOMUSTIKA; wonnnnnn= Menimbang,

bahwa untuk merubah nama anak Pemohon dariyang semula bernama SRI RATNA MUSTIKA menjadi bernama SRIRATNO MUSTIKA, kemudian dari nama SRI RATNO MUSTIKA ditambahdengan nama baptis menjadi bernama THEODORUS SRI RATNOMUSTIKA harus ada penetapan dari Pengadilan, oleh karena itu makaPemohon mengajukan permohonan perubahan dan penambahannama baptis pada nama anak Pemohon pada Pengadilan NegeriYogyakarta ; w Menimbang, bahwa berdasarkan Pasal 52 ayat (1) UU R.I.No.23 Tahun 2006 : Pencatatan perubahan nama

Selanjutnya setelah anak Pemohonsudah ada nama baptisnya dan nama baptis harus melekat padanama anak Pemohon serta untuk menyesuaikan nama anakPemohon pada sertifikat pendidikan yang telah menggunakannama baptis, maka Pemohon bermaksud ingin mengganti danmenambah nama baptis pada nama anak Pemohon yang semulabernama SRI RATNA MUSTIKA menjadi bernama THEODORUS SRIRATNO MUSTIKA 3 Menimbang, bahwa oleh karena perubahan nama anakPemohon dinilai cukup beralasan serta tidak bertentangan denganhukum dan

1980 anak dari suami istri Ngatijo dan Sujiyem sesuai Kutipan AktaKelahiran No 15.938/1/1988 yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan SipilKotamadya Yogyakarta tertanggal 10 Pebruari 1988 menjadi YOHANESDIDIK YULIANTORO yang lahir di Yogyakarta pada tanggal 11 Juli 1980anak dari suami istri Ngatijo dan Sujiyem sesuai Kutipan Akta Kelahiran No15.938/1/1988 yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil KotamadyaYogyakarta tertanggal 10 Pebruari 1988;Bahwa penambahan nama tersebut adalah nama Baptis

( Kutipan Surat BaptisNo 01.GK.A3 )Bahwa demi kepastian hukum Pemohon ingin menambah nama baptis tersebutagar sama dengan dokumen suratsurat lainnya;Bahwa untuk penambahan nama baptis tersebut diperlukan Penetapan dariPengadilan Negeri Yogyakarta;Berdasarkan alasan alasan tersebut diatas, kiranya Yth.

yang belum tertulis dalamAkte Kelahiran;e Bahwa dari nama semula pada Akte Lahir DIDIK YULIANTORO ingin menjadiYOHANES DIDIK YULIANTORO;e Bahwa Pemohon membutuhkan Penetapan dari Pengadilan Negeri Yogyakartauntuk persyaratan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Yogyakartaguna menambah nama Baptis pada Pemohon;e Bahwa untuk menambah nama dengan Baptis untuk mengurus Surat Nikah danmelengkapi Administrasi;e Bahwa untuk perubahan nama atau Penambahan Nama Baptis harus adapenetapan dari Kantor

Pengadilann Negeri Yogyakarta;Saksi 2 : EDY PRABOWO dibawah sumpah menerangkan sebagai berikut:e Bahwa Saksi kenal dengan Pemohon karena saksi teman main; Bahwa nama Pemohon adalah DIDIK YULIANTORO;e Bahwa Pemohon Lahir pada tanggal 11 Juli 1980;e Bahwa nama kedua orang tuanya Pemohon adalah Ngatijo dan Sujiyem;e Bahwa Pemohon bertempat tinggal di Sagan GK 5 /996 RT/RW 042/009Kelurahan Terban Kecamatan Gondokusuman Kota Yogyakarta;e Bahwa Pemohon minta Penambahan Nama Baptis yang belum tertulis

dalamAkte Kelahiran;e Bahwa dari nama semula pada Akte Lahir DIDIK YULIANTORO ingin menjadiYOHANES DIDIK YULIANTORO;e Bahwa Pemohon membutuhkan Penetapan dari Pengadilan Negeri Yogyakartauntuk persyaratan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Yogyakartaguna menambah nama Baptis pada Pemohon;e Bahwa untuk menambah nama dengan Baptis untuk mengurus Surat Nikah danmelengkapi Administrasi;e Bahwa untuk perubahan nama atau Penambahan Nama Baptis harus adapenetapan dari Kantor Pengadilann Negeri

yaitu menjadiGEORGIUS BERTRAND ANANTA; Bahwa penambahan nama Baptis tersebut oleh Pemohon sudah tercatatdalam Kutipan Dari Buku Baptis Buku, V Hal: 385 Nomor: 4814 padatanggal 31 Juli 2013 di Paroki HATI YESUS MAHA KUDUS Purwodadidan dibaptis oleh EMANUEL NUWA,MSF; Bahwa penambahan nama Baptis tersebut diperlukan adanya Penetapandari Pengadilan Negeri;Berdasarkan halhal tersebut diatas, kami mohon kepada Bapak KetuaPengadilan Negeri Purwodadi untuk berkenan menerima permohonan Pemohon danselanjutnya

Fotocopy Kutipan Dari Buku Baptis Buku, tanggal 31 Juli 2013 yang dikeluarkanoleh Gereja Katholik HATI YESUS MAHA KUDUS Purwodadi Kabupaten Grobogan, (diberi tanda P2) ;3. Fotocopy Kartu Keluarga Nomor : 3315131901120005 tanggal 01062016 atas nama: VAHANA ADI WIDANANTA yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Grobogan, (diberi tanda P3) ;4.

makaPemohon bermaksud memberikan nama Baptis yaitu menjadi GEORGIUSBERTRAND ANANTA;Bahwa penambahan nama Baptis tersebut oleh Pemohon sudah tercatat dalamKutipan Dari Buku Baptis Buku, V Hal: 385 Nomor: 4814 pada tanggal 31 Juli2013 di Paroki HATI YESUS MAHA KUDUS Purwodadi dan dibaptis olehEMANUEL NUWA,MSF;Bahwa penambahan nama Baptis tersebut diperlukan adanya Penetapan dariPengadilan Negeri;DAVID DWIANGGORO AJI :Bahwa saksi kenal dengan Pemohon dan tidak ada hubungan keluarga denganPemohon serta

tinggal bertetangga dengan Pemohon ;Bahwa, Pemohon pada tahun 2013 menikah dengan seorang wanita bernama SITIKUNANTI;Bahwa dari pernikahan tersebut dikaruniai 2 orang anak yang salah satunyabernama BERTRAND ANANTA, yang lahir di Grobogan, pada tanggal 18 April2013;Bahwa atas kelahiran anak tersebut sudah dibuatkan Kutipan Akta KelahiranNomor: 3315LU160520130009 tertanggal 16 Mei 2013;Bahwa karena nama anak Pemohon tersebut akan ditambahkan nama Baptis makaPemohon bermaksud memberikan nama Baptis

yaitu menjadi GEORGIUSBERTRAND ANANTA;Bahwa penambahan nama Baptis tersebut oleh Pemohon sudah tercatat dalamKutipan Dari Buku Baptis Buku, V Hal: 385 Nomor: 4814 pada tanggal 31 Juli2013 di Paroki HATI YESUS MAHA KUDUS Purwodadi dan dibaptis olehEMANUEL NUWA,MSF;Bahwa penambahan nama Baptis tersebut diperlukan adanya Penetapan dariPengadilan Negeri;TENTANG PERTIMBANGAN HUKUMNYA :Menimbang, bahwa atas keterangan saksisaksi tersebut Pemohon menyatakanbenar dan tidak keberatan, selain itu Pemohon

Bahwa Pemohon bermaksud untuk merubah/mengganti nama Pemohonyang semla tertulis Okviana diganti menjadi Anna Okviana denganalasan menyesuaikan dengan nama yang tertera di dalam ljasahPemohon dan Surat Baptis Buku XVII No. 1010 yang dikeluarkan olehParoki Hati Santa Perawan Maria Tak Bercela Kumetiran tertanggal 11Januari 2021;4.

Saksi Theresia Sumaryati; Bahwa saksi adalah kaka dari ibu Pemohon; Bahwa Pemohon lahir pada tanggal 12 Oktober 1989 adalah anak dariseorang ibu yang bernama Maria Sumartinah, dan telah dicatatkan dalamAkta Kelahiran ; Bahwa ibu Pemohon tersebut sudah meninggal pada tahun 2011; Bahwa pada tahun yang saksi sudah lupa, karena ibu Pemohon beragamaKatholik lalu Pemohon juga di Baptis sehingga berdasarkan Surat BaptisPemohon nama baptis Pemohon adalah Anna; Bahwa nama Pemohon berdasarkan Surat Baptis

Pemohon yaitu Annasesuai dengan Surat Baptis Pemohon; Bahwa tidak ada keberatan dari pihak keluarga mengenai permohonan ini;2.

Bahwa ibu Pemohon bernama Maria Sumartinah dan telah meninggal padatahun 2011; Bahwa Pemohon lahir di Yogyakarta pada tanggal 12 Oktober 1989; Bahwa ibu Pemohon beragama Katholik dan setahu saksi Pemohon jugasudah di Baptis; Bahwa setahu saksi nama baptis Pemohon Anna sehingga nama Pemohonselengkapnya adalah Anna Okviana, hal ini sama dengan nama Pemohondalam lIjasah ; Sekolah Dasar, Sekolah Menengah Pertama, Sekolah Menengah Atas danljasah di Universitas; Bahwa nama Pemohon tersebut berbeda dengan

nama Pemohon yang adadi Akta Kelahiran yaitu Okviana; Bahwa agar terjadi kesamaan identitas Pemohon baik dalam Akta Kelahiranmaupun dalam ijasahijasah Pemohon maka Pemohon bermaksudmenembah nama Pemohon dalam Akta Kelahirannya yang semula bernamaOkviana maka akan ditambah dengan nama Baptis Pemohon yaitu Annasesuai dengan Surat Baptis Pemohon; Bahwa tidak ada keberatan dari pihak keluarga mengenai permohonan ini;Menimbang, bahwa terhadap keterangan saksisaksi tersebut,Pemohon menyatakan benar dan

SAD EDI MULYONO, dipersidangan dibawah janji yang pada pokoknyamenerangkan:e Bahwa saksi kenal dengan Para Pemohon;e Bahwa saksi mengetahui Para Pemohon mengajukan permohonan pencatatanperkawinan terlambat;e Bahwa Para Pemohon merupakan suami istri;e Bahwa Pemohon GUNRIYADI lahir di Koja pada tanggal 09 Juni 1977 sedangkanPemohon ATIK KRISTIANT lahir di Koja pada tanggal 02 Maret 1987;e Bahwa Para Pemohon telah menikah pada tanggal 22 September secara AgamaKristen Gereja Baptis Indonesia Kalvari

Barat danperkawinan para pemohon diteguhkan kembali di Gereja Baptis Indonesia BukitZaitun Bukittinggi pada tanggal 24 Agustus 2015;Bahwa Para Pemohon menikah dihadapan pendeta MARTHINUS SUMENDI, S.Th.Bahwa Penegehuhan Perkawinan para pemohon dihadapan pendeta CUNTESA M.ThBahwa pernikahan Para Pemohon sah menurut agama Kristen;Bahwa Para Pemohon telah menikah selama 13 (tiga belas) tahun dan sampaisekarang pernikahan Pemohon berdua belum dicatatatkan di Dinas Kependudukandan Catatan Sipil;Bahwa

Indonesia Kalvari Kinali Kabupaten Pasaman Barat; (VideP2, P4, keterangan saksi dan Para Pemohon);e Bahwa perkawinan Para Pemohon diteguhkan kembali pada tanggal 23 Agustus 2015di Gereja Baptis Idonesia Bukit Zaitun Bukittinggi oleh Pdt.

Indonesia Kalvari di Kinali KabupatenPasaman Barat;Menimbang, bahwa perkawinan Para Pemohon diteguhkan kembali pada tanggal 23Agustus 2015 di Gereja Baptis Idonesia Bukit Zaitun Bukittinggi oleh Pdt.

CUNTESA, M.Th;Menimbang, bahwa perkawinan Para Pemohon sah menurut agama Kristen, danpernikahan tersebut dilakukan dihadapan pendeta, serta diterbitkannya Piagam Pernikahantertanggal 22 September 2002 oleh Gereja Baptis Indonesia Kalvari di Kinali KabupatenPasaman Barat dan pernikahan Para Pemohon diteguhkan kembali serta diterbitkan PiagamPeneguhan Pernikahan para pemohon oleh gereja Baptis Idonesia Bukit Zaitun Bukittinggidan ditandatangani oleh Pdt.

Pranata Widjaja, SJ. dengan nama : ANASTASIA MUJIATI ;3 Bahwa nama pemohon MUJIATI sebagaimana tercatat dalam akte kelahirantersebut akan menambah nama pemohon menjadi ANASTASIA MUJIATIsesuai dengan nama baptis;4 Bahwa untuk merubah/memperbaiki penulisan nama Pemohon denganmenambah nama baptis dalam akta kelahiran Pemohon tersebut haruslahmendapat izin/penetapan dari Pengadilan Negeri ;5 Bahwa berdasarkan halhal tersebut diatas Pemohon sangat berkepentinganagar masalah pencantuman nama Pemohon dalam

ANASTASIApada akte kelahiran pemohon sehingga nama pemohon dalam akte kelahiranmenjadi ANASTASIA MUJIATI ;e Bahwa Pemohon sudah di Baptis dengan nama Baptis ANASTASIA MUJIATIpada tanggal 31 Juli 2000. oleh F.

Pranata Widjaja, SJ., di Gereja KatholikSanto Petrus dan Paulus Klepu Yogyakarta ;e Bahwa nama orang tua pemohon WAHTYA dan PAIJEM.e Bahwa maksud dan tujuan pemohon mengajukan penambahan nama Baptis padaakte kelahiran adalah karena nama pemonon baik dalam Ijasah, KTP maupun KartuKeluarga nama pemohon sudah ANASTASIA MUJIATI.

Pemohon sudah di Baptis dengan nama Baptis ANASTASIA MUJIATIpada tanggal 31 Juli 2000. oleh F.

Tanggal 3 Juni 1991 ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat bertanda P4 Pemohon telah di Baptisdengan nama Baptis ANASTASIA MUJIATI pada tanggal 31 Juli 2000. oleh F.Pranata Widjaja, SJ., di Gereja Katholik Santo Petrus dan Paulus KlepuYogyakarta ;Menimbang, Pemohon dapat membuktikan bahwa Pemohon telah di Baptis dengannama Baptis ANASTASIA MUJIATI pada tanggal 31 Juli 2000. oleh F.

Menyatakan sah penambahan nama anak Pemohon yang lahir di Salatiga pada tanggal 20 Januari 2003 berdasarkan Kutipan Akta Kelahiran tertanggal 24 Januari 2003 nomor 36/2003 dan Surat Baptis dari Keuskupan Agung Semarang nomor 17150 tertanggal 15 Desember 2010 menjadi ALEXANDER VIANDRA GUSTI KINANTYO;3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya permohonan ini sebesar Rp. 205.000,- (dua ratus lima ribu rupiah)

Bahwa pada tanggal 05 Desember 2010 anak VIANDRA GUSTIKINANTYO di Baptis di Gereja Katolik Marganingsih Kalasan dengannama ALEXANDER berdasarkan Surat Baptis dari Keuskupan AgungSemarang nomor 17150 tertanggal 15 Desember 2010 ;4. Bahwa Pemohon ingin menambahkan nama Baptis pada nama anaktersebut diatas ;5.

Foto copy Kutipan Surat Baptis atas nama ALEXANDER VIANDRA GUSTIKINANTYO, bertanda P6 ;Menimbang, bahwa disamping itu Pemohon telah pula menghadapkan 2 (dua)orang saksi dimuka persidangan, saksi mana memberikan keterangan dibawahsumpah, yang pada pokoknya sebagai berikut : Saksi 1, SUNU DWI PRAPTiAs sxssressenmcsonessnreamusuessnenieaatsiceneaasnetanaunn in e Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena Pemohon adalah tetangga saksie Bahwa Pemohon telah menikah dengan seorang lakilaki bernama Suhartantoe

Bahwa dari pernikahan tersebut telah lahir di Salatiga seorang anak lakilakibernama Viandra Gusti Kinantyo pada tanggal 20 Januari 2003 yang biasadipanggil Vian 5 nne none nnn nn nnn nnn nen ne nnn nnn nnn nnn nee Bahwa suami Pemohon telah meninggal dunia pada tahun 2008 ; e Bahwa maksud Pemohon mengajukan permohonan ini adalah untukmenambah nama Baptis di depan nama anak Pemohon ; e Bahwa nama Baptis anak Pemohon adalah Alexander ; Atas keterangan saksi tersebut diatas Pemohon membenarkannya ;

Saksi 2, NOVIANTO DWI RADIATMOKO :e Bahwa anak Pemohon bernama Viandra Gusti Kinantyo ; e Bahwa anak Pemohon lahir pada tanggal 20 Januari 2003 ; e Bahwa maksud Pemohon mengajukan permohonan ini adalah untukmenambah nama Baptis di depan nama anak Pemohon ; e Bahwa nama Baptis anak Pemohon adalah Alexander ; e Bahwa suami Pemohon telah meninggal dunia pada tahun 2008 ; Atas keterangan saksi tersebut diatas, Pemohon membenarkan ; Menimbang bahwa Pemohon menyatakan cukup tidak mengajukan sesuatuapapun

Menyatakan sah penambahan nama anak Pemohon yang lahir di Salatigapada tanggal 20 Januari 2003 berdasarkan Kutipan Akta Kelahirantertanggal 24 Januari 2003 nomor 36/2003 dan Surat Baptis dariKeuskupan Agung Semarang nomor 17150 tertanggal 15 Desember 2010menjadi ALEXANDER VIANDRA GUSTI KINANTYO;3.

PN Pbrdikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kotamadya Pekanbaru dan dariperkawinan tersebut Para Pemohon telah dikaruniai 1 (Satu) orang anaklakilaki yaitu :NICHOLAS ADRIAN NAINGGOLAN, Lahir di Pekanbaru pada Tgl 12Juli 2007.Bahwa nama anak Para Pemohon yang bernama NICHOLAS ADRIANNAINGGOLAN telah menjadi penduduk kota pekanbaru sesuai denganNIK 1471011207070001 yang dikeluarkan Kadisduk dan pencapil kotaPekanbaru dengan nama NICHOLAS ADRIAN NAINGGOLAN kurangsatu kata atau tidak sama dengan nama baptis

anak Para Pemohonkarena nama baptis anak Para Pemohon yaitu NICHOLAS ADRIANEBENEZER NAINGGOLAN.Bahwa Para Pemohon melampirkan salinan foto copy nama baptis anakPara Pemohon yaitu NICHOLAS ADRIAN EBENEZER NAINGGOLANsebagai bahan lampiran.Bahwa nama anak Para pemohon tersebut di dalam Kartu Keluarga, AkteKelahiran tertulis dengan nama NICHOLAS ADRIAN NAINGGOLAN,Sehingga Para Pemohon bermaksud menambah nama anak ParaPemohon yang ada di Kartu Keluarga, Akte Kelahiran menjadiNICHOLAS ADRIAN EBENEZER

Bahwa penambahan nama anak Para Pemohon tersebut tidak ada untukkepentingan apaapa atau karena hal lainnya hanya saja untukmenyesuaikan karena nama NICHOLAS ADRIAN NAINGGOLAN kurangsatu kata atau tidak sama dengan nama baptis anak Para Pemohonkarena nama baptis anak Para Pemohon yaitu NICHOLAS ADRIANEBENEZER NAINGGOLAN; Bahwa nama anak Para pemohon Kartu Keluarga, Akte Kelahiran tertulisdengan nama NICHOLAS ADRIAN NAINGGOLAN, dan para Pemohonbermaksud menambah nama anak Para Pemohon yang ada di KartuKeluarga

, Akte Kelahiran menjadi NICHOLAS ADRIAN EBENEZERNAINGGOLAN sesuai dengan nama baptis anak Para Pemohon;Alita Sofia, dibawah sumpah memberikan keterangan pada pokoknyasebagai berikut: Bahwa saksi kenal dengan Para Pemohon, karena saksi adalah temandari Pemohon Il; Bahwa Pemohon Il dan saksi samasama bekerja di RSUD ARIFINACHMAD Pekanbaru; Bahwa Para Pemohon sudah melangsungkan pernikahan dan telahdikaruniai 1 (Satu) orang anak ; Bahwa saksi tahu Para Pemohon mengajukan permohonan penyesuaiannama

Bahwa penambahan nama anak Para Pemohon tersebut tidak ada untukkepentingan apaapa atau karena hal lainnya hanya saja untukmenyesuaikan karena nama NICHOLAS ADRIAN NAINGGOLAN kurangsatu kata atau tidak sama dengan nama baptis anak Para Pemohonkarena nama baptis anak Para Pemohon yaitu NICHOLAS ADRIANEBENEZER NAINGGOLAN; Bahwa nama anak Para pemohon Kartu Keluarga, Akte Kelahiran tertulisdengan nama NICHOLAS ADRIAN NAINGGOLAN, dan para Pemohonbermaksud menambah nama anak Para Pemohon yang ada di KartuHalaman

dengan Kutipan AktaKelahiran Nomor : 5171KM11122012 taanggal 14 Desember 2012yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKota Denpasar ( foto copy terlampir ) ;Bahwa sebelum melangsungkan pernikahan Pemohon telah di Baptisdan diberi nama DOMINGAS DE OLIVEIRA AMARAL SARMENTO,sesuai dengan Surat Baptisan dari Gereja Ossu nomor surat Baptis153/Fls.77/Vol.Unico.4/1953 tanggal 8 Desember 1953 yang di babtisoleh yang mulia Imam : Manuel Silveira Luis ;Bahwa oleh karena Pemohon telah di Baptis

Foto Copy dari Foto Copy berupa : Surat Baptis Nomor153/Fls.77/Vol.Unico.4/1953, tertanggal 8 Desember 2012, atasnama Domingas De Oliveira Amaral, diberi tanda P 5 ;6. Foto Copy sesuai Aslinya berupa : Kutipan Akta Kelahiran Nomor5171LT081220150025, tertanggal 8 Desember 2015, atas namaDominggas De Oliveira Amaral Sarmento, diberi tanda P 6:7.

menjadiDOMINGAS DE OLIVEIRA AMARAL;Bahwa, tujuan Pemohon untuk ganti nama dalam Akta Kelahirantersebut adalah agar nama Pemohon dalam dokumendokumensesuai dengan nama Pemohon yang tertulis pada Surat Baptis ;.

MELINA BTC SARMENTO, pada pokoknya memberikan keterangan:Bahwa, Pemohon mengajukan permohonan mengenai penetapanganti nama atas nama Pemohon yang tertulis dalam AktaKelahiran yaitu : DOMINGGAS DE OLIVEIRA AMARALSARMENTO menjadi DOMINGAS DE OLIVEIRA AMARAL ;Bahwa, Pemohon melakukan ganti nama karena sebelummelangsungkan pernikahan Pemohon telah di Baptis dan diberinama DOMINGAS DE OLNVEIRA AMARAL, karena sudah diBaptis maka pada saat pencatatan perkawinan Pemohon tertulisdengan nama Baptis Pemohon

SARMENTO, padapokoknyamemberikan keterangan:Bahwa, Pemohon mengajukan permohonan mengenai penetapanganti nama atas nama Pemohon yang tertulis dalam AktaKelahiran yaitu : DOMINGGAS DE OLIVEIRA AMARALSARMENTO menjadi DOMINGAS DE OLIVEIRA AMARAL ;Bahwa, Pemohon melakukan ganti nama karena sebelummelangsungkan pernikahan Pemohon telah di Baptis dan diberinama DOMINGAS DE OLIVEIRA AMARAL, karena sudah diBaptis maka pada saat pencatatan perkawinan Pemohon tertulisdengan nama Baptis Pemohon yaitu : DOMINGAS

Menyatakan sah ganti/perubahan nama pemohon bernama AgustinaTersianti Kusumawati yang lahir di Yogyakarta 23 Agustus 1984 berdasarkan Kutipan Akta Kelahiran No. 987/K/1984 tertanggal 25 Agustus 1984 menjadi Maria Agustina Tersianti Kusumawati berdasarkan surat Baptis tertanggal 19 November 1989 No. 13643. Membebankan biaya permohonan kepada Pemohon sebesar Rp. 205 .000,- ( dua ratus lima ribu rupiah); -----

Bambang Wassito dan Suwartini berdasarkanKutipan Akta Perkawinan No. 145/K/1977 tertanggal 05 Mei 1977 Bahwa kelahiran pemohon tersebut telah didaftar dalam daftar kelahiranuntuk Warga negara Indonesia di Kantor Catatan Sipil Yogyakartaberdasarkan kutipan Akta Kelahiran No. 987/K/1984 tertanggal 25AgustusBahwa Pemohon sekarang sangat memerlukan perbaikan Akta Kelahiransehubungan adanya penambahan dari nama Agustina TersiantiKusumawati menjadi Maria Agustina Tersianti Kusumawati, berdasarkanSurat Baptis

Berdasarkan alasan tersebut di atas, sudilah kiranya bapak Ketua/HakimPengadilan Negeri Sleman berkenan menerima, memeriksa, dan memberikan putusan/penetapan sebagai berikut :1 Menerima dan mengabulkan permohonan pemohon.2 Menyatakan sah ganti/perubahan nama pemohon bernama AgustinaTersiantiKusumawati yang lahir di Yogyakarta 23 Agustus 1984 berdasarkan KutipanAkta Kelahiran No. 987/K/1984 tertanggal 25 Agustus 1984 menjadi MariaAgustina Tersianti Kusumawati berdasarkan surat Baptis tertanggal 19November

Pemohon masih kecil.e Bahwa perubahan namatersebut tidak ada yang merasakeberatan; Atas keterangan saksi menyatakan benar.2 M.M.MARDJANI NURYANTO.e Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena saksi sebagaimertua pemohon :e Bahwa tujuan pemohon di Pengadilan untuk merubah nama dantanggal halir pemohon yang dahulu bernama yang dahulu bernamaAgustinaTersianti Kusumawati menjadi Maria Agustina TersiantiKusumawati; e Bahwa pemohon merubah nama tersebut supaya bersesuaiandokumen lainnya berdasarkan surat Baptis

tersebutMenimbang. bahwa oleh karena Pemohon berdomisili di diwilayah hukumPengadilan Negeri Sleman, maka Pengadilan Negeri Sleman berwenang untukmemeriksa dan memberikan Penetapan permohonan ini ; Menimbang, bahwa Pemohon bermaksud untuk merubah nama Agustinatersianti Kusumawati sebagaimana didalam Kutipan Akte Kelahiran yang lahir diYogyakarta 23 Agustus 1984 berdasarkan Kutipan Akta Kelahiran No. 987/K/1984tertanggal 25 Agustus 1984 menjadi Maria Agustina Tersianti Kusumawatiberdasarkan surat Baptis

MARDJANI NURYANTO yang pada pokoknya bahwa nama tersebut untukdiubah sesuai dengan dokumen lainnya berdasarkan Surat Baptis;Menimbang, bahwa inti dari pada permohonan Pemohon adalah mohonpenetapan guna merubah/menambah nama yang dahulu bernama Agustina TersiantiKusumawati berdasarkan Kutipan Akta Kelahiran tertanggal 25 Agustus 1985 No.987/K/1984 menjadi Maria Agustina Tersianti Kusumawati ;Menimbang, bahwa maksud Pemohon tersebut adalah tidak bertentangandengan ketentuan UndangUndang dan menurut

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya ;------------------------------------------

1. Menetapkan dan memberi ijin kepada Pemohon memperbaiki bulan lahir Pemohon pada KTP, KK, IJASAH dan Kutipan Akta Kelahiran Pemohon, yang semula bulan April diperbaiki nenjadi Februari disesuaikan dengan surat keterangan Baptis Pemohon ;---------------------------------------------------------------------

Priok dengan nama, WilliamHasudungan, lahir di Jakarta pada, 22 Februari 1985 sesuai dengan suratketerangan Baptis kelahiran No. 6/SP1987 ;5. Bahwa Pemohon bermaksud melakukan perbaikan bulan pada KTP, KK, IJASAHdan Kutipan Akta Kelahiran Pemohon yang dikeluarkan oleh Suku DinasHalaman 1 dari 7 Halaman Penetapan Nomor : 306/Pdt.P/2020/PN. Jkt.

BuktiP5: Foto copy Surat Keterangan Baptis, No.6/SP1987, tanggal 1 Maret1987, atas nama William Hasudungan ;6.

;> Bahwa Pemohon ingin merubah bulan lahir Pemohon karena ingindisesuaikan dengan Surat Keterangan Baptis Pemohon ;> Bahwa saksi tidak keberatan kalau Pemohon ingin merubah bulah lahirnyadari bulan April menjadi bulan Februari ;2.

Utr.> Bahwa Pemohon di Baptis di Gereja Huria Kristen Batak Protestan Tanjung PriukSwasembada Timur, pada tanggal 1 Maret 1987 ;> Bahwa Pemohon ingin memperbaiki bulan lahir Pemohon pada KTP, KK, IJASAHdan Kutipan Akta Kelahiran dari bulan April menjadi bulan Februari karena ingindisesuaikan dengan Surat Keterangan Baptis Pemohon ;> Bahwa ibu kandung Pemohon tidak keberatan kalau Pemohon ingin memperbaikibulan lahir Pemohon pada KTP, KK, IJASAH dan Kutipan Akta Kelahiran daribulan April menjadi bulan

Menetapkan dan memberi jjin kepada Pemohon memperbaiki bulan lahirPemohon pada KTP, KK, IJASAH dan Kutipan Akta Kelahiran Pemohon, yangsemula bulan April diperbaiki nenjadi Februari disesuaikan dengan suratketerangan Baptis Pemohon ;00no no nsnn rnc nn nc nc ncnc nc nccnneHalaman 6 dari 7 Halaman Penetapan Nomor : 306/Pdt.P/2020/PN. Jkt.

MENETAPKAN

1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut di atas;
2. Menetapkan dan memberi izin kepada Pemohon untuk meiakukan penambahan nama baptis pada Kutipan Akta Kelahiran dan Kutipan Akta Perkawinan Pemohon, yang semula tertuiis WAHYU NURHAYATI TIRTHANINGRUM, ditambahkan menjadi REGINA AGNES WAHYU NURHAYATI TIRTHANINGRUM, disesuaikan dengan Surat Permandian, Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga Pemohon;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan pencatatan

Bahwa nama REGINA AGNES adalah nama Baptis yang diberikanoleh Gereja Santa Maria Dari Gunung Karmel Malang kepada Pemohon;11. Bahwa dikarenakan pada saat pembuatan KTP dan KK Pemohonmelampirkan Surat Permandian, sehingga nama REGINA AGNES WAHYUNURHAYATI TIRTHANINGRUM telah ada didalam KTP dan Kk;12.

Bahwa oleh karena nama baptis tersebut merupakan nama yang baik, danpemberian dari Gereja, maka Pemohon sangat ingin menggunakannya padasemua Dokumen Kependudukan Pemohon;Bahwa penambahan nama tersebutbukanlah untuk menghindari kejaran hukum;13.

Menetapkan dan memberi izin kepada Pemohon untuk melakukanpenambahan nama baptis pada Kutipan Akta Kelahiran dan Kutipan AktaPerkawinan Pemohon, yang semula tertulis WAHYU NURHAYATITIRTHANINGRUM, ditambahkan menjadi REGINA AGNES WAHYUNURHAYATI TIRTHANINGRUM, disesuaikan dengan Surat Permandian,Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga Pemohon;3.

TIRTHANINGRUM telah ada didalam KTP dan Kk; Bahwa oleh karena nama baptis tersebut merupakan nama yang baik, danpemberian dari Gereja, maka Pemohon sangat ingin menggunakannya padasemua Dokumen Kependudukan Pemohon; Bahwa penambahan nama tersebut bukanlah untuk menghindari kejaranhukum;Atas keterangan Saksi tersebut, Pemohon membenarkannya;2.

Menetapkan dan memberi izin kepada Pemohon untuk melakukanpenambahan nama baptis pada Kutipan Akta Kelahiran dan KutipanAkta Perkawinan Pemohon, yang semula tertulis WAHYU NURHAYATITIRTHANINGRUM, ditambahkan menjadi REGINA AGNES WAHYUNURHAYATI TIRTHANINGRUM, disesuaikan dengan Surat Permandian,Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga Pemohon;2.

RUT INDARTI bersamadengan saksi ENY ZURAIDA sedang keluar dari area RS Baptis, lalu saksiENDY SAPTONO, SE meminta agar saksi ENY ZURAIDA dan para terdakwakembali ke RS Baptis, selanjutnya saksi ENDY SAPTONO menemui paraterdakwa dan meminta kunci mobil milik ENY ZURAIDA beserta uang yangmasih dalam amplop namun saksi ANDY SAPTONO, SE tidak mengetahuijumlahnya berapa rupiah, kemudian para terdakwa diamankan oleh SatpamRS.

RUTINDARTI bersama dengan saksi ENY ZURAIDA sedang keluar dari areaRS Baptis, lalu saksi ANDY SAPTONO, SE meminta agar saksi ENYZURAIDA dan para terdakwa kembali ke RS Baptis, selanjutnya saksiENDY SAPTONO menemui para terdakwa dan meminta kunci mobil milikENY ZURAIDA beserta uang yang masih dalam amplop namun saksiENDY SAPTONO, SE tidak mengetahui jumlahnya banyak, kemudianpara terdakwa diamankan oleh Satpam RS.

Bahwa saksi mengetahui dan mengalami kejadian tersebut padaawalnya saksi menunggu kakak atau suami Etik Siti Mardiyah yangsedang sakit dan dirawat di ICU RS Baptis Kediri, sedangkan dr. RutIndarti juga menunggu adiknya sakit di RS Baptis Kediri kemudianmengobrol bersama; Bahwa yang ikut mengobrol pada saat itu adalah saksi, Etik SitiMardiyah, dan dr. Rut Indarti; Bahwa yang dibicarakan oleh Etik Siti Mardiyah dan dr. RutIndarti yaitu kalau dr.

Bahwa Saksi bekerja di RS Baptis Kediri sejak tahun 2015; Bahwa saksi mengetahui ada keributan di ruang tunggu ICU lantaiIV pada hari Rabu tanggal 3 April 2019 sekira pukul 20.35 WIB; Bahwa saksi mengetahui adanya keributan tersebut karenaditelpon oleh Arik perawat di ICU RS Baptis; Bahwa pada saat saksi ke tempat kejadian sudah tidak adakeributan lagi tetapi saksi bertanya kepada Etik Siti Mardiyah kalau diaditipbu oleh seorang lakilaku dan seorang perempuan berjiloab tetapisudah melarikan diri;

Saksi HANDRI HARYONO, dibawah sumpah pada pokoknyamenerangkan sebagai berikut : Bahwa saksi awalnya melakukan patroli Kemudian mendapatkanberita dari RS Baptis Kediri telah terjadi kasus penipuan yang dilakukanoleh 2 (dua) orang dengan meminta uang kepada keluarga pasien,selanjutnya saksi menuju ke RS Baptis Kediri; Bahwa saksi pada saat tiba di RS Baptis Kediri, saksi mengetahulkorban penipuan adalah Etik Siti Mardiyah; Bahwa yang menjadi korban adalah Etik Siti Mardiyah danpenipunya adalah RM Buang