Fotokopi Certificate Of Course Completion atas nama Xxxxxxxx(Tergugat),yang aslinya di keluarkan oleh President Obihiro University of Agricultureand Veterinary Medicine, tanggal 20 Maret 1998, yang telah bermateraicukup, dinazzegel dan setelah diteliti dan dicocokkan dengan aslinyaternyata sesuai, lalu olen Ketua Majelis diberi kode (T.4);Fotokopi ljajah atas nama Xxxxxxxx(Tergugat) dalam Bahasa Jepang, yangaslinya di keluarkan oleh President Obihiro University of Agriculture andVeterinary Medicine

Diploma atas nama Xxxxxxxx(Tergugat), yang aslinya dikeluarkan oleh Kokoasai Gokuya Kai Nihongo Gokku The JapanceLangunga School Of The Internasional Students Institute, tanggal 14September 1994, yang telah bermaterai cukup, dinazzegel dan setelahditeliti dan dicocokkan dengan aslinya ternyata sesuai, lalu oleh KetuaMajelis diberi kode (T.6);Fotokopi Academic Record, Graduate School atas namaXXXXXxXxx(Tergugat), yang aslinya di keluarkan oleh President ObihiroUniversity of Agriculture and Veterinary Medicine

menemukan korban didalamkamar terdakwa yang pada saat itu masih tertutup kasur dalamkeadaan meninggal dunia, dan karena ketakutan maka terdakwakeluar dari rumah melarikan diri sampai akhirnya tertangkap.e Bahwa akibat dari perobuatan terdakwa maka korban meninggal duniasesuai dengan Visum et Repertum Hasil Pemeriksaan Bedah jenazaha.n INTAN DEA PUSPITASARI Nomor : IFRS 12.049 tanggal 21 Juni2012 yang dibuat dan ditanda tangani oleh Dhiwangkoro Aji Kadarmo,Dokter, Spesialis Forensik, Diplome in Forensic Medicine

korbandidalam kamar terdakwa yang pada saat itu masih tertutup kasurdalam keadaan meninggal dunia, dan karena ketakutan makaterdakwa keluar dari rumah melarikan diri sampai pada akhirnyatertangkap.e Bahwa akibat dari perbuatan terdakwa maka korban meninggal duniasesuai dengan Visum et Repertum Hasil Pemeriksaan Bedah jenazaha.n INTAN DEA PUSPITASARI Nomor : IFRS 12.049 tanggal 21 Juni2012 yang dibuat dan ditanda tangani oleh Dhiwangkoro Aji Kadarmo,Dokter, Spesialis Forensik, Diplome in Forensic Medicine

menemukan korbandidalam kamar terdakwa yang pada saat itu masih tertutup kasurdalam keadaan meninggal dunia, dan karena ketakutan makaterdakwa keluar dari rumah melarikan diri sampai akhirnya tertangkap.e Bahwa akibat dari perbuatan terdakwa maka korban meninggal duniasesuai dengan Visum et Repertum Hasil Pemeriksaan Bedah jenazaha.n INTAN DEA PUSPITASARI Nomor : IFRS 12.049 tanggal 21 Juni2012 yang dibuat dan ditanda tangani oleh Dhiwangkoro Aji Kadarmo,Dokter, Spesialis Forensik, Diplome in Forensic Medicine

korbandidalam kamar terdakwa yang pada saat itu masih tertutup kasur12dalam keadaan meninggal dunia, dan karena ketakutan makaterdakwa keluar dari rumah melarikan diri sampai akhirnya tertangkap.e Bahwa akibat dari perbuatan terdakwa maka korban meninggal duniasesuai dengan Visum et Repertum Hasil Pemeriksaan Bedah jenazaha.n INTAN DEA PUSPITASARI Nomor : IFRS 12.049 tanggal 21 Juni2012 yang dibuat dan ditanda tangani oleh Dhiwangkoro Aji Kadarmo,Dokter, Spesialis Forensik, Diplome in Forensic Medicine

e Bahwa yang tinggal di rumah pak Misdi ada 2 orang yaitu Misdi dan Saroh ;e Atas keterangan saksi tersebut, terdakwa menyatakan benar dan tidakberkeberatan ; ALAT BUKTI SURAT :Menimbang, bahwa dipersidangan Majelis Hakim telah memperlihatkan danmembacakan bukti surat berupa Visum et Repertum Hasil Pemeriksaan Bedahjenazah a.n INTAN DEA PUSPITASARI Nomor : IFRS 12.049 tanggal 21 Juni 2012yang dibuat dan ditanda tangani oleh Dhiwangkoro Aji Kadarmo, Dokter, SpesialisForensik, Diplome in Forensic Medicine

kemudian pernikahan tersebut juga dilaporkan di Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Pemerintah Kabupaten Banyumas dengan Tanda Bukti PelaporanPerkawinan Nomor 478.1/08/II/2019.Bahwa untuk memastikan anak yang dilahirkan tersebut adalah anak Pemohon Hal. 2 dari 12 halaman Putusan Nomor0169/Pdt.P/2019/PA.Bms.maka dengan sepengetahuan dan persetujuan Pemohon Il maka telah dilakukantes DNA di Laboratorium DNA Cipinang yang ditanda tangani oleh Putut ThahjoWidodo, Doktorandus, Diploma in Forensic Medicine

Bahwa untuk memastikan anak yang dilahirkan tersebut adalah anak Pemohon maka dengan sepengetahuan dan persetujuan Pemohon II maka telah dilakukantes DNA di Laboratorium DNA Cipinang yang ditanda tangani oleh Putut ThahjoWidodo, Doktorandus, Diploma in Forensic Medicine, Magister Sains, sebagaiKetua Pemeriksa pada Laboratorium DNA Cipinang dimana pemeriksaan tes DNAtersebut dilakukan pada tanggal 13 bulan Mei tahun 2019 hingga tanggal 28 bulanMei Tahun 2019 dengan Nomor Kode Pemeriksaan Laboratorium

Particular Change

Insurance1 (Satu) bundel Hull Insurance Certificate1 (Satu) bundel Certificate Of Particular Change1 (Satu) bundel Ship Station Licence1 (Satu) bundel Classification Certificate1 (Satu) bundel LongRange Identification Tracking EquipmentCertificate1 (Satu) bundel Maritime Labour Certificate1 (satu) bundel Certificate Of Compliance For Internal BallastWater Management1 (satu) bundel Ship Sanitation Control ExemptionCertificate/Ship Sanitation Control Certificate1 (Satu) bundel Certificate Of Ships Medicine

Insurance 1 (Satu) bundel Hull Insurance Certificate 1 (Satu) bundel Certificate Of Particular Change 1 (Satu) bundel Ship Station Licence 1 (Satu) bundel Classification Certificate1 (satu) bundel LongRange Identification Tracking EquipmentCertificate 1 (Satu) bundel Maritime Labour Certificate 1 (Satu) bundel Certificate Of Compliance For Internal Ballast WaterManagement1 (satu) bundel Ship Sanitation Control Exemption Certificate/ShipSanitation Control Certificate 1 (Satu) bundel Certificate Of Ships Medicine

Insurance1 (Satu) bundel Hull Insurance Certificate1 (Satu) bundel Certificate Of Particular Change1 (Satu) bundel Ship Station Licence1 (Satu) bundel Classification Certificate1 (satu) bundel LongRange Identification Tracking EquipmentCertificate1 (Satu) bundel Maritime Labour Certificate1 (satu) bundel Certificate Of Compliance For Internal BallastWater Management1 (satu) bundel Ship Sanitation Control ExemptionCertificate/Ship Sanitation Control Certificate1 (Satu) bundel Certificate Of Ships Medicine

RAPPmengumpulkan para pekerja saat dilakukan pemeriksaan terdakwamengakui mayat bayi yang ditemukan tersebut adalah anaknya; Bahwa sebagaimana Surat Keterangan Ahli R/18058/IV/RES.1.24/2018/Lab.DNA yang dibuat dan ditandatangani oleh Putut Tjahjo Widodo,Doktorandus Diploma in forensic Medicine Magister Sains ketua TimPemeriksa pada Laboratorium DNA Pusat Kedokteran dan KesehatanHalaman 5 dari 45 Putusan Nomor 169/Pid.B/2018/PN SakPOLRI Laboratorium DNA telah melakukan pemeriksaan dan analisa DNAterhadap

RAPPHalaman 8 dari 45 Putusan Nomor 169/Pid.B/2018/PN Sakmengumpulkan para pekerja saat dilakukan pemeriksaan terdakwamengakui mayat bayi yang ditemukan tersebut adalah anaknya; Bahwa sebagaimana Surat Keterangan Ahli R/18058/IV/RES.1.24/2018/Lab.DNA yang dibuat dan ditandatangani oleh Putut Tjahjo Widodo,Doktorandus Diploma in forensic Medicine Magister Sains ketua TimPemeriksa pada Laboratorium DNA Pusat Kedokteran dan KesehatanPOLRI Laboratorium DNA telah melakukan pemeriksaan dan analisa DNAterhadap

RAPPmengumpulkan para pekerja saat dilakukan pemeriksaan terdakwamengakui mayat bayi yang ditemukan tersebut adalah anaknya; Bahwa sebagaimana Surat Keterangan Ahli R/18058/IV/RES.1.24/2018/Lab.DNA yang dibuat dan ditandatangani oleh Putut Tjahjo Widodo,Doktorandus Diploma in forensic Medicine Magister Sains ketua TimPemeriksa pada Laboratorium DNA Pusat Kedokteran dan KesehatanPOLRI Laboratorium DNA telah melakukan pemeriksaan dan analisa DNAterhadap sample barang bukti dengan kesimpulan: Nomor

No. 247 K/Pid.Sus/201 1 7 Intensive Care Unit 1Infant Warmer &Resusc8 Examination Unit 1Halogen 50 Watt9 Syringe Pump Unit 110 Infusion Pump Unit 111 New Born Ward Set 1Instrument Set12 Stetoscope Unit 2Paediatric13 Sphigmomanomet Unit 1er infant14 Pengukur saturasi Unit 1oksigenB.2 ALATKESEHATAN15 Baby Digital Weigh Unit 1Scale16 Incubator Unit 117 Infant Dressing Unit 118 Infuse Stand Unit 219 Instrument Trolley Unit 120 Gas Medik kecil Unit 4dorong21 Ultra Violet Unit 1ruangan22 Medicine cabinet

Anesthesia Unit 1Machine10 Universal Unit 1HydraulicOperation Table11 Operation Lamp = Unit 112 Ultra violet Unit 1ruangan stand13 Medicine cabinet Unit 214 Instrumet cabinet Unit 215 Meja Mayo Unit 116 Trolley Instrument Unit 4Ss17 Bak Instrument Unit 7ukuran sedang18 Bak Instrument Unit 7ukuran besar19 Kom ukuran Unit 6sedang20 Tromol steril Unit 5 Hal. 11 dari 119 hal. Put. No. 247 K/Pid.Sus/2011 21 Tromol steril Unit 5ukuran sedang 12Bahwa untuk keperluan proses pengadaan tersebut saksi Dr.

No. 247 K/Pid.Sus/2011 16 Incubator 1 Unit 146.650.000, David Ningbo 121.719.500,YP90 ABChina17 Infant Dressing 1 Unit 8.535.000, Karixa KA 7.254.750,01802bs Indonesia18 Infuse Stand = /2 Unit 3.600.000, Karixa 003 3.060.000,01bsIndonesia19 Instrument 1 Unit 4.250.000, Karixa 01601 3.612.500,Trolley bsIndonesia20 Gas Medik 4 Unit 3.346.500, Spectra 2.844.525,Kecil Dorong(1 ms)21 Ultra Violet 1 Unit 17.750.000, Karixa 15.265.000,Ruangan KA3600bsIndonesia22 Medicine 1 Unit 4.250.000, Karixa KA 3.612.500

Anesthesia Unit 1Machine10 Universal Unit 1HydraulicOperation Table11 Operation Lamp = Unit 112 Ultra violet Unit 1ruangan stand13 Medicine cabinet Unit 214 Instrumet cabinet Unit 215 Meja Mayo Unit 116 Trolley Instrument Unit 4Ss17 Bak Instrument Unit 7 Hal. 47 dari 119 hal. Put.

,Sedang Indonesia29 Tromol Ukuran 5 Unit 1.375.000, Plata 1.168.750,Besar Indonesia30 Nierbekhen 7 Unit 297.000, Plata 252.875,Ukuran IndonesiaSedang31 Medicine 1 Unit 4.250.000, Karixa KA 3.612.500,cabinet 03100A Indonesia32 Instrument 1 Unit 4.250.000, Karixa 025 3.655.000,cabinet O1A Indonesia33 Pispot wanita 10 Unit 1.750.000, /Karixa PLUi 1.487.500,21IndonesiaB RUANGPERAWATANBAYIB.1 ALATKEDOKTERAN1. Lumbal 1 Unit 5.467.500, Herman 4.702.050,Punctio GermaniInstrument2.

membina rumah tanggayang sakinah, mawadah, warahmah;Bahwa akan tetapi kehidupan rukun dan damai tersebut tidaklahberlangsung lama, karena sekitar bulan Januari Tahun 2017, antaraPenggugat dan Tergugat mulai goyah, diantara Penggugat dan Tergugattelah terjadi Perselisihan dan pertengkaran yang teruS menerus, yangpenyebabnya antara lain:Bahwa Tergugat banyak membiayai kebutuhan rumah tanggaPenggugat dengan tergugat bahkan bukan hanya itu saja, biayapendidikan Starata dua (S2), Program : Anti Aging Medicine

SAMURATEN;-- 4 (empat) box Kapsul khusus pria dewasa PUASSAMA X;- 300 (tiga ratus) pack Obat reumatik asam urat DEWA DRU;- 450 (empat ratus lima puluh) pack serbuk REMATIN;- 5250 (lima ribu dua ratus lima puluh) Pcs kapsul AFRICA BLACK ANT;-- 300 (tiga ratus) box ramuan tradisional kuat lelaki SAN REGO;- 10 (sepuluh) bal kapsul LIAN ZHAN QITIAN;-- 50 (lima puluh) box jamu kuat lelaki BLACK STONE;- 40 (empat puluh) box obat kuat TOP KLIMAK;-- 20 (dua puluh) box kapsul EMPEROR HUANG SAINT MEDICINE

D/2016/PT.DKI50 (lima puluh) box jamu kuat lelaki BLACK STONE;40 (empat puluh) box obat kuat TOP KLIMAK;20 (dua puluh) box kapsul EMPEROR HUANG SAINT MEDICINE;100 (seratus) box jamu kuat TOP KLIMAK;1 (satu) dus @ isi 100 box tablet AMERICAN WOMAN VIAGRA;2 (dua) dus @ isi 200 pcs saches tablet CIALIS;2 (dua) dus @ isi 50 box CHEWING GUM;1 (satu) dus @ isi 200 pcs sachet tablet VIAGRA 100 mg;3 (tiga) dus @ isi300 pcs tablet VIAGRA botol 100 mg;1 (satu) dus @ isi 300 pcs kapsul LU QUAN;1 (satu) dus

dua puluh) box Obat asam urat SAMURATEN;4 (empat) box Kapsul khusus pria dewasa PUASSAMA xX;300 (tiga ratus) pack Obat reumatik asam urat DEWA DRU;450 (empat ratus lima puluh) pack serobuk REMATIN;5250 (lima ribu dua ratus lima puluh) Pcs kapsul AFRICA BLACK ANT;300 (tiga ratus) box ramuan tradisional kuat lelaki SAN REGO;10 (Sepuluh) bal kapsul LIAN ZHAN QITIAN;50 (lima puluh) box jamu kuat lelaki BLACK STONE;40 (empat puluh) box obat kuat TOP KLIMAK;20 (dua puluh) box kapsul EMPEROR HUANG SAINT MEDICINE

IHSAN WAHYUDI, SpF dokter pada rumah sakitBhayangkara Sartika Asih menerangkan bahwa Bayi X (R/VeR/130/VII/2019/Dokpol, diantar ke Rumah Sakit Bhayangkara Sartika Asin sudah dalamkeadaan meninggal.Berdasarkan Surat keterangan ahli, No: R/ 19107 / X/ RES.1.24 / 2019 /Lab.DNA tanggal 1 Oktober 2019, yang ditandatangani oleh Putut TjahjoWidodo, Doktorandus, Diploma in Forensic Medicine, Magister Sains, KetuaTim Pemeriksa pada Laboratorium DNA Pusat Kedokteran dan Kesehatan PolriLaboratorium DNA; Kesimpulan

IHSAN WAHYUDI, SpF dokter pada rumah sakitsakit Bhayangkara Sartika Asih menerangkan bahwa Bayi X(R/VeR/130/V1I/2019/ Dokpol, diantar ke Rumah Sakit Bhayangkara SartikaAsih sudah dalam keadaan meninggal.Berdasarkan Surat keterangan ahli, No: R/ 19107 / X/ RES.1.24 / 2019 /Lab.DNA tanggal 1 Oktober 2019, yang ditandatangani oleh Putut TjahjoWidodo, Doktorandus, Diploma in Forensic Medicine, Magister Sains, KetuaTim Pemeriksa pada Laboratorium DNA Pusat Kedokteran dan Kesehatan PolriLaboratorium DNA

Fotokopi tersebut bermeteraicukup, dan telah dicocokan ternyata sesuai denganaslinya , bukti (P.4); Fotokopi DNA Medical Scientific Report atas nama Dwilutfian Alfiano Alin Novitasari dari Human GeneticStudy Group, Tropical Disease Center AirlanggaUniversity, Departement of Forensic Medicine, School ofMedicine Airlangga University, Dr.

Dr. med.Soekry Erfan Kusuma dr, SpF(K), DFM, Human GeneticStudy Group, Tropical Disease Center Airlangga16University, Departement of Forensic Medicine, School ofMedicine Airlangga University, Dr. Soetomo Hospital,Surabaya, Indonesia, tanggal 31 Januari 2011,bermeterai cukup, dan telah dicocokan ternyata sesuaidengan aslinya, bukti (P.6). Hasil Akhir Analisa Tes DNA perihal MHasil Pemeriksaan DNADwi Lutfian Effendi, Alfiano Alin N, dibuat dan ditandatangani oleh Prof. Dr. med.

Majek Milala di GR Setra Canon Medicine Indonesia(Bandung) sebesar Rp66.000.000,00 merupakan hutang I pinjamankhusus, karena GR Setra Canon Medicine Indonesia (Bandung) termasukdalam pengertian atau yang sejenis lainnya dari ketentuan :Lampiran PKB Periode 16 Februari 201016 Februari 2012 JaminanPemeliharaan Kesehatan (JPK) ;BAB VII HAL HAL LAINPasal 28 Perawatan dan pengobatan yang biayanya tidak ditanggungperusahaan;Perawatan dan pengobatan yang biayanya tidak ditanggung perusahaan,meliputi:Jenisjenis

SAIDSUKANTO, dan ditandatangan dibawah ini Slamet Poernomo, DokterSpesialis Forensik, Diplome In Forensic Medicine dan Asri M Pralebda,Dokter Spisialis Forensik, di Instansi Kedokteran Forensik Rumah SakitBayangkara TK. R. SAID SUKANTO, Kramat Jati, Jakarta Timur,menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian SektorMegamendung dengan sutaratnya nomor B/ 07/ X Bayangkara TK.I R.

punya masalah; Bahwa benar, yang menyebabkan Terdakwa emosi adalah karenakemaluan Terdakwa digigit dan dibakar bulu kemaluannya ;Halaman 21 dari 27 Putusan Nomor 167/Pid.B/2020/PN Cbi Bahwa benar, Terdakwa mencekek pakai tangan dan tidak pakai alatapaapa ; Bahwa benar, berdasarkan Pemeriksaan dari Hasil Visum Et RepertumNomor VER : R/ 500/ SKB / XIlI/ 2019/IKF Rumah Sakit Bayangkara TK.I R.SAID SUKANTO, dan ditandatangan dibawah ini Slamet Poernomo, DokterSpesialis Forensik, Diplome In Forensic Medicine

SAID SUKANTO, dan ditandatangan dibawah ini Slamet Poernomo,Dokter Spesialis Forensik, Diplome In Forensic Medicine dan Asri M Pralebda,Dokter Spisialis Forensik, di Instansi Kedokteran Forensik Rumah SakitBayangkara TK. R. SAID SUKANTO, Kramat Jati, Jakarta Timur, menerangkanbahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Megamendung dengansutaratnya nomor B/ 07/ X Bayangkara TK.I R.

No. 1227 K/Pid/201316Minimun Safe Manning Certificate Issued by/place Singapore tanggal 15102012.Documeny Of Compliance Issued by/placeHamburg tanggal 06 012012;USCBP Tonnage/Light Dues Issued by/placeHouton tanggal 15 072012;Asian Gypsy Moth (AGM) Ship InspectionIssued by /place Houton tanggal 17072012;Sanitary/Medicine Certificate;Indonesian Healthy Book;Sanitation Control Exemption CertificateIssued by/place Pasir Gudang tanggal06042012;Oxygen Resuscition Unit and MedicalOxygencylinder Annual

InspectionCertification Issued by/place Drew/Houstontanggal 23 062012;Medicine Locker Cert/Poison Chest TreatmentIssued by/place Agay International tanggal02072012;MPA Singapore/order On Druggist Issued by/place MPA/Singapore tanggal 08062012;Thermal Oil Heater Oil Fired Issued by/placeGL/Taizhou tanggal 26092010;Statement Of Compliance For Oil TransportIssued by/place Salvador/Brazil tanggal10082012.a Bundel 2 (dua) terdiri dari :Load Line Certificates/Survey Issued by/placeGL/Hamburg tanggal 14022011

USCGtanggal 1752012;20 Statement Of Compliance For Foreign FlagUSCG Issued by/placeHamburg tanggal 02052012;21222324252627282030313233BCertificate Of Compliance (USCG) Issued by/place Taizhou tanggal15102009 Minimun Safe Manning Certificate Issued by/placeSingapore tanggal 15102009 ;Document of Compliance Issued by/place Hamburg tanggal 06012012;USCBP Tonnage/Light Dues Issued by/place Houston tanggal 16072012;Asian Gypsi Moth (AGM) Ship Inspection Issued by /place Houtontanggal 17072012;Sanitary/Medicine

Certificate;Indonesian Healthy Book;Sanitation Control Exemption Certificate Issued by/place Pasir Gudangtanggal 16042012;Oxygen Resuscitation Unit and Medical Oxygen Cylinder AnnualInspection, Certification Issued by/place Drew/Houston tanggal 23062012;Medicine Locker Cert/Poison Chest Treatment Issued by/place AagayInternational tanggal 02072012;MPA Singapore/order On Druggist Issued by/place MPA/Singaporetanggal 08062012;Thermal Oil Heater Oil Fired Issued by/place GL/Taizhou tanggal 26092010

nnn nnn nnn nnn nnn nananFotocopy Official Receipt Nomor : HSC 205105, tertanggal 14 Januari 2015 ; Bukti P 16 J eet en nnn n enna nnn nn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nn nnn nena nnn nnn Fotocopy Hasil Geberal Cek up HSC Medical Center (KL) SD BHD, tertanggal 14Januari 2015 ; 292222 nnn nnn nnn nnn nnn nnn neeBukti P 17 rence enn nena nnn nnn nn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nn nnn nnn nnn nn nnn nnn nnn nnn nnn nesFotocopy Official Receipt Chest and Internal Medicine

No. 1227 K/Pid/201316Minimun Safe Manning Certificate Issued by/place Singapore tanggal 15102012.Documeny Of Compliance Issued by/placeHamburg tanggal 06 012012;USCBP Tonnage/Light Dues Issued by/placeHouton tanggal 15 072012;Asian Gypsy Moth (AGM) Ship InspectionIssued by /place Houton tanggal 17072012;Sanitary/Medicine Certificate;Indonesian Healthy Book;Sanitation Control Exemption CertificateIssued by/place Pasir Gudang tanggal06042012;Oxygen Resuscition Unit and MedicalOxygencylinder Annual

InspectionCertification Issued by/place Drew/Houstontanggal 23 062012;Medicine Locker Cert/Poison Chest TreatmentIssued by/place Agay International tanggal02072012;MPA Singapore/order On Druggist Issued by/place MPA/Singapore tanggal 08062012;Thermal Oil Heater Oil Fired Issued by/placeGL/Taizhou tanggal 26092010;Statement Of Compliance For Oil TransportIssued by/place Salvador/Brazil tanggal10082012.a Bundel 2 (dua) terdiri dari :Load Line Certificates/Survey Issued by/placeGL/Hamburg tanggal 14022011

USCGtanggal 1752012;20 Statement Of Compliance For Foreign FlagUSCG Issued by/placeHamburg tanggal 02052012;21222324252627282030313233BCertificate Of Compliance (USCG) Issued by/place Taizhou tanggal15102009 Minimun Safe Manning Certificate Issued by/placeSingapore tanggal 15102009 ;Document of Compliance Issued by/place Hamburg tanggal 06012012;USCBP Tonnage/Light Dues Issued by/place Houston tanggal 16072012;Asian Gypsi Moth (AGM) Ship Inspection Issued by /place Houtontanggal 17072012;Sanitary/Medicine

Certificate;Indonesian Healthy Book;Sanitation Control Exemption Certificate Issued by/place Pasir Gudangtanggal 16042012;Oxygen Resuscitation Unit and Medical Oxygen Cylinder AnnualInspection, Certification Issued by/place Drew/Houston tanggal 23062012;Medicine Locker Cert/Poison Chest Treatment Issued by/place AagayInternational tanggal 02072012;MPA Singapore/order On Druggist Issued by/place MPA/Singaporetanggal 08062012;Thermal Oil Heater Oil Fired Issued by/place GL/Taizhou tanggal 26092010

SIT MARPUAH yang ditandatangani olehNiken Budi Setyawati, Dokter Spesialis Forensik, Slamet Poernomo, DokterSpesialis Forensik, Diploma In forensic Medicine dengan kesimpulan Telahdilakukan pemeriksaan terhadap Jenazah seorang wanita yang menurutketerangan berusia lima puluh enem tahun, golongan darah O.

SITl MARPUAH yang ditandatangani oleh Niken Budi Setyawaii,Dokter Spesialis Forensik, Slamet Poernomo, Dokter Spesialis Forensik,Diploma In forensic Medicine dengan kesimpulan Telah dilakukanpemeriksaan terhadap Jenazah seorang wanita yang menurut keteranganberusia lima puluh enem tahun, golongan darah O.

SITl MARPUAH yang ditandatangani oleh Niken Budi Setyawati, DokterSpesialis Forensik, Slamet Poernomo, Dokter Spesialis Forensik, Diploma Inforensic Medicine dengan kesimpulan Telah dilakukan pemeriksaan terhadapJenazah seorang wanita yang menurut keterangan berusia lima puluh enem tahun,golongan darah O.

MEDICINE TROLLEY 4 Unit 25.449.000,101.796.000,7. SYRINGE PUMP 5 Unit 53.754.000,268.770.000,V. PERALATAN INSTALASI LABORATORIUM1. URINE ANALIZER 1 Unit 155.688.000,155.688.000,2, CENTRIFUGE 1 Unit 214.050.000,214.050.000,VI. PERALATAN INSTALASI RADIOLOGI1.

SARANDI Rp.43.350.000,MEDICINE KARIXA/KA 38 00 BSSTROLLEY / INDONESIA manaNUGRAHA Dan kemudian dengan250.000.000, (dua ratus lima puluh juta rupiah), Saksi IrJEFRIALMI selakuDirektur CV.AKSES CIPTA UTAMA menjual barang berupa alat kesehatan dalampengadaan tersebut kepada CV.INDRA PRATAMA (Pemenang Lelang) sebagaimaksud untuk mencari keuntungan sebesar +Rp. berikut :MERK/TYPE/NEGARA PERUSAHAAN HARGA TOTALNo.

SARANDI pp 45,392.000,MEDICINE KARIXA/KA 38 00 BSSTROLLEY / INDONESIA KARYANUGRAHABahwa selanjutnya, setelah pengiriman peralatan kedokteran dan kesehatantersebut oleh masingmasing perusahaan pendukung tiba di RSUD KabupatenSambas dan telah dilakukan pemeriksaan barang, pada tanggal 20 Desember2011 dilakukan realisasi pembayaran kepada CV.INDRA PRATAMA sebesarRp.11.118.506.000, (dari kontrak Rp.12.416.606.000, PPHRp. 169.317.355, PPN Rp.1.128.782.364,) melalui rekening Bank OCBC NISPCabang Pontianak

MEDICINE TROLLEY 4 Unit25.449.000, 101.796.000,7. SYRINGE PUMP 5 Unit53.754.000, 268.770.000,V. PERALATAN INSTALASI LABORATORIUM1. URINE ANALIZER 1 Unit155.688.000, 155.688.000,2. CENTRIFUGE 1 Unit214.050.000, 214.050.000,VI.

SARANDIKARYA Rp.43.350.000,MEDICINE KARIXA/KA 38 00 BSS NUGRAHATROLLEY / INDONESIA Dan kemudian dengan250.000.000, (dua ratus lima puluh juta rupiah), Saksi IrJEFRIALMI selakuDirektur CV.AKSES CIPTA UTAMA menjual barang berupa alat kesehatan dalampengadaan tersebut kepada CV.INDRA PRATAMA (Pemenang Lelang) sebagaimaksud untuk mencari keuntungan sebesar+Rp. berikutMERK/TYPE/NEGARA PERUSAHAAN HARGA TOTALNe. NAMA ALAT ASAL PENDUKUNG1. ARKRAY 7 AUTION PT.

Belanja Jasa Lainnyae = Belanja perjalanan lainnya (DN)PENGADAAN ALAT KEDOKTERAN, KESEHATAN DAN KB (Belanja Modal Peralatan danMesin).PERALATAN UNIT GAWAT DARURAT e Sthetescopee Sthetescope Childe Oxigen Resucitatore Spygnomanometere =Laringoscope Adulte Laringoscope Rediatrie = Ventilator Insrtumente =Kursi Rodae = Brankarde Hospital Bed Electric Adjustable Three Sectional HeightPERALATAN KELAS IIIe Hospital Bed Electric Adjustable Three Sectional Heighte Suction Pump Universale =Infusion Pumpe Medicine

No.2080 K/Pid.Sus/2012 II PERALATAN KELAS III1 Hospital Bed Electric Panca HealtVH080.000868 Indonesia 25Adjustable ThreeSectional Height2 Suction Pump Universal SharpTaf Dream KS 100 Jepang 13 Infusion Pump BBraun / Aesculap GERMANY 24 Medicine Trolley HilmanHHS.008 Indonesia 25 Integrated Diagnostic Moretti DM 300 ITALY 10W/Elect Thermometer6 Adult Stethoscope Moretti DM 300 500GTubo ITALY 5grigio Bahwa untuk melaksanakan pekerjaan pengadaan alat kesehatan,kedokteran dan KB Tahun 2008 tersebut,

RP 100.000.000e =6Ventilator Insrtument > p lv. :. 4,00 UT Rp 58.533.000 Rp110.000.000= KursiRida Rp 234.132.000e =6Brankarde Hospital Bed ElectricAdjustable Three SectionalHeight Rp2.240.768.000PERALATAN KELAS III sahil a: aciaiasioaaia Rp1.463.325.000e Hospital Bed Electric. : 1,00 UT Rp 77.607.000Adjustable Three Sectional 2,00 UT Rp 71.136.000 Rp 77.607.000Height 2,00 UT Rp 64.417.000 Rp 142.272.000e Suction Pump Universal 10,00 UT Rp 42.486.000 Rp 128.834.000e = Infusion Pump Rp 424.860.000 Medicine

Laringoscope Rediatri Moretti DRV 261 ITALY 17 Ventilator Insrtument Fisher900MR761 Airmobile New Zealand 38 Kursi Roda HilmanHHS. 008 Indonesia 109 Brankard Panca HealtVH080.010893 Indonesia 1110 Hospital Bed Electric Panca HealtVH080.000868 Indonesia 4Adjustable ThreeSectional HeightII PERALATAN KELAS III1 Hospital Bed Electric Panca HealtVH080.000868 Indonesia 25Adjustable ThreeSectional Height2 Suction Pump Universal SharpTaf Dream KS 100 Jepang 13 Infusion Pump BBraun / Aesculap GERMANY 24 Medicine

atas nama ASIF MAHMOOD, untuk selanjutnya diberi4 Foto copy Surat kutipan Akta Nikah KUA Kecamatan Delopo Kabupaten MadiunNomor 448/66/X/2003, untuk selanjutnya diberi tanda ...........c ce eeeeeeeseeeesteeeeenees P4;5 Foto copy Surat Keterangan Kelahiran Nomor 12/Kons/VI/2010 yang dikeluarkan diDubai atas nama Konjen RI Dubai tertanggal 06 Juni 2010, untuk selanjutnya diberi6 Foto copy Surat Birth Certificate atas nama SALIM ASIF MAHMOOD yangdikeluarkan oleh Distrik Dubai Departemen of Preventive Medicine

Nikah KUA Kecamatan Delopo Kabupaten MadiunNomor 448/66/X/2003, untuk selanjutnya diberi tanda 0.0.00... eeeceeeseeeesteeeeneees P4;5 Foto copy Surat Keterangan Kelahiran Nomor 12/Kons/VI/2010 atas namaSALAMA ASIF yang dikeluarkan di Dubai atas nama Konjen RI Dubai tertanggal06 Jani 2010, untuk selanjutnyd, dibetl, HANIA scsssssssass ccmasasneremnorceraneneremecrenaens P5;6 Foto copy Surat Birth Certificate atas nama SALAMA ASIF MAHMOOD yangdikeluarkan oleh Distrik Dubai Departemen of Preventive Medicine