Fotokopi Kartu Keluarga No. 35733012505068072 atas namaKepala Keluarga PONIPADANG, ZETH, SH, tanggal 10012019, diberitanda P2 ;3. Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran No. 3573LT070120190075yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KotaMalang atas nama PONIPADANG, ZETH, tanggal 7 Januari 2019, diberitanda P3 ;A. Fotokopi Kutipan Akte Perkawinan No. 100/1977 atas namaPONIPADANG, ZETH dengan TONGLO ARRUAN YOHANA KINAN,tanggal 18 Juli 1977, diberi tanda P4 ;5.

tempat dan tanggal lahir Tahuna, 07 Agustus 1978, agama Islam,pekerjaan Ibu Rumah Tangga, Pendidikan SekolahLanjutan Tingkat Atas, tempat kediaman di Bekasisebagai Termohon ;Pengadilan Agama tersebut ;Telah membaca dan mempelajari berkas perkara ;Telah mendengar keterangan Pemohon serta saksisaksi di persidangan ;DUDUK PERKARAMenimbang, bahwa Pemohon dalam surat permohonannya tertanggal10 Januari 2019 yang didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan AgamaCikarang, Nomor 140/Pdt.G/2019/PA.Ckr, tanggal 10012019

dilangsungkan secara agama Katolik pada tanggal 16 Oktober 2018 dihadapan Pemuka Agama Katolik dan perkawinan tersebut telah dicatatkan pada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Lamandau tanggal 10 Januari 2019 sebagaimana Kutipan Akta Perkawinan Nomor 6209-KW-10012019

-0001;

paraf dan tanggal serta tanda P.2;Fotokopi Surat Keterangan beda nama dari Kepala Desa Brondong,Kecamatan Brondong, Kabupaten Lamongan, Nomor:470/39/413.412/2019, tertanggal 10012019 dan alat bukti keduatersebut dicocokkan dengan aslinya dan ternyata sesuai serta bermeteralcukup, lalu oleh Ketua Majelis diberi paraf dan tanggal serta diberi tandaP.2;Fotokopi Surat Keterangan Ghoib dari Kepala Desa Brondong,Kecamatan Brondong, Kabupaten Lamongan, Nomor:474.2/38/413.412/2019, tertanggal 10 Januari

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon untuk Seluruhnya;
2. Memberikan ijin kepada Pemohon untuk menambah namanya yang semula HASIMIN menjadi LA ODE MUHAMMAD HASIMIN;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan tentang Perubahan Namanya tersebut kepada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Kolaka selaku instansi yang menerbitkan Akta Kelahiran No. 7401-LT-10012019-0003 tertanggal 10 Januari 2019 atas nama HASIMIN, selanjutnya pejabat pada Kantor Dinas Kependudukan

Pemohon telahmengajukan bukti surat berupa : Fotokopi Kutipan Akta Nikah atas nama Pemohon dan TermohonNomor :0065/014/III/2016 Tanggal 17 Maret 2016 dari Kantor UrusanAgama Kecamatan Kebonsari, Kabupaten Madiun , bermeterai cukup,setelah dicocokkan dengan aslinya ternyata telah sesuai, kemudiandiberitanda (P1) dibubuhkan tanggal dan diparaf oleh Ketua Majelis;Halaman 3 dari 10 Perkara Nomor: 752/Pdt.G/2020/PA.Kab.Mn Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Pemohon Nomor :3519041306900001 Tanggal 10012019

Fotokopi Kartu Keluarga atas nama Pemohon yang dikeluarkan oleh DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Jember Tanggal 10012019(P.2);3. Fotokopi Surat Permohonan Isbat Nikah yang dikeluarkan oleh Kantor UrusanAgama (KUA) Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember tanggal 05112020(P.3)Bukti Saksi :1.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Nomor 3506093101920001, atasnama Pemohon, yang dikeluarkan oleh Provinsi Jawa Timur, KabupatenKediri, tanggal 10012019, bermaterai cukup, telah dicocokkan dansesuai dengan aslinya, (bukti P.1);2.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk NIK 3304064701840003 tanggal 10012019, Bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh KetuaMajelis diberi tanda P.1;2. Fotokopi Buku Kutipan Akta Nikah Nomor 126/44/III/2001 tanggal 13Maret 2001, yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama KecamatanBanjarnegara, Kabupaten Banjarnegara.

Fotokopi Kartu Keluarga No. 6101022005100002, nama Kepala KeluargaISKANDAR, tertera di dalamnya nama RATI, lahir di Saiyung, tanggal lahirHalaman 3 dari 10 Penetapan Nomor 193/Pdt.P/2020/PN Sbs14072000, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil Kabupaten Sambas tanggal 10012019, selanjutnya diberi tanda buktiPe2!3.

Nurbaiti No. 3175020910180041 tanggal 10012019 (tertanda P.4).d. Fotokopi Akta Kelahiran Nomor 4.044/Disp/JT/2004 tanggal 06 Mei 2004(tertanda P.5).e. Fotokopi Akta Kelahiran Nomor 10691/2004 tanggal 27 September 2004(tertanda P.6).f. Fotokopi Akta Kelahiran Nomor 566/U/JP/2006 tanggal 19 januari 2006(tertanda P.7).Bahwa selain bukti surat tersebut, Pemohon juga telah mengajukan duaorang saksi yang telah memberikan keterangan di bawah sumpah padapokoknya sebagai berikut :1.

AnakketigabernamaNatasya Andi lahir di ternatepadatanggal 16 09 2016 sesuaiaktakelahiranNomor 8271 LT 10012019 0004;3. Bahwapemohonbermaksudmenggantinama orang tua (ayah)padaaktakelahirananakkeduapemohondari yang semulanama orangtuabernama Andi Hamanasermenijadi Andikarnatidaksesuaidenganaktakelahiran Nomor 5101/CS/NU/1988;4.

Fotokopi Berita Media Cetak dari Pena Nusantara tanggal 10012019 (P.6);Bahwa atas bukti bukti surat tersebut, Pemohon menyatakan tidak keberatan;Bahwa kuasa Pemohon telah mengajukan saksi saksi dipersidangan yaitu :1.

Mrd,tanggal 10012019, dengan dalildalil sebagai berikut:1. Bahwa pada tanggal 20 Juni 1997, Penggugat dengan Tergugat telahmelangsungkan pernikahan yang dicatat oleh Pegawai Pencatat NikahHal. 1 dari 9 halaman Putusan. Nomor. 0018/Pdt. G/2019/MS. MrdKantor Urusan Agama Kecamatan Xxxx, Kabupaten Pidie Jaya, sesuaidengan Kutipan Akta Nikah Nomor : 074/26/V1/1997, tanggal 20 Juni 1997,dengan mahar 15 mayam emas tunai..

Fotocopy dari Surat Keterangan Nomor 474/19011009311903/DAFDUKtanggal 10012019 an. Penggugat, bukti tersebut telah diberi materai cukupdan telah dicocokan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh KetuaMajelis diberi tanda (P.1);2.

Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama Penggugat, nomor5203125204990002 yang dikeluarkan DISDUKCAPIL xxxxxxxxx XXXXXXXXXXX, tanggal 10012019, telah bermeterai cukup, diberi kode bukti(P.1) serta diparaf;2.

No. 1387/Pdt.G/2019/PA.Sdn1.Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Penggugat, Nomor NIK1807xxx000003, tertanggal 10012019, telan bermaterai cukup dantelah sesuai dengan aslinya, diberi kode bukti P.1;Fotokopi Kutipan Akta Nikah atas nama Penggugat dan Tergugat(bermeterai cukup) Nomor 0260/041/X/2018 tertanggal 31 Oktober 2018,yang dikeluarkan oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan AgamaKecamatan Purbolinggo, Kabupaten Lampung Timur, yang telahdinazegelen, Kemudian dicocokkan dengan aslinya ternyata

Tanda Penduduk atas nama Pemohon, Nomor1110062903960001, tanggal 10012019, (bukti P.1):Fotokopi Kutipan Akta Nikah atas nama Pemohon dan Termohon, Nomor0167/021/VIII/2017, tanggal 17032017, (bukti P.2);Bukti Saksi:Saksi I, menerangkan di bawah sumpah antara lain sebagai berikut:Bahwa saksi kenal dengan Pemohon dan Termohon.

surat berupafotokopi yang bermeterai cukup dan telah pula dicocokkan dengan aslinyasehingga dapat dipakai sebagai bukti yang sah, adapun bukti bukti surattersebut adalah sebagai berikut :1.Foto Copy Kartu Tanda Penduduk atas nama ASRINING ASIH, dengan NIK: 3317/SKT/20190121/00080 tanggal 21 Januari 2019, yang dikeluarkan olehDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Rembang diberi tandaP1;2.Foto Copy Kartu Keluarga atas nama Kepala Keluarga ASRINING ASIH,Nomor : 3317141001190004 tertanggal 10012019

Fotokopi Kartu Keluarga NIK 6408042307120033 atas nama KepalaKeluarga ANDIABDUL NAJIB, tertanggal 10012019, yang diberi tanda P3;.