saksi Basri namun saksi Basri tidak sadar juga ; Bahwa pada saat saksi melihat keadaan korban, mata korban memar,dari hidung dan mulut korban keluar darah ; Bahwa saksi melihat ada muntahan di sekitar korban ; Bahwa dari muntahan tersebut saksi tidak ada mencium bau alkohol : Bahwa saksi kemudian meminta terdakwa dan anaknya MuhammadFarhan serta teman korban yang bernama Gunawan untuk membawasaksi Basri ke klini PT, Musim Mas, namun klinik tidak bisa menanganinyakemudian di rujuk ke Rumah Sakit Medicare

PAULUS DONY ARYA WICAKSANA,dokter pada Rumah Sakit Bhakti Medicare, beralamat JI. Raya Siliwangi,Cicurug SukabumiI ;Menimbang, bahwa dipersidangan telah di dengar keterangan saksisaksi yang memberikan keterangan dibawah sumpah yakni :1. saksi SURYA Bin MULYADI, pada pokoknya menerangkan : Bahwa pada hari Kamis tanggal 03 Januari 2019 sekira pukul 16.30WIB WIB bertempat di Jalan Alternatif Cicurug Kp.Purwasari RT.04RW.05 Ds.Purwasari Kec.Cicurug Kab.

PAULUS DONY ARYA WICAKSANA,dokter pada Rumah Sakit Bhakti Medicare, beralamat JI. Raya Siliwangi,Cicurug SukabumiI ;Menimbang, bahwa dipersidangan telah di dengar keterangan saksisaksi yang memberikan keterangan dibawah sumpah yakni :1. saksi SURYA Bin MULYADI, pada pokoknya menerangkan : Bahwa pada hari Kamis tanggal 03 Januari 2019 sekira pukul 16.30WIB WIB bertempat di Jalan Alternatif Cicurug Kp.Purwasari RT.04RW.05 Ds.Purwasari Kec.Cicurug Kab.

Taufiqurrahman, tanggal 01 February2011, telah dinassegelen dan sesuai dengan surat aslinya, (bukti T.1) ; 2.10Fotokophi surat dari Medicare Australia kepada M. Taufiqurrahman, tanpa tanggal,telah dinassegelen dan sesusi dengan surat aslinya, (bukti T.2) ; . Fotokophi Surat Pernyataan M. Taufiqurrahman telah menceraikan Rebecca, tanggal06 April 2012, telah dinassegelen dan sesusi dengan surat aslinya, (bukti T.3) ; .

ADVANCE MEDICARE CORPORA;22.1 (satu) berkas Dokumen Permohonan pengurangan harga dari RSUD ULIN Banjarmasin Nomor : 027/02-Alkes/IX/2015 tanggal 09 September 2015 kepada PT. ADVANCE MEDICARE CORPORA;23.1 (satu) berkas Dokumen Penawaran dari PT. ADVANCE MEDICARE CORPORA kepada RSUD ULIN Banjarmasin;24.1 (satu) berkas surat permohonan Penawaran Alkes dari RSUD ULIN Banjarmasin Nomor : 027/01- Alkes/VIII/2015, tanpa tanggal bulan Agustus 2015 kepada PT.

ADVANCE MEDICARE CORPORA kepada PT. BUANA JAYA SURYA perihal Penawaran Alat Kesehatan Fleksible Laringoscopy Fiber Optic (FLFO), Percutaneous Nephoscopes (PCN), dan ERCP Tahun 2015;7. 1 (satu) berkas Dokumen Pembayaran dari PT. BUANA JAYA SURYA kepada PT. ADVANCE MEDICARE CORPORA perihal pembayaran Alat Kesehatan Fleksible Laringoscopy Fiber Optic (FLFO), Percutaneous Nephoscopes (PCN), dan ERCP Tahun 2015;8. 1 (satu) berkas Dokumen Penawaran dari PT. TRANSMEDIC INDONESIA kepada PT.

Pertama; Fotocopy Surat tertanggal 15 Pebruari 2008, perihal surat perintahpenangkapan dari Polres Bekasi; Fotocopy Surat tertanggal 3 Juli 2008, perihal Pengaduan dari AjukHaryanto dan Sanan ;Fotocopy Surat Pernyataan dari Penggugat tertanggal 23 Juni 2003 dantanggal 6 September 2002 ;Fotocopy Akte Pengawasan Ketenagakerjaan No. 263/501/AP/III/2006,tanggal 09 Maret 2006 ; Fotocopy Slip Gaji atas nama Penggugat Wanda Arsyad, selama 6 bulanFotocopy Ikhtisar Polis Asuransi Kesehatan Kumpulan Eka Medicare

Fotocopy Tanda Kepesertaan Lippo Insurance medicare atasnama Irmayeni (Termohon).11.Fotocopy slip gaji Pemohon bulan Maret 2011.12. Bukti bukti tersebut telah diberi materei secukupnya dandinazegelen serta di persidangan telah di cocokkandengan aslinya kecuali bukti P.2,P.3, aslinya ada padaTermohon dan P.11 tanpa asli.Menimbang, bahwa selain bukti Surat Pemohon mengajukanbukti 2 (dua) orang saksi sebagai berikut:1.

KusumaWijaya Sentralindo ;Asli 1 (satu) buku Polis Eka Medicare PT.

KusumaWijaya Sentralindo ;Asli 1 (satu) buku Polis Eka Medicare PT. WBG, berisi antara lainDaftar Peserta Asuransi Kolektif dan merupakan bagian yang tidakterpisahkan dari Polis Induk 01.402.2006.00376, pemegang PolisPT.

KusumaWijaya Sentralindo ;Asli 1 (satu) buku Polis Eka Medicare PT. WBG, berisi antara lainDaftar Peserta Asuransi Kolektif dan merupakan bagian yang tidakterpisahkan dari Polis Induk 01.402.2006.00376, pemegang Polis PT.WBG, periode 01 September 2006 sampai dengan 31 Agustus 2007,Total Premi Rp 111.632.600,00 ;Hal. 85 dari 111 hal. Put.

Pengunduran diri dibuat setelah sebelumnyamangkir dari kerja semenjak tanggal 14 Maret 2018 sampai tanggal 23Maret 2018 akan tetapi tanggal 17 Maret 2018 ada titipan surat keterangandari Dokter Rumah Sakit Bakti Medicare yang dititipkan di Satpam yangmenerangkan untuk istirahat dari tanggal 17 sampai tanggal 19 Maret, dansetelah itu dari tanggal 19 Maret 2018 sampai dengan 21 Maret 2018 danHalaman 6 dari 33 Putusan Nomor. 65/Pdt.Sus.Plw.PHI /2019/ PN.Bdg16.17.surat keterangan istirahat dari 21 sampai

Kemanggisan 58 Palmerah JakbarIl12 Apotik Medicare Jl. Kyai Caringin No. 2 Jakbar13 Hotel Paninsula/Deluxe JI. S parman No. 78 Jakbar Hotel Lokasi Jakarta Timur (14 lokasi) NoLokasiAlamat Alfa Mart KejaksaanPondok BambuJl. Kejaksaan G205 & 206 Kel.Pondok Bambu Duren Sawit Jaaktim 2 Alfa Mart Otista Raya Jl. Otista raya 26 Bidara CinaJatinegara Jaktim3 Alfa Mart Kalisari Jl. Kalisaari RT. 001 Kel Kalisari PasarRebo JaktimAlfa Mart Malaka JI.

Kemanggisan 58 Palmerah JakbarIl12 Apotik Medicare Jl. Kyai Caringin No. 2 Jakbar13 Hotel Paninsula/Deluxe JI. S parman No. 78 Jakbar Hotel Lokasi Jakarta Timur (14 lokasi) NoLokasiAlamat 1Alfa Mart KejaksaanPondok BambuJl. Kejaksaan G205 & 206 Kel.Pondok Bambu Duren Sawit Jaaktim 2 Alfa Mart Otista Raya Jl. Otista raya 26 Bidara CinaJatinegara Jaktim3 Alfa Mart Kalisari Jl. Kalisaari RT. 001 Kel Kalisari PasarRebo JaktimAlfa Mart Malaka JI.

Soklin Liquid 22 ml

Set Vaccum Penyedot merk GC;

Vaccum Penyedot merk GC,

Set Vaccum Penyedot merk GC,

No. 1962 K/Pid.Sus/2015 12 Apotik Medicare Jl. Kyai Caringin No. 2 Jakbar ;13 Hotel Paninsula/Deluxe JI. S parman No. 78 Jakbar;Hotel Lokasi Jakarta Timur (14 lokasi) NoLokasiAlamat 1Alfa MartPondok BambuKejaksaanJl. Kejaksaan G205 & 206 KelurahanPondok Bambu, Duren Sawit Jaktim ; 2 Alfa Mart Otista Raya Jl. Otista raya 26 Bidara Cina;Jatinegara, Jaktim;3 Alfa Mart Kalisari Jl. Kalisaari RT. 001 KelurahanKalisari, Pasar Rebo, Jaktim ;4 Alfa Mart Malaka Jl.

Kemanggisan 58 Palmerah Jakbar ;I12 Apotik Medicare Jl. Kyai Caringin No. 2 Jakbar ;13 Hotel Paninsula/Deluxe JI. S parman No. 78 Jakbar;Hotel Lokasi Jakarta Timur (14 lokasi) NoLokasiAlamat 1Alfa MartPondok BambuKejaksaanJI. Kejaksaan G205 & 206 KelurahanPondok Bambu, Duren Sawit Jaktim ; 2 Alfa Mart Otista Raya Jl. Otista raya 26 Bidara Cina;Jatinegara, Jaktim;3 Alfa Mart Kalisari Jl. Kalisaari RT. 001 Kelurahan Kalisari, Pasar Rebo, Jaktim ; Hal. 34 dari 100 hal. Put.

PPh Dipotong Rp. 168.750475.1 (Satu) Bundel Bukti Pembayaran Smile Medicare an. Likarny NoorEndorsemen No. 08.2016.E07323 (E040) sebagai berikut :a. 1 (satu) lembar Kwitansi Sinarmas MSIG life No. 08160030422C.tanggal 30 November 2016 Rp. 112.864, (Transfer ke RekeningBank Sinarmas nomor rekening 8093320160209001 atas namaPT.

Asuransi JiwaSinarmas MSIG untuk Pembayaran Smile Medicare an. Likarny NoorEndorsemen No. 08.2016.E07323 (E040)476.Fotocopy 1 (Satu) Lembar Bukti Transfer ATM Bank Mandiri Rp.15.000.000, tanggal 19 Desember 2016 Transfer ke Rekening BankMandiri nomor rekening 1280004718653 atas nama AndririniYaktiningsasi untuk Pembayaran Gaji Tenaga Ahli Bulan Nopember 2016 &Halaman 114 dari 238 putusan Nomor 16/TIPIKOR/2020/PT BDG.Desember 2018 an. Wayan Mulus Ahmad Helmi (Pembayaran dariRekening Bpk.

Asuransi JiwaSinarmas MSIG tanggal 25 November 2016)b. 1 (satu) lembar Daftar Peserta Asuransi Kolektif Endorsemen No.08.2016.E06258 (E014)2 (dua) lembar 1 (Satu) Bundel Bukti Pembayaran Smile Medicare an. FaizalRakhmat T, Manal Musytago, Sapta Ramadany, dan Wulfram R. B.

PPh Dipotong Rp. 168.750Halaman 203 dari 238 putusan Nomor 16/TIPIKOR/2020/PT BDG.475.476.477.478.479.480.1 (Satu) Bundel Bukti Pembayaran Smile Medicare an. Likarny NoorEndorsemen No. 08.2016.E07323 (E040) sebagai berikut :a. 1 (Satu) lembar Kwitansi Sinarmas MSIG life No. 08160030422 tanggal30 November 2016 Rp. 112.864, (Transfer ke Rekening Bank Sinarmasnomor rekening 8093320160209001 atas nama PT.

Asuransi Jiwa SinarmasMSIG untuk Pembayaran Smile Medicare an. Likarny Noor EndorsemenNo. 08.2016.E07323 (E040)Fotocopy 1 (Satu) Lembar Bukti Transfer ATM Bank Mandiri Rp.15.000.000, tanggal 19 Desember 2016 Transfer ke Rekening Bank Mandirinomor rekening 1280004718653 atas nama Andririni Yaktiningsasi untukPembayaran Gaji Tenaga Ahli Bulan Nopember 2016 & Desember 2018 an.Wayan Mulus Ahmad Helmi (Pembayaran dari Rekening Bpk.

Set Vaccum Penyedot merk GC,

Set Vaccum Penyedot merk GC,

Kemanggisan 58Palmerah Jakbar12 Apotik Medicare JI. Kyai Caringin No. 2Jakbar13 Hotel Paninsula/Deluxe JI. S parman No. 78Hotel Jakbar Lokasi Jakarta Timur (14 lokasi) NoLokasiAlamat Alfa Mart KejaksaanPondok BambuJl. Kejaksaan G205 &206 Kel. Pondok Bamb:Duren Sawit Jaaktim 2 Alfa Mart Otista Raya JI. Otista raya 26 BidareCina Jatinegara Jaktim3 Alfa Mart Kalisari Jl. Kalisaari RT. 001 KeKalisari Pasar ReboJaktim4 Alfa Mart Malaka Jl. Cilangkap rayaCipayung Jaktim5 Alfa Mart Pisang Baru I.

Kemanggisan 58II Palmerah Jakbar12 Apotik Medicare Jl. Kyai Caringin No. 2Jakbar13 Hotel Paninsula/Deluxe JI. S parman No. 78Hotel Jakbar Lokasi Jakarta Timur (14 lokasi) NoLokasiAlamat Alfa Mart KejaksaanPondok BambuJl. Kejaksaan G205 &206 Kel. Pondok Bamb:Duren Sawit Jaaktim 2 Alfa Mart Otista Raya JI. Otista raya 26 BidareCina Jatinegara Jaktim3 Alfa Mart Kalisari Jl. Kalisaari RT. 001 KeKalisari Pasar ReboJaktim4 Alfa Mart Malaka JI. Cilangkap rayaCipayung Jaktim5 Alfa Mart Pisang Baru I.

Kemanggisan 58Palmerah Jakbar Hotel 12 Apotik Medicare Jl. Kyai Caringin No. 2Jakbar13 Hotel Paninsula/Deluxe Jl. S parman No. 78Jakbar Lokasi Jakarta Timur (14 lokasi) NoLokasiAlamat Alfa Mart KejaksaanPondok BambuJl. Kejaksaan G205 &206 Kel. Pondok BambuDuren Sawit Jaaktim 2 Alfa Mart Otista Raya JI. Otista raya 26 BidaraCina Jatinegara Jaktim3 Alfa Mart Kalisari Jl. Kalisaari RT. 001 KelKalisari Pasar ReboJaktim4 Alfa Mart Malaka Jl. Cilangkap rayaCipayung Jaktim5 Alfa Mart Pisang Baru JI.

Fotocopy Peninclan Perkiraan Biaya Operasi dan E.N.T Center Asosiasi DokterSpesiaLlls THT Rumah Sakit Khusus THTBedah KL ProkLamasi dan Lampirankonfirmasi operasi telinga di RS ProkLamasi Jakarta untuk Tika Juwita Mustka yangditujukan kepada Purwoko SusiLo, SE dengan total biaya sebesar Rp.33.086. 565,(sesual ash), tehah dinasegeL dan bermaterai cukup, dibeni kode P19;17) Fotocopy Kartu BPUS Nomor : 0001505338446 atas nama Tika Juwita Mustikauntuk Faskes Tingkat Ketas Rawat : dan Kartu Asuransi Medicare