IManuel dalam keadaan sadar, pasienrujukan dari RSAM;2. Pada pemeriksaan ditemukan :a. Luka tembak di pipi (angulus Mandibula kiri) kurang lebih satucentimeter dibawah telinga kiri3. Pada pasien dilakukan pemeriksaan CTscan terlihat proyektil peluru adapada angulus mandibula kanan tembus dari kiri ke kanan.Halaman 4 dari 23 Putusan Nomor 399/Pid.B/2016/PN.Kla4. Dilakukan operasi pengangkatan proyektil peluru di angulus mandibulakanan kurang lebih satu centimeter dibawah telinga kanan.5.

IManuel dalam keadaan sadar, pasienrujukan dari RSAM;2. Pada pemeriksaan ditemukan :a. Luka tembak di pipi (angulus Mandibula kiri) kurang lebih satucentimeter dibawah telinga kiri3. Pada pasien dilakukan pemeriksaan CTscan terlihat proyektil peluru adapada angulus mandibula kanan tembus dari kiri ke kanan.4. Dilakukan operasi pengangkatan proyektil peluru di angulus mandibulakanan kurang lebih satu centimeter dibawah telinga kanan.5.

IManuel dalamkeadaan sadar, pasien rujukan dari RSAM. Pada pemeriksaan ditemukan lukatembak di pipi (angulus Mandibula kiri) kurang lebih satu centimeter dibawahtelinga kiri. Pada pasien dilakukan pemeriksaan CTscan terlihat proyektil peluruada pada angulus mandibula kanan tembus dari kiri ke kanan. Dilakukanoperasi pengangkatan proyektil peluru di angulus mandibula kanan kurang lebihsatu centimeter dibawah telinga kanan.

Disamping itu terdakwa juga ada mengatakan pada saksikorban anak Lia jan agiah tau ka siasia ndak yang wak lakukan ko , ( jangan dibilangbilang kesiapasiapa ya yang kita perbuat ini ).Bahwa sesuai dengan Visum Et Repertum No.20/VER/RSAM/2018 tanggal 04 Juni 2018yang dibuat dan ditandatangani oleh dr. ROSMAWATY, M.Ked ( For) Sp.F Dokter Pemerintahpada Rumah Sakit Umum Daerah Dr.

Disamping itu terdakwa juga ada mengatakan pada saksikorban anak Lia jan agiah tau ka siasia ndak yang wak lakukan ko , (jangan dibilangbilang kesiapasiapa ya yang kita perbuat ini ).Halaman 9 dari 49 Putusan Nomor 47/Pid.Sus/2018/PN BktBahwa sesuai dengan Visum Et Repertum No.20/VER/RSAM/2018 tanggal 04 Juni 2018yang dibuat dan ditandatangani oleh dr. ROSMAWATY, M.Ked ( For) Sp.F Dokter Pemerintahpada Rumah Sakit Umum Daerah Dr.

Bahwa akibat perbuatan terdakwa, saksi korban Frisilia Pgl Lia mengalamiluka robek lama pada selaput dara arah jam 6,12 sampai kedasar yangdisebabkan oleh benda tumpul korban dijumpai luka robek lama padaselaput dara arah jam 6,12 sampai kedasar yang disebabkan oleh bendatumpul dan tidak jumpai lagi selaput dara sampai ke dasar sesuai denganVisum Et Repertum No.20/VER/RSAM/2018 tanggal 04 Juni 2018 yangdibuat dan ditandatangani oleh dr.

SALINAN PENETAPANNomor 608/Pat.G/2013/PA.BktBISMILLAHIRRAHMANIRRAHIMDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Bukittinggi yang memeriksa dan mengadili perkaratertentu pada tingkat pertama dalam persidangan majelis telah memberikanpenetapan dalam perkara antara :PENGGUGAT ASLI, umur 28 tahun, agama Islam, pendidikan $1,pekerjaan Karyawan RSAM Bukittinggi, tempat tinggal di KabupatenAgam, sebagai Penggugat;MelawanTERGUGAT ASLI,umur 29 tahun, agama Islam, pendidikan ,pekerjaan

Abdul Gani padahari Rabu tanggal 15 September 2010 dengan hasil pemeriksaansebagai berikut ;Keadaan umum ;Berat, gelisah ;Bengkak pada kepala bagian belakang kanan ;Keluar darah dari telinga kanan ;Luka lecet pada pipi kanan ;Keadaan dalam perawatan ;Pasien masuk IGD RS IslamIbnu Sina /Yarsi Bukittinggitanggal 15 September 2010 jam 09.50 wib= dandirawat di ruang ICU, jam 19.00 wib pasien di rujukke RS Achmad Muchtar Bukittinggi ;Dan bahwa berdasarkan Surat Keterangan Dokter Nomor445/9074/RSAM/XII

Muhammad Ayyub;Barang bukti yang mana telah disita secara sah sesuaimenurut hukum yang berlaku dan oleh karenanya dapatdigunakan untuk memperkuat pembuktian;Menimbang, bahwa didalam berkas perkara telah pulaterlampir surat keterangan No.445/9074/RSAM/XIT/2010tertanggal 24 Desember 2010 yang dikeluarkan oleh RumahSakit Umum Daerah Achmad Mochtar Bukittinggi yang padapokoknya menyatakan pasien atas nama Abdul Gani mendapatcidera kepala berat ( Sevtre Head Lajuri ) dan patah tulangdasar tengkorak +

Hendro Supriyanto No.21/RSAM/II72016;Kesimpulan :Pada pemeriksaan ditemukan :e Luka robek pada kepala bagian belakang;e Keluar darah dari mulut, hidung dan telinga;e Semua keadaan tersebut diatas akibat kekeraan tumpul;Dan Visum Et Repertum, Visum luar jenazah an. HERMAN No.22/RSAM/II?

Surat Keterangan Kematian No. 10/14D/RSAM/SekrTU/2009 tertanggal 29 Mei 2009, yang dikeluarkan oleh RSUDAchmad Mukhtar Bukittinggi tanggal 29 Mei 2009;Bahwa setelah suami Pemohon I meninggal dunia ahli waris dari AlmarhumMASWAR bin SIDAN sebagai berikut :SOVJETI M. Binti MAUN DT.

(P.9);Foto Copy Surat Keterangan Meninggal dunia atas nnna MASWAR Nomor 10/IGD/RSAM/Sekt/TU/2009 tanggal 29 Mei 2009, yang dikeluarkan oleh RSUDDr. Ahcmad Mukhtar. (P.10);Foto Copy Surat Keterangan Meninggal dunia atas nama SIDAN Nomor 451/162/PemKT/XI2013 tanggal 26 Nopember 2013, yang dikeluarkan oleh KepalaLurah Kelurahan Kubu Tanjung, Kecamatan Aur Birugo Tigo Baleh, KotaBukittinggi.(P.11);Foto Copy Surat Keterangan Meninggal Dunia atas nama HJ.

REGIONAL SPECIAL ASSETMANAGEMENT (RSAM) MAKASSAR, alamat Jalan HOSCokroaminoto, Nomor 3 Lantai 2, Kelurahan Pattunuang,Kecamatan Wajo, Kota Makassar, selanjutnya disebutTerbanding Il semula Tergugat II;KANTOR PELAYANAN KEKAYAAN NEGARA DAN LELANG (KPKNL)MAKASSAR, Alamat : Gedung Keuangan Negara , JalanUrip Sumoharjo, KM4, Lorong 6, Lantai 2, KelurahanKaruwisi Utara, Kecamatan Makassar, Kota Makassar,selanjutnya disebut Terbanding III Semula Tergugat III;Halaman 1 dari 4 halaman Putusan Nomor : 251

dirumah sakit lalu korban RUSSEL WEN CHOLTER dilakukan pemeriksaan,pada saat itu saksi UNRIANI sempat melihat saksi ASIN masuk ke dalamrumah sakit sedangkan terdakwa berdiri di pintu masuk rumah sakitdan tidak berapa lama kemudian korban RUSSEL WEN CHOLTERmeninggal dunia dan pada saat tersebut saksi UNRIANI tidak melihatlagi terdakwa dan saksi ASIN di tempat tersebut;Bahwa akibat perbuatan terdakwa sesuai dengan bunyi Visum EtRefertum korban RUSSEL WEN CHOLTER dari Rumah Sakit Asia MedicaNo. 066/RSAM

di rumah sakitlalu korban RUSSEL WEN CHOLTER dilakukan pemeriksaan, pada saatitu saksi UNRIANI sempat melihat saksi ASIN masuk ke dalam rumahsakit sedangkan terdakwa berdiri di pintu masuk rumah sakit dan tidakberapa lama kemudian korban RUSSEL WEN CHOLTER meninggal duniadan pada saat tersebut saksi UNRIANI tidak melihat lagi terdakwa dansaksi ASIN di tempat tersebut;Bahwa akibat perbuatan terdakwa sesuai dengan bunyi Visum EtRefertum korban RUSSEL WEN CHOLTER dari Rumah Sakit Asia MedicaNo. 066/RSAM

rumah sakit lalu korban RUSSEL WEN CHOLTERdilakukan pemeriksaan, pada saat itu saksi UNRIANI sempat melihatsaksi ASIN masuk ke dalam rumah sakit sedangkan terdakwa berdiri dipintu masuk rumah sakit dan tidak berapa lama kemudian korbanRUSSEL WEN CHOLTER meninggal dunia dan pada saat tersebut saksiUNRIANI tidak melihat lagi terdakwa dan saksi ASIN di tempat tersebut;Bahwa akibat perbuatan terdakwa sesuai dengan bunyi Visum EtRefertum korban RUSSEL WEN CHOLTER dari Rumah Sakit Asia MedicaNo. 066/RSAM

LOURENSDAMOPOLI, terdakwa langsung terjatuh dan terseret ke sisi kiri jalan, laluterdakwa melihat di body kanan tepatnya di bawah tempat duduk sepedamotor Honda Vario DB 5580 ML yang di kendarai terdakwa ada ceceranotak kecilkecil;Bahwa kemudian saksi ALDY TAREK Bersama dengan Saksi KARNILATULANGOW dan saksi LUCKY CLAYEN WOWOR langsung mengantarKorban ENRICO LOURENS DAMOPOLI Ke Rumah Sakit Advent Manadoakan tetapi Korban sudah meninggal Dunia;Bahwa, berdasarkan Surat Visum Et Repertum nomor024/IV/VER/RSAM

sisikanan jalan yang mengarah ke Kelurahan Winangun kemudian melindas kepalakorban yang saat itu berada di sisi kanan jalan ;Menimbang, bahwa menurut Saksi KARNILA TULANGOW, saksi melihatkorban saat terjatuh masih sempat berusaha untuk berdiri namun tidak bisa danhanya bagian bahu serta kepala yang terangkat sebanyak 1 (satu) kali danselang sekitar 510 detik kemudian baru dilindas oleh terdakwa yang datangdari arah terowongan Ringroad 1 ;Menimbang, bahwa berdasarkan Visum et Repertum Nomor024/IV/VER/RSAM

pemohon dan termohon adalah suami isteri yang terikat dalam perkawinanyang sah dan telah mengangkat seorang anak bernama Mei Syahrani, lahir 30 MeiDOOR (Te) eee ceeereeresceerere eee eee eemeE erreursMenimbang, bahwa alasan cerai talak karena sejak tahun 2005 rumaht tanggapemohon dan termohon telah terjadi perselisihan dan pertengkaran yang disebabkantermohon menyatakan kepada pemohon kalau terjadi cerai pemohon hanyamembawa kolor saja dan orang tua termohon telah mengusir pemohon dari kediamanDe@rSAM

Stroke NasionalBukittinggi tanggal 1 Februari 2016, telah dinazageleen dan telah dilegalisiroleh Panitera Pengadilan Agama Bukittingi (P.9);10.Foto copy Surat Keterangan Kesehatan atas nama Fitri Yanti No.DM.01.01.13/77/II/2016 yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit Stroke NasionalBukittinggi tanggal 1 Februari 2016, telah dinazageleen dan telah dilegalisiroleh Panitera Pengadilan Agama Bukittinggi (P.10);11.Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa/Rohani atas nama Veronika Saputra No.1538/XII/KJW/Psikometri/RSAM

Achmad Mochtar Bukittinggi (P.11);12.Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa/Rohani atas nama Fitri Yanti No.1537/XII/KJW/Psikometri/RSAM/2015 tanggal 12 Desember 2015 yangdikeluarkan oleh RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi (P.12);Bahwa, selain bukti surat tersebut di atas Pemohon jugamengajukan 2 orang saksi untuk didengar keterangannya di persidanganmasing masing sebagai berikut :.

Sus.Anak/2018/PN.Lbb.Bahwa berdasarkan Visum Et Repertum nomor 43/VER/RSAM/XII/2017tanggal 19 Desember 2017 yang ditandatangani oleh dr.

Sus.Anak/2018/PN.Lbb.Terhadap keterangan saksi, Anak memberikan pendapat tidakberkeberatan;Menimbang, bahwa Penuntut Umum di persidangan mengajukan alatbukti surat berupa:Visum Et Repertum Nomor: 43/VER/RSAM/XII/2017 tanggal 19Desember 2017 yang ditandatangani oleh dr. Rosmawaty, M.Ked (for)Sp.F pada RSUD Dr.

menungging, kemudian anak RAFLIFURKANI memasukan alat kelaminnya ke lubang anus anak korban NAUFALMAJID kurang lebih selama 1 (Satu) menit sampai anak RAFLI FURKANImengeluarkan sperma di tanah tidak di dubur anak korban NAUFAL MAJID,setelah itu anak RAFLI FURKANI kembali mengancam agar anak korban tidakmengatakan hal tersebut kepada orang lain;Menimbang, bahwa anak RAFLI FURKANI memasukan alat kelaminnyake lubang anus anak korban NAUFAL MAJID dan berdasarkan hasil Visum EtRepertum Nomor: 43/VER/RSAM

Bahwa Amsar Yoenaga bin Jabir telah meninggal dunia pada tanggal16 Desember 2018 di Bukittinggi, Sesuai dengan surat KeteranganMeninggal Nomor: 09/XII/IGD/RSAM/ SekrTU/2018 yang dikeluarkan olehRumah Sakit Umum Daerah Achmad Mochtar Bukittinggi tanggal 16Desember 20183. Bahwa Almarhum Amsar Yoenaga bin Jabir semasa hidupnya adalahseorang Hakim Tinggi dan mempunyai seorang istri yang bernama HeriYani binti Buchari M St.

Potokopi Surat Keterangan Meninggal Nomor: 09/XII/16D/RSAM/Putusan Nomor : 93/Pdt.P/2019/PA.BktHalaman 6 dari 13SekrTU/2018 tanggal 16 Desember 2018 atas nama Amsar Yoenagayang dikeluarkan oleh RSUD Dr. Achmad Mukhtar Bukittinggi, (P.12);13. Potokopi Surat Kematian Nomor: 2357/TapemHumas/TDXV/2016 tanggal 21 November 2016, atas nama Heri Yani yangdikeluarkan oleh Lurah Tarok Dipo, Kecamatan Guguk Panjang, KotaBukittinggi,(P13);14.

. : 044 / SKD /RM / RSAM / III / 2014 tanggal 07 Maret 2014 yang dibuat oleh Rumah Sakit Advent Medan yang ditandatanganioleh dr.

yang baru berusia 10(sepuluh) bulan dan akibatperbuatan terdakwa saksi korban menjadi sakit danmengalami luka bengkak dikepala bagian kanan dan lukagores dileher bagian kiri serta luka lebam dimata sebelah kiri, selanjutnya atas perbuatan terdakwa tersebut, saksi korban merasa keberatan dan membuat pengHalaman 5 dari 14Putusan No.1258/Pid.B/2014/PN.Mdnaduan ke Polsekta Medan Baru untuk diproses lebihlanjut $j, SHH SH SH SH SH SH SH SH SS Bahwa berdasarkan Visum Et Repertum No. : 044 / SKD /RM / RSAM

Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa/Rohani atas nama Muhamad SalimNomor A91/KJW/G/Psikometri/RSAM/2015 tanggal 24 Oktober 2015 yangdikeluarkan oleh pihak Rumah Sakit Umum Daerah dr. Ahmad MukhtarBukittinggi (P.4);Hal4 dari 13 hal. Penetapan No. 0016/Pdt.P/201 6/PA. Bkt10.11.Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa/Rohani atas nama Neni Anita NomorA90/KJW/G/Psikometri/RSAM/2015 tanggal 24 Oktober 2015 yangdikeluarkan oleh pihak Rumah Sakit Umum Daerah dr.

ARIS YULIANI yang dibonceng olehsaksi YANUAR AJIl SAPUTRA meninggal dunia, hal ini sesuai dengan VisumEt Repertum Jenazah Nomor 02/RSAM/V1V20 13 tanggal 06 Juli 2013 yangditandatangi oleh Dr. H.

sedang menaikkan kaca helm milik Terdakwa yang turun,bahwa dalam hal ini terdakwa mengendarai sepeda motor tanpa memiliki surat ijinmengemudi (SIM) C. dan akibat dari keceiakaan tersebut adaiah injakan kaki kirisepeda motor Yamaha Jupiter MX 135 No.Pol S5560TB yang saksi Yanuar AjiSaputra kendarai patah,, saksi Yanuar Aji Saputra mengalami lukaluka sedangkanaim Aris Yukiani yang dibonceng oleh saksi yanuar Aji Saputra meninggal dunia, halini sesuai dengan hasil Visum Et Repertum Jenazah Nomor :02/RSAM

Anwar Medika Balongbendo Nomor: 09/RSAM/11/2014, tanggal 18 Pebruari 2014 yang ditanda tanganioleh Dr. H. Ahmad Yudianto, dr. SpF.Mkes,SH. Dokterspesialis pada RSU. Anwar Medika Balongbendo.

Saksi : SAE ROZI;Yang masingmasing telah memberikan keterangan di bawah sumpah;Menimbang, bahwa selain saksisaksi diatas Penuntut Umum juga telahmengajukan bukti surat berupa visum et repertum No. 09/RSAM/II/2014 An:FAHMI ROSADI yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit Umum Anwar MedikaSidoarjo yang menyimpulkan pada pemeriksaan jenasa lakilaki dengan keadaankeluar darah dari mulut, hidung dan telinga, luka robek pada pantat dan alat kelaminluar, lecet dan memar pada dada dan perut serta punggung, keadaan

Putusan Nomor 39/Pid.B/2017/PN BKt.mendapatkan perawatan medis tersebut tidak berapa lama korban DhonalChandra meninggal dunia.Bahwa akibat perbuatan terdakwa bersamasama dengan korban EkoTrisno Pgl Riko tersebut korban Dhonal Chandra Pgl Ronal meninggaldunia berdasarkan hasil pemeriksaan Visum Et Repertum nomor:32/VER/RSAM/2016 yang ditandatangani oleh dr. Rosmawaty, M.Ked(FOR) Sp. F., tanggal 12 Agustus 2016, dokter pemerintah di Rumah SakitUmum Daerah Dr.

Setelah sampai di IGDRumah Sakit Achmad Muchtar korban Dhonal Chandra dinaikkan ke atastempat tidur roda guna mendapatkan perawatan secara medis, namunsetelah mendapatkan perawatan medis tersebut tidak berapa lama korbanDhonal Chandra sudah meninggal dunia.Bahwa akibat perbuatan terdakwa bersamasama dengan korban EkoTrisno Pgl Riko tersebut korban Dhonal Chandra Pgl Ronal meninggal duniaberdasarkan hasil pemeriksaan Visum Et Repertum nomor:32/VER/RSAM/2016 yang ditandatangani oleh dr.

itu korban Dhonal Chandra masih bernafas.Setelah sampai di IGD Rumah Sakit Achmad Muchtar korban DhonalChandra dinaikkan ke atas tempat tidur roda guna mendapatkan perawatansecara medis, namun setelah mendapatkan perawatan medis tersebut tidakberapa lama korban Dhonal Chandra sudah meninggal dunia.Bahwa akibat perbuatan terdakwa bersamasama dengan korban EkoTrisno Pgl Riko tersebut sehingga korban Dhonal Chandra Pgl Ronalmeninggal dunia berdasarkan hasil pemeriksaan Visum Et Repertumnomor: 32/VER/RSAM

Ronal meninggal duniasebagaimana dikuatkan dengan hasil pemeriksaan Visum Et RepertumNomor: 32/VER/RSAM/2016, tanggal 12 Agustus 2016, Rumah SakitUmum Daerah Dr. Ahmad Mochtar Bukittinggi, dengan ringkasanpemeriksaan sebagai berikut:1. Dijumpai kaku mayat yang mudah dilawan.2. Dijumpai lebam mayat yang hilang pada penekanan.3.

Ronal meninggaldunia sebagaimana dijelaskan hasil Visum Et Repertum Nomor:32/VER/RSAM/2016, tanggal 12 Agustus 2016 tersebut, dengan demikianunsur "dengan sengaja merampas nyawa orang lain telah terpenuhi;Halaman 36 dari 40 hal.

. : 104/RSAM/DIR/VII/2019 tanggal 18 Juli 2019, Perihal :Perpanjangan Izin Operasional RS. Ariya Medika, yang ditujukan kepadaBpk. Hartanto Jusman; Surat No. : 127/RSAM/DIR/VIII/2019 tanggal 01 Agustus 2019, Perihal :Perpanjangan Izin Operasional RS. Ariya Medika (ke2), yang ditujukankepada Bpk. Hartanto Jusman; Surat No. : 134/RSAM/DIR/VIII/2019 tanggal 19 Agustus 2019, Perihal :Perpanjangan Izin Operasional RS. Ariya Medika (ke3), yang ditujukankepada Bpk.

Ariya Medika No:104/RSAM/DIR/VII/2019 tanggal 18 Juli 2019, Perihal :Perpanjangan Izin Operasional RS. Ariya Medika, yangditujukan kepada Hartanto Jusman, selaku DirekturUtama PT. Bumi Sejahtera Ariya.Fotocopy Surat RS. Ariya Medika No:127/RSAM/DIR/VIII/2019 tanggal 01 Agustus 2019,Perihal: Perpanjangan Izin Operasional RS. Ariya Medika(Ke2), yang ditujukan kepada Hartanto Jusman, selakuDirektur Utama PT. Bumi Sejahtera Ariya.Fotocopy Surat RS.

.:134/RSAM/DIR/VIII/2019 tanggal 19 Agustus 2019,Perihnal : Perpanjangan Izin Operasional RS. AriyaMedika (Ke3), yang ditujukan kepada Hartanto Jusman,selaku Direktur Utama PT. Bumi Sejahtera Ariya.Fotocopy Surat RS. Ariya Medika No.187/RSAM/DIR/XI/2019, tanggal 28 November 2019,perihal : Kelanjutan Operasional RS. Ariya Medika, yangHalaman 37 Putusan Nomor 05/Pdt.SusGLL/2021/PN Niaga.Jkt.Pst. Jo. Nomor 262/ Pdt.SusPKPU/2020/ PN Niaga Jkt.Pst7. Bukti P 7:8. Bukti P 8:9.

Ariya Medika No.198/RSAM/DIR/XII/2019 tanggal 6 Desember 2019,Perihal : Penghentian Kerjasama, yang ditujukan kepadaKepala Cabang BPJS Kesehatan Kota Tangerang.Fotocopy Berita Koran Warta Banten tanggal 6 Januari2020, Edisi 1728/Tahun 16, di halaman 9, dengan judulberita DIRUT TIDAK PERPANJANG WIN RS ARIYAMEDIKA RATUSAN KARYAWAN TAGIH UANG PHK*Fotocopy Berita Koran Tangerang Raya tanggal 7Januari 2020, Edisi 1789, di halaman 1 dan 11, denganjudul berita RATUSAN KARYAWAN RS ARIYA MEDIKATUNTUT UANG

Fotokopi Surat Keterangan Kematian an, Mariyoto bin Bari (SuamiPemohon 1), nomor 445/07818/RSAM/VIII/2017, tanggal, 02 Agustus2017, yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit Anmad Mukhtar Bukittinggi,fotokopi tersebut telah dinazagelen dan telah dicocokkan dengan aslinyaternyata sama, diberi tanda P.3;4.

padapokoknya adalah sebagai berikut; Bahwa Martyoto bin Bari adalah suami sah dari Pemohon 1 (Nerttiwirzabinti Hasan Basri, yang menikah pada tanggal 06 Maret 1981 di hadapanPegawai Pencatat Nikah Kecamatan Sawahlunto, Kota Sawahlunto, sesuaidengan Kutipan Akta Nikah nomor 100/03/III/1981 tanggal 09 Maret 1981,yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Sawahlunto, KotaSawahlunto; Bahwa Mariyoto bin Bari telah meninggal dunia pada tanggal 19 Juli2017, sesuai dengan surat kematian Nomor 445/07818/RSAM