/Pid.B/2014/PN Unr i 4357 Putusan Nomor 158/Pid.B/2014/PN Unr Halaman 1178 dari 4357 Putusan Nomor 158/Pid.B/2014/PN Unr Halaman 1179 dari 4357 Putusan Nomor 158/Pid.B/2014/PN Unr Halaman 1180 dari 4357 Putusan Nomor 158/Pid.B/2014/PN Unr /Pid.B/2014/PN Unr Halaman 1182 dari 4357 Putusan Nomor 158/Pid.B/2014/PN Unr Halaman 1184 dari 4357 Putusan Nomor 158/Pid.B/2014/PN Unr i 4357 Putusan Nomor 158/Pid.B/2014/PN Unr Halaman 1186 dari 4357 Putusan Nomor 158/Pid.B/2014/PN Unr B/2014/PN Unr Halaman 1188

Bank NegaraIndonesia (persero) Tok Nomor : KP/1188/PBR/1/R tanggal 24Desember 1997; Halaman 8 dari 372 Putusan Nomor 57/Pid.SusTPK/2014/PN. Pbr61) Surat kepada Ir. ATOK YUDIANTO Nomor : DIR/354/R halMutasi/Perubahan Posisi tanggal 14 Sep 2006; 62) Pedoman Kebijakan & Prosedur Kredit Segmen Kecil Buku IndeksC0202 Bab Sub Bab G Sub Sub Bab 03 Halaman 8 InstruksiIN/0055/MAR tanggal 22062005;63) Surat dari Direktur Utama PT.

Bank NegaraIndonesia (persero) Tok Nomor : KP/1188/PBR/1/R tanggal 24Desember 1997;Surat kepada Ir. ATOK YUDIANTO Nomor : DIR/354/R halMutasi/Perubahan Posisi tanggal 14 Sep 2006; Pedoman Kebijakan & Prosedur Kredit Segmen Kecil Buku IndeksC0202 Bab Sub Bab G Sub Sub Bab 03 Halaman 8 InstruksiIN/O055/MAR tanggal 22062005;Surat dari Direktur Utama PT.

ABS dengan SO Number: 0189/IGISO/08/14, 02/03/15, NomorInvoice: 1188/IGIINV/03/15, sebesar Rp6.820.000, Site HO (Site Vinc 02);P.h.11: 1 (Satu) lembar fotocopy print out Invoice PT. Forte Global Internetkepada PT. ABS dengan SO Number: 0242/IGISO/10/14,18/03/15, NomorInvoice: 1397/IGIINV/03/15, sebesar Rp6.600.000,00;P.h.12: 1 (Satu) lembar fotocopy print out Invoice PT. Forte Global Internetkepada PT.

ABS dengan SO Number: 0242/IGISO/10/14, 01/06/15, Nomor Putusan Nomor: 104/PidsusTpk/2019/PN.Jkt.Pst Himn 308 /6161186)1187)1188)1189)1190)1191)1192)1193)1194)1195)1196)Invoice: 2437/IGIINV/O6/15, sebesar Rp990.000, Site Kemuning (Site Vinc01);P.h.20: 1 (Satu) lembar fotocopy print out Invoice PT. Forte Global Internetkepada PT.

ABS dengan SO Number: 0242/IGISO/10/14, 01/06/15, Nomor Putusan Nomor: 104/PidsusTpk/2019/PN.Jkt.Pst Himn 549 /6161186)1187)1188)1189)1190)1191)1192)1193)1194)1195)1196)Invoice: 2437/IGIINV/O6/15, sebesar Rp990.000, Site Kemuning (Site Vinc01);P.h.20: 1 (Satu) lembar fotocopy print out Invoice PT. Forte Global Internetkepada PT.

di Desa Glagah Dusun Glagah KecamatanTemon Kabupaten Kulonprogo; (sesuai dengan aslinya ) Foto Kopi Surat Sertifikat Hak Milik No. 771 atas nama MARTINIuntuk tanah seluas 1.445 m di Desa Glagah Dusun Sidorejo KecamatanTemon Kabupaten Kulonprogo; (sesuai dengan aslinya ) Foto Kopi Surat Sertifikat Hak Milik No. 1188 atas nama MARTINIuntuk tanah seluas 1.003 m* di Desa Glagah Kecamatan TemonKabupaten Kulonprogo; (sesuai dengan aslinya) Halaman 100 dari 21Halaman178.179.180.181.182.183.184.185.186.187

fotocopy legalisir Surat BNI Nomor : DKB/4.2/217perihal Konfirmasi SCF FSDKB00919B 13 tanggal 23 September 2013.b. 1 (Satu) lembar fotocopy legalisir Surat BNI Loan Agreement .e. 1 (Satu) lembar fotocopy legalisir Surat BNI Credit Advice tanggal 23September 2013.d. 1 (Satu) lembar fotocopy legalisir Surat Akseptasi Nomor1188/D/KEU/IX/2013 perihal Persetujuan Pembayaran kepada BNI tanggal 20September 2013.e. 1 (Satu) lembar fotocopy legalisir Surat Penyerahan Dokumen &Permohonan Realisasi Nomor : 1188

JUMALI, Proyek pembukaan lahan Pertanian di KabupatenKetapang Kalimantan Barat, tanggal 23 Februari 2013, beserta lampirannya; 1188. 1 (Satu) Bendel Asli Bukti Pembayaran PT. Hutama Karya (Persero) Nomor :KK : 272, Dibayarkan kepada Administrasi sebesar Rp. 2.241.000, (Dua juta duaratus empat puluh satu ribu rupiah) untuk Pembayaran premi insentif OperatorPT. Damai Citra Mandiri a.n.

untuk proyek cetak sawah Ketapang sesuai BA No. 01/SPK.51,pembayaran hingga saat ini: Rp. 61.635.840,00 (enam puluh satu juta enam ratustiga puluh lima ribu delapan ratus empat puluh rupiah), beserta lampiran;h. 1 (satu) bendel asli Rincian Pembayaran, Erham Zaenal untuk pembayaranpengadaan batu belah untuk proyek lahan persawahan, pembayaran hingga saat ini:Rp. 24.500.000,00 (dua puluh empat juta lima ratus ribu rupiah), beserta lampiran; 2814. 1 (satu) bendel Asli Bukti Pembayaran dengan Kode 1188

Hutama Karya Nomor : KK : 1188,Dibayarkan kepada Toko Sinar. sebesar Rp.14.300.000, (empat belas juta tigaratus ribu rupiah) untuk pengadaan Pcc Gresik Sebanyak 200 Zaak sesuai PPB.tanggal 13 September 2013, beserta lampirannya; 2929. (Satu) Bendel Asli Bukti Pembayaran PT. Hutama Karya Nomor : KK : 1188,Dibayarkan kepada Toko Sinar. sebesar Rp. 76.400.000, (tujuh puluh enam jutaempat ratus ribu rupiah) untuk pengadaan Pipa PVC. PPB. tanggal 22 AgustusSeptember 2013, beserta lampirannya; 2930.

Hutama Karya Nomor : KK : 1188, Hal.449 dari 582 hal.Putusan No.08/PID.SUS./TPK/2018PT DKI. Dibayarkan kepada Toko Sinar. sebesar Rp. 24.100.000, (Dua puluh empat jutaseratus ribu rupiah) untuk pengadaan Pipa PVC. PPB. tanggal 22 AgustusSeptember 2013, beserta lampirannya; 2931. (Satu) Bendel Asli Bukti Pembayaran PT.

. ; 1188.Kwitansi 24 September 2008 THR untuk Kepala Biro Umum dari DirektoratJenderal Administrasi Hukum Umum Rp. 2.500.000, ; 1189.Kwitansi 24 September 2008 THR untuk Pegawai Departemen Keuangan dariDirektorat Jenderal Administrasi Hukum Umum Rp.11.500.000. ; 1190.Kwitansi 25 September 2008 tambahan honor cleaning service ruang Sesditbulan Oktober 2008 dari Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum Rp.250.000. ; 1191.Kwitansi 25 September 2008 biaya representatif Dirjen bulan Oktober 2008 dariDirektorat

Sabir dan Suripto dari Direktorat Jenderal AdministrasiHukum Umum diterima oleh Sjafruddin Rp. 2.000.000. ; 1185.Kwitansi 24 September 2008 THR untuk Sesdit dari Direktorat JenderalAdministrasi Hukum Umum diterima Rp. 8.000.000. ; 1186.Kwitansi 24 September 2008 THR untuk Sekretaris Inspektorat Jenderal dariDirektorat Jenderal Administrasi Hukum Umum Rp. 2.500.000. ; 1187.Kwitansi 24 September 2008 THR untuk DPP Wira Karya Indonesia dariDirektorat Jenderal Administrasi Hukum Umum Rp. 2.000.000. ; 1188

VIII/2011, tgl. 15 Agustus 2011.1 (Satu) bundel fotocopy Kwitansi Nomor: 05/Tahap4/IPDN/XII/2011Tanggal 14 Desember 2011, Sejumlah: Rp. 14.659.200.000, untukPembayaran: Pembayaran Tahap Keempat sesuai Surat PerjanjianPelaksanaan Pekerjaan Konstruksi Pembangunan Gedung KampusIPDN Provinsi Riau Kabupaten Rokan Hilir Kementerian DalamNegeri sesuai dengan SPMK Nomor: 642.3/831/PAKPA/VIII/2011dan Kontrak Nomor: 642.3/830/PAKPA/VIII/2011, tgl. 15 Agustus2011.1 (satu) bundel fotocopy Surat Nomor: HK.DG/A.1188

/2011, tgl. 15 Agustus 2011;1 (satu) bundel fotocopy Kwitansi Nomor: 05/Tahap4/IPDN/XII/2011Tanggal 14 Desember 2011, Sejumlah: Rp. 14.659.200.000, untukPembayaran: Pembayaran Tahap Keempat sesuai Surat PerjanjianPelaksanaan Pekerjaan Konstruksi Pembangunan Gedung KampusIPDN Provinsi Riau Kabupaten Rokan Hilir Kementerian Dalam Negerisesuai dengan SPMK Nomor: 642.3/831/PAKPA/VIII/2011 dan KontrakNomor: 642.3/830/PAKPA/VIII/2011, tgl. 15 Agustus 2011;1 (satu) bundel fotocopy Surat Nomor: HK.DG/A.1188

terpusat kabupaten Lebong di KantorDinas Diknas Pora Kabupaten Lebong pada Juni 2008, dimana saksi ikutmelakukan penawaran (lelang) Perencanaan stadion Bola Kaki dengan paguHalaman 73 dari152 Putusan Nomor 09/Pid.B/Tipik or/2014/PN.BKLdana Rp. 300.000.000, (tiga ratus juta rupiah).Bahwa metode yang di gunakan dalam kegiatan lelang perencanaan StadionBola Kaki dalam pembangunan sarana dan prasarana GOR terpusat TA.2008/2009 yaitu PraKualifikasi Seleksi Umum.Bahwa berdasarkan SK Pengguna Anggaran No. 1188

Bahwa berdasarkan SK Pengguna Anggaran No. 1188 A tahun 2008 CV.RAFFLESIA CONSULTANT menjadi pemenang dalam kegiatan perencanaandan dana untuk kegiatan tersebut sebesar Rp. 293.683.000, (dua ratusSembilan puluh tiga juta enam ratus delapan puluh tiga ribu rupiah). Bahwa saksi membuat pekerjaan yang harus dilaksanakan untukpembangunan lapangan bola kaki Gor terpusat yaitu atas dasar penugasandan arahan dari Dinas Diknaspora Kabupaten Lebong.

belum ditandatangani); 90.1 (Satu) Berita Acara Kematian Sapi, tertanggal 10 Februari2014, dari pemilik sapi SIT NINING WINENGSIH nomor telinga1125 dari kelompok Baru Tegal (dokumen belum ditandatanganipemilik sapi); 91.1 (satu) Berita Acara Kematian Sapi, tertanggal 19 Desember2013, dari pemilik sapi AYAT nomor telinga 0473 dari kelompokBaru Tegal (dokumen belum ditandatangani pemilik sapi); 92.1 (satu) Berita Acara Kematian Sapi, tertanggal 21 Oktober2012, dari pemilik sapi IWAN nomor telinga 1188

IMANUEL AGAPE SebagaiAgen Tunggal Barang Produksi Luar Negeri Jenis BarangFire Fighter Helmets merek SCHUBERTH tipe F200 &F210 nomor : 1188/STPLN/PDN.2/4/2011 tanggal 6 April2011, beserta dengan lampirannya.c). Surat Keterangan Pengujian Helm Kebakaran MerekSCHUBERTH Model F220 PT. IMANUEL AGAPE olehUPT.

(ASLI)1188, T1188 Faktur, Bon Pengiriman Barang No. 120202307 dan Faktur Pajak tertanggal14 Februari 2012. (ASLI)1189. T1189 Faktur, Bon Pengiriman Barang No. 120202306 dan Faktur Pajak tertanggal14 Februari 2012. (ASLI)4190, T1190 Faktur, Bon Pengiriman Barang No. 120202392 dan Faktur Pajak tertanggal14 Februari 2012. (ASLI)4191. T1191 Faktur, Bon Pengiriman Barang No. 120202316 dan Faktur Pajak tertanggal14 Februari 2012. (ASLI)4192.

Tanah dengan Sertifikat Hak Milik Nomor : 1188/ Desa Kuta, yang diterbitkan tanggal 15 Mei 2012, dengan Surat Ukur Nomor : 771/Kuta/2012 tanggal 11 Mei 2012, yang terletak di desa Kuta, Kecamatan Pujut, Kabupaten Lombok Tengah, Provinsi NTB, dengan luas 1.614 M2, atas nama NANI WATI. Dengan batas-batas sebagai berikut :Utara : KaliSelatan : Tanah Nani WatiTimur : Tanah Miq Medan, Tanah Nani WatiBarat : Tanah Nani Wati5.13.

Cengkareng Nomor SPT : 1188/1.793.43 Tanggal 14 Mei 2013Tahun Anggaran 2013 Triwulan Il (dua) Seksi PU Tata Air Kec.Cengkareng SDPU Tata Air Kota Adm Jakarta Barat1 (satu) bundel Foto Copy Laporan Kegiatan Pemeliharaan danOperasional Infra Struktur Pengendali Banjir Kegiatan PemeliharaanInfrastruktur Sarana Saluran Lokal Kota Administrasi Jakarta BaratKode Rekening 5.2.20.23.009 Pekerjaan Sal. Jl. Flamboyan LokasiKec.

JalanPuspa Raya Kecamatan Cengkareng Wilayah Kota AdministrasiJakarta Barat Angsuran (50%) dengan nilai Rp. 24.777.989,00berdasarkan SPT Nomor : 1188/ 1.793.43 Tanggal 15 Nopember2013.1 (satu) bundel Foto Copy Surat Pertanggungjawaban PembayaranPemeliharaan Saluran Lokal Triwulan II (dua) Pekerjaan Sal.

JalanPuspa Raya Kecamatan Cengkareng Wilayah Kota AdministrasiJakarta Barat Angsuran Il (100%) dengan nilai Rp. 24.831.989,00berdasarkan SPT Nomor : 1188/ 1.793.43 Tanggal 15 Nopember2013.1 (satu) bundel Foto Copy Surat Pertanggungjawaban PembayaranPemeliharaan Saluran Lokal Triwulan Il (dua) Pekerjaan Sal.

Cengkareng Nomor SPT : 1188/1.793.43 Tanggal 14 Mei 2013Tahun Anggaran 2013 Triwulan Il (dua) Seksi PU Tata Air Kec.Cengkareng SDPU Tata Air Kota Adm Jakarta Barat1 (satu) bundel Foto Copy Laporan Kegiatan Pemeliharaan danOperasional Infra Struktur Pengendali Banjir Kegiatan PemeliharaanInfrastruktur Sarana Saluran Lokal Kota Administrasi Jakarta BaratKode Rekening 5.2.20.23.009 Pekerjaan Sal. Jl. Flamboyan LokasiKec.

JalanPuspa Raya Kecamatan Cengkareng Wilayah Kota AdministrasiJakarta Barat Angsuran (50%) dengan nilai Rp. 24.777.989,00berdasarkan SPT Nomor : 1188/ 1.793.483 Tanggal 15 Nopember2013.1 (satu) bundel Foto Copy Surat Pertanggungjawaban PembayaranPemeliharaan Saluran Lokal Triwulan Il (dua) Pekerjaan Sal.

JalanPuspa Raya Kecamatan Cengkareng Wilayah Kota AdministrasiJakarta Barat Angsuran Il (100%) dengan nilai Rp. 24.831.989,00berdasarkan SPT Nomor : 1188/ 1.793.438 Tanggal 15 Nopember2013.1 (satu) bundel Foto Copy Surat Pertanggungjawaban PembayaranPemeliharaan Saluran Lokal Triwulan Il (dua) Pekerjaan Sal.

Jalan Puspa Raya Kecamatan CengkarengWilayah Kota Administrasi Jakarta Barat Angsuran (50%)115182.83.84.85.86.87.dengan nilai Rp. 24.777.989,00 berdasarkan SPT Nomor :1188/ 1.793.43 Tanggal 15 Nopember 2013.1 (satu) bundel Foto Copy Surat PertanggungjawabanPembayaran Pemeliharaan Saluran Lokal Triwulan Il (dua)Pekerjaan Sal.

Jalan Puspa Raya Kecamatan CengkarengWilayah Kota Administrasi Jakarta Barat Angsuran Il (100%)dengan nilai Rp. 24.831.989,00 berdasarkan SPT Nomor :1188/ 1.793.43 Tanggal 15 Nopember 2013.1 (satu) bundel Foto Copy Surat PertanggungjawabanPembayaran Pemeliharaan Saluran Lokal Triwulan Il (dua)Pekerjaan Sal.

lembar fotocopy legalisir Surat BNI Nomor : DKB/4.2/217 peri hal Konfirmasi SCF FSDKB00919B13 tanggal 23 September 2013.1 (Satu) lembar fotocopy legalisir Surat BNI Loan Agreement .1 (Satu) lembar fotocopy legalisir Surat BNI Credit Advice tanggal 23September 2013.d. 1 (Satu) lembar fotocopy legalisir Surat Akseptasi Nomor1188/D/KEU/TX/2013 perihal Persetujuan Pembayaran kepada BNI tanggal 20September 2013.e. 1 (Satu) lembar fotocopy legalisir Surat Penyerahan Dokumen & Permohonan Realisasi Nomor : 1188

JUMALI, Proyek pembukaan lahan Pertanian di KabupatenKetapang Kalimantan Barat, tanggal 23 Februari 2013, beserta lampirannya; 1188. 1 (Satu) Bendel Asli Bukti Pembayaran PT. Hutama Karya (Persero) Nomor :KK : 272, Dibayarkan kepada Administrasi sebesar Rp. 2.241.000, (Dua juta duaratus empat puluh satu ribu rupiah) untuk Pembayaran premi insentif OperatorPT. Damai Citra Mandiri an.

untuk proyek cetak sawah Ketapang sesuai BA No. 01/SPK.51,pembayaran hingga saat ini: Rp. 61.635.840,00 (enam puluh satu juta enam ratustiga puluh lima ribu delapan ratus empat puluh rupiah), beserta lampiran;h. 1 (satu) bendel asli Rincian Pembayaran, Erham Zaenal untuk pembayaranpengadaan batu belah untuk proyek lahan persawahan, pembayaran hingga saat ini:Rp. 24.500.000,00 (dua puluh empat juta lima ratus ribu rupiah), beserta lampiran; 2814. 1 (satu) bendel Asli Bukti Pembayaran dengan Kode 1188

Hutama Karya Nomor : KK : 1188,Dibayarkan kepada Toko Sinar. sebesar Rp.14.300.000, (empat belas juta tigaratus ribu rupiah) untuk pengadaan Pcc Gresik Sebanyak 200 Zaak sesuai PPB.tanggal 13 September 2013, beserta lampirannya; 2929. (Satu) Bendel Asli Bukti Pembayaran PT. Hutama Karya Nomor : KK : 1188,Dibayarkan kepada Toko Sinar. sebesar Rp. 76.400.000, (tujuh puluh enam jutaempat ratus ribu rupiah) untuk pengadaan Pipa PVC. PPB. tanggal 22 AgustusSeptember 2013, beserta lampirannya; 2930.

Hutama Karya Nomor : KK : 1188,Dibayarkan kepada Toko Sinar. sebesar Rp. 24.100.000, (Dua puluh empat jutaseratus ribu rupiah) untuk pengadaan Pipa PVC. PPB. tanggal 22 AgustusSeptember 2013, beserta lampirannya; 2931. (Satu) Bendel Asli Bukti Pembayaran PT.

kegiatan perencanaan pembangunan Sarana dan prasarana GOR terpusat kabupaten Lebong di KantorDinas Diknas Pora Kabupaten Lebong pada Juni 2008, dimana saksi ikutmelakukan penawaran (lelang) Perencanaan stadion Bola Kaki dengan pagudana Rp. 300.000.000, (tiga ratus juta rupiah).Bahwa metode yang di gunakan dalam kegiatan lelang perencanaan StadionBola Kaki dalam pembangunan sarana dan prasarana GOR terpusat TA.2008/2009 yaitu PraKualifikasi Seleksi Umum.Bahwa berdasarkan SK Pengguna Anggaran No. 1188

BDG94.95:96.97.98.99.100.101.102.2012, dari pemilik sapi IWAN nomor telinga 1188 dari kelompokBaru Tegal (dokumen belum ditandatangani pemilik sapi);1 (Satu) Berita Acara Kematian Sapi, tertanggal 8 Juli 2012, daripemilik sapi IWAN nomor telinga 1189 dari kelompok Baru Tegal(dokumen belum ditandatangani pemilik sapi);1 (satu) Berita Acara Kematian Sapi, tertanggal 29 Mei 2012,dari pemilik sapi SIT NINING WINENGSIH nomor telinga 1177dari kelompok Baru Tegal (dokumen belum ditandatanganipemilik sapi

No. 31 PK/Pid.Sus/20161183)1184)1185)1186)1187)1188)4 (empat) lembar fotokopi legalisir Surat Gubernur Riau kepadaMenteri Keuangan Nomor 902/PU/23.03 tanggal 31 Januari 2011perihal Usulan Program/Kegiatan Pembangunan InfrastrukturPenunjang PON XVIII/2012 Sumber Dana APBN (Dana Hibah)Tahun Anggaran 2011 (BB I841/BB II361);1 (satu) lembar fotokopi legalisir Surat Plh.

No. 31 PK/Pid.Sus/20161182)1183)1184)1185)1186)1187)1188)2012 (BB I839/BB II359);1 (satu) lembar fotokopi legalisir Surat Gubernur Riau kepadaMennegpora Nomor 426/DISPORA/26.14 tanggal 09 Juni 2011perinal Dukungan Terhadap Pembangunan Venues PON XVIIITahun 2012 (BB I840/BB II360);4 (empat) lembar fotokopi legalisir Surat Gubernur Riau kepadaMenteri Keuangan Nomor 902/PU/23.03 tanggal 31 Januari 2011perihnal Usulan Program/Kegiatan PembangunanInfrastrukturPenunjang PON XVIII/2012 Sumber Dana APBN

No. 31 PK/Pid.Sus/20161182)1183)1184)1185)1186)1187)1188)perihal Program Pembangunan Venues PON XVIII Tahun 2012 (BBI839/BB II359);1 (satu) lembar fotokopi legalisir Surat Gubernur Riau kepadaMennegpora Nomor 426/DISPORA/26.14 tanggal 09 Juni 2011perihal Dukungan Terhadap Pembangunan Venues PON XVIIITahun 2012 (BB 840/BB II360);4 (empat) lembar fotokopi legalisir Surat Gubernur Riau kepadaMenteri Keuangan Nomor 902/PU/23.03 tanggal 31 Januari 2011perihal Usulan Program/Kegiatan Pembangunan InfrastrukturPenunjang

No. 31 PK/Pid.Sus/20161185)1186)1187)1188)1189)1190)Tahun Anggaran 2011(BB I842/BB II362);4 (empat) lembar fotokopi legalisir Surat Gubernur Riau kepadaKetua Badan Anggaran DPR RI Nomor 426/UM/26.19 tanggal 14Oktober 2011 perihal Dukungan Anggaran UntukPenyelenggaraan PON XVIII Tahun 2012 Propinsi Riau (BB I843/BB II363);1 (satu) lembar fotokopi legalisir Surat Wakil Ketua Harian PBPON XVIII Tahun 2012 Propinsi Riau Nomor PB PON 2012/Sekr/07/2012/3046 tanggal 24 Juli 2012 kepada Mennegporaperinal

No. 31 PK/Pid.Sus/20161184)1185)1186)1187)1188)Penunjang PON XVIII/2012 Sumber Dana APBN (Dana Hibah)Tahun Anggaran 2011. (BB I841/BB II361);1 (satu) lembar fotokopi legalisir Surat Plh.