Saksi NURUL IMROATUS SHOLIKHAHYang menerangkan sebagai berikut : Bahwa Pemohon bernama FARIDHATUS SHOLIHAH dilahirkan diTuban tanggal 27 Februari 1994 dengan nama orang tua lakilaki (ayah)bernama SUMIJAN dan Ibu bernama JUWANTIKBahwa didalam dokumendokumen yang dimiliki Pemohon yaitu AkteKelahiran pemohon Nomor 641/DK/1996 tertanggal 21 Mei 1996 namaPemohon tercatat bernama FARIDHATUL SHOLIKHAH;Bahwa didalam Kartu.

Bahwa Pemohon bernama FARIDHATUS SHOLIHAH dilahirkan diTuban tanggal 27 Februari 1994 dengan nama orang tua lakilaki (ayah)bernama SUMIJAN dan Ibu bernama JUWANTIKBahwa didalam dokumendokumen yang dimiliki Pemohon yaitu AkteKelahiran pemohon Nomor 641/DK/1996 tertanggal 21 Mei 1996 namaPemohon tercatat bernama FARIDHATUL SHOLIKHAH;Bahwa didalam Kartu.

Dannama yang benar yang dipakai sekarang adalah MUHAYAT dilahirkan diTuban, pada tanggal: 10 Pebruari 19383.

Menyatakan bahwa orang yang bernama bernama M HAYAT, KAJAT danMUHAYAT adalah satu orang yang sama ,(Satu) yakni pemohon dannama yang benar yang dipakai sekarang adalah MUHAYAT dilahirkan diTuban, pada tanggal: 10 Pebruari 1938;3.

Menimbang, bahwa Penggugat menyatakan tidak keberatan terhadap keterangan dua orangsaksi tersebut;Menimbang bahwa untuk meneguhkan bantahannya Tergugat mengajukan 3 orang saksimasingmasing bernama :1 SAKSI I, 37 tahun, dibawah sumpahnya, telah memberikan keterangan yang pada pokoknyasebagai berikut :e Bahwa saksi adalah teman Tergugat;e Bahwa Penggugat dan Tergugat adalah suami isteri yang sah dan telah dikaruniaiseorang anak;e Bahwa antara Penggugat dengan Tergugat tinggal bersama di rumah kontrakan diTuban

e Bahwa kini Penggugat dengan Tergugat telah berpisah sekitar 2 bulan dimanaTergugat bekerja sebagai pelaut;e Bahwa saksi tidak mengetahui adanya pertengkaran Penggugat dan Tergugat;2 SAKSI IU, umur 23 tahun, dibawah sumpahnya, telah memberikan keterangan yang padapokoknya sebagai berikut :e Bahwa saksi adalah keponakan Tergugat;e Bahwa Penggugat dan Tergugat adalah suami isteri yang sah dan telah dikaruniaiseorang anak;e Bahwa antara Penggugat dengan Tergugat tinggal bersama di rumah kontrakan diTuban

Tergugat di Polres untuk penyidikan;e Bahwa saksi tidak mengetahui langsung adanya pertengkaran;e Bahwa antara Penggugat dengan Tergugat pernah diusahakan untuk rukun namuntidak berhasil;3 SAKSI II, umur 23 tahun, dibawah sumpahnya, telah memberikan keterangan yang padapokoknya sebagai berikut :e Bahwa saksi adalah teman Tergugat;e Bahwa Penggugat dan Tergugat adalah suami isteri yang sah dan telah dikaruniaiseorang anak;e Bahwa antara Penggugat dengan Tergugat tinggal bersama di rumah kontrakan diTuban

MENETAPKAN

1. Mengabulkan permohonan pemohon
2. Menyatakan kutipan akte Kelahiran yang diterbitkan oleh kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan sipil Kabupaten Tuban tertanggal 24 juni 1996 Nomor 1690 / DK/1996 tentang tanggal lahir didalam akta kelahiran pemohon yang tercatat lahir diTuban tanggal 1 Mei 1986 dilakukan perubahan menjadi lahir di Tuban tanggal 1 Mei 1985
3. Menghukum pemohon untuk membayar biaya perkara yang ditetapkan sejumlah Rp 111.000,(seratus

Bahwa didalam Surat Keterangan pembuatan KTP Pemohon Nomor471/S.Ket29682/414.104/2019 tertanggal O3 Juli 2018 tercatat namapemohon DEDY REZA DWI ANTORO dilahirkan diTuban tanggal 22Maret 1996;Halaman 1 dari 5 Penetapan Nomor 1027/Pdt.P /2019/PN.Tbn. Bahwa didalam KK pemohon Nomor 3523182212090367 tertanggal 04November 2016 tercatat nama pemohon DEDY REZA DWI ANTOROdilahirkan di Tuban tanggal 22 Maret 1996;.

Bahwa didalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon Nomor 0365/R/1997tertanggal 24 Maret 1997 Nama Pemohon Tercatat DEDY REZADWIANTORO dilahirkan diTuban pada hari Sabtu tanggal 22 Maret 1997;. Bahwa didalam ljazah Pemohon Nomor 74201201900 1131 tertanggal 29April 1996 Nama Pemohon Tercatat DEDY REZA DWI ANTORO dilahirkandiTuban tanggal 22 Maret 1996;.

Keluarga Pemohon dengan Nomor3523121603066588 Nama SAMSUL HADI anak pemohon tercatat lahir diTuban tanggal 4 Agustus 1994.Bahwa dalam ljazah SMP N 1 JENU Nomor DN05 DI 0045912 tercatatNama SAMSUL HADI lahir di Tuban tanggal 4 April 1994.Hal 1. Penetapan No. 564/Pdt.P/2019/PN.TBN5.

Bahwa selanjutnya agar tidak terjadi permasalahan hukum dikemudian harikarena pada saat penulisan Nama dan Tanggal Lahir di Akte Kelahiranterjadi kesalahan penulisan pengajuan maka Pemohon, mohon untukditetapbkan bahwa Nama dan Tanggal Lahir didalam Akta Kelahiranpemohon yang tercatat dan tertulis dengan Nama SYAMSUL HADI lahir diTuban tanggal 4 Agustus 1994 dilakukan perubahan menjadi NamaSAMSUL HADI lahir di Tuban 4 April 1994.6.

Bahwa setelah menikah, Penggugat dan Tergugat membina rumahtangga dirumah kediaman orangtua Penggugat diTuban selama 1tahun, kemudian tinggal dirumah orangtua Tergugat di Palembangselama 2 tahun, kemudian tinggal dirumah bersama di Batam selama 4tahun, kemudian tinggal dirumah orangtua Penggugat selama 1 tahun 2bulan;3.

Di bawahSumpah sesuai agamanya, saksi tersebut memberikan keterangansebagai berikut : Bahwa saksi mengenal Penggugat dan Tergugat, karena saksi adalahTetangga Penggugat; Bahwa saksi mengetahui Penggugat dan Tergugat adalah suami istri,Penggugat dan Tergugat membina rumah tangga dirumah kediamanOrangtua Penggugat diTuban selama 1 tahun, kemudian tinggaldirumah orangtua Tergugat di Palembang selama 2 tahun, kemudiantinggal dirumah bersama di Batam selama 4 tahun, kemudian tinggaldirumah orangtua Penggugat

XXX, umur 55 tahun, agama Islam, pekerjaan Ibu rumah tangga,tempat kediaman di Dukuh XXX , Kecamatan Tuban, Kabupaten Tuban;.Di bawah sumpah sesuai agamanya, saksi tersebut memberikanketerangan sebagai berikut : Bahwa saksi mengenal Penggugat dan Tergugat, karena saksi adalahlbu kandung Penggugat; Bahwa saksi mengetahui Penggugat dan Tergugat adalah suami istri,Penggugat dan Tergugat membina rumah tangga dirumah kediamanOorangtua Penggugat diTuban selama 1 tahun, kemudian tinggaldirumah orangtua

GALUH AYUNINGKATON AWINDA DEWI, perempuan, lahir diTuban tanggal 200519975.3.GALUH TRI KUKUH ROBERT PAMBEBAS, Lakilaki, lahir diTuban, tanggal 03111999, umur 20 (dua puluh) tahun, sebagaimanaberdasar :/ Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 3523LT120820150111, a/nGALUH TRI KUKUH ROBERT PAMBEBAS, anak ke3 (tiga) dari AyahMUJI WIDODO dan Ibu SITI ANISAH, yang dikeluarkan oleh KepalaDinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil, Kabupaten Tuban, tanggal12 Agustus 2015;6.

Bahwa selanjutnya, melalui permohonan penetapan perwalianatas anak ini; PEMOHON memohon agar PEMOHON ditetapkan sahsecara hukum sebagai wali dan diijinkan untuk mewakili anak yangHalaman 4 dari 12 Penetapan Permohonan Nomor 10/Pdt.P/2019/PN Rbgbernama GALUH TRI KUKUH ROBERT PAMBEBAS, Lakilaki, lahir diTuban, tanggal 03111999, umur 20 (dua puluh) tahun, menandatanganidokumen atau suratsurat terkait proses pendaftaran Tentara NasionalIndonesia (TNI);15.

Menyatakan bahwa orang yang bernama SRIRAHAYU, SRI RAHAYU lahir diTuban tanggal 14 April 1967 dan SRINAH lahir di Tuban 21 th adalah satuorang yang sama, (satu) yakni Pemohon. Dan nama dan data yang benaryang dipakai sekarang adalah SRIRAHAYU lahir di Tuban tanggal 14 April1967, serta orang yang bernama WARIJO dan WARIDJO adalah satu orangyang sama yakni ayah pemohon dan nama yang betul adalah WARIJO,3.

Dan nama dandata yang benar yang dipakai sekarang adalah SRIRAHAYU lIahir diTuban tanggal 14 April 1967, serta orang yang bernama WARIJO danHal 5. Penetapan No. 946 /Pdt.P/2019/PN.TBNWARIDJO adalah satu orang yang sama yakni ayah pemohon dan namayang betul adalah WARIJO.3. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp.126.000.

dikaruniai keturunan;Bahwa setelah menikah Penggugat dan Tergugat terahir bertempat tinggal bersama di rumahsaksi selama kurang lebih 2 tahun;Bahwa semula rumah tangga Penggugat dan Tergugat rukun dan harmonis, namun sejak Juli2009 antara Penggugat dan Tergugat sering terjadi pertengkaran Tergugat sering berhutangpada orang lain tanpa sepengetahuan Penggugat, bahkan hutangnya tersebut sebagian besarsaksi yang melunasi;Bahwa karena hal tersebut, kemudian Tergugat pulang kerumah orang tuanya sendiri diTuban

, ternyata di Tuban juga tidak ada dan tidak diketahui alamatnya serta tidak ada kabarberitanya sampai sekarang sudah kurang lebih tahun 5 bulan, selam itu pula Tergugat tidakpernah pulang kembali kepada Penggugat ;Bahwa Penggugat telah berusaha mencari Tergugat antara lain ke rumah keluarga Tergugat diTuban tetapi tidak ketemu juga;Bahwa saksi telah berusaha memberi nasehat kepada Penggugat agar bersabar menungguTergugat untuk rukun lagi dengannya, tetapi usaha tersebut tidak berhasil;SAKSI IT :

rukun dan harmonis, namunkemudian sering terjadi pertengkaran karena Tergugat mempunyai banyak hutang pada oranglain tanpa sepengatahuan Penggugat;Bahwa kemudian Tergugat pergi meninggalkan Penggugat, sampai dengan sekarang kuranglebih 1 tahun 5 bulan lamanya;Bahwa selama pergi tersebut, Tergugat tidak pernah pulang kembali kepada Penggugat, tidakdiketahui alamatnya dengan pasti dan tidak ada kabar beritanya;Bahwa Penggugat telah berusaha mencari Tergugat antara lain ke rumah keluarga Tergugat diTuban

karena Tergugat mempunyai banyak hutang pada oranglain tanpa sepengatahuan Penggugat, dan bahkan sebagian besar hutang tersebut dilunasi olehorang tua Penggugat ;Bahwa kini Tergugat telah pergi meninggalkan Penggugat, sampai dengan sekarang kuranglebih 1 tahun 5 bulan lamanya, selama itu Tergugat tidak pernah pulang kembali kepadaPenggugat, tidak diketahui alamatnya dengan pasti dan tidak ada kabar beritanya;Bahwa Penggugat telah berusaha mencari Tergugat antara lain ke rumah keluarga Tergugat diTuban

Menetapkan bahwa orang yang bernama M.MASRUR, MASRUR lahir diTuban tanggal 1221978 dan MARSONO al M. MASRUR lahir di Tubantanggal 1321978 adalah Satu orang yang sama (satu) yakni Pemohon danhim 2 dari 8 Penetapan Nomor 1013/Pdt.P/2019/PN Tbn.nama yang benar, yang dipakai sekarang adalah M.MASRUR. TanggalLahir yang benar yang dipakai sekarang adalah Tuban, 1321978;3.

Tanggal Lahir yang benar yang dipakai sekarang adalah Tuban, 1321978 dan menetapkan bahwa orang yang bernama M.MASRUR, MASRUR lahir diTuban tanggal 1221978 dan MARSONO al M.MASRUR lahir di Tuban tanggal1321978 adalah Satu orang yang sama (satu) yakni Pemohon dan nama yanghim 3 dari 8 Penetapan Nomor 1013/Pdt.P/2019/PN Tbn.benar, yang dipakai sekarang adalah M.MASRUR.

Menetapkan bahwa orang yang bernama M.MASRUR, MASRUR lahir diTuban tanggal 1221978 dan MARSONO al M. MASRUR lahir di Tubantanggal 1321978 adalah Satu orang yang sama (satu) yakni Pemohon dannama yang benar, yang dipakai sekarang adalah M.MASRUR. TanggalLahir yang benar yang dipakai sekarang adalah Tuban, 1321978;3. Menyatakan kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon yang diterbitkan olehKantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten TubanNomor: 20377/TS/2010 tertanggal: 15 MEI 2010.

Bahwa dalam Akta Nikah Para Pemohon yang dikeluarkan olehPegawai Pencatat Akta Nikah KUA Semanding Kabupaten Tubantertulis nama Pemohon II dengan Nama HHH Binti HHH Lahir diTuban Tanggal 12 April 1972, akan tetapi yang tertulis di KartuKeluarga dan Kartu Tanda Penduduk adalah FFFF lahir di Tubantanggal 30 Mei 1972 sehingga rancau dan timbul kesalahan.5.

Menyatakan nama Pemohon II Wimamik binti Kastum lahir diTuban pada tanggal 12 April 1972 sebagaimana yang tercantumdalam Kutipan Akta Nikah Nomor:200/II/VII/1989 yang bertanggal 08Juli 1989 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama KecamatanSemanding Kabupaten Tuban untuk kemudian dirubah menjadi NamaPemohon II dengan Nama Miftahkul Janah Binti Kastum, lahir diTuban pada tanggal 30 Mei 19723.

Bahwa setelah menikah Pemohon dan Termohon bertempat tinggal di rumahorang tua Pemohon selama 6 Bulan lalu pindah kerumah orang Tua Termohon diTuban selama 6 Bulan dan dan telah berhubungan sebagaimana layaknya suamiisterinamun belum dikarunia anak;4. Bahwa alasan Pemohon mengajukan Permohonan cerai talak ini adalahsebagaimana tersebut dibawah ini :a.

JAEMAN BIN JURI, umur 44 tahun, agama Islam, pekerjaan Sopir, tempatkediaman di Bojonegoro, dibawah sumpah memberikan keterangan sebagaiberikut:Bahwa saksi kenal dengan Pemohon dan Termohon karena saksi adalahtetangga Pemohon; Bahwa saksi tahu Pemohon dan Termohon menikah pada 22 April 2011,setelah menikah Pemohon dan Termohon bertempat tinggal di rumah orangtua Pemohon selama 6 Bulan lalu pindah kerumah orang Tua Termohon diTuban selama 6 Bulan dan dan telah berhubungan sebagaimana layaknyasuami

IMAM SUPARDI BIN JO PAERO JAIS , umur 48 tahun, agama Islam, pekerjaanTani, tempat kediaman di Bojonegoro, dibawah sumpah memberikan keterangansebagai berikut :Bahwa saksi kenal dengan Pemohon dan Termohon karena saksi adalahtetangga Pemohon; Bahwa saksi tahu Pemohon dan Termohon menikah pada 22 April 2011,setelah menikah Pemohon dan Termohon bertempat tinggal di rumah orangtua Pemohon selama 6 Bulan lalu pindah kerumah orang Tua Termohon diTuban selama 6 Bulan dan dan telah berhubungan sebagaimana

denganaslinya di persidangan, selanjutnya kesemuannya terlampir dalam berkasperkara;Menimbang, bahwa selain buktibukti tertulis tersebut, pemohon jugamengajukan 2 (dua) orang saksi kepersidangan yang didengar keterangannya dibawah sumpah, pada pokoknya menerangkan sebagai berikut:1.Saksi SUMARJAN Bahwa saksi kenal dengan Pemohon Bahwa sepengetahuan saksi memang benar nama anak ALFIATINMUFIDATUL HUSNIYA lahir di Tuban tanggal 27 Januari 2010 di lakukanperubahan menjadi Nama ALFIYATIN MUFIDATUL HUSNIYA lahir diTuban

Saksi SUKARDI Bahwa saksi kenal dengan Pemohon Bahwa sepengetahuan saksi memang benar nama anak ALFIATINMUFIDATUL HUSNIYA lahir di Tuban tanggal 27 Januari 2010 di lakukanperubahan menjadi Nama ALFIYATIN MUFIDATUL HUSNIYA lahir diTuban 27 Januari 2008 Bahwa saksi membenarkan barang bukti yang diperlihatkandipersidanganMenimbang, bahwa atas keterangan saksisaksi tersebut pemohonmembenarkan;Menimbang, bahwa terdapat halhal lain yang relevan namun belumdimuat dalam penetapan ini, cukup dimuat dalam

Selebihnya berupa kedaraankendaraan yangdikuasai Tergugat yang administrasinya tercatat di Tuban, sertatabungan dan deposito pencatatan administrasinya juga terdapat diTuban.

Selebihnya berupa kedaraankendaraan yang dikuasai Tergugat yang administrasinya tercatat diTuban, serta tabungan dan deposito yang pencatatanadministrasinya juga terdapat di Tuban. Kecuali hanya objeknomor sebuah Sepeda Motor yang Penggugat kuasai berada diSurabaya.

Bahwa setelah menikah, Pemohon dan Termohon membina rumahtanggadirumah orantua Termohon di Kediri selama 10 hari, kKemudian tinggaldirumah orangtua Pemohon diTuban kurang lebih selama 10 bulan;. Bahwa selama dalam perkawinan, Pemohon dan Termohon telah hiduptenteram, rukun, harmonis dan telah melakukan hubungan suami isteri(bada dukhul) dan sudah dikaruniai 1 (Satu) anak lakilaki bernama ANAKumur 2 tahun dan sekarang anak dalam asuhan Pemohon;.

RW.03, Desa XXX, Kecamatan Plumpang, KabupatenTuban, menerangkan :Bahwa, saksi mengenal Pemohon dan Termohon sebagai pihakbeperkara, karena saksi adalah lbu kandung Pemohon;Bahwa, saksi mengetahui Pemohon mengajukan Permohonan untukmenalak;Bahwa, saksi mengetahui setelah menikah, Pemohon dan Termohonmembina rumahtangga dirumah orantua Termohon di Kediri selama 10hari, kemudian tinggal dirumah orangtua Pemohon diTuban kuranglebin selama 10 bulan dan telah hidup rukun dan harmonissebagaimana layaknya

RW.03, Desa XXX, Kecamatan Plumpang, KabupatenTuban., menerangkan :Bahwa, saksi mengenal Pemohon dan Termohon sebagai pihakbeperkara, karena saksi adalah Adik kandung Pemohon;Bahwa, saksi mengetahui Pemohon mengajukan Permohonan untukmenalak;Bahwa, saksi mengetahui setelah menikah, Pemohon dan Termohonmembina rumahtangga dirumah orantua Termohon di Kediri selama 10hari, kKemudian tinggal dirumah orangtua Pemohon diTuban kuranglebin selama 10 bulan dan telah hidup rukun dan harmonissebagaimana layaknya

Menyatakan bahwa orang yang bernama KACUNG lahir di Tuban,tanggal 29091988 Nomor NIK: 3523102909800002 dan RUDIN lahir diTuban, tanggal 30011986 Nomor NIK: 3523103001860002 adalah Satuorang yang sama (satu) yakni Pemohon, dan nama yang benar untukdipakai sekarang dan seterusnya adalah KACUNG yang lahir di Tuban,tanggal 29091988 dengan Nomor NIK: 3523102909800002;3.

Menyatakan bahwa orang yang bernama KACUNG lahir di Tuban,tanggal 29091988 Nomor NIK: 3523102909800002 dan RUDIN lahir diTuban, tanggal 30011986 Nomor NIK: 3523103001860002 adalah Satuorang yang sama (satu) yakni Pemohon, dan nama yang benar untukdipakai sekarang dan seterusnya adalah KACUNG yang lahir di Tuban,tanggal 29091988 dengan Nomor NIK: 3523102909800002;3. Membebankan biaya permohonan kepada Pemohon sebesar Rp126.000,00.

Bahwa dalam perkawinan antara Pemohon dengan Suami Pemohon yangbernama JAURI tercatat dalam Kutipan Akta Nikah nomor : 19/4/X/541/83 dantelah dilahirkan seorang anak, yang diberi nama : SIT WULAN DARI lahir diTuban pada tanggal: 01 Juli 2001.2. Bahwa didalam ijazah anak Pemohon nomor: MSMK/133/0495988tertanggal 13 Mei 2019. Nama anak Pemohon Tercatat : SIT WULAN DARI;3.

TbnPemerintah Kabupaten Tuban dalam hal ini Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil Kabupaten Tuban, sehingga yang dimohonkan pemohon tersebut adalahrelevan dan Pengadilan Negeri Tuban mempunyai kewenangan untuk Itu;wonn Menimbang, bahwa berdasarkan Bukti Pemohon dihubungkan denganketerangan saksi saksi didapatkan fakta bahwa Pemohon telah melakukanperkawinan dengan JAURI tercatat dalam Kutipan Akta Nikah nomor : 19/4/X/541/83dan telah dilahirkan seorang anak, yang diberi nama : SIT WULAN DARI lahir diTuban

.; Bahwa saksi mengetahui, Penggugat dan Tergugat suami istri, Penggugat danTergugat membina rumah tangga dirumah kediaman orang tua Penggugat diTuban, kurang lebih selama 17 tahun bulan dan belum dikaruniai anak ; Bahwa saksi mengetahui, Penggugat dan Tergugat sering berselisih danbertengkar, Tergugat sangat mendambakan hadirnya seorang anak dari pernikahandengan Penggugat, karena selama ini belum dikaruniai keturunan ; Bahwa saksi mengetahui, Penggugat dan Tergugat berpisah tempat tinggal selama2

tempatkediaman di Desa XXX, Kecamatan Rengel, Kabupaten Tuban,, dihadapanpersidangan memberikan keterangan dibawah sumpah yang pada pokoknya sebagaiberikut : Bahwa saksi kenal dengan Penggugat dan Tergugat, karena saksi adalah Saudarakandung; Bahwa saksi mengetahui, Penggugat menghadap dipersidangan dan mengajukangugatan ini adalah untuk bercerai dengan Tergugat.; Bahwa saksi mengetahui, Penggugat dan Tergugat suami istri, Penggugat danTergugat membina rumah tangga dirumah kediaman orang tua Penggugat diTuban

Bahwa didalam Kutipan Akta Kelahiran anak Pemohon Nomor 3523LT090520120033 tertanggal 19 Mei 2012 anak Pemohon Tercatat dilahirkan diTuban pada tanggal 01 Januari 2012;4. Bahwa didalam Raport anak pemohon tertanggal 18 Juli 2016 tercatat anakpemohon dilahirkan di Tuban pada tanggal 01 Januari 2010;5.

acara persidangan perkara ini dianggap telah termuat dan menjadi bagianyang tidak terpisahkan dengan penetapan ini ;TENTANG PERTIMBANGAN HUKUMNYAMenimbang, bahwa maksud dan tujuan permohonan pemohon adalahsebagaimana telah diuraikan di atas;Menimbang, bahwa permohonan pemohon pada pokoknya adalahKutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon yang dikeluarkan oleh Kantor DinasPendudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Tuban Nomor 3523LT090520120033 tertanggal 19 Mei 2012 tentang anak Pemohon Tercatat dilahirkan diTuban