Pada saat pengisian surat pengajuan asuransi jiwa (SPAJ) yangditanda tangani oleh KJS pada tanggal 24 September 2019 ataspertanyaan data kesehatan pada No.6 calon tertanggung, apakahanda pernah menderita atau mendapat perawatan untuk penyakitsakit kepala terus menerus, vertigo?

A6K3841 tertanggal 24 September 2019 ("SPAJ")2. Bukti T2 : Buku Polis atas nama Kim JooSang No. 35808637, diterbitkan tanggal 27 September2019 ("Polis")3. Bukti T3 : Surat Tertanggal 12 Februari2020 dari TERGUGAT kepada Rumah Sakit EMC SentulPerihal: Permohonan Informasi Tambahan Data Medis,4.

Jonasdengan Nomor Polis 39183154 dan Nomor Surat Pengajuan Asuransi Jiwa(SPAJ) Nomor 69536474 tanggal 12 Februari 2010;Bahwa dalam Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Nomor 69536474pada halaman 4/11, jelas bahwa penerima manfaat asuransi Prudentialsalah satunya adalah Penggugat bukan Tergugat Ill yakni Audi Rotinsulu.Begitu juga dalam halaman 1/11 hubungan dengan calon pemegang polisadalah diri sendiri.

Bahwa dalam Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ) yang telahdiisi dan ditandatangani oleh Asyura S. Jonas sebagai pemegangpolis, tertera nama sebagai penerima manfaat polis adalah:1) Marlayni Kurniati Jonas, hubungannya sebagai anak;2) Angel Clarissa A Rotinsulu, hubungan sebagai anak;b.

Dody Yuhendrydalam SPAJ.25.2.3. Adalah tanggung jawab bagi kepentingan Tergugat dalam mengikatkan diri kepada Alm. Ir. Dody Yuhendry denganmelakukan upayaupaya memperoleh informasi mengenaikesehatan diri Alm. Ir. Dody Yuhendry karena sejak Alm. Ir.Dody Yuhendry menandatangani SPAJ pada tanggal 28Februari 2019 kepada Tergugat telah diberikan kuasa untukmendapatkan keterangan tambahan tentang kesehatan dariAlm. Ir.

Dody Yuhendry tidak memberikan keterangan yangsebenarnya dalam SPAJ adalah alasan yang tidak benar dan tidakberdasarkan hukum, karena ketentuan dalam SPAJ tidak dapat menjadidasar untuk menghentikan perlindungan.

Dody Yuhendry, sebelumTergugat I memutuskan menerima atau menolak SPAJ yangditandatangani oleh Alm. Ir. Dody Yuhendry. Tergugat seharusnyamemahami bahwa kuasa yang diberikan dalam SPAJ untukmemperoleh keterangan tambahan perihal kesehatan Alm. Ir. DodyYuhendry, harus dipergunakan pada saat seorang tertanggung masihhidup dan bukan setelah tertanggung yang memberikan kuasameninggal dunia.39.3. Berdasarkan ketentuan Pasal 64 ayat (2) huruf a PemenkeuNo. 152 jo.

Bahwa sesungguhnya gugatan a quo yang didasarkan padaWANPRESTASI dari Tergugat karena tidak membayar klaim, dengandalih Tergugat bahwa Tertanggung tidak mengisi secara benarpertanyaan dalam SPAJ sebagaimana diuraikan di atas, padahaltertanggung telah meninggal dunia.

Bahwa peran aktif dari Tergugat Il atas Surat KeputusanPenolakan Klaim harus dilakukan, karena pengisian SPAJ dilakukanoleh karyawan Tergugat Il yaitu Bapak Fikri Amin, dan juga turutHalaman 17 dari 75 Putusan Perdata Gugatan Nomor 729/Padt.G/2020/PN JKT.SELmenandatangani SPAJ tersebut. Sehingga Tergugat II dapat denganmudah menjelaskan kepada Tergugat bahwa Alm. Ir. Dody Yuhendryhanya sebagai pihak yang menandatangani SPAJ tersebut tanpamengisi dan membaca detail isi dari SPA.39.8.

H.M BambangSupriyono yang berusia 46 tahun dengan nilai pertanggungan sebesar Rp.1.421.442.000, (satu milyar empat ratus dua puluh satu juta empat ratus empat puluhdua ribu rupiah), harus dilengkapi dengan syaratsyarat hasil pemeriksaan medis ;Bahwa SPAJ dan hasil pemeriksaan medis adalah kelengkapan yang disyaratkan agarTERGUGAT II dapat memberikan keputusan akseptasi terhadap kepesertaan Dr. H.MBambang Supriyono pada polis TERGUGAT I.

H.M Bambang Supriyono dengan mengajukan atau mengisi form SuratPermintaan Asuransi dan Pernyataan Kesehatan Asuransi Pembiayaan PembiayaanSyariah (SPAJ), Surat Pernyataan Diri, Laporan Medis, Blood Profile 1, Blood Profile2, Blood Profile 3, Urine, dan Treadmill atas nama Dr.

H.M Bambang Supriyono, TERGUGAT I tidak pernahmenyerahkan berkas pemeriksaan kesehatan kepada Perseroan cabang Pontianak sertajuga tidak pernah mengajukan Surat Permintaan Asuransi dan Pernyataan KesehatanAsuransi Pembiayaan Pembiayaan Syariah (SPAJ) atas nama Peserta Dr. H.M BambangSupriyono ;Bahwa oleh karena tidak terpenuhinya Dr.

BAMBANG SUPRIYONO,maka dilakukanlah permohonan penutupan asuransi Jiwa kepada Tergugat IJ danTergugat I telah menyerahkan semua lampiran Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ)yang juga telah ditandatangani oleh nasabah Dr. H.M.

HM BAMBANG SUPRIYONO dengan mengajukan atau mengisiform Surat Permintaan Asuransi dan Pernyataan Kesehatan Asuransi PembiayaanSyariah (SPAJ), Surat Pernyataan Diri, Laporan Medis, Blood Profile 1, BloodProfile 2, Blood Profile 3, Urine, dan Treadmill atas nama Dr.

Judex Facti pertimbangan hukumnya hanya melihat sebelah sisi sajayang mana Judex Facti hanya melihat bukti dari Termohon Kasasi tanpamelihat bukti serta keterangan ahli dari para pihak yang lainnya yang manamenyebabkan atas penilaian Judex Facti tersebut sangatlah keliru, terlebihlagi jika kita linat pertimbangan hukum Judex Facti pada halaman 24 alinea....yang menyatakan:Bahwa dalil Terbanding menyatakan Asuransi atas diri Sussy ChristianiGunawan telah batal sejak awal karena pada saat pengisian SPAJ

) tertanggal 01 April 2014 yangmerupakan syarat awal yang harus dilengkapi sebelum tertanggungmenjadi Nasabah daripada Perusahaan Asuransi (in casu PemohonKasasi Il):Bahwa pada SPAJ yang ditandatangani tanggal 01 April 2014 padabagian Il.

Sussy Christiany Gunawan) dalammelakukan pernutupan asuransi, dan memberikan keterangan yangsebenarbenarnya tanpa ada yang ditutupi; banwa berdasarkan alatbukti T11.2 berupa Surat Permintaan Asuransi dan PernyataanKesehatan Asuransi Jiwa Kredit Kumpulan (SPAJ) yang telah diisi danditandatangani oleh tertanggung pada tanggal 01 April 2014 yangmerupakan syarat awal yang harus dilengkapi sebelum tertanggungmenjadi Nasabah daripada Tergugat , dimana dalam kolomketerangan kesehatan pada Poin II keterangan

Bahwa adanya penolakan klaim oleh Penanggungdikarenakan pada saat mengisi Surat Permintaan Asuransi danPernyataan Kesehatan Asuransi Jiwa Kredit Kumpulan (SPAJ) telahmenyembunyikan riwayat kesehatannya/menyampaikan informasiyang tidak benar mengenai riwayat kesehatannya yangmengakibatkan Asuransi atas diri Peserta atas nama tertanggungdinyatakan batal sejak awal.2.

Nomor 1489 K/Pdt/2017tersebut dengan jujur menjawab dan melengkapi SPAJ karena dalamSPAJ terdapat pertanyaanpertanyan tentang objek asuransi jiwa yangakan dipertanggungkan, hal mana adanya kesalahan informasi yangdiberikan oleh tertanggung berpengaruh langsung pada objekpertanggungan yang demikian sifatnya sehingga seandainya siPenanggung telah mengetahui keadaan sebenarnya perjanjian itutidak akan ditutup atau tidak akan ditutup dengan syarat yang sama,mengakibatkan batalnya pertanggungan hal ini

PRUmed yang diajukan Penggugat, melalui surat tertanggal 29Desember 2014 Tergugat menyatakan pengajuan klaim manfaatPRUhospital & Surgical Cover tidak dapat dibayarkan dan polis dibatalkandengan alasan : berdasarkan Surat Keterangan dokter dan resume medis diketahui bahwagejala Tumor Payudara kiri diketahui sejak (+) 1 (satu) tahun yang lalu.Kondisi tersebut terjadi sebelum polis diterbitkan ( 28 Juni 2013) dan tidakpernah disampaikan kepada kami pada saat pengisian surat pengajuanasuransi jiwa (SPAJ

Kondisi tersebut terjadi sebelum polis diterbitkan(28 Juni 2013) dan tidak pernah disampaikan kepada kami pada saatpengisian surat pengajuan asuransi jiwa (SPAJ) dimana kondisi kesehatancalon tertanggung wajib diinformasikan dengan benar dan lengkap pada saatpengajuan jika kondisi tersebut kami ketahui sebelum polis diterbitkan makakeputusan underwriting yang diberikan atas polis tersebut akan berbeda.Mohon perhatian majelis hakim, setelah dilakukan investigasi terhadappraktek tata cara kerja bagian

Nomor 582/PDT/2017/PT DKIkondisi kesehatan tertanggung, secara benar, lengkap, dan jujur padasaat pengajuan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) kepadapenanggung atau perusahaan asuransi, dimana akibat hukum daripemberitahuan yang keliru. atau tidak benar ataupun semuapenyembunyian keadaan yang diketahui oleh tertanggung adalahmengakibatkan pertanggungan asuransi menjadi batal demi hukum.Pasal 251 KUHD berbunyi sebagai berikut:semua pembentahuan yang keliru atau tidak benar, atau semuapenyembunyian

Jadi,sangat jelas baik dalam pengisian Surat Pengajuan Asuransi Jiwa(SPAJ) tanggal 22 Juni 2013 maupun dalam pengisian FormulirPerubahan Major Polis tanggal 13 Juni 2014, PENGGUGAT danTertanggung selain terbukti tidak jujur, juga terbukti telah tidakmenyampaikan informasi kesehatannya dengan sebenarbenarnya.Hal 47 dari 61 hal. Puts. Perk.

KETENTUANDALAM SPAJ TANGGAL 22 JUNI 2013 DAN KETENTUAN DALAMFORMULIR PERUBAHAN MAJOR POLIS TANGGAL 13 JUNI 2014.Oleh karena alasan penolakan klaim dan pembatalan polis yangdilakukan oleh TERGUGAT telah sesuai dengan ketentuan hukumyang berlaku yang disepakati para pihak, maka TERGUGAT menolakdengan tegas tuntutan membayar manfaat klaim PENGGUGAT yangpada pokoknya sebesar total Rp. 483.061.450..Lagi pula, DALAM KLAIM RAWAT INAP TERTANGGAL 9 S/D 17 MEI2014 DI RUMAH SAKIT MRCCC SILOAM, TOTAL KESELURUHANBIAYA

, namun dalam hal calon Nasabah tidak dapat melakukan(termasuk dalam hal buta huruf), Nasabah dapat mendiktekan jawabanpengisian SPAJ kepada Tenaga Pemasar dan hal tersebut tidak melanggarkode etik Tenaga Pemasar;Menimbang bahwa Saksi Alvin Augusta dan Saksi lbut Gemantri padapokoknya menyatakan bahwa Leginem (almarhum) menderita penyakit ginjalkronis, diabetes/ gula darah sebagaimana dokumen yang ditemukan dariDetasemen Kesehatan Wilayah 02.04.03 Rumah Sakit Tingkat IV 02.07.04 danpernah berobat

Adapun keputusan penolakan klaim yang dilakukanoleh Tergugat Il adalah sudah berdasarkan ketentuan dalam Polis denganpertimbangan, analisa dan bukti bahwa Tertanggung (Leginem) pada saatmengisi SPAJ tidak memberikan informasi kesehatannya dengan benar ataujujur sehingga melanggar ketentuan dalam SPAJ dan Polis. SeandainyaTertanggung memberikan informasi kesehatan yang benar maka Penanggung /Tergugat Il dapat menolak pengajuan SPAJ tersebut sehingga tidak adaperjanjian sejak awal.

tidak berkewajiban lagi untukmembayar klaim asuransi karena secara jelas dan nyata terbukti adanyapernyataan tertulis yang tidak benar atau sengaja dipalsukan oleh Tertanggung;Menimbang, bahwa dari uraian diatas Tergugat II berhasil membuktikandalil pokok bantahannya yaitu Tergugat II tidak melakukan wanprestasi karenakeputusan penolakan klaim yang dilakukan oleh Tergugat Il adalah sudahberdasarkan ketentuan dalam Polis dengan pertimbangan bahwa Tertanggung /Leginem (almarhum) pada saat mengisi SPAJ

tidak memberikan informasikesehatannya dengan benar sehingga melanggar ketentuan dalam SPAJ danPolis.

/PN Tjkdengan benar sehingga melanggar ketentuan dalam SPAJ dan Polis, makapetitum 2 tersebut harus dinyatakan ditolak;Menimbang, bahwa karena petitum 3 sampai dengan petitum 9merupakan satu kesatuan dengan petitum 2 yang merupakan pokok gugatanmaka petitum 3 sampai dengan petitum 9 juga harus dinyatakan ditolak untukseluruhnya;DALAM REKONVENSIMenimbang, bahwa maksud dan tujuan gugatan PenggugatRekonvensi/Tergugat Il Konvensi pada pokoknya adalah meminta pembatalanpertanggungan asuransi jiwa kredit

(Satu JutaRupiah) melalui pembayaran bulanan, dengan data calon PenerimaManfaat atas nama Karnen dan Mie Khim (Tergugat dan Tergugat Il)sebagaimana diuraikan dalam SPAJ/Proposal Nomor : 61361054 tanggal01 Mei 2007 melalui Agen/FSC Nomor : 00066392 atas nama Susantodan unit Keagenan/Sales atas nama Nurjafa dan diproses Kantor PusatPT. Prudential pada tanggal O08 Mei 2007 dengan nomor polissebagaimana diuraikan diatas ;.

Oleh karena semua buktibukti danpersyaratan pengajuan klaim telah lengkap maka selanjutnya padatanggal 5Oktober 2012, Terbanding II telah melakukan pembayarankepada penerima manfaat yaitu kepada Para Pembanding.Bahwa pembayaran klaim asuransi yang dilakukanTerbanding IIkepadaPara Pembanding, adalah sesuai dengan SPAJ No. 6136105tertanggal 1 Mei 2007 (Vide Bukti T IIl2 pekara aquo) dan Polis AsuransiJiwa No.25783625 (Vide Bukti T III3).

" melalui agenbernama Susanto, sebagaimana SPAJ No. 6136105 tertanggal 1 Mei2007.

Bahwa dalam SPAJ yang telah ditandatangani KIEN NJEN, secara tegasdan jelas telah dinyatakan dalam kolom "status pernikahan" bahwapemohon KIEN NJEN "belum menikah". Bahwa setelah melakukan pemeriksaan atas dokumendokumen terkaitserta setelah melakukan analisa resiko atas pengajuan yang diajukanoleh KIEN NJEN, Tergugat III menganggap KIEN NJEN telah layak ikutserta dalam program asuransi dan menyetujui permohonan (SPAJ)asuransi Jiwa tersebut dengan menerbitkan Polis No.25783625.

Karnen telah menerimapembayaran klaim meninggal Asuransi Jiwa dan Investasi atas diriTertanggung Kien Njen dengan Polis Nomor : 25783625 dari Tergugat IIITergugat Intervensi IV, selanjutnya diberi tanda T III5 ;Halaman 52 dari 56 halaman Putusan Nomor 557/Pdt/2019/PT MDNMenimbang bahwa berdasarkan dalil Pembanding Ill bahwa didalamSPAJ sebagaimana SPAJ No. 6136105 tertanggal 1 Mei 2007.

Para Penggugat dan Tergugat telah setuju dan sepakat, menerapkankebijakan khusus untuk mempermudah Para TKI di Hong Kong dapatmemenuhi syarat menjadi nasabah Tergugat, yaitu dengan kebijakanantara lain :1) Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) dibuat sederhana, yaituhanya satu lembar atau dua halaman muka dan tidak banyak item(data) yang harus dilisi oleh calon nasabah (Para TKI di HongKong) ;2) Calon nasabah (Para TKI di Hong Kong) tidak perlu melakukan teskesehatan, dengan asumsi bahwa sebelum bekerja

Surat elektronik dikirim olehPenggugat Il kepada Cici (stafTergugat), tanggal 29 = April2009, jam 06:28 AM ;(bukti P34), copy ;35.Fotokopi Korespondensi Surat Elektronik (Email) antara paraPenggugat dengan Tergugat, perihal / subject : SPAJ Hongkongbulan April, terdiri dari suratsurat :1.(bukti P35), copy ;Surat elektronik dikirim oleh Sucilasari (stafTergugat) kepada Penggugat Il, tanggal 27 April2009, jam 04:08 PM ;.

Surat elektronik dikirim oleh Penggugat II kepadaCici (staf Tergugat), Perihal New 22 SPAJ & 10Renewal, tanggal 07 Mei 2009, jam 09:53 AM ;(bukti P36), copy ;37.Fotokopi Korespondensi Surat Elektronik (Email) antara paraPenggugat dengan Tergugat, perihal / subject : New Business 28SPAJ & 21 Renewal 2 Juni 2009, terdiri dari suratsurat :1. Surat elektronik dikirim oleh Aieris (staf Tergugat)kepada Penggugat Il, tanggal 04 Juni 2009, jam09:00 AM ;2.

Surat elektronik dikirim oleh Penggugat II kepadaDede Eka Sumiati (staf Tergugat), tanggal 13 Juli2009, jam 12:36 PM ;(bukti P38), copy ;39.Fotokopi Korespondensi Surat Elektronik (Email) antara paraPenggugat dengan Tergugat, perihal / subject : New Business HK24 SPAJ & 1 Renewal 15 Juli 2009, terdiri dari suratsurat :1. Surat elektronik dikirim oleh Dede Eka Sumiati (stafTergugat) kepada Penggugat II, tanggal 17 Juli 2009,jam 12:02 PM ;2.

Surat elektronik dikirim oleh Penggugat Il kepadaDede Eka Sumiati (staf Tergugat), tanggal 24 Juli2009, jam 3:42 PM ;(bukti P40), copy ;41.Fotokopi Korespondensi Surat Elektronik (Email) antara paraPenggugat dengan Tergugat, perihal / subject : New BIZ 22 SPAJ& 39 Renewal 11 Agustus 2009, terdiri dari suratsurat :1. Surat elektronik dikirim oleh Dede Eka Sumiati (stafTergugat) kepada Penggugat II, tanggal 12 Agustus2009, jam 9:00 AM ;2.

Reida Manurung menyerahkan formulir SPAJ(Surat Permohonan Asuransi) yang berisi tentang data pribadi, program yang diambil,ahli waris, rincian pertanggungan, riwayat keluarga dan setelah diisi kemudianformulir SPAJ yang telah diisi tersebut diserahkan kepada agent Reida Manurung dandari Agent diserahkan kepada Kantor Cabang dan dari cabang disetor ke pusat berikutuang premi karena jika tidak ada uang premi tersebut maka nasabah yang telahmengisi SPAJ tersebut belum menjadi nasabah PT.

ING AETNA dengan No.Polis : 0005270902 yang dikeluarkan pada tanggal 15 Desember 2000 dengan nilaiuang pertanggungan sebesar Rp. 30.000.000, (tiga puluh juta rupiah) dengan jatuhtempo setiap tanggal 15 Desember 2003 dengan jenis asuransi dana pasti 55, besarnyapremi yang harus dibayar adalah setiap tahun sekali sebesar Rp. 1.667.776, (satujuta enam ratus enam puluh tujuh ribu tujuh ratus tujuh puluh enam rupiah) ;Bahwa Formulir SPAJ (Surat Permohonan Asuransi) dan Formulir permintaanperubahan data

H.M BambangSupriyono yang berusia 46 tahun dengan nilai pertanggungan sebesar Rp.1.421.442.000, (satu milyar empat ratus dua puluh satu juta empat ratus empat puluhdua ribu rupiah), harus dilengkapi dengan syaratsyarat hasil pemeriksaan medis ;Bahwa SPAJ dan hasil pemeriksaan medis adalah kelengkapan yang disyaratkan agarTERGUGAT II dapat memberikan keputusan akseptasi terhadap kepesertaan Dr. H.MBambang Supriyono pada polis TERGUGAT I.

H.M Bambang Supriyono dengan mengajukan atau mengisi form SuratPermintaan Asuransi dan Pernyataan Kesehatan Asuransi Pembiayaan PembiayaanSyariah (SPAJ), Surat Pernyataan Diri, Laporan Medis, Blood Profile 1, Blood Profile2, Blood Profile 3, Urine, dan Treadmill atas nama Dr.

H.M Bambang Supriyono, TERGUGAT I tidak pernahmenyerahkan berkas pemeriksaan kesehatan kepada Perseroan cabang Pontianak sertajuga tidak pernah mengajukan Surat Permintaan Asuransi dan Pernyataan KesehatanAsuransi Pembiayaan Pembiayaan Syariah (SPAJ) atas nama Peserta Dr. H.M BambangSupriyono ;Bahwa oleh karena tidak terpenuhinya Dr.

BAMBANG SUPRIYONO,maka dilakukanlah permohonan penutupan asuransi Jiwa kepada Tergugat IJ danTergugat I telah menyerahkan semua lampiran Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ)yang juga telah ditandatangani oleh nasabah Dr. H.M.

HM BAMBANG SUPRIYONO dengan mengajukan atau mengisiform Surat Permintaan Asuransi dan Pernyataan Kesehatan Asuransi PembiayaanSyariah (SPAJ), Surat Pernyataan Diri, Laporan Medis, Blood Profile 1, BloodProfile 2, Blood Profile 3, Urine, dan Treadmill atas nama Dr.

Roy Kartadinata yang diajukan oleh Penggugat dengan rincian sebagai berikut:

Kondisi tersebut terjadi sebelum polis diterbitkan ( 28 Juni 2013) dantidak pernah disampaikan kepada kami pada saat pengisian suratpengajuan asuransi jiwa (SPAJ) dimana kondisi kesehatan calontertanggung wajib diinformasikan dengan benar dan lengkap pada saatpengajuan jika kondisi tersebut kami ketahui sebelum polis diterbitkanmaka keputusan underwriting yang diberikan atas polis tersebut akanberbeda.Mohon perhatian dari majelis hakim, bahwa sudah tidak bisa ditampikkanlagi dan bukan lagi sebuah

Kondisi tersebut terjadi sebelum polis diterbitkan(28 Juni 2013) dan tidak pernah disampaikan kepada kami pada saatpengisian surat pengajuan asuransi jiwa (SPAJ) dimana kondisi kesehatancalon tertanggung wajib diinformasikan dengan benar dan lengkap padasaat pengajuan jika kondisi tersebut kami ketahui sebelum polis diterbitkanmaka keputusan underwriting yang diberikan atas polis tersebut akanberbeda.Mohon perhatian majelis hakim, setelah dilakukan investigasi terhadappraktek tata cara kerja bagian

No.309/Pdt.G/2016/PN.Jkt.Sel.Perlu PENGGUGAT ketahui, sudah menjadi pengetahuan hukumbahwa hukum positif di Indonesia melalui Pasal 251 Kitab UndangUndang Hukum Dagang (KUHD) mengatur bahwa selain adanyakewajiban membayar premi asuransi, terdapat juga kewajibanpemberitahuan/pemberitaan pada pemegang polis atau tertanggunguntuk memberitahukan keadaan obyek yang diasuransikan, in casukondisi kesehatan tertanggung, secara benar, lengkap, dan jujur padasaat pengajuan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ

Jadi, sangat jelas baik dalam pengisian Surat PengajuanAsuransi Jiwa (SPAJ) tanggal 22 Juni 2013 maupun dalam pengisianFormulir Perubahan Major Polis tanggal 13 Juni 2014, PENGGUGATdan Tertanggung selain terbukti tidak jujur, juga terbukti telah tidakmenyampaikan informasi kesehatannya dengan sebenarbenarnya.Hal 39 dari 53 hal Putusan No.309/Pdt.G/2016/PN.Jkt.Sel.11.Parahnya lagi, PENGGUGAT berusaha matimatian untukmenyembunyikan keadaan tersebut.Berdasarkan halhal di atas, jelas dan tak terbantahkan

PASAL 251 KUHD jo.KETENTUAN DALAM SPAJ TANGGAL 22 JUNI 2013 DANKETENTUAN DALAM FORMULIR PERUBAHAN MAJOR POLISTANGGAL 13 JUNI 2014.Oleh karena alasan penolakan klaim dan pembatalan polis yangdilakukan oleh TERGUGAT telah sesuai dengan ketentuan hukumyang berlaku yang disepakati para pihak, maka TERGUGAT menolakdengan tegas tuntutan membayar manfaat klaim PENGGUGAT yangpada pokoknya sebesar total Rp. 483.061.450,.Lagi pula) DALAM KLAIM RAWAT INAP TERTANGGAL 9 S/D 17MEI 2014 DI RUMAH SAKIT MRCCC SILOAM

.- 3 (tiga) Rangkap Fotocopy Legalisir Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPM) Nomor Agen : 0021150 Nan Agen FERRI SUSANTO, masing-masing atas nama REYNOLD M BULA Nomor SPAJ : 66522974, KARLOS KAISUKU Nomor SPAJ : 69504252 dan ELSYE WAMAFMA Nomor SPAJ : 69536281.- 4 (empat) Rangkap Fotocopy Legalisir Rekapitulasi Pembayaran Premi DPRD Raja Ampat Tahun 2010, 2011, 2012 dan 2013.- 1 (satu) Rangkap Fotocopy Legalisir Rekapitulasi Pembayaran Premi DPRD Raja Ampat Tahun 2010-2013.- 3 (Tiga) Rangkap Fotocopy

Ref : 0042/IOS/SOS TR/IX/2015, tanggal 22 September 2015Kepada FERRI SUSANTO Perihal : Pengakhiran Perjanjian Keagenan.3 (tiga) Rangkap Fotocopy Legalisir Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPM)Nomor Agen : 0021150 Nan Agen FERRI SUSANTO, masingmasing atasnama REYNOLD M BULA Nomor SPAuJ : 66522974, KARLOS KAISUKUNomor SPAJ : 69504252 dan ELSYE WAMAFMA Nomor SPAJ :69536281.4 (empat) Rangkap Fotocopy Legalisir Rekapitulasi Pembayaran PremiDPRD Raja Ampat Tahun 2010, 2011, 2012 dan 2013.1 (satu) Rangkap

Setelah menerima SPAJ, kemudiandilakukan verifikasi atas kelengkapan dokumen tersebut dan proses analisaresiko, setelan keseluruhan proses tersebut selesai dilakukan,PT.PRUDENTIAL LIFE ASSURANCE menyetujui untuk menerimapengajuan tersebut dengan cara menerbitkan PolisPolis, Setelan SaudaraNOAC KOMBOY datang ke Kantor PT PLA pada tanggal 17 April 2015 barusaksi mengetahui bahwa ternyata Polispolis yang telah disetujui tersebutmerupakan Polis dari Anggota DPRD Kab.Raja Ampat beserta Anggitakeluarganya

Setelah menerima SPAJ, kemudianHal 16 dari 54 Hal.

Tanggal 20 Desember 2011 sebanyak 5.180.306 MT diangkutmenggunakan Tongkang Zulkifli 08 dan TB SPAJ 19 ;Pada tanggal 5 Januari 2012 Terdakwa selaku Direktur CV.

Indo Trans 2707 dan Tugboat ITS 03:> TK ZULKIFLI 08 dan Tugboat SPAJ 19;> TK VIRGO SEJATI 1077 dan Tugboat Silk Sita ;> TK VIRGO SEJATI 1088 dan Tugboat TB Virgo VIII;> TK VIRGO SEJATI 2777 dan Tugboat Silk Sita Il;> TK VIRGO SEJATI 266 dan Tugboat Gema Sena V;> Berkas dokumen kapal dan Tugboat masingmasing atas nama :1.

SPAJ 19 / TK.

SPAJ 19 muatan5.180,306 MT:Bahwa Judex Facti juga telah tidak mempertimbangkan dan mengabaikanketerangan dari Saksi THOMAS yang pernah bekerja di PT Sumatra TimurIndonesia, sebagai Humas PT Sumatra Timur Indonesia (PT STI) sejak 14April 2007 sampai dengan 10 Agustus 2011.

TB SPAJ 19;12.

Tabungan Syariah Mandiri Nomor Rekening :7111526065, dan Tabungan Syariah Mandiri Nomor Rekening7111526103 yang kesemua tabungan nomor rekening tersebut tercatatatas nama Almarhumah THERESIA PRASETYANI, namun belumdiketahui nilai rupiah jumlah persisnya yang berada dalam tabungantersebut (Bukti P12) yang kini bukti keseluruhan buku tabungandikuasai oleh Tergugat III;Untuk selanjutnya mohon disebut Obyek Sengketa IV 2 (dua) buah polis asuransi Prudential berdasarkan Polis 71079065 danPolis 12044977/SPAJ

buku tabungan, yakni ; Tabungan BCA No Rekening :5325325434, Tabungan BCA Nomor Rekening : 5735226271, TabunganBCA Nomor Rekening : 7111526065, Tabungan BCA Nomor Rekening :5325315439, Tabungan Syariah Mandiri Nomor Rekening7111526065, dan Tabungan Syariah Mandiri Nomor Rekening7111526103 yang kesemua tabungan no rekening tersebut tercatat atasnama Almarhumah THERESIA PRASETYANI;Yang disebut Obyek Sengketa IV5. 2 (dua) buah Polis Asuransi PRUDENTIAL berdasarkan Polis71079065 dan Polis 12044977 / SPAJ

Sisman telah melakukanpengisian SPAJ dengan tidak benar, dimana perbuatan Tergugat yangmembayar premi kepada ahli warisnya sudah patut untuk menerima manfaatpembayaran asuransi...dst";bene Menimbang Bahwa dari uraian di atas maka terhadap petitum ini(petitum kedua) tidak terbukti oleh karenanya harus ditolak ....dst ";Bahwa terhadap pertimbanganpertimbangan hukum Pengadilan NegeriKolaka tersebut di atas, yang kemudian diambil alin dan dijadikan dasarHal. 11 dari 17 Hal.

Sisman telahmelakukan pengisian SPAJ dengan tidak benar, kemudian dijadikan dasaruntuk menyatakan tidak terjadi wanprestasi dan tidak berhak mendapatkanuang pertangungan, maka jelas adalah pertimbangan yang bertentangandengan fakta hukum serta salah menerapkan hukum.

Fotocopy PRU Link assurance account PRUDENTIAL Nomor SPAJ/Polis101391008 , diberi tanda P. 5 ; 6. Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran No. 976/IST/K/1994 tanggal 17Desember 1991, diberi tanda P. 6 ; Halaman 3 dari 8 Penetapan Nomor 32/ Pdt.P /2017/ PN Dps7. Fotocopy Kutipan Akta kelahiran No. 2378/Ist.DB/2001 tanggal 12 Juli1996 , diberi tanda P...7 5 9 nnn nnn8. Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran No. 693/Ist.DB/2005 tanggal 30Januari 2002, diberi tanda P.8 ; 009.

Sisingamangaraja (SPAJ), tanggal 03 April 2020.

SUMBER ALFARIA TRIJAYA, Tbk, tanggal 02 April 2020.1 (satu) lembar Report Selisih Stok Opname Toko Sp.Sisingamangaraja (SPAJ), tanggal 03 April 2020.1 (satu) lembar Report All Member terbaru Cabang : 1AZ1DCPekanbaru.5 (lima) lembar Store Sales Point Alfamart.1 (satu) lembar SURAT KEPUTUSAN PROMOSI KARYAWAN atasnama ADI VINI WIBOWO Nomor : 109481 / SDMSATPKU / 0519,tanggal 14 Mei 20191 (satu) lembar SURAT KEPUTUSAN PROMOSI KARYAWAN atasnama MARULI ANDOLI SIBARANI Nomor : 036548 / SDMHalaman 2 dari

SUMBER ALFARIA TRI JAYA,Tbk, tanggal 02 April 2020.1 (satu) lembar Report Selisinh Stok Opname Toko Sp.Sisingamangaraja (SPAJ), tanggal 03 April 2020.1 (satu) lembar Report All Member terbaru Cabang : 1AZ1DCPekanbaru.5 (lima) lembar Store Sales Point Alfamart.1 (satu) lembar SURAT KEPUTUSAN PROMOSI KARYAWAN atasnama ADI VINI WIBOWO Nomor : 109481 / SDMSATPKU / 0519,tanggal 14 Mei 20191 (satu) lembar SURAT KEPUTUSAN PROMOSI KARYAWAN atasnama MARULI ANDOLI SIBARANI Nomor : 036548 / SDMSATPKU /0220,

SUMBER ALFARIA TRI JAYA,Tbk, tanggal 02 April 2020.e 1 (satu) lembar Report Selisih Stok Opname Toko Sp.Sisingamangaraja (SPAJ), tanggal 03 April 2020.e 1 (satu) lembar Report All Member terbaru Cabang : 1AZ1DCPekanbaru.Halaman 31 dari 34 Putusan Nomor 687/Pid.B/2020/PN Pbr e 5 (lima) lembar Store Sales Point Alfamart.e 1 (Satu) lembar SURAT KEPUTUSAN PROMOSI KARYAWAN atasnama ADI VINI WIBOWO Nomor : 109481 / SDMSATPKU / 0519,tanggal 14 Mei 2019.e 1 (Satu) lembar SURAT KEPUTUSAN PROMOSI KARYAWAN

SUMBER ALFARIA TRI JAYA,Tbk, tanggal 02 April 2020.1 (satu) lembar Report Selisih Stok Opname Toko Sp.Sisingamangaraja (SPAJ), tanggal 03 April 2020.1 (satu) lembar Report All Member terbaru Cabang : 1AZ1DCPekanbaru.5 (lima) lembar Store Sales Point Alfamart.1 (Satu) lembar SURAT KEPUTUSAN PROMOSI KARYAWAN atasnama ADI VINI WIBOWO Nomor : 109481 / SDMSATPKU / 0519,tanggal 14 Mei 2019.1 (satu) lembar SURAT KEPUTUSAN PROMOSI KARYAWAN atasnama MARULI ANDOLI SIBARANI Nomor : 036548 / SDMSATPKU /0220,

Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ), Bagian Catatan PentingUntuk Diperhatikan, Halaman 1, Angka 9 menyatakan:a. Nasabah diwayjibkan memiliki rekening pada Bank atau kartukredit yang diterbitkan oleh Bank yang akan digunakan untukpendebetan pembayaran Premi asuransi.Db. Semua biayabiaya yang timbul sehubungan denganpembayaran Premi asuransi dan atau penarikan manfaatasuransi dari produk asuransi ini menjadi tanggung jawabNasabah sepenuhnya.C.

Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ), Bagian M. Pernyataandan Kuasa, Halaman 10, Angka 13 menyatakan:Khusus untuk produk Unit Link, Saya/Kamimenyetujuiuntukmembayarsemuabiayabiayayang timbul sehubungan denganperlindunganasuransi Unit Link initermasuk tetapi tidak terbataspada biaya akuisisi dan biaya penebusan. Dokumen Ilustrasi Maxi Health, Bagian Catatan, Halaman 7,Angka 4 menjelaskan:... Hustrasi ini sudah memperhitungkan biayabiaya:a.

Fotocopy Formulir permohonan pembatalan/pengakhiran/penebusanSPAJ/polis Nomor SPAJ/Polis : 31955448 tanggal 05 Oktober 2020, telahdicocokan sesuai dengan fotocopynya selanjutnya bukti surat diberi tanda Tyy8. Fotocopy Surat dari PT AIA Financial jawaban atas permohonanpembatalan polis yang diajukan Herman tanggal 13 Oktober 2020, telahdicocokan sesuai dengan fotocopynya selanjutnya bukti surat diberi tanda T8;halaman 16 dari 24 halaman Putusan Nomor 5/Pdt.G.S/2021/PN Jmb9.