Menyatakan bahwa di Sidoarjo tanggal 17- 04- 2007 telah lahir seorang anak laki-laki yang bernama MUHAMMAD RENDY PRATAMA, anak ke 1 (satu) dari pasangan suami isteri bernama MUHAMMAD ROZIQ dan SRI SUNDARI ; 3. Memerintahkan Kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Sidoarjo untuk Mencatatkan kelahiran anak tersebut ke dalam regester Kelahiran untuk Warga Negara Indonesia dalam tahun yang sedang berjalan dan diterbitkan akte kelahirannya ; 4.

MUHAMMAD ROZIQ

PENETAPANNomor : 1083 / Pdt.P/2012/PN.SdaDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Sidoarjo yang memeriksa dan mengadili perkara perdatapada peradilan tingkat pertama, telah menetapkan sebagai berikut dalampermohonan:MUHAMMAD ROZIQ, Lahir di Sidoarjo, pada tanggal 07071977, Umur 35 Tahun , Warga NegaraIndonesia, Jenis kelamin Lakilaki, bertempat tinggal di Dusun Kluwih, DesaKebonagung, RIT.04.RW.01.Desa Kebonagung,Kecamatan Porong, Sidoarjo,Agama Islam, Pekerjaan Swasta Selanjutnya

Foto copy Kartu Tanda Penduduk NIK: 3515040707770003 tertanggal 612012atas nama MUHAMMAD ROZIQ bukti sesuai asli diberiCANA 0... cecccecceeeceecceeeceeeeeeceeecaeeceeeesueaeseaeeesueeseeaeeenees P 1;2. Foto copy Kartu) Tanda Penduduk NIK: 3515046002790003, tertanggal2572010 atas nama SRI SUNDARI bukti sesuai asli diberiCANA 00... eecceccceeceeeceeceeeeeeeeeeeeaeeeaueeseeeseeaeeeaeeeaeeeeeeaeeeaeeeas P 2;3.

Foto copy Kutipan Akta Nikah Nomor : 314/62/VII/2006, tertanggal 28Juli2006,dalam perkawinan atas nama MUHAMMAD ROZIQ dengan SRISUNDARI ,yang dikeluarkan Kepala Kantor Urusan Agama KecamatanKrembung, Sidoarjo, bukti sesuai asli diberi4.

Foto copy Kartu Keluarga No : 3515042601091119 Atas nama Kepala KeluargaMUHAMMAD ROZIQ , tertanggal 26062012, bukti sesuai asli diberiCANA ooo. ieee cece cece eee eeeee tessa eeeaaeeeeaes P 5;Surat bukti tertanda P1 sampai dengan P5 kesemuanya bermaterai cukupdan telah dilegalisasikan di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Sidoarjo setelahdicocokkan ternyata sesuai dengan aslinya, sehingga dianggap sah sebagai alat bukti ;Menimbang, bahwa selain bukti bukti surat tersebut diatas, para Pemohon jugamengajukan

BAHRUR ROZIQ

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Jombang yang memeriksa dan mengadili perkaraperkara perdata berupa Permohonan pada Peradilan tingkat pertama, telahmemberikan Penetapan sebagai berikut atas permohonan : BAHRUR ROZIQ, Umur 32 tahun, pekerjaan swasta, AlamatDsn. Sumber Penganten, RT/RW.006/011,Ds. Jogoroto, Kec. Jogoroto, Kab.

Menetapkan bahwa seorang anak perempuan yangbernama RAHMA AULIA INDASARI lahir di JOMBANGpada tanggal 26 Desember 2008 adalah anak daripasangan suami istri BAHRUR ROZIQ dan SURATI ;3.

BAHRUR ROZIQ.( Pemohon ). (Bukti P1).2. Foto copy Surat Keterangan Kelahiran No.400/710/415.67.1/2012a.n. RAHMA AULIA INDASARI. (Bukti P2);3. Foto copy Kutipan Akta Nikah No. 113/11/IV/2007 a.n. BAHRURROZIQ dan SURATI. (Bukti P3);4. Foto copy Kartu Keluarga No. 3517190711070238. a.n KepalaKeluarga BAHRUR ROZIQ.

bernama SURATI pada tanggal 23 April 2007 danmempunyai seorang anak perempuan bernama RAHMAAULIA INDASARI yang lahir di JOMBANG pada tanggal 26Desember 2008 ;e Bahwa benar karena kelalaian dan kealpaan pemohon anakpemohon tersebut hingga saat ini belum memiliki AktaKelahiran ;Menimbang, bahwa oleh karena berdasarkan fakta yang terungkapdipersidangan seorang anak perempuan yang bernama RAHMAAULIA INDASARI yang lahir di JOMBANG pada tanggal 26 Desember 2008adalah anak dari pasangan suami istri BAHRUR ROZIQ

ABD ROZIQ

ROZIQ pada tanggal : 4 Maret 196.0;3.Membebankan biaya pemeriksaan Permohonan ini kepada Pemoho.

;e Bahwa orang tua Pemohon bernama : SURI dan MARFUAH ;Bahwa setahu saksi pemohon bernama : ABD ROZIQ anak Jaki :akilahir di JOMBANG tanggal :4 Maret 1960;Bahwa setahu saksi Pemohon belum memiliki Akte Kelahiran :e Bahwa dalam sepengetahuan saksi pemohon sangat memerlukan AkteKelahiran guna untuk keperluan Umroh ;2.Saksi SUPARLI ;e Bahwa saksi kenal dengan pemohon karena warga saksi ;e Bahwa orang tua Pemohon bernama : SURI dan MARFUAH ;Bahwa setahu saksi pemohon bernama : ABD ROZIQ anak lakilakilahir

di JOMBANG tanggal :4 Maret 1960;Bahwa setahu saksi Pemohon belum memiliki Akte Kelahiran :Bahwa dalam sepengetahuan saksi pemohon sangat memerlukan kteKelahiran guna untuk keperluan Umroh ;Menimbang, bahwa di persidangan telah didengar keteranganPemohon yang pada pokoknya sebagai berikut :e Bahwa benar Pemohon mengajukan Permohonan Akte Kelahiran untukpemohon ;e Bahwa orang tua Pemohon bernama: SURE dan MARFUAH ;e Bahwa setahu saksi pemohon bernama: : ABD ROZIQ anak lakilakilahir di JOMBANG tanggal

atas ;Menimbang, bahwa peristiwa yang menjadi dasar permohimnanPemohon terjadi di dalam daerah hukum Pengadilan Negeri Baturaja niakaPengadiian Negeri Baturaja berwenang untuk mengadili dan mengeluakanPenetapan ;Menimbang, bahwa sesuai keterangan Pemohon dan saksi: aksidihubungkan dengan buktibukti surat (P1 sampai dengan P4), Penga :ilanberpendapat permohonan Pemohon beralasan untuk dikabulkan denganalasan bahwa anak Pemohon sesuai keterangan saksi SUBANDI DanSUPARLI bahwa pemohon bernama : ABD ROZIQ

dan Kependudukan di Baturaja OKU untuk dan utasPenunjukkan dari Salinan (Turunan) Penetapan ini setelah tidak dapatdilawan lagi, untuk mencatat dalam buku kelahiran yang sedangberjalan bagi Warga Negara Indonesia bahwa di JOMBANG ielahdilahirkan dari perkawinan suami SURI dan isteri bernamaMARFUAH anak lakilaki bernama: ABD ROZIQ tanggal : 4 Maret1960;3.

Menetapkan bahwa seorang anak perempuan yang bernama RAHMA AULIA INDASARI lahir di JOMBANG pada tanggal 26 Desember 2008 adalah anak dari pasangan suami istri BAHRUR ROZIQ dan SURATI ;4.

BAHRUR ROZIQ

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Jombang yang memeriksa dan mengadili perkaraperkara perdataberupa Permohonan pada Peradilan tingkat pertama, telah memberikan Penetapan sebagaiberikut atas permohonan : BAHRUR ROZIQ, Umur 32 tahun, pekerjaan swasta, Alamat Dsn. SumberPenganten, RT/RW.006/011, Ds. Jogoroto, Kec.Jogoroto, Kab.

BAHRUR ROZIQ. ( Pemohon ). (BuktiP1).2 Foto copy Surat Keterangan Kelahiran No.400/710/415.67.1/2012 an. RAHMAAULIA INDASARI. (Bukti P2);3 Foto copy Kutipan Akta Nikah No. 113/11/1V/2007 a.n. BAHRUR ROZIQ danSURATI. (Bukti P3);4 Foto copy Kartu Keluarga No. 3517190711070238. a.n Kepala Keluarga BAHRURROZIQ.

Menetapkan bahwa seorang anak perempuan yang bernama RAHMA AULIAINDASARI lahir di JOMBANG pada tanggal 26 Desember 2008 adalah anak daripasangan suami istri BAHRUR ROZIQ dan SURATI ;4.

MUHAMMAD MUHIBBUDDIN ROZIQ

semulabernama Muhammad Muhibbuddin Roziq, lahir di Bojonegoro pada tanggalHalaman 2 dari 8 Penetapan Nomor 33/Pdt.P/2017/PN Bjn19 Desember 1987 dirubah menjadi nama Muhhammad Muhibbudin Roziq,lahir di Bojonegoro pada tanggal 19 Desember 1987 dan selanjutnya dicatat dalam register yang berjalan untuk itu;4.

dalam KartuKeluarga tertulis Moch.Muhibbudin Roziq, dalam ljazah SD maupun SMPtertulis Muhammad Muhibbudin Roziq , sedangkan di liazah SMK maupunjjazah Sarjana tertulis Muhhammad Muhibbudin Roziq ;Bahwa dokumen Pemohon bisa berbedabeda karena Pemohon tidakmelakukan pengecekkan ;Bahwa maksud dan tujuan mengajukan permohonan perubahan nama untuksyarat pendaftaran Calon Pegawai Negeri Sipil sehingga dokumen Pemohonakan menjadi sama sesuai dengan ljazah Sarjana maupun ljazah SMK ;Saksi ll.

Rozig, dalamAkte Kelahiran tertulis Muhammad Muhibbuddin Rozig, dalam KartuKeluarga tertulis Moch.Muhibbudin Roziq, dalam ljazah SD maupun SMPtertulis Muhammad Muhibbudin Roziq , sedangkan di liazah SMK maupunjjazah Sarjana tertulis Muhhammad Muhibbudin Roziq ; Bahwa dokumen Pemohon bisa berbedabeda karena Pemohon tidakmelakukan pengecekkan ; Bahwa maksud dan tujuan mengajukan permohonan perubahan nama untuksyarat pendaftaran Calon Pegawai Negeri Sipil sehingga dokumen Pemohonakan menjadi sama sesuai

Roziq menjadi Muhhammad Muhibbudin Roziq ;Halaman 6 dari 8 Penetapan Nomor 33/Pdt.P/2017/PN BjnMenimbang, bahwa sebagaimana keterangan saksisaksi yangdihadirkan dipersidangan, dihubungkan dengan bukti surat yang diajukandipersidangan telah bersesuian.

Sehingga alasan Pemohon mengajukanpermohonan ini untuk merubah nama Pemohon Muhammad MuhibbuddinRoziq menjadi Muhhammad Muhibbudin Roziq agar tidak timbul permasalahandikemudian hari dan menurut Hakim bukan tujuan lain sifatnya melawanhukum, maka Hakim menyimpulkan bahwa permohonan Pemohon beralasandan berdasarkan hukum sehingga patut untuk dikabulkan ;Menimbang, bahwa oleh karena permohonan Pemohon untuk merubahnama Pemohon dari Muhammad Muhibbuddin Roziq menjadi MuhhammadMuhibbudin Roziq dan oleh

.- yang diterbitkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Kabupaten Daerah Tingkat II Mojokerto pada tanggal 22 April 1988, menjadi FATKHUR ROZIQ, tempat lahir di MOJOKERTO, pada tanggal 05 SEPTEMBER 1975, Anak Laki laki dari Suami Isteri MOCH.

Pemohon:
FATKHUR ROZIQ

Mr. yang diterbitkan oleh Kepala KantorCatatan Sipil Kabupaten Daerah Tingkat II Mojokerto pada tanggal 22 April1988 bernama FATKHUR ROZIQ, tempat lahir di MOJOKERTO, padatanggal 05 SEPTEMBER 1974, Anak Laki laki dari Suami Isteri MOCH.QOSIM dan NUR ASIAH ;Bahwa identitas Pemohon yang tertera pada IJAZAH NOMOR SERI :OO9/TEKID.INNI."96 diterbitkan oleh Rektor INSTITUT TEKNOLOGINASIONAL MALANG di Malang pada tanggal 22 Oktober 1996 bernamaFATKHUR ROZIQ, tempat lahir di MOJOKERTO, pada tanggal 05SEPTEMBER

Mr.yangditerbitkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Kabupaten Daerah Tingkat IIMojokerto pada tanggal 22 April 1988, dari yang semula FATKHUR ROZIQ,tempat lahir di) MOJOKERTO, pada tanggal 05 SEPTEMBER 1974, AnakLaki laki dari Suami Ister MOCH. QOSIM dan NUR ASIAH menjadiFATKHUR ROZIQ, tempat lahir di MOJOKERTO, pada tanggal 05SEPTEMBER 1975, Anak Laki laki dari Suami Ister' MOH.

Mr. yang diterbitkan oleh Kepala KantorCatatan Sipil Kabupaten Daerah Tingkat II Mojokerto pada tanggal 22 April1988, dari yang semula FATKHUR ROZIQ, tempat lahir di MOJOKERTO,pada tanggal 05 SEPTEMBER 1974, Anak Laki laki dari Suami IsteriMOCH. QOSIM dan NUR ASIAH menjadi FATKHUR ROZIQ, tempat lahir diMOJOKERTO, pada tanggal 05 SEPTEMBER 1975, Anak Laki laki dariSuami Ister!' MOH. KOSIM dan NUR ASIAH ;3.

Fotocopi Kutipan Akte Kelahiran atas nama Fatkhur Roziq selanjutnyaol oY =) a in ta < P2:3. Fotocopi Ijazah Institut Teknologi Nasional Malang atas nama Fatkhur RoziqSelanjutnya GiDeri tana ............ccccecccseccceeccecceeeeceeceeeeeeeceeeeeeeeeeeeeeeeeeaeeeesaes P3;4. Fotocopi Kartu Keluarga atas nama Fatkhur Roziq selanjutnya diberi tanda...P4;5.

Mr. yang diterbitkan oleh Kepala Kantor Catatan SipilHalaman 4 dari 8 Permohonan Nomor:1742/Pdt.P/2018/PNBtmKabupaten Daerah Tingkat II Mojokerto pada tanggal 22 April 1988, dari yangsemula FATKHUR ROZIQ, tempat lahir di MOJOKERTO, pada tanggal 05SEPTEMBER 1974, Anak Laki laki dari Suami Isteri MOCH. QOSIM dan NURASIAH menjadi FATKHUR ROZIQ, tempat lahir di MOJOKERTO, pada tanggal05 SEPTEMBER 1975, Anak Laki laki dari Suami Isteri MOH.