KEP OL g :Lisi 5DAERAH JAWA TIMUR Yy a RES0rr KOTA BESAR SURABAYA JU :RESORT KOTA BESAR SUI AYA OY Ji Kapasan No.192 Surabaya NO. 180865PRO JUSTITIA iBERITA ACARA PEMERIKSAAN CEPATTINDAK PIDANA RINGAN~ Nomor: BP/ Jf /st /2020/SabharaSaal SSAA: Th i 2.1.5 Us.. 2020 dan sekitar Jam2%aWib, Nama. ..i/977......

Bahwa setelah melangsungkan perkawinan, Penggugat dan Tergugathidup bersama di Kostkostan Jalan Kapasan Kota Surabaya ;. Bahwa selama perkawinan tersebut, Penggugat dan Tergugat sudahmelakukan hubungan suami istri dan Sudah dikaruniai 2 (Dua) OrangAnak yang diberi namaXXXX umur 14 TahunXXXX umur 10 Tahun.

tinggal di XXXX Kota Surabaya, dibawahsumpah didepan persidangan memberikan keterangan yangpada pokoknya disimpulkan sebagai berikut :e Bahwa, saksi mengaku kenal dengan Penggugat dan Tergugat,karena saksi adalah Tante/Bibi Penggugat ;e Bahwa, saksi mengetahui Penggugat dan Tergugat adalah suamiisteri sah, yang menikah pada tanggal 03 Januari 1999 di KantorUrusan Agama (KUA) Kec Omben Kab Sampang;e Bahwa, saksi mengetahui selama berumah tangga Penggugat danTergugat hidup bersama di Kostkostan Jalan Kapasan

bertempat tinggal di XXXX Kota Surabaya,dibawah sumpah didepan persidangan telah memberikanketerangan yang disimpulkan sebagai berikut :e Bahwa, saksi mengaku kenal dengan Penggugat dan Tergugat, karenasaksi adalah Tetangga Penggugat ;e Bahwa, saksi mengetahui Penggugat dan Tergugat adalah suamiisteri sah, yang menikah pada tanggal 03 Januari 1999 di KantorUrusan Agama (KUA) Kec Omben Kab Sampang;e Bahwa, saksi mengetahui selama berumah tangga Penggugat danTergugat hidup bersama di Kostkostan Jalan Kapasan

Kapasan, RT. 004, RW. 0002, Kelurahan Sambikerep,Kecamatan Sambikerep, Kota Surabaya;4. Bahwa dari semula kehidupan rumah tanggaPenggugat dengan Tergugat telah hidup rukun, bahagia dan harmonissebagaimana layaknya suatu keluarga yang bahagia;5. Bahwa perselisihan dan pertengkaran yang terjadidalam kehidupan rumah tangga Penggugat dengan Tergugat berkelanjutanterus menerus sejak pada bulan Januari 2013 yang disebabkan antara lain;1.

Kapasan, RT. 004, RW. 0002,Kelurahan Sambikerep, Kecamatan Sambikerep, Kota Surabaya;10. Bahwa oleh karena kondisi rumah tangga yangdemikian tak mungkin dibiarkan terus menerus tanpa adanya penyelesaiandan oleh karenanya, Penggugat merasa tidak mampu lahi membina rumahtangga menjadi lebih baik, sehingga satusatunya jalan untukmenyelesaikan permasalahan adalah memutuskan hubungan perkawinandengan mengajukan Gugatan Cerai;11.

Kapasan, RT.004, RW. 0002, Kelurahan Sambikerep, Kecamatan Sambikerep, KotaSurabaya; Bahwa Penggugat dan Tergugat sudah dikaruniai 2orang anak, sekarang dalam asuhan Penggugat dalam keadaan sehat,baik, dan terpenuhi kebutuhan hidupnya; Bahwa kondisi rumah tangga Penggugat dan Tergugatsudah tidak harmonis, sering terjadi perselisihan dan pertengkaran; Bahwa penyebab terjadinya pertengkaran karenaTergugat mempunyai Wanita Idaman Lain (WIL), namun saksi tidakmengetahui namanya; Bahwa Penggugat dan Tergugat

Bahwa pada tanggal 14 November 2012 suami Pemohon meninggaldunia karena kecelakaan yang sesuai Kutipan Akta Kematian No :474.3 / 91 /436.11.5.6 / 2011 yang diterbitkan oleh Kantor catatanKelurahan Kapasan Kecamatan Simokerto Kota Surabaya;4.

Bahwa sepeninggalan suami Pemohon untuk membiayai kehidupanseharihari, Pemohon mengurus kewarisan harta peninggalan dariSuami Pemohon berupa rumah yang terletak di Jalan Donorejo Gang3 No 1 Kelurahan Kapasan Kecamatan Simokerto Kota Surabayaatas nama Moentianah Cs ;5. Bahwa untuk pelaksanaan jual beli rumah tersebut terkendala olehanakanak Pemohon yang masih di bawah umur dan belum bisabertindak hukum menurut undangundang yang berlaku ;6. Bahwa karena anakanak Pemohon yang bernama 1.

Fotokopi Surat Keterangan tentang kematian atas nama YudhaAsmoro, Nomor 474.3/91/436.11.5.6/2011, tanggal 14 November2012, yang dikeluarkan oleh Kepala Kelurahan Kapasan KecamatanSimokerto Kota Surabaya, bukti Surat tersebut telah diberi meteraicukup dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesual,lalu oleh Ketua Majelis diberi tanda (P.3);4.

Kapasan.3. Bahwa selama perkawinan tersebut Penggugat dan Tergugat sudah melakukanhubungan suamiistri dan sudah di karuniai 2 (dua) orang anak bernama :1. XXXX,umur 16 tahun.2. XXXX,umur 12 tahun.4. Bahwa semula kehidupan rumah tangga antara Penggugat dan Tergugat rukuntentram, dan harmonis, namun sejak 2010 rumah tangga antara Penggugat danTergugat mulai goyah, sering terjadi perselisihan dan pertengkaran yang sulit didamaikan lagi disebabkan: Tergugat sering meninggalkan rumah.

copy kutipan akta kelahiran XXXX, yang dikeluarkan oleh Kepala KantorCatatan Sipil Tuban, yang telah dicocokkan dengan aslinya, bermaterai cukup,diberi tanda (P4); Foto copy kutipan akta kelahiran XXXX, yang dikeluarkan oleh Kepala KantorCatatan Sipil Tuban, yang telah dicocokkan dengan aslinya, bermaterai cukup,diberi tanda (P5); Surat pernyataan XXXX tanggal 24 Mei 2012 yang menyatakan selama 2 tahuntidak pernah dinafkahi baik lahir maupun batin oleh suaminya (Tergugat) yangdiketahui oleh Lurah Kapasan

PUTUSANNomor : 188/Pid.B/2016/PN.SdaDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Sidoarjo yang mengadili perkara perkara Pidana denganacara pemeriksaan Biasa pada Tingkat Pertama , telah menjatuhkan Putusan sebagaiberikut dalam perkara Terdakwa :Nama : HATIB ABADIUmur / Tanggal Lahir : BANGKALANTempat Lahir : 36 Tahun/ 1 Juli 1979Jenis Kelamin : LakilakiKebangsaan : IndonesiaTempat Tinggal : Dusun Timur Jarat Desa Alangalang Kecamatan TragahKabupaten Bangkalan atau Kampung Kapasan

Bahwa pada hari Kamis tanggal 28 Januari 2016 Pukul 11.00 WIB diKampung Kapasan RT.20 Kelurahan Sidokare Kecamatan Sidoarjo telahIl.Il.IV.VL.dilakukan penangkapan terhadap diri Terdakwa dan setelah dilakukanpemeriksaan pada dirinya ditemukan catatan nomornomor atau rekapitulasinomornomor dalam HP Terdakwa dan sejumlah uang;Bahwa Terdakwa bertindak sebagai penulis nomor tebakan dari orangorang yang memasang nomor undian toto gelap yang biasa disebut sebagaipengecer;Bahwa selaku pengecer Terdakwa melayani

hak.sehinggacukup beralasan bagi Majelis untuk menyatakan unsur ini telah terpenuhi oleh perbuatanTerdakwa.Ad. 2 Unsur Dengan sengajaMenimbang, bahwa menurut Memori van Toelichting sengaja adalah wilen en wetensatau tahu dan dimaksud,artinya dalam diri si pelaku harus terdapat suatu pengetahuan dansekaligus kehendak untuk melakukan suatu perbuatan termasuk segala akibatnya;Menimbang, bahwa dari fakta yang terungkap dipersidangan pada hari Kamis tanggal28 Januari 2016 sekira pukul 11.00 WIB di Kampung Kapasan

BANKICBC Cabang Kapasan Surabaya; d/h beralamat diJalan Kapasan No. 53 D Surabaya; sekarang menjadiPT. BANK ICBC INDONESIA Cabang Coklat;beralamat di Jalan Coklat No. 2325 Surabaya, yangdiwakili oleh Ir. Fransisca Nelwan Mok Direktur, dalamhali ini memberikan kuasa kepada Hero yudgaAdhigdya, SH dan Rachmad Sidartha Karyawan padaHal.1 Putusan Perdamaian No.546/Pdt.G/2019/PN.SbyPT. Bank ICBC Indonesia, beralamat di The City Towerlantai 32 Jl. M.H.

AktaPemberian Hak Tanggungan No. 1501/2008 tanggal 25 September 2008yang dibuat oleh dan dihadapan Kukuh Muljo Rahardjo, S.H., PPAT diSurabaya, senilai Rp.4.100.000.000,00 (empat miliar seratus juta Rupiah)kepada Pihak Pertama atas pemberian fasilitas kredit kepada Pihak Keduasenilai Rp.3.750.000.000,00 (tiga miliar tujuh ratus lima puluh juta Rupiah);Tanah/bangunan ruko yang terletak di Jalan Gembong No.36A (Ruko PasarAtom Megah), Kelurahan Kapasan, Kecamatan Simokerto, Surabaya,dengan bukti kepemilikan

ABDURRAHMAN bin SURATEMAN umur 25 tahun, agama Islam,pekerjaan Kuli bangunan, tempat tinggal di DusunDoroan RT.004 RW.001, Desa Sudimulyo,Kecamatan Nguling, Kabupaten Pasuruan, sebagai"Pemohon",LawanSULASTRI binti DRAHMAN umur 22 tahun, agama Islam, pekerjaanTidak bekerja, tempat tinggal di Dusun Krajan RT.004RW.001, Desa Kapasan, Kecamatan Nguling,Kabupaten Pasuruan, sebagai "Termohon";Pengadilan Agama tersebut ;Telah membaca dan mempelajari berkas perkara ;Telah mendengar keterangan Pemohon;Telah

ABDURRAHMAN bin SURATEMAN umur 25 tahun, agama Islam, pekerjaan Kulibangunan, tempat tinggal di Dusun Doroan RT.004 RW.001, Desa Sudimulyo,Kecamatan Nguling, Kabupaten Pasuruan, sebagai "Pemohon", LawanSULASTRI binti DRAHMAN umur 22 tahun, agama Islam, pekerjaan Tidak bekerja, tempattinggal di Dusun Krajan RT.004 RW.001, Desa Kapasan, Kecamatan Nguling, KabupatenPasuruan, sebagai "Termohon"; Pengadilan Agama tersebut ; Setelah membaca dan mempelajari berkas perkara ; TENTANG DUDUK PERKARANYAMenimbang

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Surabaya yang memeriksa dan mengadili perkaraperkara perdata dalamtingkat pertama telah memberikan penetapan atas permohonan dari :MAT RAMLI, bertempat tinggal di Jalan Donorejo Selatan 14 RT.02RW.12,Kelurahan Kapasan, Kecamatan Simokerto, Kota Surabaya, selanjutnyaCGisebut SCDAGAL...........ccccceececeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeaees PEMOHON ;Pengadilan Negeri tersebut ;Telah membaca permohonan Pemohon ;Telah memeriksa dan meneliti bukti

Bahwa Pemohon adalah Penduduk Kelurahan Kapasan, Kecamatan Simokerto,Kota Surabaya, Propinsi Jawa Timur, sebagaimana diuraikan dalam KartuTanda Penduduk NIK: 3578113006730017 tertanggal 13 Februari 2012 danKartu Keluarga No: 3578110301080975 tertanggal 27 ~ Juni2012; Berdasarkan uraian dan alasanalasan tersebut diatas, maka Pemohon mohonkepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Surabaya agar berkenan memberikan penetapan sebagaiberikut :6. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;7.

1. Mengabulkan permohonan para Pemohon;

2. Menyatakan sah perkawinan antara Pemohon I (MUSAHAR bin SUBAIDI) dengan Pemohon II (SULAIHA binti MATRAJI) yang dilaksanakan pada tanggal 06 Maret 1996 di dusun Kapasan Desa Rombuh Kecamatan Palengaan Kabupaten Pamekasan;

3. Memerintahkan kepada para Pemohon untuk mencatatkan perkawinannya kepada PPN KUA Kecamatan Palengaan Kabupaten Pamekasan untuk dicatat dalam daftar yang telah disediakan untuk itu;

Tempat tinggal : Donorejo 4/16, RT 04/RW 01, Kelurahan Kapasan,Kecamatan Simokerto, Kota Surabaya;. Agama : Islam;. Pekerjaan : Swasta (Kuli Bangunan);Terdakwa Samsul Arifin ditahan dalam tahanan rutan oleh:12. Penyidik sejak tanggal 24 Maret 2021 sampai dengan tanggal 12 April 2021;. Penyidik Perpanjangan Oleh Penuntut Umum sejak tanggal 13 April 2021sampai dengan tanggal 22 Mei 2021;. Penuntut Umum sejak tanggal 27 April 2021 sampai dengan tanggal 16 Me!2021;.

SDA Bahwa awalnya Saksi tidak mengetahui siapa orang yang melakukantindak pidana pencurian tersebut namun setelah pelakunya tertangkapoleh warga mengaku bernama Samsul Arifin (Terdakwa) yang beralamatdi Donorejo Gg 4/16, Kelurahan Kapasan, Kecamatan Simokerto,Surabaya; Bahwa barang yang dicuri adalah 1 (Satu) unit sepeda angin merekPolygon warna abuabu milik Saksi sendiri; Bahwa Saksi bisa mengetahui kalau sepeda Saksi tersebut dicuri olehTerdakwa setelah Saksi ditelepon warga bahwa ada pelaku pencurianyang

SDAdi Bohar Selatan, RT 23/RW 04, Desa Bohar, Kecamatan Taman,Kabupaten Sidoarjo; Bahwa awalnya Saksi tidak mengetahui siapa orang yang melakukantindak pidana pencurian tersebut namun setelah pelakunya tertangkapoleh warga mengaku bernama Samsul Arifin (Terdakwa) yang beralamatdi Donorejo Gg 4/16, Kelurahan Kapasan, Kecamatan Simokerto,Surabaya; Bahwa barang yang dicuri adalah 1 (Satu) unit sepeda angin merekPolygon warna abuabu milik Saksi Sholeh Rohman (paman Saksi); Bahwa Saksi bisa mengetahui

Menyatakan bahwa Surat Keputusan Direktur Jenderal PajakNomor KEP00043/KEBIWPJ.11/2018 tanggal 20 Agustus 2018,tentang Keberatan Wajib Pajak atas Surat Ketetapan Pajak NihilPajak Penghasilan Nomor 00001/506/13/616/17 tanggal 3 Agustus2017 Tahun Pajak 2013, atas nama PT Santoso Gemabahagia,NPWP 01.640.707.4616.000, beralamat di Jalan Kapasan 130,Sidodadi, Surabaya, adalah telah sesuai dengan ketentuanperaturan perundangundangan perpajakan yang berlaku sehinggaoleh karenanya telah sah dan berkekuatan

Menyatakan bahwa penerbitan Surat Ketetapan Pajak Nihil PajakPenghasilan Nomor 00001/506/13/616/17 tanggal 3 Agustus 2017Tahun Pajak 2013, atas nama PT Santoso Gemabahagia, NPWP01.640.707.4616.000, beralamat di Jalan Kapasan 130, Sidodadi,Surabaya, adalah telah sesuai dengan ketentuan peraturanperundangundangan perpajakan yang berlaku sehingga olehkarenanya telah sah dan berkekuatan hukum;3.4.

Ditahan Dikeluarkan Aditya AprilianSurabaya 2641998, 22 Tahun, Lakilaki,Indonesia, Islam, SMA, Swasta, Belum Kawin,195/VIII/SEKBER Alamat Wonorejo 3/ 21A, Kapasan, Simokerto,PPNS/KPJ/2020 Surabaya.belum pernah dihukum. Surabaya, 24 Agustus 2020Mengetahui,KEPALA SATUANSELAKUTUR. SEKRETARIAT PPNSpeeddy Chirie tiianto, Drs M.Si7 sii ROTaTI GB 61001 NIP. 19 410011987011002

Kapasan No.192 Surabaya BERITA ACARA PEMERIKSAAN CEPATJINDAK PIDANA RINGANNomor: BP/ 9 / > /2020/Sabhara Pada hari ini :anua . Tanggal2 J)... 2020 dan sekitar Jamz. aWVib, Nama . PAE PEO iy B,Beit.

Kapasan Surabaya antaralain .

Kapasan Surabaya, karena membutuhkan dana maka kerja samadengan saksi Ratna sehingga saksi Ratna membayar secara tunai barangyang dibeli oleh UD Berkat dan UD Podo Marem tersebut dengan dijanjikankeuntungan sekitar 7 % dengan jangka waktu 1 bulan sampai 1,5 bulan,namun setelah saksi Ratna menerima Bilyet Giro dari terdakwa senilai Rp.4.800.000.000, dan dicairkan sampai tiga kali ditolak Bank katanya dananyakosong/kurang;Bahwa karena saksi Ratna merasa curiga terus mengecek pada UD.

Kapasan No. 133 Surabaya berjualanpakaian dalam dewasa dan anakanak;Bahwa saksi mengetahui adanya dugaan perbuatan penipuan atau penggelepan yangdilakukan Terdakwa karena pada hari Sabtu tanggal 27 Oktober 2012 sekitar jam 14.00 WIBpihak Kepolisian Sektor Dukuh Pakis Surabaya datang ke Toko Saksi untuk mengantar SuratPanggilan;Bahwa pada saat pemeriksaan diperlihatkan notanota barang pakaian dari CV MardeJunior dan foto terdakwa dalam KTP dan SIM dan saksi dan saksi tidakpernah kenal maupun hubungan

Kapasan No. 99 Surabaya, berjualanpakaian anakanak;Bahwa saksi mengetahui adanya perbuatan penipuan dan atau penggelapan yangdilakukan oleh Terdakwa pada waktu ada petugas ke toko saksi membawa Surat Panggilansebagai Saksi;Bahwa setelah ditunjukkan Notanota pengiriman barang pada toko saksi dan foto/gambar terdakwa pada KTP dan SIM, saksi merasa tidak pernah kenal dengan Terdakwa dantidak pernah ada hubugan dagang dengan Terdakwa yang menggunakanperusahaan CV Marde Junior dan mengenai cap/stempel

menguasai atau menyediakan NarkotikaGolongan bukan tanaman, perbuatan tersebut dilakukan Terdakwa dengan caracara sebagai berikut :Pada hari Selasa tanggal 09 Desember 2014 sekitar pukul 22.30 wibFAROID (berkas tersendiri) meminta tolong kepada Terdakwa untuk membelisabusabu kepada HERMAN (belum tertangkap), untuk itu FAROID (berkastersendiri) memberi uang kepada Terdakwa sebesar Rp. 150.000,, selanjutnyaTeerdakwa berangkat membeli sabusabu kepada HERMAN (belum tertangkap)yang beralamat di Dsn Kapasan

kesatu diatas, penyalah guna narkotika golongan bagidiri sendiri, perbuatan tersebut dilakukan Terdakwa dengan caracara sebagaiberikut :Pada hari Selasa tanggal 09 Desember 2014 sekitar pukul 22.30 wibFAROID (berkas tersendiri) meminta tolong kepada Terdakwa untuk membelisabusabu kepada HERMAN (belum tertangkap), untuk itu FAROID (berkastersendiri) memberi uang kepada Terdakwa sebesar Rp. 150.000,, selanjutnyaTeerdakwa berangkat membeli sabusabu kepada HERMAN (belum tertangkap)yang beralamat di Dsn Kapasan

Kapasan Ds. Batioh Kec. BanyuatesKab.

Kapasan Ds.Batioh Kec. Banyuates Kab.

Kapasan Ds. Bation Kec. BanyuatesKab. Sampang dengan menemukan barang bukti berupa 1 (satu) Poket sabusabudalam kantong palstik warna putih di tangan kiri saksi FAROID yang sedangmengendarai sepeda motor Honda Beat dengan No.

jenissabu dengan berat 0,53 gram beserta bungkusnya (berat netto 0,011 gram, 2 buahpipet kaca bekas pakai dan seperangkat alat hisap sabu yang ditemukan diatastangga dan 1 (satu) timbangan elektrik ditemukan diatas lemari didalam kamar tidurterdakwaBahwa narkotika jenis sabusabu tersebut didapatkan terdakwa dengan caramensubit (mengambil sedikit) narkotika jenis sabu milik DEBI (DPO) pada saatterdakwa disuruh oleh DEBI ( DPO) untuk mengambil narkotika jJenis sabu sabu yangdiranjau di tong sampah daerah Kapasan

(berat netto0,011 gram, 2 buah pipet kaca bekas pakai dan seperangkat alat hisap sabu yangditemukan diatas tangga dan 1 (satu) timbangan elektrik ditemukan diatas lemarididalam kamar tidur terdakwa.Bahwa narkotika jenis sabusabu tersebut didapatkan terdakwa dengan caramensubit (mengambil sedikit) narkotika jenis sabu milik DEBI (DPO) pada saatterdakwa disuruh oleh DEBI ( DPO) untuk mengambil narkotika jenis sabu sabuHal 5 Putusan No. 2548/Pid.Sus/2019/PN.Sby.yang diranjau di tong sampah daerah Kapasan

dengan berat 0,53 gram beserta bungkusnya (berat netto0,011 gram, 2 buah pipet kaca bekas pakai dan seperangkat alat hisap sabu yangditemukan diatas tangga dan 1 (satu) timbangan elektrik ditemukan diatas lemarididalam kamar tidur terdakwa; Bahwa narkotika jenis sabusabu tersebut didapatkan terdakwa dengan caramensubit (mengambil sedikit) narkotika jenis sabu milik DEBI (DPO) pada saatterdakwa disuruh oleh DEBI ( DPO) untuk mengambil narkotika jenis sabu sabuyang diranjau di tong sampah daerah Kapasan

PENETAPANNomor : 0232/Pdt.G/2019/PA.Pas5006DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Pasuruan yang memeriksa dan mengadili perkaratertentu pada tingkat pertama telah menjatuhkan penetapan dalam perkara CeraiTalak antara :MUHAMAD DANI bin SULIHIN umur 24 tahun, agama Islam, pendidikanterakhir SMA, pekerjaan sopir, bertempat tinggal di DusunKrajan RT.010 RW.002 Desa Kapasan KecamatanNguling Kabupaten Pasuruan, selanjutnya disebutsebagai "Pemohon";melawanROHMATUL JANNAH binti

Ayah PemohonNama : AYAH PEMOHON>Umur : 46 tahun, agama Islam;Pekerjaan : Karyawan Pabrik;Tempat kediaman di Dusun Kapasan RT.02 RW. 01 Desa GadunganKecamatan Puncu Kabupaten Kediri;b. lbu PemohonNamaHal. dari 10 hal. Penetapan Nomor :0174/Pat.P/2013/PA.Kab.KadrIBUPEMOHON;~nenenecenenennnnnnnnnennUmur : 45 tahun, agama Islam;Pekerjaan > Ibu Rumah tangga;Tempat kediaman di Kabupaten Kediri;2.

aslinya,sehingga dapat diterima sebagai alat bukti yang sah dalam permohonan ini ;Halaman 3 Penetapan Nomor 1862/Pdt.P/2019/PN SbyMenimbang, bahwa selain bukti suratsurat tersebut diatas, Pemohon jugamengajukan 2 ( dua ) orang saksi yang didengar keterangannya dibawah sumpah,pada pokoknya memberikan keterangan sebagai berikut :Saksi 1: CHRISTOFER PRASETAWAN : Jenis Kelamin lakilaki, Umur 39 Tahun,Kelahiran Surabaya, tanggal 28 April 1980, Agama Kristen, KebangsaanIndonesia, Pekerjaan Swasta, Alamat : Kapasan

Dalam 3/15 Surabaya Rt.005,Rw.009 Kelurahan Kapasan, Kecamatan SimokertoKota Surabaya ;e Bahwa, saksi dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan siapmemberikan keterangan yang sebenarnya dalam permohonan tambahnama Pemohon pada Akta Kelahiran ;e Bahwa, saksi kenal dengan Pemohon karena Pemohon adalah kakakkandung saksI ;e Bahwa saksi dihadapkan dipersidangan sehubungan permohonan dariPemohon untuk mengajukan permohonan penambahan nama fam/keluargaCHRISTANTO pada Akta Kelahiran Pemohon yang semula