Ditemukan 137 data
8 — 6
Tgl 17092019.kecil, dan setiap terjadi pertengkaran selalu berkata kasar dan kotorterhadap Pemohon;4.4. Termohon beberapa kali bertengkar dengan orang tua Pemohonbahkan Termohon sampai berkata kasar kepada ibu kandungPemohon;4.5. Termohon sering pergi keluar rumah tanpa sepengetahuan dan seizinPemohon sebagai suaminya, bahkan sering tidak pulang kerumah;4.6.
Tgl 17092019.
Tgl 17092019.kemudian pindah ke JI. Kelapa Sawit, kemudian pindah lagi kerumah orang tua Pemohon di JI.
Tgl 17092019.Menimbang, bahwa yang menjadi masalah dalam permohonan iniadalah, Pemohon mohon agar diberi izin untuk mengikrarkan talak satu rajterhadap Termohon, dengan alasan telah terjadi perselisihan dan pertengkaranterus menerus dan tidak ada harapan untuk hidup rukun kembali;Menimbang, bahwa meskipun Termohon tidak hadir dipersidangan dandipandang telah mengakui keabsahan perkawinan Pemohon denganTermohon, akan tetapi karena fungsi akta nikah probationis causa,sebagaimana diatur dalam Pasal
Tgl 17092019.Ana Gustina, S.H., M.H.Rincian Biaya Perkara:1. Biaya pendaftaran Rp. 30.000,1 Biaya ATKRp.63.000,2 Biaya panggilan Rp. 400.000,3. PNBP Panggilan Rp 20.000,4 Hak RedaksiRp. 10.000,5. Meterai Rp. 6.000,Jumlah Rp. 529.000,(lima ratus dua puluh sembilan ribu rupiah)Halaman 14 dari 14 hlm Pts No. 1321/Pdt.G/2019/PA.Pbr. Tgl 17092019.
10 — 5
Tgl 17092019.dengan tuntunan ajaran agama Islam.
Tgl 17092019.Atau apabila majelis hakim berpendapat lain mohon putusan yangseadiladilnya (ex aequo et bono);Untuk pemeriksaan perkara ini Majelis Hakim telah memanggilPenggugat dan Tergugat untuk hadir di persidangan, panggilanpanggilantersebut telah disampaikan secara resmi dan patut;Pada sidang yang telah ditentukan Penggugat dan Tergugat hadir dipersidangan secara in person;Penggugat di persidangan tanggal 17 September 2019, telahmengajukan gugatan pencabutan gugatan Penggugat secara lisan terhadapgugatan
Tgl 17092019.sebagaimana yang dimaksud Pasal 26 ayat (2), ayat (3) dan ayat (4) PeraturanPemerintah Nomor 9 Tahun 1975;Menimbang, bahwa pada hari sidang yang telah ditentukan Penggugatdan Tergugat hadir di persidangan secara in person;Menimbang, bahwa Penggugat mengajukan gugatan pencabutangugatan Penggugat secara tertulis di persidangan tanggal 17 September 2019yang telah diajukan Penggugat bertanggal 14 Agustus 2019;Menimbang, bahwa yang menjadi masalah dalam perkara ini adalahPenggugat mengajukan
17092019.Rincian Biaya Perkara: 1. Biaya pendaftaran Rp 30.000,2. Biaya ATKRp 63.000,3. Biaya panggilan Rp 150.000,A. PNBP Panngilan Rp 20.000,5. PNBP Pencabutan Rp 10.000,6. Hak RedaksiRp. 10.000,7. Meterai Rp. 6.000,Jumlah Rp 289.000,( dua ratus delapan puluh sembilan ribu rupiah )Halaman 8 dari 8 hlm. Pen. No. 1288/Pdt.G/2019/PA.Pbr. Tgl 17092019.
11 — 1
Fotokopi Surat Keterangan nomor: tanggal 17092019 yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipilkabupaten Trenggalek. Bukti Surat tersebut telah diberi materai cukupdan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu olehKetua Majelis diberi tanda P.3;4. Fotokopi kartu keluarga nomor: tanggal 17092019 yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipilkabupaten Trenggalek.
Fotokopi Kutipan Akta Kematian atas nama: Sumijan nomor: tanggal 17092019 yang dibuat dan ditandatangani PejabatPencatatan Sipiul kabupaten Trenggalek. Bukti surat tersebut telahdiberi materai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinya yangternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberi tanda P.5;Menimbang, bahwa disamping itu Pemohon juga menghadapkansaksisaksi sebagai berikut : 1.
11 — 6
Tgl 17092019 Bahwa Penggugat dan Tergugat belum didamaikan karenaTergugat tidak mau bertemu dengan Penggugat dan keluargaPenggugat;Saksi Il. bernama : SAKSI Il Bahwa hubungan Penggugat dengan Tergugat adalah suamiistri Bahwa Penggugat menikah dengan Tergugat pada bulanNovember 2000; Bahwa pernikahan Penggugat dengan Tergugat berlangsung diKecamatan XXXXXXX, Kabupaten Kampar; Bahwa setelan menikah Penggugat dan Tergugat bertempattinggal di di rumah orang tua Penggugat di XXXXXXXXXXX, KotaPekanbaru
Tgl 17092019 Bahwa Saksi tidak mengetahui kemana Tergugat pergi; Bahwa Penggugat dan Tergugat belum didamaikan karenaTergugat tidak mau bertemu dengan Penggugat dan keluargaPenggugat;Bahwa di depan persidangan Penggugat telah menyampaikankesimpulannya secara lisan pada tanggal 17092019 yang pada pokoknyatetap dengan gugatannya dan mohon diputus, sedangkan Tergugat tidakmenyampaikan kesimpulan karena Tergugat tidak pernah hadir;Bahwa untuk mempersingkat uraian dalam putusan ini cukuplahmenunjuk kepada
Tgl 17092019
MUHAMMAD HADIYATULLAH
70 — 8
Bahwa pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dikeluarkan oleh DinasKependudukan dan Pencacatan Sipil Pemerintah Kabupaten Aceh Utara, denganNik : 1108213112980001 tertanggal 17092019 atas nama MUHAMMADHADIYATULLAH, Tempat / Tanggal Lahir Desa Dayah Nibong, 31121998, JenisKelamin LakiLaki, Agama Islam, Gp. Dayah Nibong Kecamatan Nibong,Kabupaten Aceh Utara;2.
209/XII/2020 tanggal 20Februari 2020 atas nama Muhammad Hadiyatullah yang dikeluarkan olehGeuchik Dayah Nibong Kecamatan Nibong Kabupaten Aceh Utara, selanjutnyaof Oko) gin to 010 = P1;Foto copy Paspor Nomor A 8091114 Tertanggal 11 juni 2014 atas NamaMuhammad Hadiyatullah, telah disesuaikan dengan aslinya dan bermateraiCukup, SelanjUdnya Ciberi tANnda 2.2.0... cc. ccecccceseseeeeeeeeeeaeeeeeeeeeeasaeee cee eaeeeees P2;Foto copy Surat Keterangan dengan Nomor1108212005/SURKET/01/170919/0001 tanggal 17092019
di atas;Menimbang, bahwa berdasarkan surat permohonan Pemohon dihubungkandengan buktibukti surat dan keterangan saksisaksi yang diajukan ke persidangan,maka Pengadilan Negeri memperoleh faktafakta hukum yang dapat dinilai sebagaisuatu kebenaran, yaitu sebagai berikut:Halaman 7 dari 7 halaman Penetapan No.32/Pdt.P/2020/PN Lsk Bahwa pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dikeluarkan oleh DinasKependudukan dan Pencacatan Sipil Pemerintah Kabupaten Aceh Utara, denganNik : 1108213112980001 tertanggal 17092019
YENTI ARITA
31 — 18
Bahwa lIdentitas Diri Pemohon Yang Tertera Pada KUTIPANAKTA KELAHIRAN NO : 2171LT170920190114 Yang Di KeluarkanOleh Dinas Kependudukan Dan Catatan Sipil Kota Batam, PadaTanggal 17092019, Menerangkan Bernama : YENTI ARITA, Lahir DiSICINCIN PADANG, Pada Tanggal 06061982, Anak KetigaPerempuan, Dari Ayah RIDWAN Dan Ibu ZURAIDA ;4.
Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 2171LT170920190114 tanggal 17092019 yang dikeluarkan oleh Disduk CapilKabupaten Simalungun, diberiCANA. 20. ee ececceeeeeceeeeeeeeeeeeeeeeeeaaeaaaeeeeeeeeeteeseeeeeees P.34. Fotocopy Kutipan Akta Nikah Nomor : 145/24/VII/2009 tanggal23072005, yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Urusan AgamaKabupaten Dadang Pariaman, diberi5.
Batam ; Bahwa benar Pemohon ada mengajukan permohonantentang Perbaikan Nama pada Akta Kelahiran Pemohon ; Bahwa benar Pemohon Yang ldentitasnya SebagaimanaTersebut Di Atas Tertera Pada KARTU TANDA PENDUDUK NO :2171064606821001 Yang Diterbitkan Oleh Dinas Kependudukan DanCatatan Sipil Kota Batam Pada Tanggal 07052019 ; Bahwa benar Identitas Diri Pemohon Yang Tertera PadaKUTIPAN AKTA KELAHIRAN NO : 2171LT170920190114 Yang DiKeluarkan Oleh Dinas Kependudukan Dan Catatan Sipil Kota Batam,Pada Tanggal 17092019
TORIANTO
31 — 8
Bahwa nama Pemohon dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) NIK.3513070302720003 tertanggal 19092018, dalam Kartu Keluarga(KK) No. 3513071111053236 tertanggal 25042016, dalam KutipanAkta Kelahiran Nomor: 7325/CLT/2007 tertanggal 04 Juli 2007, dalamSurat Keterangan Beda Nama Nomor Reg: 4/70/ 029 /426.407.05/IX/2019 yang dikeluarkan Kepala Desa RanugedangKecamatan Tiris tertanggal 17092019, nama Pemohon tertulisTORIANTO ;halaman 1 dari 6 Penetapan Nomor 125/Pdt.P/2019/PN Krs2.
KUAKecamatan Tiris Kabupaten Probolinggo tertanggal 06 Juli 1991, namaPemohon tertulis TORI DIGANTI menjadi TORIANTO sebagaimanadata Pemohon yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP)NIK. 3513070302720003 tertanggal 19092018, dalam KartuKeluarga (KK) No. 3513071111053236 tertanggal 25042016, dalamKutipan Akta Kelahiran Nomor: 7325/CLT/2007 tertanggal 04 Juli 2007,dalam Surat Keterangan Beda Nama Nomor Reg: 470/ 029 /426.407.05/IX/2019 yang dikeluarkan Kepala Desa RanugedangKecamatan Tiris tertanggal 17092019
Hannung Fito Wibowo
59 — 2
M E N E T A P K A N :
- Mengabulkan permohonan Pemohon ;
- Memberi ijin kepada Pemohon untuk mengubah nama anak Pemohon Kutipan Akta Kelahiran Nomor 3175-LT-17092019-0325 atas nama anak Pemohon yang semula bernama Adelia Nurbadri Wibowo menjadi Adelia Kienna Wibowo;
- Memerintahkan kepada Pemohon dalam waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak menerima salinan Penetapan ini untuk melaporkan perubahan nama anak Pemohon dalam
Akta Kelahiran anak Pemohon Nomor 3175-LT-17092019-0325 tersebut kepada petugas pencatat di Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kotamadya Jakarta Timur dan/atau Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi DKI Jakarta, guna dibuatkan catatan pinggir pada Akta Kelahiran Nomor 3175-LT-17092019-0325 dalam register yang tersedia untuk itu;
- Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp.175.000.- (seratus tujuh puluh lima ribu rupiah).
H. KAMILAN
32 — 2
KAMALUDDIN, dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Rembang, tertanggal 17092019, diberi tandabukti P3;Halaman 4 dari 10 Penetapan Perdata Nomor 145/Pdt.P/2019/PN Rbg4. Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor : 385/15/III/1994 antara H.KAMALUDDIN dengan SITI SHOLIKHAH, dikeluarkan oleh KUA KecamatanSarang Kabupaten Rembang, tertanggal 2731994, diberi tanda bukti P4;5.
KAMALUDDIN sesuai dengan Kutipan Akta NikahPemohon dan mengganti tanggal, bulan dan tahun kelahiran Pemohon dalamKutipan Akte Nikah Nomor 385/15/III/1994 tertulis 23 tahun menjadi 28101967sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) NIK : 3317052810670001 dan KartuKeluarga (KK) Nomor 3317050809080160 tanggal 17092019, dengan alasanuntuk melengkapi persyaratan mendaftar haji;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalildalil permohonannya,Pemohon telah mengajukan alat bukti surat yang diberi tanda P1 s/d P5
1.SURANTO
2.Yuli Rahmawati Sari
44 — 3
MENETAPKAN:
- Mengabulkan permohonan Para Pemohon;
- Memberikan ijin kepada Para Pemohon untuk mencatatkan Perubahan Nama anak sebagaimana dalam Kutipan akta kelahiran Nomor: 3312-LU-17092019-0036 dari yang sebelumnya bernama MUHAMMAD MADA SULAIMAN dirubah menjadi MADANI AL HAFIDZ;
- Memerintahkan kepada Para Pemohon untuk melaporkan pencatatan tentang penetapan
perubahan Nama Anak sebagaimana dalam Kutipan akta kelahiran Nomor: 3312-LU-17092019-0036 tersebut kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Wonogiri, sebagaimana ketentuan hukum yang berlaku;
- Menghukum Para Pemohon untuk membayar biaya yang timbul dalam penetapan ini sejumlah Rp 150.000,00 (seratus lima puluh ribu Rupiah);
8 — 4
Tawang KotaTasikmalaya, dalam hal ini memberikan kuasa khusus kepadaAdvokat/Pengacara yang berkantor di Kota Tasikmalayaberdasarkan surat Kuasa khusus tanggal 16 September 2019yang telah didaftar dalam Register Kuasa Nomor1697/Reg.K/2019/PA.Tmk tanggal 17092019, sebagaiPenggugat;melawanTergugat, umur 49 tahun, agama Islam, pekerjaan Buruh Harian Lepas, tempatkediaman di Jl.Padasuka Gg. H.
Tmk tanggal 17092019;Bahwa, Majelis Hakim telah memeriksa surat Kuasa Penggugat tersebutdiatas, dan memeriksa pula Kartu Tanda Pengenal Advokat (KTPA) yangbersangkutan;Bahwa pada hari sidang yang telah ditetapbkan Penggugat telah datangmenghadap ke muka sidang, sedangkan Tergugat tidak datang menghadap kemuka sidang dan tidak menyuruh orang lain untuk menghadap sebagaiwakil/kuasa hukumnya meskipun telah dipanggil secara resmi dan patutmenurut relaas Nomor 1459/Pdt.G/2019/PA.Tmk tanggal 24092019 dan
Tmktanggal 17092019, ternyata telah sesuai dengan ketentuan Pasal 123 HIR jo.Surat Edaran Mahkamah Agung RI Nomor 6 Tahun 1994 tentang Surat KuasaKhusus, dan Majelis Hakim telah pula memeriksa Kartu Tanda PengenalAdvokat (KTPA) Kuasa Penggugat, dan ternyata telah sesuai denganKetentuan Pasal 30 Undangundang Nomor 18 Tahun 2003 tentang Advokat,oleh karena itu Majelis Hakim harus menyatakan bahwa Kuasa Penggugatmerupakan subjek pemberi bantuan hukun yang sah sehingga Majelis Hakimdapat menerima dan
9 — 4
XXXXX NIK. 730408010XXXXXXtanggal 17092019 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Jeneponto, telah dicocokkan denganaslinya bermeterai cukup, distempel pos dan diberi tanda bukti P.1 ;2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk an. XXKXXKXXKNIK.7304085001XXXXXX tanggal 17092019 yang dikeluarkan olehDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jeneponto,telah dicocokkan dengan aslinya bermeterai cukup, distempel pos dandiberi tanda bukti P.2:3.
ANDI
30 — 14
M E N E T A P K A N
- Mengabulkan permohonan Pemohon;
- Menyatakan bahwa nama Bapak Kandung pemohon sebagaimana tertera pada Akta Kelahiran Nomor : 7311-LT-17092019-0011 tanggal 17 September 2019 semula tertulis DORI diperbaiki menjadi BASRI ;
- Menyatakan bahwa nama Ibu Kandung sebagaimana tertera pada Akta Kelahiran Nomor : 7311-LT-17092019-0011 tanggal 17 September 2019 semula tertulis BARANG diperbaiki menjadi KASMA;
Ating Yuliatiningsih
78 — 11
MENETAPKAN:
- Mengabulkan permohonan Pemohon;
- Memberi ijin kepada Pemohon untuk memperbaiki nama ibu kandung pada Kutipan Akta Kematian ibu Pemohon atas nama WANSIH yaitu Kutipan Akta Kematian Nomor 3274-KM-17092019-0005 tanggal 17 September 2019 dengan cara mengganti dari semula tertulis nama WANSIH anak perempuan dari ibu WARSIH menjadi WANSIH anak perempuan dari ibu ISAH;
- Memerintahkan kepada Pemohon untuk menyampaikan Penetapan
ini kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Cirebon dan kemudian berdasarkan laporan tersebut Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Cirebon mencatat tentang perbaikan nama ibu kandung pada Kutipan Akta Kematian Nomor 3274-KM-17092019-0005 dengan cara mengganti dari semula tertulis nama WANSIH anak perempuan dari ibu WARSIH menjadi WANSIH anak perempuan dari ibu ISAH pada Register Akta Kematian dan Kutipan Akta Kematiannya;
- Membebankan kepada Pemohon
13 — 0
Pemohon Nomor 470 /170361/416111/2019, yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil Kabupaten Mojokerto, tanggal 17092019, telahdinazegelen dan telah dicocokkan sesuai dengan aslinya (P. 2) ;. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk an. Pemohon Il Nomor 3516126012740001, yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten Mojokerto, tanggal 20122012, telah dinazegelen dan telah dicocokkan sesuai aslinya (P.3) ;.
MALENA EKA PUTRINomor 470/170356/416111/2019, yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Mojokerto, tanggal 17092019, telah dinazegelen dan telah dicocokkan sesuai dengan aslinya (P.6) ;. Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran an. MALENA EKA PUTRI Nomor1853/Um/2002/Kab.Mr., tanggal 20 Maret 2002, yang dikeluarkan olehKepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Mojokerto,telah dinazegelen dan telah dicocokkan sesuai dengan aslinya (P. 7) ;.
WARSIDAH
33 — 5
KAMALUDDIN, dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Rembang, tertanggal 17092019, diberi tandabukti P3;Halaman 4 dari 10 Penetapan Perdata Nomor 146/Pdt.P/2019/PN Rbg4. Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor : 385/15/III/1994 antara H.KAMALUDDIN dengan SIT SHOLIKHAH, dikeluarkan oleh KUA KecamatanSarang Kabupaten Rembang, tertanggal 2731994, diberi tanda bukti P4;5. Fotokopi Surat Keterangan Kelahiran, ditandatangani oleh Kepala DesaBanowan serta Pelapor Hj.
Pemohon pada pokoknya adalahmemohon untuk diberikan ijin mengganti nama Pemohon yang semula bernamaWarsidah sebagaimana tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk (KTPel) NIK3317054203760003 menjadi Siti Sholikhah sesuai dengan Kutipan Akta NikahPemohon dan mengganti tanggal, bulan dan tahun kelahiran Pemohon dalamKutipan Akte Nikah Nomor 385/15/III/1994 tertulis 19 tahun menjadi 02031976sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) NIK : 3317054203760003 dan KartuKeluarga (KK) Nomor 3317050809080160 tanggal 17092019
25 — 8
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk NIK 7202250107770001 atasnama Arman (Pemohon 1), tertanggal 17092019, yang dikeluarkan olehDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Poso, bukti surattersebut telah diberi meterai cukup serta dinazegelen, dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu diberi tanda buktiP.1;2.
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk NIK 7202257112820001 atasnama Irma (Pemohon Il), tertanggal 17092019, yang dikeluarkan olehDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Poso, bukti surattersebut telah diberi meterai cukup serta dinazegelen, dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu diberi tanda buktiP.2;3.
1.I GEDE ANOM PRIYANATHA
2.NI MADE ANNA DWITA DEWI
11 — 4
M E N E T A P K A N :
- Mengabulkan permohonan Para Pemohon seluruhnya ;
- Menetapkan bahwa perubahan nama anak kedua Para Pemohon yang semula bernama I MADE ALVIN ADIYAKSA sebagaimana tertulis pada Kutipan Akta Kelahiran tanggal 17 SEPTEMBER 2019, Nomor : 5102-LT-17092019-0002 diubah menjadi I MADE ALVIN NARENDRA PUTRA adalah sah menurut hukum ;
- Memerintahkan kepada Para Pemohon untuk melaporkan perubahan
nama tersebut kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Tabanan paling lambat 30 (tiga) puluh hari sejak diterimanya salinan penetapan pengadilan negeri oleh Pemohon yang selanjutnya Pejabat Pencatatan Sipil pada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Tabanan membuat catatan pinggir pada register Akta Kelahiran dan Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 5102-LT-17092019-0002 tertanggal 17 September 2019 ;
- Membebankan Para Pemohon untuk membayar biaya perkara
8 — 1
Menetapkan biaya perkara menurut ketentuan hukum danperundangundangan yang berlaku;Subsider :Jika Hakim berpendapat lain, mohon putusan yang seadiladilnya;Bahwa pada hari sidang tanggal 17092019 Penggugat dan Tergugathadir menghadap dipersidangan, dan selanjutnya Penggugat menyatakan akanmencabut perkaranya karena telah rukun kembali dengan Tergugat;Bahwa halhal yang termuat dalam berita acara persidangan perkara inidipandang sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari putusan ini;TENTANG PERTIMBANGAN
REBI
13 — 2
Fotocopy Surat Pengantar No.213/X1I/2019, tangggal : 17092019 atasnama : ASMAN MOKOGINTA yang dikeluarkan oleh Kantor KelurahanPurwodadi, Kec. Purwodadi, Kab. Grobogan, diberi tanda P2 ;3. Fotocopy Kartu Keluarga No.3374112305160008, tangggal : 10082018atas nama Kepala Keluarga : ASMAN MOKOGINTA yang dikeluarkanoleh Badan Kependudukan dan Catatan Sipil Kab. Grobogan, diberitanda P3 ;4.