padaRumah Sakit Umum Daerah Muntilan Kabupaten Magelang,dengan hasil pemeriksaan sebagai berikutDiperiksa tanggal : Januari 2011, pukul 13.20 WibKeadaan umum : KomaVital Sign DoStatus Internal :Status lokalis : Dada, tanganKETERANGANKepala tidak ada kelainan, Leher tidak ada kelainanDada : terdapat krepitasi pada dada kanan dan kiri,Perut : tidak tampak kelainan, Alat gerak : patah tulanglengan kiri.KESIMPULAN :Kemungkinan sebab kematian adalah cedera kepala berat danmultiple fraktur dan trauma thorax

Soeroyo Magelang dengan kesimpulan pasienmengalami trauma thorax dan trauma abdomen serta curiga fraktur pelvisdengan internal bleeding akibat benturan keras dengan benda tumpul.. Visum et Repertum Nomor : UK.02.22 / 13 / 0043 / 2014 atas nama Sadr.WIDIASTUTI yang dibuat dan ditandatangani oleh dr. Juniarti sebagaidokter Rumah Sakit Jiwa Prof. dr.

Soeroyo Magelang dengan kesimpulan pasienmengalami trauma thorax dan trauma abdomen serta curiga fraktur pelvisdengan internal bleeding akibat benturan keras dengan benda tumpul.Visum et Repertum Nomor : UK.02.22 / 13 / 0043 / 2014 atas nama Sadr.WIDIASTUTI yang dibuat dan ditandatangani oleh dr. Juniarti sebagaidokter Rumah Sakit Jiwa Prof. dr.

Soeroyo Magelang dengankesimpulan pasien mengalami trauma thorax dan trauma abdomenserta curiga fraktur pelvis dengan internal bleeding akibat benturankeras dengan benda tumpul. Visum et Repertum Nomor : UK.02.22 / 13 / 0043 / 2014 atas namaSdr. WIDIASTUTI yang dibuat dan ditandatangani oleh dr. Juniartisebagai dokter Rumah Sakit Jiwa Prof. dr.

R/51/VER OB/V/2016/RS.Bhayangkara tanggal20 Januari 2016, atas nama Hapipah yang diperiksa dan ditandatangani oleh dr.Syamsul SpOG, dokter pada Rumah Sakit Bhayangkara Medan diatas kekuatansumpah jabatan menerangkan:Hasil Pemeriksaan : Kepala : Tidak ada kelainan ; Thorax : Tidak ada kelainan ; Abdomen : Tidak ada kelainan ; Vagina : Selaput dara / hymen robek jam 1,3,4,5,6,8,10 sampaikedasar ;Kesimpulan :Selaput Dara / Hymen Tidak utuh ;Halaman 16 dari 30 Putusan Nomor 955/Pid.B/2016/PN LbpMenimbang

R/51/VER OB/V/2016/RS.Bhayangkara tanggal20 Januari 2016, atas nama Hapipah yang diperiksa dan ditandatangani oleh dr.Syamsul SpOG, dokter pada Rumah Sakit Bhayangkara Medan diatas kekuatansumpah jabatan menerangkan:Hasil Pemeriksaan : Kepala : Tidak ada kelainan ; Thorax : Tidak ada kelainan ; Abdomen : Tidak ada kelainan ; Vagina : Selaput dara / hymen robek jam 1,3,4,5,6,8,10 sampaikedasar ;Kesimpulan :Selaput Dara / Hymen Tidak utuh ;Halaman 26 dari 30 Putusan Nomor 955/Pid.B/2016/PN LbpMenimbang

Dengan kondisi tersebut, dokter menyarankanuntuk melakukan operasi bedah Thorax sebagai usaha menjahit paruparuyang kempes, namun hal tersebut tidak dilakukan karena resiko tinggiuntuk orang yang lanjut usia seperti Saya dengan kondisi seperti Saat ini.2.

Pada korban ditemukan luka robek di belakangkepala, jejas pada thorax dan luka lecet pada tangan kiri. Dilakukanpenanganan medis berupa pemasangan oksigen, tindakan RJP, EKG danpemberian injeksi obatobatan. Korban meninggal dunia di klinik Fidya.

Bahwa Ahli tidak mengenal terdakwa dan saksi korban Masrumi; Bahwa pada hari Minggu tanggal 12 Agustus 2018 sekira pukul 09.30 WIBsaksi korban diantar oleh keluarga dan dilakukan pemeriksaan dengan HasilPemeriksaan kepala terdapat luka robek pada puncak kepala, sudut lukalancip, lebar luka 5 cm, dalam luka 2 cm, Thorax dalam batas normal,Abdomen dalam batas normal, dan Ekstremitas dalam batas normal dengankesimpulan pasien diduga mengalami kekerasan benda tajam sehingga adaluka robek pada puncak

Bahwa dari diagnosa dokter pada Rumah Sakit Umum Pusat Sanglahdiperoleh hasil diagnosa pasien Ni Luh Ika Agustina menderita penyakitEmpiema Thorax + Sepsis + Syok Septik dan harus dirawat di ICU RumahSakit Umum Pusat Sanglah ;5.

Hardjolukitonomor: VER/14/V/2018 tanggal 17 Mei 2018 yang ditandatangani oleh dr.Halaman 3 dari 15 Putusan Nomor 336/Pid.Sus/2018/PN SmnSagita Adventia yang pada kesimpulannya menyatakan bahwa telah diperiksapasien atas nama Gotto Riono hasil rontgen clavicula dextra dan thorax tampakfraktr tertutup clavicula 1/3 medical dextra displaced.

Laboratorium : Thorax AP Tampak opositas homogeny dibawah palmo dextra.OD : Pnemonomia; Cantusia pulmonum.Kesimpulan :Selama dalam perawatan kondisi pasien mengalami penurunan hinggameninggal dunia.Sebab kematian curiga cidera kepala berat. sebab kematian pasti belum dapatditentukan.e Bahwa akibat kecelakaan lalu lintas tersebut korban DULSALIMmeninggal dunia.Perbuatan terdakwa OVED ARIYANTO bin SLAMET MUNJAIRIsebagaimana diatur dan diancam pidana dalam pasal 310 ayat (4) Undangundang No.22 tahun

Foto copy sesuai aslinya Surat Keterangan Sakit, Hasil Foto Thorax PA & SuratKeterangan masih dalam perawatan, diberi tanda P3a;4. Foto copy sesuai aslinya Surat Sakit & Surat Keterangan Dokter Untuk Sihombingper 17 Maret 2017, diberi tanda P3b;5. Foto copy sesuai print out Berita Acara Pemotongan Gaji karena Lali Lapor pajak,diberi tanda P4;6. Foto copy dari fotocopy Absensi Karyawan Bali (Mei 2017), diberi tanda P5;7. Foto copy dari print out Slip Gaji bulan Juni 2017, diberi tanda P 6a;8.

Foto copy surat jenis foto : Thorax/AP/PA No. R0809160020/RI0687 tertanggal 16 September 200814. Foto copy hasil pemeriksaan laboratorium RS MitraKeluarga Bekasi timur tertanggal 16 September 2008( 4 lembar)8215. Foto Coppy Laporan Tredmill Exercise Test RS MitraKeluarga Bekasi timur16. Foto Coppy Exercise test17. Foto copy Exercise Stress Test Report RS MitraKeluarga Bekasi Timur tertanggal 16 September 200818. Foto Copy Underwriting worksheet tertanggal DaSeptember 200819.

Foto copy email From : Mita Handayani21.Hasil Pemeriksaan labora torium RS Mitra KeluargaBekasi Timur tertanggal 16 September 2008 ( 4 lembar)asli22.Surat jenis foto : Thorax AP/PA no.0809160020/RI0687tertanggal 16.09.2008 (asli)23. Laporan Treadmill Exercise Test RS Mitra KeluargaBekasi timur ( asli )24. Laporan Exercise test ( asli ) ( 9 lembar )25.Exercise Stress Test Report tanggal 16 Sep 2008( asli ) (2 lembar )26. Foto copy surat dari PT Re asuransi InternasionalIndoensia27.

Foto copy surat jenis foto : Thorax/AP/PANo. RO8091 60020/RI0687 tertanggal 16September 200815. Foto copy hasil pemeriksaan' laboratoriumRS Mitra Keluarga Bekasi timur tertanggal16 September 2008 ( 4 lembar)16. Foto Coppy Laporan Tredmill Exercise TestRS Mitra Keluarga Bekasi timur17. Foto Coppy Exercise test18. Foto copy Exercise Stress Test Report RSMitra Keluarga Bekasi Timur tertanggal 16September 200819. Foto Copy Underwriting worksheettertanggal 23 September 200820.

Surat jenis foto : Thorax AP/PAno.0809160020/RI0687 tertanggal 16.09.2008(asli)III.1.11224. Laporan Treadmill Exercise Test RS MitraKeluarga Bekasi timur ( asli )25.Laporan Exercise test ( asli) ( 9lembar )26. Exercise Stress Test Report tanggal 16Sep 2008 ( asli ) (2 lembar )27. Foto copy surat dari PT Re asuransiInternasional Indoensia28. Foto copy email29. Surat Asli Allianz kepada PT ReasuransiInternaional Indonesia tertanggal 18September 2008 Nomor 037/ALI UND/IX/200830.

Soerojo Magelang, atas nama ISRURIYAH;n) Fotokopi bukti pemeriksaan Thorax Ap, Humerus dengan nomor rekam medis243 RSJ Prof. dr.

Natasya, dokter yang memeriksa korban pada RSUD Sekayudengan hasil pemeriksaan :e Kepala : bengkak (hematoma) dikepala sebelah kanan, diameter 6 cme Dada(Thorax) : tidak ada kelainane Perut(Adomen) : tidak ada kelainane Anggota tubuh atas : luka robek dijari jempol kanan, panjang cm, lebar0,2 cm, dan dalam 0,1 cme Anggotatubuh bawah : jejas kemerahan di tungkai atas kanan, panjang 4 cmdan lebar 3 cmKesimpulan :Telah dilakukan Visum Et Repertum (VER) pemeriksa luar terhadap mayat lakilakiumur kurang

Haryoto dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :Benturan pada dada kiri (trauma thorax sinistra).e Luka robek tepi rata lengan atas kiri bagian atas dengan ukuran panjang sepuluhsentimeter lIebar sepuluh sentimeter sedalam lima sentimeter, disertai putusnya otot(ruptur biceps)e Luka robek tepi rata lengan atas kini bagian bawah dengan ukuran panjang limasentimeter lebar lima sentimeter sedalam lima sentimeter, disertai Ruptur NervusRadialis.Dengan kesimpulan : Saksi korban mengalami putus otot

H. yangmenerangkan hasil pemeriksaan : keadaan umum : baik, mata: ca (1), SI (1),wajah : Hematom () nyeri tekan pipi (+) thorax : suara dasar vesikuler (+/+) ronki(/) wreezing () jejas (), abdomen : nyeri tekan epigastril () bu (+) super, danpasien keluar rumah sakit / pulang atas permintaan pasien sendiri, keluhan :pusing berputar (+) mual (+);Halaman 3 dari 15 Putusan Nomor : 148/Pid.B/2016/ PN.Slw.Perbuatan terdakwa sebagaimana diatur dan diancam pidana dalam Pasal351 ayat (1) KUHP.Menimbang,

Sugiarso, SpBselaku dokter yang memeriksa pada Rumah Sakit Umum "Seger Waras"yang menyatakan Status Lokalisata;o Dijumpai luka bakar api di Abdoment : Daerah perut depan dan perut belakang; Thorax : Daerah dada depan dan dada belakang; Ekstermitas atas : Tungkai atas; Ekstermitas bawah : Tungkai bawah;o Kesimpulan : Luka Bakar Api;Bahwa perbuatan Terdakwa sebagaimana diatur dan diancamberdasarkan Pasal 351 ayat (2) KUHPidana;Mahkamah Agung tersebut;Membaca surat tuntutan Penuntut Umum pada Kejaksaan

Pengurus Serikat Pekerja Kahutindo PUK PT.IRMASULINO masabhakti2009201 3;P3 : Fotocopy KTP atas nama Suhariadi, Samsira, Rahmatia dan SyamsirP4 : Fotocopy hasil pemeriksaan Thorax PA pada tanggal 30112012 dariRumah sakit IBNU SINA.P4.1 : Fotocopy rujukan atas nama Syamsir dari Puskesmas Mandai Kab.MarosPutusan No. 16/PdtSus PHI/2015/PN.Mks Page 8pada tanggal 29112012P5 : Fotocopy Hasil pemeriksaan dari Instalasi Radiologi RSUD.LABUANGBAJI pada tanggal 2912013.P5.1 : Fotocopy Surat Keterangan Dokter

dikendaraioleh Terdakwa, setelah itu akibat dari kecelakaan tersebut saudara ADEPERMANA PUTRA (Alm) mengalami luka berat dan meninggal dunia yangdiakibatkan adanya luka pada bagian kepala dengan hasil pemeriksaan berupatampak darah keluar dari kedua telinga, hidung dan mulut, bagian leher denganhasil pemeriksaan terdapat jejas dileher kanan dan edema dileher kiri, bagiantungkai atas dengan hasil pemeriksaan terdapat fraktur tertutup humerus sinistra,jejas dipunggung tangan dan lengan atas bagian thorax

., SP.B danditandatangani pada tanggal 25 September 2014, diperoleh hasil: Keadaan Umum : Baik, sadar Pemeriksaaan : Di punggung kiri atasterdapat luka dengantepi rata ukuran lebar 5Cm kedalaman 15 s/d 20Cm menembus paru.Khusus: pada rontgen thorax tampak luka parudengan perdarahan,hematopnemothorax Kesimpulan : Luka pada punggung kiriatas Sampai menembusparuparu danmenimbulkanperdarahan hematothorax.

Pada korban ditemukan :Kepala: Pipi kening sebelah kanan memar (+); Kepala belakang benjolan sebesar telor ayam (+) Kening sebelah kiri benjolan sebesar kelereng (+)Thorax : Tidak djumpai tandatanda kekerasan/trauma tumpul;Hal. 4 dari 14Put.No.73/Pid.Sus/2016/PN.RetTlkAbdomen : Tidak dijumpai tandatanda kekerasan.