Fotokopi Surat Keterangan Permohonan Perubahan Nama dari KUA KecamatanSawahan Kota Surabaya Nomor B206/Kua.13.29.10/Pw.01/VIII/2016 tanggal 9Agustus 2016 atas nama XXXX dengan XXXX, yang telah bermaterai cukup, cocokdengan aslinya ditandai dengan P4 ;5.

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Mengijinkan Pemohon untuk memperbaiki Biodata Pemohon didalam Kartu Keluarga No.3578060401087789yang semula tertulis dan terbaca

• Nama Ayah yang semula tertulis dan terbaca NUR SIYAT menjadi NURSEHAT sesuai dengan Surat Keterangan KUA No:B_/4/Kua.13.29.10/Pw.01/5/2023, Kutipan Akta Nikah Pemohon No.11/258/1972,Buku Nikah No 34/409/1970 yang dikeluarkan Kantor Urusan Agama

yang semula tertulis dan terbaca NURSEHAT menjadi NUR SILAH sesuai dengan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Kebenaran data orang tua;

Foto copy Surat Keterangan Nomor B488/Kua.13.29.10/Pw.01/11/2018atas nama xxx dan xxx yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Urusan AgamaKecamatan Sawahan, Kota Surabaya yang telah dicocokkan dengan aslinyabermaterai cukup ditandai dengan (P.1);2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama xxx, yang telah dicocokkandengan aslinya bermaterai cukup ditandai dengan (P. 2);3.

Foto copy Surat Keterangan Nomor: B.264/Kua.13.29.10/Pw.01/2016,tanggal 04 Oktober 2016 yang dikeluarkan oleh KUA.

Asli Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Urusan KecamatanKetapang Kabupaten Sampang Nomor : Kk.13.29.10/Pw.01/42/2012 tertanggal 09Februari 2012,(P.2); Menimbang, bahwa alat bukti tersebut telah diperiksa oleh Majelis Hakim dan telah sesuai dengan aslinya, serta bermeterai cukup;Menimbang, bahwa di samping bukti tertulis di atas, Majelis Hakim telah mendengar keterangan saksisaksi masingmasing :1.

Asli Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Urusan KecamatanKetapang Kabupaten Sampang Nomor : Kk.13.29.10/Pw.01/35/2012 tertanggal 09Februari 2012,(P.2); Menimbang, bahwa alat bukti tersebut telah diperiksa oleh Majelis Hakim dan telahsesuai dengan aslinya, serta bermeterai cukup; Menimbang, bahwa di samping bukti tertulis di atas, Majelis Hakim telah mendengar keterangan saksisaksi masingmasing :1.

Surat Pemberitahuan adanya halangan / kekurangan persyaratan NomorB.55/Kua.13.29.10/Pw.01/2/2017, yang dikeluarkan oleh KUA KecamatanSawahan, Kota Surabaya, tanggal 13 pebruari 2017, bermeterai cukupcocok dengan aslinya ditandai dengan (P1);2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama XXXX (Pemohon), bermeteraicukup cocok dengan aslinya ditandai dengan (P2);3. Fotokopi Kartu Keluarga Nomor 3578060102160007 atas nama XXXxX,bermeterai cukup cocok dengan aslinya ditandai dengan (P3);4.

Foto copy surat keterangan dari Kantor Kementerian Agama Kota SurabayaNomor B.302/Kua.13.29.10/Pw.01/10/2016 yang telah dilekatkan materaicukup dicocokkan dengan aslinya ditandai dengan (P.4);5. Foto copy surat Keputusan nomor Bkep/1114.III/1988 atas nama Wardjonoyang telah dilekatkan materai cukup dicocokkan dengan aslinya ditandaidengan (P.5);6. Foto copy Kartu Keluarga atas nama XXXX yang telah dilekatkan materaicukup dicocokkan dengan aslinya ditandai dengan (P.5 );7.

Asli Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Urusan KecamatanKetapang Kabupaten Sampang Nomor : Kk.13.29.10/Pw.01/56/2012 tertanggal 09Februari 2012,(P.3);Menimbang, bahwa alat bukti tersebut telah diperiksa oleh Majelis Hakim dan telah sesuai dengan aslinya, serta bermeterai cukup; Menimbang, bahwa di samping bukti tertulis di atas, Majelis Hakim telah mendengar keterangan saksisaksi masingmasing :LsSAKSI I PARA PEMOHON, Umur 45 tahun, Agama Islam, Pekerjaan PNS, Tempattinggal di Desa

Asli Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Urusan KecamatanKetapang Kabupaten Sampang Nomor : Kk.13.29.10/Pw.01/49/2012 tertanggal 09Februari 2012,(P.2); Menimbang, bahwa Alat bukti tersebut telah diperiksa oleh Majelis Hakim dan telah sesuai dengan aslinya, serta bermeterai cukup;keterangan saksisaksi masingmasing :1Menimbang, bahwa di samping bukti tertulis di atas, Majelis Hakim telah mendengar SAKSI I PARA PEMOHON, Umur 63 tahun, Agama Islam, Pekerjaan nelayan, Tempattinggal di

Pada tanggal 10 April 2007, Pemohon dengan Termohon melangsungkanpernikahan yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor UrusanAgama Kecamatan Sawahan Kota Surabaya (Kutipan Akta Nikah Nomor383/52/IV/2007 tanggal 10 April 2007)sesuai dengan Surat KeteranganNomor: B.292.Kua.13.29.10/Pw.01/IX/2016 tanggal 17 Oktober 2016;2. Setelah pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon bertempat tinggaldi rumah kediaman bersama di rumah orangtua Pemohon di KabupatenMalang selama 6 tahun.

Putusan Nomor 6013/Pdt.G/2016/PA.Kab.MlgTermohon agar bisa rukun kembali dalam rumah tangga yang baik, akan tetapitidak berhasil, dan mediasi tidak dapat dilaksanakan karena ketidakhadiranTermohon;Bahwa, pemeriksaan ini dilanjutkan dengan membacakan suratpermohonan Pemohon dalam sidang tertutup untuk umum, yang isi danmaksudnya tetap dipertahankan oleh Pemohon;Bahwa, untuk memperkuat dalildalil gugatannya, Pemohon telahmengajukan alat bukti tertulis, berupa fotokopi Duplikat Buku Nikah NomorB.57/Kua.13.29.10

Fotokopi surat keterangandari Kantor Urusan agamaKemcatanSawahan Kota Surabaya nomorB.102/Kua.13.29.10/Pw.01/3/2017 atas nama Pemohon danPemohon Il, bermeterai cukup dan sesuai dengan aslinya, P.4;Bahwa, para Pemohon juga mengajukan saksisaksi yang dibawah sumpah dalam persidangan memberikan keterangan padapokonya sebagai berikut :1.

Asli Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh Kepala KantorUrusan Kecamatan Ketapang Kabupaten Sampang Nomor :Kk.13.29.10/Pw.01/44/2012 tertanggal 09 Februari 2012,(P.2); Menimbang, bahwa Alat bukti tersebut telah diperiksa oleh Majelis Hakim dan telah sesuai dengan aslinya, serta bermeterai cukup;keterangan saksisaksi masingmasing :1.Menimbang, bahwa di samping bukti tertulis di atas, Majelis Hakim telah mendengar SAKSI I PARA PEMOHON, Umur 63 tahun, Agama Islam, Pekerjaan Tani, Tempattinggal di Desa

Foto copy Surat Keterangan B 362/Kua.13.29.10/Pw.01/10/2017 atasnama XXXX dan XXXX, yang telah dicocokkan dengan aslinya bermateraicukup ditandai dengan (P.2);3. Foto copy Kartu Keluarga atas nama kepala keluarga XXXX, yang telahdicocokkan dengan aslinya bermaterai cukup ditandai dengan (P.3);4.

Fotokopi Surat Keterangan nomor B329/Kua.13.29.10/Pw.01/8/2019,tanggal 05 Agustus 2019, yang telah dicocokkan dengan aslinya, bermateraicukup, diberi tanda P2;3. Fotokopi Duplikat Kutipan Akta Nikah, Nomor Akta Nikah 240/57/VII/85,tanggal 15 Juli 1985, yang telah dicocokkan dengan aslinya, bermateraicukup, diberi tanda P3;4. Fotokopi Kartu. Keluarga atas nama Kepala Keluarga , nomor3578060301081466, tanggal 08 April 2010, yang telah dicocokkan denganaslinya, bermaterai cukup, diberi tanda P4;5.

Asli Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Urusan Kecamatan KetapangKabupaten Sampang Nomor : Kk.13.29.10/PW.01/03/2013 tertanggal 30 Januari 2013,Menimbang, bahwa Alat bukti tersebut telah diperiksa oleh Majelis Hakim dan telahsesuai dengan aslinya, serta bermeteraicukup;Menimbang, bahwa di samping bukti tertulis di atas, Majelis Hakim telah mendengarketerangan saksisaksi masingmMasing :1.

Asli Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh Kepala KantorUrusan Kecamatan Ketapang Kabupaten Sampang Nomor :Kk.13.29.10/Pw.01/46/2012 tertanggal 09 Februari 2012,sesuai dengan aslinya, serta bermeterai cukup;keterangan saksisaksi masingmasing :1.

Foto copy Duplikay Kutipan Akta Nikah nomor B175/Kua.13.29.10/PW.01/9/2019 tanggal 16 September 2019, yang telahbermeterai cukup cocok dengan aslinya diberi tanda (P.2);3. Foto copy Kartu Susunan Keluarga atas nama , bermeterai cukup cocokdengan aslinya diberi tanda (P.3);4. Foto copy Kutipan Akta Kelahiran atas nama dan , bermeterai cukupcocok dengan aslinya diberi tanda (P.4);5. Foto copy Kutipan Akta Kelahiran atas nama , bermeterai cukup cocokdengan aslinya diberi tanda (P.5);6.

Bahwa Pemohon dengan Pemohon II adalah suami isteri yangmenikah pada tanggal 21 September 2016, dan dicatat di hadapan PegawaiPencatat Nikah (PPN) pada Kantor Urusan Agama Kecamatan SawahanKota Surabaya, sesuai dengan Dubplikat Kutipan Akta Nikah NomorB.164/Kua.13.29.10/Pw.01/IX/2019 tanggal 21 September 2016 ;2.

Duplikat Kutipan Akta Nikah NomorB.164/Kua.13.29.10/Pw.01/IX/2019 tertanggal 21 September 2016, yangHalaman 7 dari 16 halaman, Penetapan Nomor 571/Pdt.P/2020/PA.Mrdikeluarkan oleh Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Sawahan KotaSurabaya, telah dinazegelen dan telah dicocokkan sesuai dengan aslinya,bukti (P.4);5.

Asli Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Urusan KecamatanKetapang Kabupaten Sampang Nomor : Kk.13.29.10/Pw.01/40/2012 tertanggal 09Februari 2012,(P.2); sesuai dengan aslinya, serta bermeterai cukup;keterangan saksisaksi masingmasing :LsMenimbang, bahwa alat bukti tersebut telah diperiksa oleh Majelis Hakim dan telah Menimbang, bahwa di samping bukti tertulis di atas, Majelis Hakim telah mendengar SAKSI I PARA PEMOHON, Umur 52 tahun, Agama Islam, Pekerjaan tani, Tempattinggal di Desa