DAVINA FACHRUDINI, secara bersama-sama dengan para ahli waris DJUDJU (Alm) dan ENOK RODIAH (Almh) guna melakukan perbuatan hukum menjual sebidang tanah dengan Sertifikat Milik Nomor 173 Desa Kelurahan Rancabango Kecamatan Tarogong Kaler Kabupaten Garut Surat Ukur tanggal 06-06-2012 Nomor 93/Rancabango/2012 luas 2.685 m2 (dua ribu enam ratus delapan puluh lima meter persegi) tercatat atas nama ENOK RODIAH;

Bahwa dari pernikahan Pemohon tersebut telah dikaruniai 2 (dua) orang anakyaitu :1 DAFA FACHRUDIN, terbukti dari Kutipan Akta Kelahiran Nomor20.113/2004 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan, CatatanSipil dan Keluarga Berencana Kabupaten Bandung;0 DAVINA FACHRUDINI, terbukti dari Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 3204LT250220140246 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan danPencatatan SipilKabupaten Bandung;Bahwa kemudian suami Pemohon telah meninggal dunia di Bandung tanggal28 Juli

Pemohon juga menjadi ahli waris dari orang tuanyaDJUDJU dan ENOK RODIAH, yang melangsungkan pernikahan pada tanggal3 Maret 1955 di Kota Bandung, sebagaimana terbukti dari Surat Nikah Nomor :02450/623 yang diterbitkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan CibeunyingKota Bandung;Bahwa kemudian orang tua Ssuami Pemohon, DJUDJU meninggal dunia padatanggal 27 Agustus 2013 dan ENOK RODIAH meninggal dunia pada tanggal 28Oktober 2016;Bahwa dengan meninggalnya suami Pemohon, maka keturunannya (DAFAFACHRUDIN dan DAVINA

Menunjuk Pemohon EKAWATI MARLIYANA SARI, Ibu Kandung sebagaiWali untuk mewakili kKepentingan hukum bagi kedua anaknya yang belumdewasa (DAFA FACHRUDIN dan DAVINA FACHRUDINI);3.

P3;KARTU KELUARGA Nomor 3273111306170007 yang diterbitkan oleh DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Bandung atas nama KepalaKeluarga EKAWATI MARLIYANA SARI, sesuai dengan aslinya dan diberi tandaP4;AKTA KELAHIRAN Nomor 20.113/2004 Tanggal 14 Desember 2004 atas namaDAFA FACHRUDIN, yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan Catatan Sipildan Keluarga Berencana Kabupaten Bandung, sesuai dengan aslinya dandiberi tanda P5;AKTA KELAHIRAN Nomor 3204LT250220140246 Tanggal 25 Pebruari 2014atas nama DAVINA

Davina Fachrudini saat inisuami Pemohon bernama Djuaeri Ery telah meninggal dunia pada tanggal 20 Juli2016 akan tetapi suami Pemohon Djuaeri Ery (alm) tersebut mendapatkan bagianharta warisan dari kedua orang tuanya, Djudju (alm) dan Enok Rodiah (almh)berupa sebidang tanah dengan Sertifikat Milik Nomor 173 Desa KelurahanRancabango Kecamatan Tarogong Kaler Kabupaten Garut Surat Ukur tanggal 06062012 Nomor 93/Rancabango/2012 luas 2.685 m2 (dua ribu enam ratus delapanpuluh lima meter persegi) tercatat

Menyatakan sah pengangkatan anak yang di lakukan Pemohon I (CHASAN BISRI bin SAMURI) dan Pemohon II (SUGIATI binti DJASEMO) terhadap anak bernama MILIANA KAMILA ZAHAROTUL DAVINA, umur 4 tahun;3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesar Rp.249.000,- (dua ratus empat puluh sembilan ribu rupiah);

MILIANA KAMILA ZAHAROTUL DAVINA, umur 3 tahun;Bahwa oleh karena itu Pemohon I dan Pemohon II bermaksud mengangkat anak yangbernama : MILIANA KAMILA ZAHAROTUL DAVINA yang lahir pada tanggal 15April 2009 di Malang (sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran Nomor3507.AL.2011.038871) adalah anak dari SURADI bin PARMAN dan NINIKSULIYANTI binti SAKIB (alm) yang beralamat di Dusun Karangsono RT.060 RW.012Desa Kebonagung Kecamatan Pakisaji Kabupaten Malang;Bahwa anak tersebut kurang lebih pada usia 2 tahun telah

atau pada pokoknya demikesejahteraan anak, Pemohon I dan Pemohon II bersedia untuk berkorban apapun jugahingga anak menjadi dewasa dan mandiri;Para Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;Berdasarkan alasan/dalildalil diatas, Pemohon I dan Pemohon II Pemohon mohonagar Ketua Pengadilan Agama Kabupaten Malang memeriksa perkara ini, selanjutnyamenetapkan sebagai berikut:1.2.Mengabulkan permohonan Pemohon I dan Pemohon II;Mentetapkan anak bernama MILIANA KAMILA ZAHAROTUL DAVINA

tukang bangunan, tempatkediaman di Dusun Karangsono RT.060 RW.012 Desa Kebonagung Kecamatan PakisajiKabupaten Malang, di hadapan persidangan yang bersangkutan memberikan keterangansebagai berikut/memberikan keterangan dibawah sumpah yang pada pokoknya sebagaiberikut: Bahwa saksi kenal dengan Pemohon dan Termohon karena saksi adalah ayah kandungdari anak yang akan diadopsi; Bahwa saksi mengetahui para Pemohon mengajukan Permohonan pengangkatan anakterhadap anak yang bernama MILIANA KAMILA ZAHAROTUL DAVINA

Panggilah mereka (anakanak angkat itu) dengan (memakai) namabapakbapak mereka; Itulah yang lebih adil pada sisi Allah, dan jika kamu tidakmengetahui bapakbapak mereka, Maka (panggilah mereka sebagai) saudarasaudaramu seagama dan maulamaulamu 1199. dan tidak ada dosa atasmuterhadap apa yang kamu khilaf padanya, tetapi (yang ada dosanya) apa yangdisengaja oleh hatimu. dan adalah Allah Maha Pengampun lagi MahaPenyayang.Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.7 anak benama MILIANA KAMILLAZAHAROTUL DAVINA

Menyatakan sah pengangkatan anak yang di lakukan Pemohon I (CHASAN BISRI binSAMURI) dan Pemohon II (SUGIATI binti DJASEMO) terhadap anak bernamaMILIANA KAMILA ZAHAROTUL DAVINA, umur 4 tahun;3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesar Rp.249.000,(duaratus empat puluh sembilan ribu rupiah);Demikian ditetapkan di Kepanjen, Malang pada hari Senin tanggal 28 Mei 2012Masehi bertepatan dengan tanggal 7 Rajab 1433 H., oleh kami Drs. MUHD.

P/2021/PA Kds.Page 2 of 8e Muhammad Farizky Aditya bin Agus Thomas Setiawan(Pemohon Il), lakilaki, lahir di Kudus pada tanggal 13 Pebruari2003 (umur 18 tahun 5 bulan) ; Davina Dhila Syafitri binti Agus Thomas Setiawan (PemohonIl), perempuan, lahir di Kudus pada tanggal 23 September 2009(umur 11 tahun 10 bulan) ;3.

Bahwa setelah meninggal dunia almarhum Agus Thomas Setiawanbin Robi P. meninggalkan 5 orang ahli waris yaitu:1) Eva Riyanti Binti Sukarno sebagai istri (Pemohon 1);2) Muhammad Farizky Aditya bin Agus Thomas Setiawansebagai anak lakilaki kKandung (Pemohon II);3) Davina Dhila Syafitri bint! Agus Thomas Setiawan sebagaianak perempuan kandung (Pemohon III);4) Roby Pahlawan bin Ambari sebagai ayah kandung(Pemohon IV);Penetapan Nomor 213/Pdt.

Bahwa untuk itu, Para Pemohon mohon supaya Pemohon (EvaRiyanti Binti Sukarno), Pemohon Il (Muhammad Farizky Aditya binAgus Thomas Setiawan), Pemohon III (Davina Dhila Syafitri binti AgusThomas Setiawan), Pemohon IV (Roby Pahlawan bin Ambari) danPemohon V (Endang Hartariya binti Roby Pahlawan) ditetapkansebagai ahli waris dari Agus Thomas Setiawan bin Robi P.;9.

Bahwa oleh karena Muhammad Farizky Aditya bin AgusThomas Setiawan (Pemohon Il), lakilaki, lahir di Kudus pada tanggal13 Pebruari 2003 (umur 18 tahun 5 bulan) dan Davina Dhila Syafitribinti Agus Thomas Setiawan (Pemohon Ill) tersebut masih di bawahumur dan belum cakap melakukan perbuatan hukum, maka Pemohon (Eva Riyanti Binti Sukarno) mohon untuk ditetapbkan sebagai walipengampu untuk anak yang bernama Muhammad Farizky Aditya binAgus Thomas Setiawan (Pemohon Il), dan Davina Dhila Syafitri bintiAgus

Menetapkan ahli waris dari Agus Thomas Setiawan bin Robi P.adalah:1) Eva Riyanti Binti Sukarno sebagai istri (Pemohon 1);2) Muhammad Farizky Aditya bin Agus Thomas Setiawansebagai anak lakilaki kandung (Pemohon II);3) Davina Dhila Syafitri binti Agus Thomas Setiawan sebagaianak perempuan kandung (Pemohon III);4) Roby Pahlawan bin Ambari sebagai ayah kandung(Pemohon IV);5) Endang Hartariya binti Roby Pahlawan sebagai kakakkandung (Pemohon V);4.

Menyatakan bahwa di Sidoarjo pada tanggal 06 Maret 2010, telah lahir seorang anak perempuan yang bernama DAVINA AULIA PUTRI, anak keI (satu) dari pasangan suami isteri yang bernama PUNGKY YULIANT clan NOVA ARKATENLI ; 3. Memerintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan clan Catatan Sipil Sidoarjo untuk mencatatkan kelahiran anak tersebut kedalam register kelahiran untuk Warga Negara Indonesia dalam tahun yang sedang berjalan clan diterbitkan akta kelahirannya;4.

.: 218/42/IV/2006;e Bahwa dalam perkawinan tersebut telah dikaruniai seorang anakperempuanbernama DAVINA AULIA PUTRI, lahir di Sidoarjo pada tanggal 06 Maret 2010;e Bahwa karena kelalaian pemohon, anak pemohon yang bernama DAVINA AULIAPUTRI, sampai saat mi belum didaftarkan ke Dinas Kependudukan clan Catatan Sipil,sehingga belum mempunyai akta kelahiran ;e Bahwa untuk memperoleh akta kelahiran anak pemohon, maka terlebih dahulu harusada penetapan dari Pengadilan Negeri;Berdasarkan atas halhal tersebut

diatas, sudilah kiranya Ibu Ketua Pengadilan NegeriSidoarjo, berkenan menerima clan memeriksa permohonan Pemohon clan selanjutnyamemberikan Penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut :1 Mengabulkan permohonan Pemohon ;2 Menyatakan bahwa di Sidoarjo pada tanggal 06 Maret 2010, telah lahir seoranganak perempuan yang bernama DAVINA AULIA PUTRI, anak ke1 (satu) danpasangan suami isteri yang bernama PUNGKY YULIANT clan NOVAARKATENLI ;3 Memenintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan clan Catatan

Pemohon datangmenghadap dipersidangan, clan selanjutnya membacakan permohonannya, clansetelahnya maka Pemohon menyatakan tetap pada permohonannya ;Menimbang, bahwa untuk meneguhkan dalil permohonannya Pemohonmengajukan alat bukti surat yaitu :1.P.1 : Fotocopy sesual dengan aslinya Kartu Tanda Penduduk atas namaisteniPemohon ; 2222292.P.2 : Fotocopy sesuai dengan aslinya Kartu Tanda Penduduk atas namaPemohon; 3.P.3 Fotocopy sesual dengan aslinya Turunan Surat Kelahiran atas namaanak pemohon yaitu Davina

Aulia Putri tertanggal 9 April 2012;4.P.4 : Fotocopy sesuai dengan aslinya Surat Keterangan kelahiran atasnama Davina Aulia Putri tertanggal 9 Maret 2010; 5.P.5 : Fotocopy sesuai dengan aslinya Kutipan Akta Nikah atas namaPemohon clan Nova Arkatenhi ; 6.P.6 : Fotocopy sesuai dengan ashinya Kartu.

2010 akan tetapi anak pemohonbelum mempunyai akta kelahiran ; Menimbang, bahwa atas dalil tersebut pemohon harus membuktikan dalilnya denganbuktibukti ; Menimbang,bahwa berdasarkan alat bukti sebagaimana telah dipertimbangkan diatastelah ternyata fakta bahwa benar pemohon telah menikah sah dengan seorang perempuanbernama Nova Arkatenli pada tanggal 27 April 2006 clan dari perkawinan pemohon tersebuttelah lahir di Sidoarjo seorang anak pertama perempuan pada tanggal 06 Maret 2010 clandiberi nnma DAVINA

M E N E T A P K A N :

• Mengabulkan permohonan para pemohon ;---
• Memberi ijin kepada para Pemohon untuk memperbaiki Akta kelahiran anak para pemohon Nomor : 5271-Lu.24082017-0007 tanggal 28 Agustus 2017 yang semula tertulis nama : FATIHA AZZAHRA diganti menjadi nama ALYA DAVINA

MARYAM ;

Perkawinan Nomor : 1294/47/X/2010, tanggal 20 Oktober 2010; Bahwa dalam melangsungkan pernikahan dikarunia 2 (dua) orang anakdan anakke 2 diberi nama FATIHA AZZAHRA, perempuan lahir di Matarampada tanggal 22 Juli 2017 yang kelahirannya telahdidaftarkan pada Dinas2Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Mataram sesuai dengan KutipanAkta Kelahiran Nomor : 5271LU240820170007tanggal 28 Agustus 2017;Bahwa Para Pemohon berniat untuk memeperbaiki / mengganti namaanak Para Pemohon tersebut menjadi bernama ALYA DAVINA

penetapan dari pengadilansehingga dengan alasan tersebut permohonan ini kami ajukan ;Berdasarkan alasan alasan tersebut di atas maka Pemohon memohonkepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Mataram berkenan memeriksa danmengabulkan permohonan Pemohon dan memberikan penetapan sebagaiberikut: Mengabulkan permohonan pada pemohon seluruhnya Memberikan izin kepada para pemohon untuk memperbaiki / menggantinama anak ke2 para pemohon dari yang semula bernama : FATIHA AZZAHRAdiganti / diperbaiki menjadi :ALYA DAVINA

MARYAM; Memerintahkan kepada para pemohon untuk melaporkan perubahantersebut kepada Dinas Kependudukan dan CatatanSipil Kota Mataram untuk mencatat pinggir Akta Kelahiran anak ke 2 para pemohon sehingga selengkapnya tertulis ALYA DAVINA MARYAM; Membebankan segala biaya permohonan ini kepada para pemohonMenimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditetapkan telah datang menghadap yaitu para Pemohon sendiri BAIQ EKA AGUSTINAdan ZAINUL HUSAINI (in person) di persidangan dan setelah surat permohonannya

FATIHA AZZAHRA ;Bahwa tujuan para pemohon mengajukan permohonan ini adalah untuk pergantian nama anak para pemohon karena anaknya sering sakit sakitan ;Bahwa para Pemohon ingin anaknya selalu sehat karena dengan nama sering sakit sakitan FATIHA AZZAHRA ;Bahwa setelah anak para pemohon sering di panggil nama ALYA sehatsampai sekarang ;Bahwa nama anak para Pemohon dari semula FATIHA AZZAHRA inginDiganti menjadi nama lengkapnya ALYA DAVINA MARYAM;Bahwa setahu saksi Pemohon mengatakan setelah mengganti

Menetapkan anak bernama Davina Salsabila lahir tanggal 13 Oktober 2009 berada dalam hadhonah Penggugat, dengan memberi akses kepada Tergugat untuk bertemu dengan kedua anak tersebut sepanjang tidak mengganggu kepentingan anak;

5. Membebankan kepada Penggugat untuk membayar biaya perkara yang hingga kini sejumlah Rp. 481.000,00 ( empat ratus delapan puluh satu

Bahwa setelah menikah, Penggugat dan Tergugat bertempat kediamanbersama di rumah orang tua Tergugat di alamat Tergugat tersebut di atassampai dengan bulan Januari 2016 dan sudah melakukan hubungan suamiistridan dikaruniai seorang anak bernama Davina Salsabila lahir tanggal 13102009 (umur 9 tahun 8 bulan), dan anak tersebut sampai sekarang diasuh olehPenggugat;.

Bahwa anak yang bernama Davina Salsabila lahir tanggal 13102009 (umur 9tahun 8 bulan) hubungannya sangat dekat dengan Penggugat selaku ibukandung dan anak tersebut masih berada di bawah umur dan masih sangatmebutuhkan kasih sayang ibu kandung maka Penggugat meminta hak asuhanak diberikan kepada Penggugat;Berdasarkan halhal tersebut di atas, Penggugat mohon agar KetuaPengadilan Agama Klaten menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi:PRIMER :1. Mengabulkan gugatan Penggugat ;2.

Menyatakan hak asuh anak yang bernama Davina Salsabila lahir tanggal13102009 (umur 9 tahun 8 bulan) jatuh kepada Penggugat (Penggugat )4.

Davina Salsabila nomor 3310LT200820130046, tanggal 13 Oktober 2009 yang dikeluarkan oleh KepalaDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Klaten (Bukti P.3).Menimbang, bahwa selain bukti surat tersebut juga telah didengarketerangan saksisaksi dari pihak keluarga atau orangorang yang dekat dengankedua pihak berperkara, yang pada pokoknya sebagai berikut :1.

Menetapkan anak bernama Davina Salsabila lahir tanggal 13 Oktober 2009berada dalam hadhonah Penggugat, dengan memberi akses kepadaTergugat untuk bertemu dengan kedua anak tersebut sepanjang tidakmengganggu kepentingan anak;5.

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberi ijin kepada Pemohon sebagai ibu yang berhak mewakili anak-anak Pemohon yang masih dibawah umur, yakni :
   1. RYAN ARIEL WIDARTO, jenis kelamin laki-laki, lahir di Denpasar, tanggal 20 Maret 2002, sebagaimana tercatat pada kutipan Akta Kelahiran Nomor: 96/Um.DB/2002, tertanggal 07 Mei 2002, yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan Dan Catatan Sipil Kota Denpasar;
   2. ALYSSA DAVINA WIDARTO,

ALYSSA DAVINA WIDARTO, Perempuan, lahir di Denpasar padatanggal 11 Nopember 2003, sesuai Kutipan Akte Kelahiran No.1787/Um.DB/2003.3. Bahwa oleh karena suami Pemohon ( WIDARTO SELAMAT )telah meninggal dunia pada tanggal 19 Juli 2019, sesuai dengan KutipanAkte Kematian No. 5171KM060820190011 yang dikeluarkan olehDinas Kependudukkan dan Catatan Sipil Kota Denpasar.4.

Bahwa oleh karena 2 ( dua ) anak Pemohon yang bernama RYANARIEL WIDARTO, Lakilaki, lahir di Denpasar tanggal 20 Maret 2002 danALYSSA DAVINA WIDARTO, Perempuan, lahir di Denpasar tanggal 11Nopember 2003 masih dibawah umur dan sekarang berada dibawahpengasuhan Pemohon, maka untuk kepentingan tersebut, Pemohonmemohonkan anak Pemohon diberikan ijin untuk menjual 87 ( delapanpuluh tujuh ) saham yang ada di PT.

WIDARTO, Perempuan, lahir di Denpasarpada tanggal 11 Nopember 2003; Bahwa suami Pemohon telah meninggal dunia pada tanggal 19Juli 2019 di Denpasar karena sakit; Bahwa setelah meninggal, almarhum WIDARTO SELAMATmeninggalkan 4 (empat) orang ahli waris yaitu 1 (Satu) orang istribernama DITAANDAYANI serta 3 (tiga) orang anak kandung bernamaALEXANDER REGIO WIDARTO, RYAN ARIEL WIDARTO, danALYSSA DAVINA WIDARTO; Bahwa sebelum meninggal dunia, suami Pemohon merupakankomisaris PT.

DAVINA WIDARTO;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.12, keterangan saksi GLORIAKURNIAWATI dan saksi SUPIAR SELAMAT almarhum suami Pemohon memilikisaham di PT.

ALYSSA DAVINA WIDARTO, jenis kelamin Perempuan,lahir di Denpasar, tanggal 11 November 2003, sebagaimanatercatat pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 1787/Um.DB/2003,tertanggal 02 Desember 2003 yang diterbitkan oleh DinasKependudukan Dan Catatan Sipil Kota Denpasar;untuk mengalinkan / menjual 87 ( delapan puluh tujuh ) sahamdengan nominal sebesar Rp. 87.000.000, ( delapan puluh tujuhjuta rupiah ) dalam PT.

Menetapkan DAVINA PUTRI KHOIRUNNISA jenis kelamin perempuan yang lahir di Gunungkidul 19-11-2010 .adalah anak perkawinan sah antara ARMAN JUNAIDI dan HIDAYAH;3. Membebankan kepada pemohon untuk membayar biaya perkara sebesar Rp.141.000; (Seratus empat puluh satu ribu rupiah);

./2013/PN.Wns. telah mengemukakan halhalsebagai berikut:1. .Bahwa pada tanggal 19112010 di Gunungkidul telah lahir seorang anakperempuan diberi nama DAVINA PUTRI KHOIRUNNISA2. Bahwa bukti adanya peristiwa kelahiran atas anak tersebut didukungdengan surat kelahiran dari Desa sebagaimana terlampir, dengan saksi saksiyang mengetahui kelahiran anak tersebut;3. Bahwa pencatatan kelahiran atas anak tersebut telah terlambat lebih darisatu tahun sejak kelahirannya;4.

Menetapkan DAVINA PUTRI KHOIRUNNISA jenis kelamin perempuan,yang lahir Gunungkidul, pada tanggal 19112010 adalah anakperkawinan sah antara ARMAN JUNAIDI dan NURUL HIDAYAH;Cc.

membuktikandalil permohonannya ;Menimbang, bahwa berdasarkan pasal 51 ayat (1) Peraturan PresidenNomor: 25 Tahun 2008 tentang Persyaratan dan Tata cara PendaftaranPenduduk dan Pencatatan Sipil disebutkan bahwa setiap peristiwa kelahirandicatatkan pada Instansi Pelaksanaan ditempat terjadinya kelahiran ;Menimbang, bahwa untuk memperkuat kebenaran dalil permohonannyapemohon dipersidangan telah mengajukan 4 (empat) bukti surat bertandaP.1.sampai dengan P.4;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat P3, DAVINA

Menetapkan DAVINA PUTRI KHOIRUNNISA jenis kelamin perempuan yanglahir di Gunungkidul 19112010 .adalah anak perkawinan sah antara ARMANJUNAIDI dan HIDAYAH;3. Membebankan kepada pemohon untuk membayar biaya perkara sebesarRp.141.000; (Seratus empat puluh satu ribu rupiah);Demikian Penetapan ini diucapkan pada Hari Kamis, 10 Januari 2013 olehFITRA RENALDO,SH.MH, Hakim Pengadilan Negeri Wonosari.

Wahyudi ke Dokter Umum (Dokter Mahmud) untukmendapatkan pengobatan;Namun pada dini hari esoknya, hari Jumat tanggal 5 Oktober 2012 sekitarpukul 00.45 WIB, almarhum Davina Wahyudi (anak Penggugat) kembalimengalami muntahmuntah, sehingganya Penggugat membawa almarhumDavina Wahyudi ke Rumah Sakit RK Myria.

Silvi Triratna, SpA (K) (Tergugat I) yang bertanggungjawabatas perawatan Davina Wahyudi. Namun dijelaskan juga, bahwa jika terjadikesalahan pemasangan alat bantu tersebut maka akan berakibat fatal;Bahwa ternyata pemasangan alat bantu nafas yang dimasukan melalui muluttidak dilakukan oleh dr.

Tentang Perbuatan Melawan Hukum Tergugat I1Sebagaimana telah dijelaskan di muka, Tergugat I dalam melakukanperawatan terhadap Davina Wahyudi (anak Penggugat), telah melakukantindakan sebagai berikut :hlm 5 dari 33 him Pts.No.85/PDT/2014/PT.PLG.1 Melakukan perawatan seadanya yang tidak kompatibel dengankeadaan Davina Wahyudi yang berada dalam keadaan gawat medis.Tindakan Tergugat I tersebut merupakan perbuatan melawan hukum,yaitu. tindakan menelantarkan pasien.

Tentang Perbuatan Melawan hukum Tergugat IT1Tergugat IT telah menelantarkan Davina Wahyudi sejak pukul 06.00 WIB pagisampai pukul 10.45 WIB (hampir lima jam) berada di ruang UGD dan hanyamendapat perawatan seadanya berupa tes laboratorium sampel darah dansuntik dubur (pantat) untuk menahan rasa sakit serta infuse;Selama lima jam tersebut, Davina Wahyudi tidak menerima perawatansebagaimana mestinya, yaitu tidak mendapatkan penanganan dari dokterspesialis yang ditunjuk oleh Tergugat H/Rumah Sakit RK

Charitas yangbertanggung jawab untuk menanganinya, yaitu dr Silvia Triratna, SpA (K)(Tergugat I);Tindakan Tergugat II menelantarkan Davina Wahyudi tersebut merupakantindakan melawan hukum, yaitu bertentangan dengan kewajibannya dalammemberi perwatan prima sesuai standar pelayanan medis;A Tentang Kerugian Penggugat1 Bahwa, perbuatan melawan hukum Tergugat I dan Tergugat II dalammemberi pelayanan medis kepada Davina Wahyudi secara faktual telahmenyebabkannya meninggal dunia;2 Meninggalnya Davina Wahyudi

Aisyah Davina Khairunnisa binti Trisilo Utomo (anak kandung

perempuan);

3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara ini sejumlah 206000 ( dua ratus enam ribu rupiah);

sebagaimana tersebut dibawah ini dalam perkara yang diajukan oleh :Trisilo Utomo bin Ismail, lahir di Pontianak tanggal 21 April 1962, agamaIslam, pendidikan S.1, pekerjaan Pensiunan, tempat tinggal diJalan Gusti Situt Mahmud Gang Swasembada 2 RT.001RW.013 Kelurahan Siantan Hulu Kecamatan Pontianak Utara,Kota Pontianak, NIK. 6171042104620007, selanjutnya disebutsebagai Pemohon;Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri dan mewakili anak Pemohon yangmasih di bawah umur dan atas nama pemberi kuasa :Aisyah Davina

Aisyah Davina Khairunnisa;Bahwa, sejak meninggalnya almarhumahah Sri Dwi Warni binti Munawirhingga saat ini belum pernah ditetapkan ahli warisnya;Bahwa, baik pewaris maupun ahli waris semuanya beragama Islam dantidak ada halangan untuk menjadi ahli waris;Bahwa, maksud dan tujuaan Pemohon mengajukan permohonan PenetapanAhli Waris ini adalah untuk pengurusan penutupan Rekening di Bank BNIatas nama almarhumahah Sri Dwi Warni binti Munawir kepada Pemohon;Bahwa, Pemohon bersedia membayar seluruh biaya

Fotokopi Akta Kelahiran atas nama Aisyah Davina Khairunnisa No.3907/G/2008 yang diterbitkan oleh Kantor Dinas Kependudukan,Hal. 3 dari 10 Pen. No. 393/Pat.P/2020/PA.

Aisyah Davina Khairunnisa binti Trisilo Utomo (anak kandung perempuan);Menimbang, bahwa disamping ahli waris tersebut tidak terbukti ada lagiahli waris lainnya;Menimbang, bahwa terhadap para ahli waris tersebut, ternyata tidakditemukan adanya halhal yang dapat memutuskan hubungan waris antarapewaris dan ahli waris sebagaimana ketentuan Pasal 173 Kompilasi HukumIslam poin a dan b sebagai berikut :a.

Aisyah Davina Khairunnisa binti Trisilo Utomo (anak kandungperempuan);3. Membebankan kepada Para Pemohon untuk membayar biaya perkaraini sejumlah Rp206.000, (dua ratus enam ribu rupiah);Demikian ditetapbkan dalam rapat permusyawaratan Majelis HakimPengadilan Agama Pontianak, yang dilangsungkan pada hari Selasa tanggaldua puluh dua bulan Desember tahun dua ribu dua puluh Masehi, bertepatandengan tanggal tujuh bulan Jumadil Awal tahun seribu empat ratus empat puluhdua Hijriyah, oleh kami Drs.

ayahnya bernama Hamidan Kadayana telah meninggaldunia terlebin dahulu, Sedangkan ibunya yang bernama Rosnani masihhidup, begitu juga seluruh keturunan dari garis lurus ke atas telah meninggaldunia terlebih dahulu daripada almarhumah Catur Pratiwi Putri bintiHamidan Kadayana;Bahwa, semasa hidupnya almarhumah Catur Pratiwi Putri binti HamidanKadayana, menikah sebanyak 1 (satu) kali, dengan seorang lakilaki yangbernama Agus Iskandar bin Zulkarnain Ismail dan dikaruiniai 1 (satu)orang anak yang bernama Davina

(P.2).Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran an; Davina Cantika Iskandar No ; 7448/G/2011 tanggal 08 April 2011 yang dikeluarkan oleh Dinas KependudukanDan Pencatatan Sipil Kota Pontianak(P.3)Fotokopi Silsilan Keluarga yang dibuat oleh Ketua RT 001 RW 019Kecamatan Pontianak Barat Kota Pontianak (P.4)Hal 3 dari 12 Penetapan 0273/Pdt.P/2014/PA.Ptk.e Fotokopi Surat Keterangan Ahli Waris yang dibuat oleh Agus Iskandar, yangdikuatkan oleh Lurah Sungai Jawi Dalam, dan Camat Pontianak Barat (P.5)e Fotokopi Duplikat

Bahwa semasa hidupnya almarhumah Catur Pratiwi Putri hanya sekalimenikah yaitu dengan Pemohon ( Agus Iskandar Bin Zulkarnaen Ismail ) dandikaruniai seorang anak perempuan bernama Davina Cantika Iskandar. Bahwa sejak meninggalnya almarhumah Catur Pratiwi Putri belum pernahditetapkan ahli warisnya.

CantikaIskandar adalah ahli waris dari almarhumah Catur Pratiwi Putri.Menimbang, bahwa berdasarkan AlQuran surat annisa ayat 11 dan 12serta pasal 174 ayat (1) dan (2) Kompilasi Hukum Islam, harus dinyatakanbahwa pemohon ,ibu almarhumah Catur Pratiwi Putri, dan Davina CantikaIskandar tersebut, adalah ahli waris dari almarhumah Catur Pratiwi Putri.Menimbang, bahwa berdasarkan pertimbanganpertimbangan tersebutdiatas, dan dengan mendasarkan pula pada pasal 49 ayat (3) UndangUndangnomor 7 tahun 1989,

Anak bernama Davina Cantika Iskandar binti Iskandar3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara ini sebesarRp. 166.000, ( seratus enam puluh enam ribu rupiah );Demikian penetapan ini dijatuhnkan pada hari Senin tanggal 01 Desember2014 Masehi bertepatan dengan tanggal 08 Safar 1436 Hijriah oleh MajelisHakim Pengadilan Agama Pontianak yang terdiri dari Drs. H. M. Syaukany,M.HI sebagai Ketua Majelis, Nurzini, SH dan Drs. H.

Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;

2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama anaknya yang semula bernama Ni Putu Candra Kusuma Wiguna menjadi Ni Putu Davina Candra Putri Wiguna, jenis kelamin perempuan, lahir di Negara, pada tanggal 27 September 2013 sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran, Nomor 5101-LU-09102013-0037 tertanggal 17 Oktober 2013 atas nama Ni Putu Candra Kusuma Wiguna;

3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan

Pemohon merasa nama anak yangHalaman 1 dari 7 halaman Penetapan Nomor 11/Padt.P/2019/PN.Ngadiberikan lebih sepeti anak lakilaki, hal ini juga dipertegas beberapa orangbanyak yang mengatakan begitu. sehingga Pemohon harusmengganti/merubah nama anak pertama Pemohon dari nama: NI PUTUCANDRA KUSUMA WIGUNA menjadi nama: NI PUTU DAVINA CANDRAPUTRI WIGUNA, dan untuk mengganti/merubah nama Pemohon tersebutharuslah berdasarkan Penetapan dari Pengadilan Negeri setempat yaituPengadilan Negeri Negara.

Menetapkan memberi ijin kepada apemohon untuk menggantinama anak pemohon dari NI PUTU CANDRA KUSUMA WIGUNAmenjadi nama: NI PUTU DAVINA CANDRA PUTRI WIGUNA,s.

Pemohon merasa nama anak yang diberikan lebihsepeti anak lakilaki, hal ini juga dipertegas beberapa orang banyak yangmengatakan begitu sehingga Pemohon harus mengganti/merubah namaanak pertama Pemohon dari nama: NI PUTU CANDRA KUSUMA WIGUNAmenjadi nama: NI PUTU DAVINA CANDRA PUTRI WIGUNAMenimbang, bahwa segala sesuatu yang termuat dalam Berita AcaraPersidangan ini demi ringkasnya penetapan dianggap termuat dan menjadi satukesatuan dengan Penetapan ini :Menimbang, bahwa selanjutnya pemohon menyatakan

Candra Putri Wigunakarena kelakuan anak tersebut sangat nakal, dan tidak bisa diatur, sehinggaatas saran orang pintar nama anak tersebut perlu diganti dari Ni Putu CandraKusuma Wiguna menjadi Ni Putu Davina Candra Putri Wiguna; Bahwa tidak ada pihak yang keberatan atas perubahan nama anak tersebut;Menimbang, bahwa berdasarkan uraianuraian fakta hukum tersebutdiatas maka Pemohon telah dapat membuktikan dalildalil permohonannya olehkarena tidak bertentangan dengan Norma Agama dan Norma Masyarakat

Memberi jin kepada Pemohon untuk mengganti nama anaknya yang semulabernama Ni Putu Candra Kusuma Wiguna menjadi Ni Putu Davina CandraPutri Wiguna, jenis kelamin perempuan, lahir di Negara, pada tanggal 27September 2013 sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran, Nomor 5101LU091020130037 tertanggal 17 Oktober 2013 atas nama Ni Putu CandraKusuma Wiguna;3.

Nama : DAVINA JIHANDIRA RAMADHANI, Jenis Kelamin : Perempuan,Tanggal Lahir 02102006 Bahwa Anak Pemohon tersebut An. DAVINA JIHANDIRA RAMADHANI telahmempunyai Kutipan Akta Kelahiran dari Dinas Kependudukan dan CatatanSipil Lampung Timur Nomor : 474.1/8.000/U/2006 (Nomor Akte Kelahiran),tanggal 13102006, yang ditandantangai olen M. SALIM, SH.

Davina Jihandira Ramadhani tertanggal 12 Juni2019 ditandatangani oleh Kepala Sekolah Drs.

Nama : DAVINA JIHANDIRA RAMADHANI, Jenis KelaminPerempuan, Tanggal Lahir 02102006Menimbang bahwa Anak Pemohon tersebut An.

DAVINA JIHANDIRARAMADHANI telah mempunyai Kutipan Akta Kelahiran dari DinasKependudukan dan Catatan Sipil Lampung Timur Nomor : 474.1/8.000/U/2006(Nomor Akte Kelahiran), tanggal 13102006, yang ditandantangai oleh M.SALIM, SH.Menimbang Bahwa dalam Kutipan Akte Kelahiran Anak Pemohontersebut tertulis KHOIRIAH dan Belum ada Nomor NIK untuk dibetulkan menjadiKHOIRIYAH dengan Nomor NIK 1872024210060002.Menimbang bahwa oleh karena Akta Kelahiran tersebut tidak sesualdengan dokumendokumen maka selanjutnya

Selanjutnya TimGabungan melakukan pengecekan ke hotel Rimbo Aro (tempat karaoke).Pada saat berada di tempat karaoke hotel Rimbo Aro dilakukan pengecekanterhadap Terdakwa dan karyawannya, yang kemudian ditemukan saksiDavina Aulia Andini Pgl Vinna dan saksi Siti Zunaera Pgl Ria yang berasaldari Jakarta sedang menunggu tamu yang akan berkunjung ke cafe RimboAro;Bahwa saksi Davina Aulia Andini Pgl Vinna masih berumur 13 tahun dansaksi Siti Zuhaera Pgl Ria masih berumur 16 tahun bekerja di cafe milikTerdakwa

yang akan digaji sebesar Rp800.000,00 (delapan ratus riburupiah) per bulan dan ditambah dengan tip pengunjung yang bekerjasebagai pelayan untuk melayani tamutamu yang datang untuk karaoke,menuangkan minuman seperti Bir (minuman beralkohol), fanta, coca cola,mencarikan lagulagu, lalu mencuci piring, mencuci baju dan membantumasak serta pernah mengalami tamu yang mencium serta merabarababadannya dan Terdakwa juga menyuruh saksi Davina Aulia Andini PgVinna dan saksi Siti Zuhaera Pgl Ria untuk melayani

tamu yang memintauntuk melakukan hubungan layaknya suami isteri;Bahwa saksi Davina Aulia Andini Pgl Vinna dan saksi Siti Zuhaera Pgl Riatelah bekerja pada Terdakwa sejak tanggal 26 Agustus 2016 s/d 30 Agustus2016 dan bekerja dari pukul 19.00 Wib s/d 02.00 Wib dan khusus malamminggu s/d pukul 03.00 Wib;Bahwa akibat yang dirasakan bekerja di cafe milik Terdakwa tersebut olehsaksi Davina Aulia Andini Pgl Vinna dan saksi Siti Zuhaera Pgl Ria merasaPutusan Perkara Pidana Nomor 15/Pid.Sus/2017/PN.Lbs,

Lalu saksi Davina AuliaAndini Pgl Vinna dan saksi Siti Zuhaera Pgl Ria sering meminta untuk balikke Jakarta, namun Terdakwa mengatakan bahwa kalau mau pulang harusmencari uang dulu buat tiket pesawat;Perbuatan Terdakwa sebagaimana diatur dan diancam pidana dalamPasal 88 jo pasal 761 Undangundang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun2014 tentang perubahan atas Undangundang Nomor 23 Tahun 2002 tentangPerlindungan Anak === = =

Menyatakan seorang anak perempuan bernama : DAVINA KHAIRUNNISA yang lahir di Pekalongan, tanggal 22 Nopember 2009, anak kandung dari pasangan suami isteri bernama MUNJIRIN dan SUKAESIH, adalah anak angkat sah dari WIDHIJANTO, P.A dan UMMY NASYIAH S.Pd ;3.

mengajukan halhal sebagai berikute Bahwa para pemohon telah menikah sejak tanggal 14 Juni 1993 sebagaimanatersebut dalam Duplikat kutipan Akte Nikah Nomor: Kk.11.34.01/DN.04/1/2010yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Pekalongan Barat padatanggal 27 Januari 2010 dan sampai dengan sekarang belum dikaruniai keturunan,untuk itu para pemohon sangat mendambakan adanya seorang anak dalam keluargapara pemohon ;e Bahwa para pemohon telah menerima penyerahan seorang anak perempuanbernama : DAVINA

Pekalongan (diberi tanda bukti.P.1).Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama : UMMY NASYIAH S.Pd yangdikeluarkan oleh Camat Pekalongan Barat Kota Pekalongan (diberi tanda bukti.P.2).1011Foto copy Duplikat Kutipan Nikah atas nama : WIDHIJANTO, P.A dan UMMYNASYIAH S.Pd, yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama KecamatanPekalongan Barat tanggal 27 Januari 2010 (diberi tanda bukti.P.3).Foto copy Kartu Keluarga atas nama : WIDHIJANTO, P.A (diberi tanda bukti.P.4).Foto copy Kutipan Akta Kelahiran atas nama DAVINA

oleh Pemohon karena keadaan socialekonominya yang kurang mampu dan akan lebihbaik jika diasuh dan dibesarkan oleh keluargaPemohon yang sosial ekonominya lebih mapan ;Bahwa saksi tahu para Pemohon dalam merawatanak tersebut diperlakukan secara baik dan sepertimerawat anak kandungnya sendiri dengan penuhkasih sayang ;Menimbang, bahwa terhadap kerterangan saksisaksi tersebut pemohon menyatakantidak keberatan ;Menimbang, bahwa disamping keterangan kedua saksi, juga didengar keteranganorang tua kandung DAVINA

KHAIRUNNISA yang pada pokoknya menerangkan sebagaiberikut :e Bahwa orang tua kandung DAVINA KHAIRUNNISAtelah menyerahkan anak perempuannya kepada keluargaPara Pemohon secara sukarela dan tanpa paksaan darisiapapun ;e Bahwa orang tua kandung DAVINA KHAIRUNNISAmerelakan anaknya diasuh oleh para Pemohon karena paraPemohon orang baik ;e Bahwa orang tua DAVINA KHAIRUNNISA menyerahkananak kandungnya tersebut sematamata demi masa depananaknya yang lebih baik ;Menimbang, bahwa pemohon di persidangan mengatakan

menguatkan kebenaran dalildalil permohonannyaPemohon telah mengajukan buktibukti berupa suratsurat bermeterai cukup yangkemudian diberi tanda bukti P.1 sampai dengan P.11 dan keterangan 2 (dua) orang saksidan orang tua kandungnya serta keterangan orang tua angkat anak tersebut ;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan para saksi, suratsurat bukti yangdiajukan berikut keterangan para pemohon, diperoleh faktafakta sebagai berikut :e Bahwa benar Para Pemohon ingin mengangkat anakperempuan yang bernama DAVINA

No. 205PK/Pid.Sus/2010Saksi Davina Lina Budianti untuk berangkat ke untuk mengambilpsikotropika jenis sabu. Dengan adanya telpon tersebut, terdakwamenghubungi Saksi Davina Lina Budianti untuk bersiapsiap berangkat keKamboja. Sore harinya, terdakwa pergi ke rumah Saksi Davina LinaBudianti mengantarkan dan menyerahkan 1 (satu) buah tiket pesawat ThaiAirways, uang U$D 500 dan Rp 1.200.000, 00;Bahwa pada tanggal 18 Desember 2008, terdakwa juga mendapatkantelepon dari Mr.

Tidak lama kemudian Mr.Joe telepon Saksi Davina untuk menunggu seseorang yang akan menyerahkanpsikotropika tersebut;Bahwa orang yang dimaksud Mr.

Joe (DPO) agar memberikan dana/akomodasi kepadaSaksi Davina Lina Budianti untuk berangkat ke untuk mengambilpsikotropika jenis sabu. Dengan adanya telpon tersebut, terdakwamenghubungi Saksi Davina Lina Budianti untuk bersiapsiap berangkat keKamboja. Sore harinya, terdakwa pergi ke rumah Saksi Davina LinaBudianti mengantarkan dan menyerahkan 1 (satu) buah tiket pesawat ThaiAirways, uang U$D 500 dan Rp 1.200.000, 00;Bahwa pada tanggal 18 Desember 2008, terdakwa juga mendapatkantelepon dari Mr.

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk memperbaiki nama anak Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 3506-LT-19122911-0470 yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kediri tanggal 02 Januari 2012, dari yang tertulis dan terbaca DAVISA ZULFA FITRI, menjadi tertulis dan terbaca DAVINA ZULFA FITRIA.

Bahwa setelah pernikahan tersebut keduanya dikaruniai anak kedua yangbernama DAVISA ZULFA FITRI Lahir di Kediri, 23 September 2008, dansaat ini anak tersebut menggunakan nama DAVINA ZULFA FITRIA Lahir diKediri, 23 September 2008.Halaman 1 dari 7 Penetapan Nomor 306/Pdt.P/2020/PN Gpr3.

Bahwa sewaktu Pemohon mendaftarkan kelahiran nama anak tersebut keDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kediri, terdapatkesalahan dalam penulisan Nama anak Pemohon yaitu tertulis dan terbacaDAVISA ZULFA FITRI sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 3506LT191229110470 yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Kediri tanggal 02 Januari 2012, nama yangbenar adalah tertulis dan terbaca DAVINA ZULFA FITRIA.4.

Memberi ijin kepada Pemohon untuk memperbaiki nama anak Pemohonpada Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 3506LT191229110470 yangdikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilHalaman 2 dari 7 Penetapan Nomor 306/Pdt.P/2020/PN GprKabupaten Kediri tanggal 02 Januari 2012, dari yang tertulis dan terbacaDAVISA ZULFA FITRI, menjadi tertulis dan terbaca DAVINA ZULFAFITRIA.Memerintahkan kepada Pemohon untuk mendaftarkan penetapan inikepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenKediri

Fotocopy Surat Keterangan Tamat Belajar Taman KanakKanak DharmaWanita Persatuan Atas Nama DAVINA ZULFA FITRIA, diberi tanda P6;Asli Surat Keterangan Nomor 470/408/418.60.08/2020 dari Kantor DesaSemen Atas Nama MUHNI, diberi tanda P7;Halaman 3 dari 7 Penetapan Nomor 306/Pdt.P/2020/PN GprMenimbang, bahwa selain buktibukti Surat tersebut di atas, Pemohon dipersidangan juga mengajukan 2 (dua) orang saksi yang telah disumpah sesualdengan agamanya masingmasing yaitu Saksi MOHAMAD FAUJI denganNURKAMIM;Menimbang

Memberi ijin kepada Pemohon untuk memperbaiki nama anak Pemohonpada Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 3506LT191229110470 yangdikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Kediri tanggal 02 Januari 2012, dari yang tertulis dan terbacaDAVISA ZULFA FITRI, menjadi tertulis dan terbaca DAVINA ZULFAFITRIA.3.