UV Room Sterillizer 4unit 30.396.500 121.586.0009: Dental Unit 1 unit 221.608.400 221.608.40010. Meja Operasi 2 unit 977.534.700 1.955.069.40011. Pap Smear Test 1 set 18.271.700 18.271.70012. Meatotomy Set 1 set 314.014.000 314.014.00013. Urethral Dilatation and Urethrotomy Set 1 set 85.680.700 85.680.70014. Suprapubic and Retropubic 1 set 388.175.500 388.175.500Prostatectomy Set15. Nephrotomy,Nephrostomy, 1 set 186.846.000 186.846.000Nephrolithotomy Set16.

QTY DESCRIPTION UNIT PRICE AMOUNT1. 1 Unit ANAESTHESI MACHINE Rp.317.174.100, Rp.Merk : HERSILLSPAIN 317.174.100,Model: REGINA2. 1 Unit DENTAL UNIT Rp.120.000.000, Rp.Merk : DENTIAINDONESIA 120.000.000,Model: DENT1A PRO +COMPESSOR PKS. 3 Unit INFUSION PUMP Rp. 31.804.900,Rp.Merk : FRESENIUS KABIFRACE 95.414.700,Model: OPTIMA VS4. 5 Unit SYRINGE PUMP Rp. 20.736.600,Rp.Merk : FRESENIUS KABIFRACE 103.683.000,Model : INJECTOMAT AGILIA5. 1 Unit MEDICAL AIR COMPRESSOR Rp. 67.010.300,Rp.Merk: EKOM SPOL

Dental Unit 1 unit 221.608.400 221.608.40010. Meja Operasi 2 unit 977.534.700 1.955.069.400 11. Pap Smear Test1 set 18.271.700 18.271.700 12. Meatotomy Set 1 set 314.014.000 314.014.00013. Urethral Dilatation and Urethrotomy Set 1 set 85.680.700 85.680.70014. Suprapubic and Retropubic 1 set 388.175.500 388.175.500Prostatectomy Set15. Nephrotomy,Nephrostomy, 1 set 186.846.000 186.846.000Nephrolithotomy Set16. Nephrectomy Set 1 set 441.773.700 441.773.700 17.

Dental Unit 1 unit 221.608.400 221.608.40010. Meja Operasi 2 unit 977.534.700 1.955.069.40011. Pap Smear Test 1 set 18.271.700 18.271.70012. Meatotomy Set 1 set 314.014.000 314.014.00013. Urethral Dilatation and Urethrotomy Set 1 set 85.680.700 85.680.70014. Suprapubic and Retropubic 1 set 388.175.500 388.175.500Prostatectomy Set15. Nephrotomy,Nephrostomy, 1 set 186.846.000 186.846.000Nephrolithotomy Set16. Nephrectomy Set 1 set 441.773.700 441.773.70017.

No. 857 K/Pid.Sus/2013 9 Dental Unit Sebanyak unit merk/type Dentia/Dentia ORI +Kompessor PK asal Negara Indonesia10 = Meja Operasi Sebanyak 2 unit merk/type Takeuchi/TS102MP asalNegara Jepang11 Pap Smear Set Sebanyak set merk/type Lawton asal Negara Jerman12.

Cobra Dental Indonesia yaitu barang berupa: 2unitlightcuring apparatus type Litex 680A Rp4.050.000,00; 2unitcito jack type Standar Rp3.690.000,00;Total sebesar Rp7.740.000,00 dan telah dibayar oleh PT. CV.Kharisma Utama melalui Bilyet Giro Nomor E645480 tanggal 23Oktober 2012 dan dicairkan tanggal 31 Oktober 2012 sebanyakRp128.170.000,00 termasuk pembayaran alatalat lain yang dibeli olehPT. CV. Kharisma Utama pada PT. Cobra Dental Indonesia.

Cobra Dental oleh PT. StarMitra Sulawesi, PT. Cipta Bening Dewata, PT. TeNe Jaya, PT. ElangPerkasa Indosakti, PT. Seven Brothers Medika untuk Pengadaan AlatHal. 61 dari 98 hal.

Cobra Dental beserta rekening koran;170) Price List AlatAlat Kesehatan dari PT.

Cobra Dental oleh PT. StarMitra Sulawesi, PT. Cipta Bening Dewata, PT. TeNe Jaya, PT. ElangPerkasa Indosakti, PT. Seven Brothers Medika untuk Pengadaan AlatKedokteran Kesehatan dan KB RSUD Batara Guru Belopa TahunAnggaran 2012;Hal. 74 dari 98 hal.

Cobra Dental beserta rekening koran;Price List AlatAlat Kesehatan dari PT.

Dental Jerman 1 66.232.540,00Instrument 66.232.540,0006. Unit Radiologi Lokal 6 28.379.490,004.729.915,0007. Kimia Analyzer CyanBelgia 1 265.177.495,00265.177.495,00)08. Elektrolit Cornley/RRC 1 326.449.585,00 Analyzer 326.449.585,0 0)09. Centrifuge Hettch 1 55.998.745,00Otomatic Germany 55.998.745,0010. Short Wave ITOJapan 1 502.230.025,00Diathemi 502.230.025,0011. Infra Red Lamp. Daekyung /1 28.124.965,00Korea 28.124.965,0012.

Dental Jerman 1 47.729.900,00Instrument 47.729.900,0006. Hanger Lokal 2 1.078.100,00Radiologi 2.156.200,0007. Apron Set RRC 1 4.024.750,004.024.750,0008. XRay Film Alfa/Belgia 1 876.850,00 876.850,00Uk.18x2409. XRay Film Alfa/Belgia 1 1.394.300,00 /1.394.300,00Uk.24x3010. XRay Dryer Lokal 1 12.936.600,0012.936.600,0011. Kimia ErbaGermn 1Analyzer 150.000.000,00/150.000.000,0012. Elektrolit Cornley/RRC 1Analyzer 130.000.000,00/130.000.000,0(tanpa Auto 0Sample)13.

Dental Jerman 1 66.232.540,00Instrument 66.232.540,0006. Unit Radiologi Lokal 6 28.379.490,004.729.915,0007. Kimia Analyzer CyanBelgia 1 265.177.495,00265.177.495,0008. Elektrolit Cornley/RRC 1 326.449.585,00Analyzer 326.449.585,0009. Centrifuge Hettch 1 55.998.745,00Otomatic Germany 55.998.745,0010. Short Wave ITOJapan 1 502.230.025,00Diathemi 502.230.025,0011. Infra Red Daekyung 1 28.124.965,00Lamp. Korea 28.124.965,0012. Mesin Cuci Speed Queen 1 564.297.635,00Automatic USA 564.297.635,0013.

Dental Jerman 1 47.729.900,00 47.729.900,00Instrument06. Hanger Radiologi Lokal 2 1.078.100,00 /2.156.200,0007. Apron Set RRC 1 4.024.750,00 4.024.750,0008. XRay Film Alfa/Belgia 1 876.850,00 876.850,00Uk.18x2409. XRay Film Alfa/Belgia 1 1.394.300,00 /1.394.300,00Uk.24x3010. XRay Dryer Lokal 1 12.936.600,00 12.936.600,0011. Kimia Analyzer Erba 1 150.000.000,00 /150.000.000,00Germn12. Elektrolit Cornley/ 1 130.000.000,00 130.000.000,00Analyzer (tanpa RRCAuto Sample)13.

Intisumber HasilSempurna, tanggal 14 Oktober 2014;1 (satu) lembar asli Nota Kredit Cobra Dental Surabaya, tanggal9 Desember 2014:1 (satu) lembar asli Nota Invoice PT. Matesu Abadi, tanggal4 Oktober 2014:1 (satu) lembar asli Nota ABN, tanggal 25 September 2014;1 (satu) lembar asli Nota PT. Poly Jaya Medikal, tanggal25 November 2014:1 (satu) lembar asli Nota Pembelian sejumlah Rp1.078.000,00tanggal 8 Desember 2014;1 (satu) lembar asli Nota Faktur Penjualan UD.

Karya Medika,tanggal 8 November 2014;1 (satu) lembar asli Nota Risky Galang Medika Rp312.000,00tanggal 9 Desember 2014;1 (satu) lembar asli Nota Peminjaman Barang Cobra DentalSurabaya, tanggal 30 Oktober 2014;1 (satu) lembar asli Nota Kredit Cobra Dental SurabayaRp546.300,00 tanggal 18 November 2014;1 (satu) lembar asli Nota Kredit Cobra Dental SurabayaRp7.025.000,00 tanggal 18 November 2014:Hal. 9 dari 19 hal.

Emergency SaniIndo 2. 24.107.077,5 48.214.155,00Trolley 005.Dental Jerman 1 66.232.540,0 66.232.540,00Instrument 006. Unit Lokal 6 4.729.915,00 28.379.490,00Radiologi07.Kimia Cyan Ll 265.177.495, 265.177.495,0Analyzer Belgia 00 008.Elektrolit Cornley/ 1 326.449.585, 326.449.585,0Analyzer RRC 00 0 09.Centrifuge Hettch 1 (55.998.745,0 55.998.745,00Otomatic Germany 010.Short Wave/TOJapan 1 502.230.025, 502.230.025,0Diathemi 00 01ll1.InfraRed Daekyung1 28.124.965,0 28.124.965,00Lamp.

Dental Jerman 1 47.729.900, 47.729.900,00Instrument 0006. Hanger Lokal 2 1.078.100,0 2.156.200,00Radiologi 007.Apron Set RRC 1 /4.024.750,0 4.024.750,00008. XRay Film Alfa/Belgia1 876.850,00 876.850,00Uk.18x2409. XRay Film Alfa/Belgia1 1.394.300,0 1.394.300,00Uk.24x30 010. XRay Dryer Lokal 1 /12.936.600, 12.936.600,000011.Kimia Erba 1 /150.000.000)150.000.000,0Analyzer Germn ,00 012.

Dental Jerman 1 66.232.540,0066.232.540,00Instrument06. Unit Lokal 6 4.729.915,00 28.379.490,00Radiologi07. Kimia Cyan Ll 265.177.495,0265.177.495,0Analyzer /Belgia 0 008. Elektrolit Cornley/ 1 /326.449.585,0326.449.585,0Analyzer RRC 0 009. Centrifug Hettch 1 /55.998.745,00/55.998.745,00e GermanyOtomatic 10. Short ITOJapan1 502.230.025,0502.230.025,0Wave 0 0Diathemi11.Infra Red Daekyung1 28.124.965,00/28.124.965,00Lamp. Korea12.

Dental Jerman 1 47.729.900, 47.729.900,00Instrument 0006. Hanger Lokal 2 1.078.100,0 2.156.200,00Radiologi 007. Apron Set RRC 1 4.024.750,0 4.024.750,00008. XRay Film Alfa/ 1 876.850,00 /876.850,00Uk.18x24 Belgia09. XRay Film Alfa/ 1 1.394.300,0 1.394.300,00Uk.24x30 Belgia 010. XRay Lokal 1 12.936.600, 12.936.600,00Dryer 0011. Kimia Erba 1 150.000.000/150.000.000,00Analyzer Germn ,0012. Elektrolit Cornley/ 1 130.000.000130.000.000,00Analyzer RRC ,00(tanpaAutoSample)13.

Dental Jerman 1 66.232.540,00 66.232.540,00Instrument06. Unit Radiologi Lokal 6 4.729.915,00 28.379.490,0007. Kimia Analyzer CyanBelgia 1 265.177.495,00 cee ltd eReee08. Elektrolit Cornley/RRC 1 326.449.585,00 /326.449.585,0Analyzer 009. Centrifuge Hettch Germany 1 55.998.745,00 55.998.745,00Otomatic10. Short Wave ITOJapan 1 502.230.025,00 502.230.025,0Diathemi 0ll. /Infra Red Lamp.DaekyungKorea 1 28.124.965,00 28.124.965,0012.

Dental Instrument Jerman 1 47.729.900,00 47.729.900,0006. Hanger Radiologi Lokal 2 1.078.100,00 /2.156.200,0007. Apron Set RRC 1 4.024.750,00 4.024.750,0008. (XRay Film Alfa/Belgia 1 876.850,00 876.850,00Uk.18x2409. XRay Film Alfa/Belgia 1 1.394.300,00 1.394.300,00Uk.24x3010. (XRay Dryer Lokal 1 12.936.600,00 12.936.600,0011. Kimia Analyzer ErbaGermn 1 150.000.000,0 150.000.000,00 012. Elektrolit Analyzer Cornley/RRC 1 130.000.000,0 130.000.000,0(tanpa Auto 0 0Sample)13.

Dental Instrument Jerman 1 66.232.540,0 66.232.540,00006. Unit Radiologi Lokal 6 4.729.915,00 28.379.490,0007. Kimia Analyzer CyanBelgia 1 265.177.495, 265.177.495,000008. Elektrolit Analyzer Cornley/RRC 1 326.449.585, 326.449.585,000009. Centrifuge Otomatic Hettch 1 55.998.745,0 55.998.745,00Germany 010. Short Wave Diathemi ITOJapan 1 502.230.025, 502.230.025,0000ll. /Infra Red Lamp. Daekyung 1 28.124.965,0 28.124.965,00Korea 012.

Dental Jerman 1 47.729.900, 47.729.900,Instrument 00 0006. Hanger Lokal 2 1.078.100,0 2.156.200,0Radiologi 0 007. Apron Set = =RRC 1 4.024.750,0 4.024.750,00 008. XRay Film Alfa/Belgia /1 876.850,00 876.850,00Uk.18x2409. XRay Film Alfa/Belgia /1 1.394.300,0 1.394.300,0Uk.24x30 0 010. XRay Dryer Lokal 1 12.936.600, 12.936.600,00 0011. Kimia ErbaGermn 1 150.000.000150.000.000Analyzer ,00 ,0012. Elektrolit Cornley/RRC 1 130.000.000130.000.000Analyzer ,00 ,00(tanpa AutoSample)13.

Cobra Dental Indonesia, PTAbadinusa Usahasemesta dan PT Medika Cahaya Mandiriberjumlah total sebesar Rp. 2.878.705.000, (dua milyar delapanratus tujuh puluh delapan juta tujuh ratus lima ribu rupiah) namunpembayaran yang dilakukan PT CV Kharisma Utama kepada PT.Enmed, PT. Poly Jaya Medikal, PT. Cobra Dental Indonesia, PTAbadinusa Usahasemesta dan PT Medika Cahaya Mandiri hanyaHal. 20 dari 135 Hal.

Cobra Dental Indonesia yaitu barang berupa :Hal. 56 dari 135 Hal.

Cobra Dental Indonesia, PTAbadinusa Usahasemesta dan PT Medika Cahaya Mandiriberjumlah total sebesar Rp. 2.878.705.000, (dua milyar delapanratus tujuh puluh delapan juta tujuh ratus lima ribu rupiah) namunpembayaran yang dilakukan PT CV Kharisma Utama kepada PT.Enmed, PT. Poly Jaya Medikal, PT.

C.003.35682, tanggal 09 Oktober 2012169) 1 (satu) bendel Keterangan Pembayaran dari PT CV KharismaUtama kepada PT Cobra Dental beserta rekening koran.170) Price List alatalat kesehatan dari PT.Cobra Dental Indonesia TA2012Yang disita dari Farida Arif Herawati171) Asli Keputusan Direktur RSUD Batara Guru Nomor:900/575/RSUDBG/LW/VII/2012 Tentang Penetapan' PanitiaPengadaan Barang dan Jasa Alat Kedokteran dan KB LingkupRSUD Batara Guru Belopa Tahun Anggaran 2012 Tanggal 03Agustus 2012.172) Asli Keputusan

Put. 45/PID.SUS.TPK/2016/PT.MKS.169) 1 (satu) bendel Keterangan Pembayaran dari PT CV KharismaUtama kepada PT Cobra Dental beserta rekening Koran;170) Price List alatalat kesehatan dari PT.Cobra Dental Indonesia TA2012;Yang disita dari Farida Arif Herawati;171) Asli Keputusan Direktur RSUD Batara Guru Nomor:900/575/RSUDBG/LW/VII/2012 Tentang Penetapan PanitiaPengadaan Barang dan Jasa Alat Kedokteran dan KB LingkupRSUD Batara Guru Belopa Tahun Anggaran 2012 Tanggal 03Agustus 2012;172) Asli Keputusan

Tjka) Poliklinik set jumlah 9 set.UGD Kit jumlah 9 set.KIA Set Jumlah 9 set.Ruang perawatan jumlah 9 set.Penunjang Pelayanan di Puskesmas jumlah 9Set.f) Laboratorium Sederhana Jumlah 9 Set.g) Dental Set Jumlah 9 SetBahwa selanjutnya dr. Reihana, M.

Tjkc) KIA Set Jumlah 9 set.d) Ruang pearwatan jumlah 9 set.e) Penunjang Pelayanan di Puskesmas jumlah 9Set.f) Laboratorium Sederhana Jumlah 9 Set.g) Dental Set Jumlah 9 Set.Bahwa yang menyusun dan membuat HPS adalah PPKterdakwa SUDIYONO WS Apt, M.

Dental Set Jumlah 9 Set. Bahwa saksi melakukan pengecekan dengan caramenggunakan ceklis dengan mencocokkan nomor kodebarang yang tertera dikotak barang dengan yang ada diceklis.Halaman 118 dari 208 Putusan Nomor 61/Pid.Sus.TPK/2015/PN.

Dental Set Jumlah 9 Set.Bahwa tujuan yang diadakan tersebut tujuannya untukmeningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakatdibidang pelayanan kesehatan dasar dan alkes tersebutdidistribusikan ke 9 Puskesmas perawatan yang ada diLampung yaitu :1.

DENTAL SET:Halaman 190 dari 208 Putusan Nomor 61/Pid.Sus.TPK/2015/PN.

penggugat dan tergugatberjalan harmonis, namun sejak bulan Mei tahun 2011rumah tangga penggugat dengan tergugat mulai goyah dansering terjadi perselisihan dan pertengkaran;Bahwa penyebabnya tergugat mencemburukan penggugatmenuduh penggugat punya hubungan dengan laki laki lainyang tidak jelas nama dan alamatnya;Bahwa tergugat cemburu~ karena penggugat bekerjasebagai karyawan pabrik Plywood yang pulangnya kadangkadang sampai larut malam; Bahwa sejak dipasrahkankepada pak itu). sampai sekarang peng dental

Penyerahan tahap ke VI tanggal 17 Desember 2012, barang yang diserahkan adalah 2(dua)Desember 2012.set Dental Unit dan pemeriksaan barang dilaksanakan pada tanggal 18Bahwa pembelian pengadaan Alat Kedokteran,Kesehatan dan Keluarga Berencanaoleh PT. TARA DONYA kepada Distributor PT. COBRA DENTAL,MANGGALA ABADI, PT. EMS, PT. JAVA ARTA, PT. INESKO INTIKREASI, PT.PT. SETIAPutusan No.112/Ptd.SusK/2013/PN.MawAu. Sabaruddin Hasudungan Stanturt, SKM6LOGIK KREASI UTAMA, PT. FATH TEKNOKOM, PT.

TIARA DONYA atas barang berupa Dental Unittertanggal 03 Nopember 2012.b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, tanggal 14 Desember 2012 yangditandatangani oleh saudara SABARUDDIN SIANTURI, SKM, SKM selaku PPK.Terhadap barang Dental Unit tersebut dilakukan pemeriksaan oleh Panitia Pemeriksadan Penerima Barang pada tanggal 18 Desember 2012..Pemeriksaan dan Penerimaan barang hasil pengadaan Alkes tersebut dilaksanakandi gudang Dinas Kesehatan Kab. Samosir di Jin. dr.

Stetoskop janin 3 unit Sesuai kontrak(pengganti) f.Penyerahan tahap ke VI tanggal 17 Desember 2012, barang yang diserahkanadalah 2 (dua) set Dental Unit dan pemeriksaan barang dilaksanakan pada tanggal18 Desember 2012.Bahwa pembelian pengadaan Alat Kedokteran,Kesehatan dan Keluarga Berencanaoleh PT. TIARA DONYA kepada Distributor PT. COBRA DENTAL PT. SETIAMANGGALA ABADI, PT. EMS, PT. JAVA ARTA, PT. INESKO INTIKREASI, PT.LOGIK KREASI UTAMA, PT. FATH TEKNOKOM, PT.

TARA DONYA atas barang berupa Dental Unittertanggal 03 Nopember 2012.Putusan No.112/Ptd.SusK/2013/PN.MawAu. Sabaruddin Hasudungan Stanturt, SKM66b.

COBRA DENTAL Nomor : 52 / TDDuk / IX / 2012, tanggal 21September 2012.Surat Dukungan PT. COBRA DENTAL INDONESIA Nomor : 607 / D /CDI/ IX / 12, tanggal 25 September 2012.Purchase Order (PO) kepada PT. COBRA DENTAL INDONESIANomor : 24 /PO/TD/ X/ 12, tanggal 14 Oktober 2012.Bukti Setor Pembayaran kepada PT. COBRA DENTAL INDONESIA,tanggal 18 Oktober 2012 melalui Bank BCA.Surat Konfirmasi PO Tender Dinkes Samosir kepada PT. TIARADONYA dari CV.

Klinik Kesehatan Gigi Dental Care di Desa Buncitan, KecamatanSedati, yang penghasilannya ratarata antara Rp. 30.000.000, (tigapuluh juta rupiah) s/d.

Mengenai bagi hasil Klinik Kesehatan Gigi Dental Care di DesaBuncitan, Kecamatan Sedati, adalah di luar wewenang PeradilanAgama, maka alasan Termohon/Pembanding tersebut harusdikesampingkan;Dalam KonpensiMenimbang, bahwa Majelis Hakim Pengadilan Tinggi AgamaSurabaya setelah mempelajari dan meneliti secara seksama berkasperkara banding, berita acara sidang, dan salinan resmi putusanPengadilan Agama Sidoarjo Nomor 3290/Padt.G/2013/PA.Sda., tanggal 13Agustus 2014 Miladiyah bertepatan dengan tanggal

COBRA DENTAL INDONESIA.1 (Satu) lembar Surat permintaan dukungan Nomor : 066 / YCNSK/ IX /2013, tanggal 13 September 2013 dari PT. YESA CITRA NUGRAHAkepada PT. COBRA DENTAL INDONESIA.1 (satu) lembar Surat permintaan dukungan (tanpa nomor) tanggal 13September 2013 dari PT. TAMARIND INSAN MEDIKALINDO kepada PT.COBRA DENTAL INDONESIA.1 (satu) lembar Surat permintaan dukungan (tanpa nomor) tanggal 16September 2013 dari PT. GLOBAL ELANG SAKTI kepada PT.

COBRA DENTAL INDONESIA.1 (satu) lembar Surat dukungan Nomor : 769 /D/CD/ IX / 13, tanggal 13September 2013 dari PT. COBRA DENTAL INDONESIA kepada PT.SARANA MEDIKA UTAMA.1 (Satu) lembar foto copy Surat dukungan Nomor : 770 /D/CD/ IX / 13,tanggal 13 September 2013 dari PT. COBRA DENTAL INDONESIAkepada PT. TAMARIND INSAN MEDIKALINDO.1 (satu) lembar foto copy Surat dukungan Nomor : 771/D/CD/1IX/ 13,tanggal 13 September 2013 dari PT. COBRA DENTAL INDONESIAkepada PT.

COBRA DENTAL INDONESIA;1 (Satu) lembar Surat permintaan dukungan Nomor : 066 / YCNSK /IX / 2013, tanggal 13 September 2013 dari PT. YESA CITRANUGRAHA kepada PT. COBRA DENTAL INDONESIA;1 (satu) lembar Surat permintaan dukungan (tanpa nomor) tanggal 13September 2013 dari PT. TAMARIND INSAN MEDIKALINDO kepadaPT. COBRA DENTAL INDONESIA;1 (satu) lembar Surat permintaan dukungan (tanpa nomor) tanggal 16September 2013 dari PT.

GLOBAL ELANG SAKTI kepada PT.COBRA DENTAL INDONESIA;1 (satu) lembar Surat permintaan dukungan Nomor : 71 /PT.TALINOSK / IX / 2013, tanggal 16 September 2013 dari PT.SAMBADA BANUAKA kepada PT. COBRA DENTAL INDONESIA;1 (Satu) lembar Surat dukungan Nomor : 769 /D/CD/1X/ 13, tanggal13 September 2013 dari PT. COBRA DENTAL INDONESIA kepada PT.SARANA MEDIKA UTAMA;1 (satu) lembar foto copy Surat dukungan Nomor : 770 /D/CD/1IX/13, tanggal 13 September 2013 dari PT. COBRA DENTAL INDONESIAkepada PT.

COBRA DENTAL INDONESIAkepada PT. YESA CITRA NUGRAHA;1 (satu) lembar foto copy Surat dukungan Nomor : 772/D/CD/IX/13, tanggal 16 September 2013 dari PT. COBRA DENTAL INDONESIAkepada PT. GLOBAL ELANG SAKTI;1 (satu) lembar foto copy Surat dukungan Nomor : 773 /D/CD/IX/13, tanggal 16 September 2013 dari PT. COBRA DENTAL INDONESIAkepada PT.

No. 881 K/Pid.Sus/2011 3 Alvogil 5 5,00 bil 325.000 Rp 1.625.000,004 Amalgam P/L 5 5,00 btl 165.000 Rp 825.000,005 Arsenic bil 341.500 Rp 6 Cavit G/ Caviton 10 5,00 bil 236.500 Rp 1.317.500,007 CHKM 10 10,00 btl 51.500 Rp 515.000,008 Coustinerrapid/Arsen 10 10,00 bil 275.000 Rp 2.750.000,009 Cresophen 5 5,00 bil 30.000 Rp 150.000,0010 Dental neld 10 ktk 57.600 Rp 11 Dentorit 10 10,00 btl 120.000 Rp 1.200.000,0012 Endhofil/ Putri Dumor 10 bil 240.000 Rp 13 Eugenol 10 10,00 btl 65.000 Rp 650.000,0014

22.200 Rp 888.000,0020 VitaminK inj 10 mg/ml 5.000 837,00 837,00 ampul 293 Rp 245.241 ,0021 lsoflouran 50/250 ml 5 1,00 1,00 vial 850.000 Rp 850.000,0022 Invanest 1000 mg/10 ml 10 10,00 10,00 vial 30.000 Rp 300.000,0023 Recofol inj 10 1,00 1,00 ampul 35.000 Rp 35.000,0024 Succynil choline inj 10 10,00 10,00 ampul 40.000 Rp 400.000,0025 Tracrium inj 10 4,00 4,00 vial 40.000 Rp 160.000,0026 Arsenic 5 5,00 5,00 btl 341.500 Rp 1.707.500,0027 Cavit G/ Caviton 10 5,00 5,00 btl 263.500 Rp 1.317.500,0028 Dental

No. 881 K/Pid.Sus/2011 4 Cloramphenicol Syrp 1.763 botol 2.500,00 Rp 4.407.5005 Cloramphenicol tts mata3 % 1.856 botol 2.500,00 Rp 4.640.0006 CTM 1.988 botol 6.500,00 Rp 12.922.0007 Dental neld 9 kotak 57.600,00 Rp 518.4008 Dextrose lar infus 40 % 334 fls 9.800,00 Rp 3.273.2009 Diazepam 5mg 97.500 tablet 31,50 Rp 3.071.25010 Diazepam inj5 mg 100 kotak 23.700,00 Rp 2.370.00011 Diphenhidramin inj 11 kotak 13.700,00 Rp 150.70012 Dopamininj200 mg 100 kotak 188.500,00 Rp 18.850.00013 Epineprina inj 70

Dental Unit G Natus Inova New LSF Rp. 59.670.0002. Kompresor Box 22L Swan Rp. 7.322.7283. Sterilisator UV Eligtrec 2 Pintu Rp. 2.160.0004. HS W & HRC 90RM Rp. 1.575.0005. Intraoral Kamera Rp. 6.120.0006. Ultrasonic Sceller Piezo art Rp. 3.510.0007. W&HRC 90 RM Rp. 1.575.0008. Plastik Endoskop Bracket Rp. 850.0009. DP Ruko Klinik Rp. 50.000.000Sewa Ruko Klinik + Jaminan Sewa (Rp.10. 10.000.000,) Rp. 195.000.00011. Jasa dan Perlengkapan AC Rp. 430.00012.

mulai semester Sampai dengan semester Vyang dibuat sepihak oleh Tergugat tersebut, tentu sangat diragukankebenarannya oleh Penggugat karena selain tidak melampirkan buktibukti/nota asli pengeluaran, juga tidak sesuai dengan janji kKeuntunganHalaman 7 dari 20 Putusan Nomor 32/PDT/2020/PT YYKseperti yang pernah disampaikan kepada Penggugat, dalam laporannyaTergugat juga memasukkan pengeluaranpengeluaran yang tidak ada dalamkesepakatan lisan maupun yang tertuang dalam Profitability Index TemplateFor Dental

Ika Dewi Ana, Ph.D), dan dalam laporannya tersebut munculpengeluaran untuk initial fee dan branding fee, yang mana berdasarkankesepakatan lisan maupun Profitability Index Template For Dental Clinic(proposal) antara Penggugat dan Tergugat tidak pernah ada kesepakatanpengeluaran untuk initial fee dan branding fee, hal tersebut tentumembuktikan adanya itikad tidak baik dari Tergugat dalam kerja samausaha dengan Penggugat, sehingga kemudian Penggugat pada bulan Maret2019 meminta untuk dilakukan audit

selanjutnya warga masyarakat melaporkan kepada PolresMetro Jakarta Utara, atas informasi tersebut saksi EDISONMANABUNG, saksi dan saksi DANU SUDRAJAT yang merupakananggota Polres Metro Jakarta mendatangi lokasi/tkp, kemudian parasaksi langsung melakukan penggeledahan terhadap terdakwaditemukan barang bukti berupa 1 (satu) plastik klip yang didalamnyaterdapat 1 (satu) plastik klip berisi narkotika golongan bukan tanamanjenis shabu dengan berat brutto 0,30 (nol koma tiga puluh) gram yangdisimpan didalam Dental

selanjutnya warga masyarakat melaporkan kepada PolresMetro Jakarta Utara, atas informasi tersebut saksi EDISONMANABUNG, saksi dan saksi DANU SUDRAJAT yang merupakananggota Polres Metro Jakarta mendatangi lokasi/tkp, kKemudian parasaksi langsung melakukan penggeledahan terhadap terdakwaditemukan barang bukti berupa 1 (Satu) plastik klip yang didalamnyaterdapat 1 (Satu) plastik klip berisi narkotika golongan bukan tanamanjenis shabu dengan berat brutto 0,30 (nol koma tiga puluh) gram yangdisimpan didalam Dental

Dental Instrument Jerman 1 66.232.540,00 66.232.540,006. Unit Radiologi Lokal 6 4.729.915,00 28.379.490,0007. Kimia Analyzer CyanBelgia 1 265.177.495,00 265.177.495,0008. Elektrolit Analyzer Cornley/RRC 1 326.449.585,00 326.449.585,0009. Centrifuge Otomatic Hettch Germany 1 55.998.745,00 55.998.745,0010. Short Wave Diathemi ITOJapan 1 502.230.025,00 502.230.025,0011. Infra Red Lamp. DaekyungKorea 1 28.124.965,00 28.124.965,0012.

Dental Instrument Jerman 1 47.729.900,00 47.729.900,0006. Hanger Radiologi Lokal 2 1.078.100,00 2.156.200,0007. Apron Set RRC 1 4.024.750,00 4.024.750,0008. XRay Film Uk.18x24 Alfa/Belgia 1 876.850,00 876.850,0009. XRay Film Uk.24x30 Alfa/Belgia 1 1.394.300,00 1.394.300,0010. XRay Dryer Lokal 1 12.936.600,00 12.936.600,0011. Kimia Analyzer ErbaGermn 1 150.000.000,00 150.000.000,0012. Elektrolit Analyzer Cornley/RRC 1 130.000.000,00 130.000.000,00(tanpa Auto Sample)13.

Dental Jnstrument Jerman 1 66.232.540,00 66.232.540,006. Unit Radiologi Lokal 6 4.729.915,00 28.379.490,0007. Kimia Analyzer CyanBelgia 1 265.177.495,00 265.177.495,0008. Elektrolit Analyzer Cornley/RRC 1 326.449.585,00 326.449.585,0009. Centrifuge Otomatic Hettch Germany 1 55.998.745,00 55.998.745,0010. Short Wave Diathemi ITOJapan 1 502.230.025,00 502.230.025,0011. Infra Red Lamp. DaekyungKorea 1 28.124.965,00 28.124.965,0012.

Dental Instrument Jerman 1 '47.729.900,00 47.729.900,0006. Hanger Radiologi Lokal 2, 1.078.100,00 2.156.200,0007. Apron Set RRC 1 4.024.750,00 4.024.750,0008. XRay Film Uk.18x24 Alfa/Belgia 1 876.850,00 876.850,0009. XRay Film Uk.24x30 Alfa/Belgia 1 1.394.300,00 1.394.300,0010. XRay Dryer Lokal 1 12.936.600,00 12.936.600,0011. Kimia Analyzer ErbaGermn 1 150.000.000,00 150.000.000,0012. Elektrolit Analyzer Cornley/RRC 1 130.000.000,00 130.000.000,00(tanpa Auto Sample)13.

Rp.Merk : HERSILLSPAIN 317.174.100, 317.174.100,Model : REGINA2s 1 Unit DENTAL UNIT Rp. Rp.Merk : DENTIAINDONESIA 120.000.000, 120.000.000,Model : DENT1A PRO +COMPESSOR 1 PK3: 3 Unit INFUSION PUMP Rp. Rp.Merk : FRESENIUS KABIFRACE = 31.804.900, 95.414.700,Model : OPTIMA VS4. 5 Unit SYRINGE PUMP Rp. Rp.Merk : FRESENIUS KABIFRACE 20.736.600, 103.683.000,Model : INJECTOMAT AGILIA5. 1 Unit MEDICAL AIR COMPRESSOR Rp.

Rp.Merk : HERSILLSPAIN 317.174.100, 317.174.100,Model : REGINA2. 1 Unit DENTAL UNIT Rp. Rp.Merk : DENTIAINDONESIA 120.000.000, 120.000.000,Model : DENT1A PRO +COMPESSOR PK3. 3 Unit INFUSION PUMP Rp. Rp.Merk : FRESENIUS KABIFRACE 31.804.900, 95.414.700,Model : OPTIMA VS4. 5 Unit SYRINGE PUMP Rp. Rp.Merk : FRESENIUS KABIFRACE 20.736.600, 103.683.000,Model : INJECTOMAT AGILIA5. 1 Unit MEDICAL AIR COMPRESSOR Rp.

Rp.Merk : HERSILLSPAIN 317.174.100, 317.174.100,Model : REGINA2. 1 Unit DENTAL UNIT Rp. Rp.Merk : DENTIAINDONESIA 120.000.000, 120.000.000,Model : DENT1A PRO +COMPESSOR PK3 3 Unit INFUSION PUMP Rp. Rp.Merk : FRESENIUS KABIFRACE 31.804.900, 95.414.700,Model : OPTIMA VS4. 5 Unit SYRINGE PUMP Rp. Rp.Merk : FRESENIUS KABIFRACE 20.736.600, 103.683.000,Model : INJECTOMAT AGILIA5. 1 Unit MEDICAL AIR COMPRESSOR IRp.

Slovakia67.010.300,5 Dental Unit +Compresor Rp. 120.000.000,Harga tersebut sudah termasuk ongkos kirim dan biayabiaya lain sepertitehnisi/untuk memasang alat serta garansi selama satu tahun.Bahwa sesuai dengan PO dari CV. Fahyusma Sakti Nomor : 125/FS/PO/XII/2010, kami telah mengirimkan barangbarang tersebut sesuai dengansurat tanda pengiriman barang dari PT.

Slovakia ;Untuk Dental unit plus compressor merek Dentia/Indonesia, PT. BiotechFarma juga berikan barang karena permintaan Ruslim Sembiring;Bahwa yang saksi ketahui rekanan pengadaan alatalat kesehatan padaDinas Kesehatan Aceh Tamiang untuk RSUD Aceh Tamiang TA 2010adalah CV. Fahyusma Sakti, karena sepengetahuan saksi sdr. RuslimSembiring pernah meminta Surat Dukungan kepada CV.

Poliklinik Gigi dan Mulut Dental Diagnostic Set 2 Unitj. Poliklinik Mata Minor Surgery Instrument Set 1 Unit 2 UnitInstrumentTrolleyk. Poliklinik Jiwa Examination Lamp 1 Unit Suction 1 UnitPump 1 UnitDiagnostic SetIl. EMERGENCY (UGD)a. Resusitasi Suction Pump 1 Unit 1 UnitDiagnosticSetHal 7 dari 109 halaman putusan perkara No.01/PID.SUS.TPK/2018/PT.MKS., ECG 1 Unit 3 UnitEmergency Trolley Bedside 3 UnitMonitor 1 UnitDefibrilator Ventilator 1 Unitb.

BankBNI KC Palopo Nomor. 666178179) 2020 ne nnnn nee Bahwa selanjutnya PT Elang Perkasa Indosakti melakukan pengirimanbarang berupa alat kesehatan sebagaimana tersebut dalam kontrak perjanjiannomor 09/PPKALKES/BLU.RSUD.SWG/PLP/XI/2013 Tanggal 14 Nopember2013 sebanyak 33 jenis alat kesehatan dengan rincian sebagai berikut : No Nama Barang Jumlah(Unit)1 Anaesthesi Machine 32 Appendictomy Instrument Set 33 Audiometer 14 Baby Examination Table 25 Bed Patient 206 Bedside Monitor 107 Defibrilator 38 Dental

Poliklinik Gigi dan Mulut Dental Diagnostic Set 2 Unitj. Poliklinik Mata Minor Surgery Instrument Set 1 Unit 2 UnitInstrumentTrolleyk. Poliklinik Jiwa Examination Lamp 1 Unit Suction 1 UnitPump 1 UnitDiagnostic SetEMERGENCY (UGD)a. Resusitasi Suction Pump 1 Unit 1 UnitDiagnosticSetECG 1 Unit 3 UnitEmergencyTrolley 3 UnitBedsideMonitor 1 UnitDefibrilator 1 UnitVentilatorHal 36 dari 109 halaman putusan perkara No.01/PID.SUS.TPK/2018/PT.MKS.,b.

Poliklinik Gigi dan Mulut Dental Diagnostic Set 2 Unitj. Poliklinik Mata Minor Surgery Instrument Set 1 Unit 2 UnitInstrumentTrolleyHal 62 dari 109 halaman putusan perkara No.01/PID.SUS.TPK/2018/PT.MKS.,k. Poliklinik Jiwa Examination Lamp 1 Unit 1 UnitSuctionPump 1 UnitDiagnostic SetEMERGENCY (UGD)a. Resusitasi Suction Pump 1 Unit 1 UnitDiagnosticSetECG 1 Unit 3 UnitEmergency Trolley Bedside 3 UnitMonitor 1 UnitDefibrilato' Ventilator 1 Unitb.

Poliklinik Gigi dan Mulut Dental Diagnostic Set 2 Unitj. Poliklinik Mata Minor Surgery Instrument Set 1 Unit 2 UnitInstrumentTrolleyk. Poliklinik Jiwa Examination Lamp 1 Unit 1 UnitSuctionHal 85 dari 109 halaman putusan perkara No.01/PID.SUS.TPK/2018/PT.MKS.,Pump 1 UnitDiagnostic SetIl. EMERGENCY (UGD)a. Resusitasi Suction Pump 1 Unit 1 UnitDiagnosticSet ECG 1 Unit 3 UnitEmergency Trolley Bedside 3 UnitMonitor 1 UnitDefibrilato' 1 UnitVentilatorb.

.,000.009 Cresophen 5 5.00 btl 30.000 150.000.0010 Dental neld 10 ktk 57.,600 .11 Dentorit 10 10.00 btl 120.000 1.200.000.0012 = Endhofil/Putri Dumor 10 7 bt 240.,000i Hal. 10 dari 58 hal.Put. No. 1600 K/Pid.Sus/2010 13.

888.000.0020 Vitamin Kinj 10 mg/ml =5.000 +837.00 837.00/ampul 293 Rp. 245.241.0021 lsoflouran 50/250 ml 5 1.00 1.00 vial 850.000 Rp. 850.000.0022 Invanest 1000 mg/10 ml 10 10.00 10.00 vial 30.000 Rp. 300.000.0023 Recofol inj 10 1.00 1.00 ampul 35.000 Rp. 35.000.0024 Succymil choline inj 10 10.00 10.00 Jampul 40.000 Rp. 400.000.0025 Tracrium inj 10 4.00 4.00 jvial 40.000 Rp. 160.000.0026 Arsenic 5 5.00 5.00 jbl 341.500 Rp. 1.707.500.0027 Cavit G / Caviton 10 5.00 5.00 bd 263.500 ~ Rp. 1.317.500.0028 Dental

4.000 Rp. 400.000.000.9%15 Tetracicline kapsul 250)100 64.00 64.00 botol 53.700 Rp. 3.436.800.00mgRp.34.296.700.00Dan total daftar obat yang kurang sampai saat ini adalah :NO NAMA OBAT JUMLAH SATUAN HARGA SATUAN TOTAL1 Adriamycin inj 70 Vial 209.000.00 14.630.0002 Aminophillin inj 20 Kotak 35.700.00 714.0003 Cloramphenicol slp mata 536 Tube 1500.00 804.0004 Cloramphenicol Syrp 1763 Botol 2500.00 4.407.5006 Cloramphenicol tts mata1856 Botol 2500.00 4.640.0003%6 CTM 1988 Botol 6.500.00 12.922.0007 Dental

No. 1600 K/Pid.Sus/2010 8 Coustiner rapid / Arsen 10 10.00 bt 275.000 2.750.,000.009 Cresophen 5 5.00 btl 30.000 150.000.0010 Dental neld 10 ktk 57.,600 .11.

bahwa kemudian para Pemohon mengajukan kesimhulan yang pada pokoknyamereka tetap pada permohonannya dan motion segera dijatuhkan penetapan.Menimbang. bahwa selanjutnya untuk mempersingkat uraian dalam penetapan ini. makaditunjuklan halhal yang tercatat dalam berita acara persidangan perkara ini.TENTANG HUKUMNYAMenimbang. bahwa maksud dan tujuan permohonan para Pemohon adalah sebagaimanacliuraikan di atas.Menimbang, bahwa permohonan Para Pemohon telah cliajukan ke Pcnuuaclilan AgamaBondowoso sesuai dental