• KARO dan suami EDDI sebesar Rp.300.000.000, dengan perincian METTY Br KARO SPAJ 038995 Rp.150.000.000, sdr EDDI SPAJ Rp. 150.000.000, nasabah telah membayarkansebesar Rp. 250.000.000, kekurangan premi sebesar Rp. 50.000.000, akandibayarkan setelah jatuh tempo deposito tanggal 29 Desember 2009 SPAJ pakEDDI 038994 demikian pernyataan ini terima kasih selanjutnya Nota tersebutterdakwa serahkan kepada ASM SAMUEL PAKPAHAN dan berkas SPAJ EDDYdan METTY dikirimkan ke kantor Pusat PT.

  BNI Life Insurance dan uang Rp. 250.000.000, tersebut dipergunakanterdakwa untuk menjadi dana awal SPAJ sdr. EDDY dan METTY tanpasepengetahuan saksi MASTIANA Br. SIREGAR berupa Endorsement NomorENDR / RBLHR00218301 tertanggal 20 Maret 2010 berstempel BNI CapemSisingamangaraja Medan tertanda tangan Pimpinan Bank BNI KLN SM raja Sadr.IMAN SUHENDI adalah Palsu karena surat Endorsement tersebut dibuat sendirioleh Terdakwa, selanjutnya MASTIANA Br.

  HMAZMY tersebut dibuat oleh terdakwa dengan cara menjiplak untuk melakukanpembatalan SPAJ An. Ir . HM.

• SUPARTO;4 Bahwa, pada tanggal 16 Maret 2006, Penggugat dibantu Tergugat IV mengisiSurat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ), sekaligus WASIATI kakak iparPenggugat membayar premi tertanggung utama NICA WIJAYA sebesarRp60.000.000,00 (enam puluh juta rupiah), jenis asuransi PRU Link AssuranceAccount, dengan klaim uang pertanggungan sebesar Rp5.000.000.000,00 (limamilyar rupiah), setelah itu Tergugat V memberikan laporan kepada Tergugat Vselaku atasan Agency Manager Tergugat I di Malang, kalau premi NICAWIJAYA

  dan pendengaran;Bahwa, pada tanggal 2 Mei 2007, klaim Penggugat atas meninggal duniaTertanggung Utama NICA WIJAYA dengan Polis Nomor 23383185, jenisasuransi PRU Link Assurance Account, klaim uang pertanggungan sebesarRp5.000.000.000,00 (lima milyar rupiah), ditolak Tergugat I atas dasar hasilinvestigasi Tergugat III, dengan alasan Tergugat I menemukan bukti adanyapenyembunyian fakta sehubungan dengan riwayat gangguan mata dankelumpuhan tidak sesuai saat pengisian surat pengajuan asuransi jiwa (SPAJ

  Putusan Nomor 249 K/PDT/2013atas suatu risiko apakah risiko tersebut dapat diterima atau ditolakJika diterima, maka SPAJ akan diteruskan ke Underwriter KantorPusat;e Underwriter Kantor Pusat akan melakukan Underwriting lanjutansesuai prosedur dan formulasi yang ditentukan, seperti jika JUP(Jumlah Uang Pertanggungan, Sum Insured, Uang Asuransi) besar,maka calon nasabah dimintakan untuk melakukan Medical danPemeriksaan dokter.

  Demikian juga penanggung dapat menugaskaninvestigator untuk mengecek langsung ke lapangan untukmendapatkan informasi yang sebenarnya;Jika prosedur diatas telah dilakukan dengan benar, maka risiko apapunyang terjadi di kemudian hari menjadi tanggung jawab penanggung, yaituapakah kewajiban untuk membayar klaim ataupun kewajiban lain yangdiatur dalam polis;2 Masa Contestable (Contestabel Period) atau masa uji kebenaran ataspengisian SPAJ oleh tertanggung (Keputusan Menteri Keuangan Nomor422 /KMK.06

  / 2003 tentang Penyelenggaraan Usaha Perusahaan Asuransidan Perusahaan Asuransi, BAB HI, Pasal 8 butir h) yang menyebutkan:periode dimana pihak perusahaan tidak dapat meninjau ulang keabsahankontrak asuransi (Incostestable periode) ;Masa Incostestable pada umumnya diberlakukan setelah Polis berjalan diatas 2 tahun, sehingga masa dibawah 2 tahun disebut dengan masacontestableu yaitu untuk menguji keabsahan pengisian SPAJ olehtertanggung apakah benar atau ada penyembunyian fakta atau informasi,antara

• Bahwa poin 11 dalam gugatan Penggugat secara tegas ditolak olehTergugat , bahwa penolakan pembayaran klaim yang dilakuan Tergugat sudah bersesuaian dengan peraturanperaturan yang berlaku serta adanyafaktafakta hkum yang terjadi, dalam hal ini sebenarnya Penggugat( peserta/ ALMARHUM) yang tidak benar dalam melakukan pengisian SuratPermintaan (SPAJ) yang tercantum dalam Formulir Permohonan PesertaAsuransi PT., dalam Formulir Permohonan Peserta Asuransi No.

  ) maupun Formulir Permohonan Peserta Asuransi tidak dilaksanakandengan semestinya sebab formulir Surat Permintaan (SPAJ) maupunFormulir Permohonan Peserta Asuransi hanya dititipkan oleh Tergugat kepada Tergugat II selaku pemberi pinjaman (kredit), sementara Tergugat IIadalah pihak Bank yang tidak memahami betul bagaimana tata cara yangbenar untuk mengisi Formulir Surat Permintaan (SPAJ) dan FormulirPermohonan Peserta Asuransi tersebut, dan Tergugat II (Pihak Bank) ketikaitu tidak menjelaskan bagaimana

  KemudianAlm. sudah membaca dan mengerti segala sesuatu yang tercantum dalamFormulir Permohonan Peserta Asuransi Jiwa (SPAJ) (termasukmemberikan keterangan yang sejujurjujurnya terkait riwayat kesehatancalon perserta) sehingga Alm. membubuhkan tanda tangan sebagai buktipersetujuan atas syarat dan kondisi yang tercantum dalam FormulirPermohonan Peserta Asuransi Jiwa (SPAJ);e Bahwa Tergugat II menolak dengan tegas dalil Penggugat dalam point 2halaman 5 Repliknya, sebab sudah jelas bahwa Alm. telahmenyembunyikan

  Persetujuan itutidak dapat ditarik kembali selain dengan kesepakatan kedua belah pihak,atau karena alasanalasan yang ditentukan oleh undangundang.Persetujuan harus dilaksanakan dengan itikad baik;e Bahwa Tergugat Il menolak dalil yang disampaikan oleh Penggugatdalam point 6 Repliknya, dimana Tergugat II tidak pernah menyatakan adakesalahan dalam pengisian dari Formulir Permohonan Peserta AsuransiJiwa (SPAJ).

  ., sehinggasegala sesuatuyang telah dinyatakan dalam Formulir Permohonan Peserta Asuransi Jiwa(SPAJ) adalah menjadi tanggung jawab dari Alm. setelah formulir tersebutditandatangani sampai penutupan asuransi (terbit sertipikat peserta),dimana pada saat penandatanganan tidak ada tekanan ataupun unsurpaksaan, rayuan dan tipuan dari Tergugat II.

• MENGADILI:

  1. Mengabulkan Permohonan Pemohon seluruhnya;
  2. Menyatakan Nama CHARLES PARULIAN SITORUS dan Nama PARULIAN PANE, S.E. dengan Tanggal Lahir 17 September 1966, yang tercantum dalam Kartu Keluarga Nomor 1271070312150007, KTP NIK 1271041709660006 dan SPAJ Polis 517-36228974 dengan Tanggal Lahir 17 September 1967 adalah orang yang sama yaitu Ayah Kandung Pemohon;
  3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesar Rp.150.000,00

  Menyatakan CHARLES PARULIAN SITORUS dan PARULIANPANE,S.E. dengan Tanggal Lahir 17 September 1966, yang tercantumdalam Kartu) Keluarga Nomor 1271070312150007, KTP NIK1271041709660006 dan SPAJ Polis 51736228974 dengan TanggalLahir 17 September 1967 adalah orang yang sama yaitu. AyahKandung Pemohon;3.

  (bukti P39); Bahwa Para Ahli Waris telan memberi Kuasa kepadaPemohon untuk mewakili ahli Waris Almarhum Charles ParulianSitorus dalam kartu tanda Penduduk tertulis Parulian Pane untukmengajukan permohonan pengurusan persamaan nama dan orangyang sama atas nama Parulian Pane, S.E yang lahir tanggal 17Seeptember 1966 yang tercantum dalam kartu keluarga nomor1271070312150007, dengan kartu. tanda Penduduk NIK1271041709660006 dan SPAJ Polis 51736228974 adalah orangyang sama dengan Charles Parulian Citorus

  Menyatakan Nama CHARLES PARULIAN SITORUS dan NamaPARULIAN PANE, S.E. dengan Tanggal Lahir 17 September 1966,yang tercantum dalam Kartu Keluarga Nomor 1271070312150007,KTP NIK 1271041709660006 dan SPAJ Polis 51736228974 denganTanggal Lahir 17 September 1967 adalah orang yang sama yaituAyah Kandung Pemohon;3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biayaperkara sebesar Rp.150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah);Demikian ditetapkan pada hari Rabu, tanggal 14 April 2021, olehElfian, S.H.

• Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk, nama produk Smile Link, Nomor Polis 37.217.2017.00438, atas nama pemegang polis YULIANA LUCIA, premi Rp. 750.000.000 (tujuh ratus lima puluh juta rupiah) beserta dokumen Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ);

• 1 (satu) bundel fotocopy legalisir polis asuransi PT.

  Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk, nama produk Smile Link, Nomor Polis 37.217.2018.00214, atas nama pemegang polis JIMMY LIENTUNGAN, premi Rp. 1.800.000.000 (satu miliar delapan ratus juta rupiah) beserta dokumen Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ);

- 1 (satu) lembar bukti transaksi bank untuk refund premi Rp. 3.000.000.000 (tiga miliar rupiah) dari PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG ke rekening BRI No.

setelah para saksi / korban melakukan pembayaran premi melaluirekening Virtual Account dan mengisi surat permintaan asuransi jiwa (SPAJ), makaSWITA GLORITE SUPIT lalu memasukan data pada system perusahaan yang isinyaberbeda sebagaimana pada dokumen SPAJ yang ditanda tangani oleh saksi/korbanJIMMY LIENTUNGAN, LIANA LEUW, KIDDY CHRISTOPHEL, JULIUS KAMBUNO,BREDLY KAMBUNO, GRANDLY CHRISTOPHEL dan ANDREW LIENTUNGAN.Adapun data yang dimasukan dalam system yang berbeda dengan permintaansaksi / korban adalah

melaluirekening Virtual Account dan mengisi surat permintaan asuransi jiwa (SPAJ), makaSWITA GLORITE SUPIT lalu memasukan data pada system perusahaan yang isinyaberbeda sebagaimana pada dokumen SPAJ yang ditanda tangani oleh saksi/korbanJIMMY LIENTUNGAN, LIANA LEUW, KIDDY CHRISTOPHEL, JULIUS KAMBUNO,BREDLY KAMBUNO, GRANDLY CHRISTOPHEL dan ANDREW LIENTUNGAN.Adapun data yang dimasukan dalam system yang berbeda dengan permintaansaksi / korban adalah terkait dengan :Masa garansi investasi (MGI) / jangka

Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG yangberisikan informasi tidak benar tersebut, para saksi/korban dimintakanuntuk mempersiapkan identitas diri, rekening bank yang akan digunakanuntuk pencairan serta diminta mengisi dan menandatangani SuratPermintaan Asuransi Jiwa (SPAJ);Bahwa benar setelah para saksi/korban melakukan pembayaran premimelalui rekening Virtual Account dan mengisi Surat permintaan asuransijiwa (SPAJ), maka terdakwa memerintahkan saksi WELHELMINATICOALU untuk memasukkan data pada system perusahaan

Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG lalu melakukan verifikasiterhadap isi SPAJ dan kebenaran bukti transfer ke rekening PT. AsuransiJiwa Sinarmas MSIG, karena tidak ada perbedaan kemudian PT.

• Mochamad Sholeh, dengan rincian :

1. Nomor Polis 30845051, nama peserta / pemegang polis Mochamad Sholeh, Nomor SPAJ/formulir aplikasi 2143790444300644, tanggal berlaku polis 30 Januari 2014, tanggal berakhir polis 30 Januari 2051, yang ditunjuk Mochamad Ilmi Abdillah ;
2. Nomor Polis 30845344, nama peserta / pemegang polis Mochamad Sholeh, Nomor SPAJ/formulir aplikasi 2143790444301478, tanggal berlaku polis 30 Januari 2014, tanggal berakhir polis 30 Januari 2051, yang ditunjuk

   Mochamad Praju Ali Langgeng ;

3. Nomor Polis 30839166, nama peserta / pemegang polis Mochamad Sholeh, Nomor SPAJ/formulir aplikasi 2143790444302394, tanggal berlaku polis 30 Januari 2014, tanggal berakhir polis 30 Januari 2051, yang ditunjuk Mochamad Haris Saputra ;

serta untuk menghadap pejabat yang berwenang yang berkaitan dengan uang polis tersebut

Membebankan biaya perkara kepada Pemohon yang sampai hari ini ditetapkan sejumlah Rp145.000,00 (seratus empat puluh

• Insurance KantorOperasional Negara, termasuk unit perwakilan tabanan, perwakilan Jembrana,perwakilan Negara, Unit Singaraja, Unit Jombang, Unit Pemasaran Melayapertanggal 23 September 2010.4 (empat) lembar Laporan keuangan PT Baliconsultant Life Insurance, secaramenyeluruh per bulan Oktober 2010.2 (dua) lembar surat pemberitahuan kepada Pemegang Polis dan surat edaranpenghentian produksi untuk sementara.10 (sepuluh) lembar blangko Polis PT Baliconsultant Life Insurance.10 (sepuluh) lembar Blanko SPAJ

  CAM.. 1 (satu) buku data premi Accident..1 (satu) buku opsnal.. 1 (satu) buku Vie kantor cabang Denpasar.. 3 (tiga) buah buku pengambilan Polis.AO. 5 (lima) buku jadwal pembayaran uang pertanggungan.41. 2 (dua) buku SPAJ (Surat Permohonan Asuransi Jiwa).42. 1 (satu) unit mobil Xenia warna hitam, tahun 2006 Nomor Polisi DK 1485 EI, 1(satu) buah kunci mobil, 1 (satu) buah Remote dan STNK Mobil.43. 1 (satu) unit sepeda motor merek Yamaha Mio Matic warna hitam, tahun 2010Nomor Polisi DK 5431 OE, 1 (satu

  CAM.196.197.198.199.200.201.202.203:204.205.206.207.208.209.210.211.212.213.214.215.216.217.218.219.220.221.222.223.224.225.226.227.228.1 (satu) buku data premi Accident.1 (satu) buku opsnal.1 (satu) buku Vie kantor cabang Denpasar.3 (tiga) buah buku pengambilan Polis.5 (lima) buku Jadwal pembayaran uang pertanggungan.2 (dua) buku SPAJ (Surat Permohonan Asuransi Jiwa).1 (satu) unit mobil Xenia warna hitam, tahun 2006 Nomor Polisi DK 1485 EI,1(satu) buah kunci mobil, 1(satu) buah Remote dan STNK Mobil

  CAM.1 (satu) buku data premi Accident..1 (satu) buku opsnal.1 (satu) buku Vie kantor cabang Denpasar.3 (tiga) buah buku pengambilan Polis.5 (lima) buku jadwal pembayaran uang pertanggungan.2 (dua) buku SPAJ (Surat Permohonan Asuransi Jiwa).1 (satu) unit mobil Xenia warna hitam, tahun 2006 Nomor Polisi DK 1485 EI, 1(satu) buah kunci mobil, 1 (satu) buah Remote dan STNK Mobil.1 (satu) unit sepeda motor merek Yamaha Mio Matic warna hitam, tahun 2010Nomor Polisi DK 5431 OE, 1 (satu) buah kunci sepeda

• Laporan PemeriksaanKesehatan secara lengkap, Analisa Urine, Analisa Darah Lengkap, XRayThorax, Treadmill Test dan HIV Test, yang selanjutnya hasil pemeriksaandikirim ke Kantor Pusat PT Prudential Life Assurance yang berada diWEKGITA; ~~~m~ mm nnn nnn nnn nmin mmm nnn nn nmennn nm mmmeninmm nmeBahwa setelah dilakukan pemeriksaan tersebut, Saksi TULUS WIDODOkemudian melakukan pendataan terhadap diri NICA WIJAYA yang saat itudidampingi oleh ibunya, Terdakwa LELY LESTARI, sebagaimana tertuangdalam SPAJ

  Hal itu dimaksudkan untuk memudahkan SaksiTULUS WIDODO dalam pengisian SPAJ atas nama NICA WIJAYA tersebutberkaitan dengan identitas dan semua keterangan yang berkaitan denganPenanggung Asuransi, Pemegang Polis Asuransi dan Tertanggung AsuransiA 6Bahwa pada saat NICA WIJAYA menjawab pertanyaan Saksi TULUSWIDODO yang berkaitan dengan identitas dan keterangan yang berkaitandengan identitas dan keterangan yang berkaitan dengan TertanggungAsuransi, Terdakwa LELY LESTARI selalu menegaskan apa yang dijawaboleh

  IV, No. 1 Ponorogo; Bahwa pemeriksaan laboratorium tersebut meliputi, Laporan PemeriksaanKesehatan secara lengkap, Analisa Urine, Analisa Darah Lengkap, XRayThorax, Treadmill Test dan HIV Test, yang selanjutnya hasil pemeriksaandikirim ke Kantor Pusat PT Prudential Life Assurance yang berada diBahwa setelah dilakukan pemeriksaan tersebut, Saksi TULUS WIDODOkemudian melakukan pendataan terhadap diri NICA WIJAYA yang saat itudidampingi oleh ibunya, Terdakwa LELY LESTARI, sebagaimana tertuangdalam SPAJ

  Hal itu dimaksudkan untuk memudahkan SaksiTULUS WIDODO dalam pengisian SPAJ atas nama NICA WIJAYA tersebutberkaitan dengan identitas dan semua keterangan yang berkaitan denganPenanggung Asuransi, Pemegang Polis Asuransi dan Tertanggung AsuransiTE EEC UL, mn nnnBahwa pada saat NICA WIJAYA menjawab pertanyaan Saksi TULUSWIDODO yang berkaitan dengan identitas dan keterangan yang berkaitandengan identitas dan keterangan yang berkaitan dengan TertanggungAsuransi, Terdakwa LELY LESTARI selalu menegaskan

• SPAJ 9052995, No. Polis 00359188 yang ditandatangani oleh Direktur PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia pada tanggal 28 April 2022;

• Memerintahkan kepada Kantor PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia untuk mengurus Pengklaiman Polis Asuransi Jiwa BeSMART Link PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia a.n tertanggung utama Almh. NURHAYATI SIDABUTAR (Ibu Kandung dari Pemohon) dengan No. SPAJ 9052995, No. Polis 00359188 yang ditandatangani oleh Direktur PT.

• selanjutnya diberi tanda P.3 ;Foto copy Kutipan Akta Kelahiran, Nomor 3313LT180120180073, selanjutnyadiberi tanda P.4 ;Foto copy Kutipan Akta Kelahiran, Nomor 3313LT210220180104, selanjutnyadiberi tanda P.5 ;Foto copy Kutipan Akta Nikah yang diterbitkan oleh KUA Ngargoyoso,selanjutnya diberi tanda P.6 ;Foto copy Surat Keterangan, Nomor 300/221/2019, selanjutnya diberi tanda P.7;Foto copy Surat Keterangan Nomor 474/342/X/2019, selanjutnya diberi tandaP.8;Foto copy Surat Pengajuan Asuransi Jiwa ( SPAJ

  bahwa berdasarkan bukti surat P.1, P.3, P.4, P5, P6 dapatdiperoleh fakta bahwa bahwa Sulasi yang lahir pada tanggal 1 Juli 1960 menikahdengan Wagina dan mempunyai anak bernama Muhammad Susilo yang lahir diKaranganyar pada tanggal 5 Juni 1990 ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat P.2 dapat diketahui pada KartuTanda Penduduk atas nama Lasi Praptowiyono lahir di Karanganyar pada tanggal10 Agustus 1960 ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat P.9 dapat diketahui suratpengajuak asuransi jiwa ( SPAJ

• ., SH 2003 Aktif Keseluruhan polis polis Asuransi tersebut diatas selanjutnya disebutsebagai Polis AsuransiBahwa berdasarkan poin 2 Surat Permintaan Asuransi Jiwa Perorangan(SPAJ) yang ditandatangani oleh PENGGUGAT untuk Polis IIV,PENGGUGAT menyatakan dan menyetuiui apabila seluruh keteranganyang ia sampaikan melalui SPAJ menjadi dasar perjanjian asuransi ataumenjadi dasar dari polis yang ia minta.

  Bahwa seluruh keterangan yang saya sampaikan melalui suratpermintaan ini menjadi dasar pedanjian asuransi atau menjadi dasar daripolis yang saya minta.Kemudian persetujuan dan penerimaan ini dikuatkan kembali olehPENGGUGAT sendiri pada poin 3 SPAJ, dimana PENGGUGAT jugamenvatakan dan menyetujui untuk menerima ketentuanketentuan umumpolis dan ketentuan khusus program asuransi yang ia mintakan, dengankutipan sebagai berikut:..3.

  Dan menerima ketentuanketentuan umum polis dan ketentuankhusus program asuransi yang saya minta ini.Lebih lanjut pada Polis V, dimana PENGGUGAT membeli produk asuransiyang berbeda dan dalam poin 1 pemyataan dan surat kuasa SPAJ yangditandatangani PENGGUGAT menyatakan dan menyetujui apabila semuapemyataan, keterangan dan jawaban yang diberikan dalam SPAu tersebutakan menjadi dasar dan bagian dari kontrak polis yang akan dikeluarkandan menerima ketentuan yang tercantum dalam syaratsyarat umum polisdan

  merupakan atas kehendak dan kemauanPENGGUGAT sendiri;Perlu kami tekankan bahwa Polis Asuransi yang diterbitkan TERGUGATkepada PENGGUGAT berdasarkan permohonan pada SPAJSPAJ yangditandatangani oleh PENGGUGAT sendiri atas masing masing PolisAsuransi, akan tetapi PENGGUGAT di lain pihak melalui Posita padahalaman 6 angka 9 Gugatannya menyatakan bahwa tidak pernah adaperjanjian sedangkan pada fakta hukum yang ada bahwa PENGGUGATtelah menandatangani Formulir Surat Permintaan Asuransi JiwaPerorangan (SPAJ

  ), menerima Polis dan melakukan pembayaran premikepada TERGUGAT atas Polis Asuransi PENGGUGAT;Bahwa dengan menandatangani formulir SPAJ tersebut makaPENGGUGAT telah megajukan permohonan kepada TERGUGAT agarbisa terikat dalam perjanjian pertanggungan yang kemudian selanjutnyadinyatakan didalam Polis Asuransi dan lagi lagi telah diakui diterimadengan baik oleh PENGGUGAT di dalam Gugatannya;Bahwa pemyataan PENGGUGAT dalam Posita angka 8 halaman 6 yangmengaku mengalami kerugian karena telah membayarkan

• P/2O16/SPAJ 0 oi ssssssesveessssseeses see ceseeesseesatenetsssesssnee 7Tahun 1989 yang telah diubah dengan Undangundang Nomor 3 Tahun2006 yang telah diubah pula dengan Undangundang Nomor 50 Tahun2009, maka seluruh biaya perkara harus dibebankan kepada paraPemohon;Mengingat segala ketentuan peraturan perundangundangan yangberlaku dan hukum syara yang berkaitan dengan perkara ini;MENETAPKAN1. Mengabulkan permohonan para Pemohon;2.

  P/2O16/SPAJ 0 1. socsss ses seesenssne cesses cenecns suena sneneten ene ensues

• Penggugat kepada yangberwajib/Polres Jember, dengan tuduhan/sangkaan, Penggugat telahmelakukan tindak Pidana Pemalsuan dan atau tindak Pidana Penipuan danatau Penggelapan barang atau uang tunai, sebagaimana tertera dalamLaporan Polisi Nomor: LP/616/VII/2013/Jatim/Res Jember;Bahwa, proses penerbitan Polis oleh PT Axa Life Indonesia/PT AxaFinancial Indonesia Pusat Jakarta kepada nasabah harus memenuhipersyaratan yang antara lain sebagai berikut: Nasabah mengajukan Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ

  ) yangdikirim ke PT Axa Life Indonesia/PT Axa Financial Indonesia PusatJakarta dan melakukan proses standard PT Axa Life Indonesia/PT AxaFinancial Indonesia Pusat Jakarta untuk pengajuan Asuransi (termasukMedical Check Up); PT Axa Life Indonesia/PT Axa Financial Indonesia Pusat Jakartamelakukan proses pemeriksaan oleh underwriting untuk memeriksadokumendokumen yang diajukan termasuk SPAJ dan hasil MedicalCheck Up; Setelah melalui proses pemeriksaan tersebut, PT Axa Life Indonesia/PT Axa Financial

  Nomor 2004 K/Pdt/201618.pernyataan keuangan, plan yang dirancang untuk nasabah, formulirpermohonan asuransi tanpa premi pertama (khusus untuk premi besar),perubahan penambahan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) dll; PT Axa Life Indonesia/PT Axa Financial Indonesia Pusat Jakarta akanmemberikan waktu kepada nasabah selama kurun waktu 2 (dua) mingguuntuk memeriksa polis dan dokumendokumen yang disertakan bersamapolis tersebut.

  Apabila yang tidak sesuai (data, tandatangan, dll) padapolis dan dokumendokumen tersebut (SPAJ, ilustrasi, formulirpernyataan keuangan, plan yang dirancang untuk nasabah, formulirpermohonan asuransi tanpa premi pertama, perubahan penambahanSPAJ), maka Nasabah berhak membatalkan polis tersebut dan PT Axaakan mengembalikan uang pembayaran premi tanpa ada potongan samasekali; Bentuk Polis, berupa buku yang merupakan satu kesatuan yang tidakbisa dipisahpisah satu dengan lainnya.

  Setelah Para Penggugat Rekonvensi menerima polis asuransiyang dititipkan Tergugat Rekonpensi kepada Tony Tantra sekitar duasampai tiga bulan setelah tanggal 19 Juni 2008, ternyata terdapat masingmasing 3 (tiga) polis asuransi dari Tergugat Rekonvensi tersebut atas namaPara Penggugat Rekonvensi, dimana seharusnya satu lembar SPAJ hanyauntuk satu polis sehingga dapat diduga pengajuan SPAJ atas nama ParaPenggugat Rekonvensi telah diragukan keasliannya;Bahwa pada saat Para Penggugat Rekonvensi menunjukkan

• GH001560799 yang berakibat dikembalikannya premi yang telahdisetor sebesar Rp 84.284.200, kepada ahli waris (Termohon Kasasi)karena lbu Sri Suryanti Asiyah sebagai Pemegang Polis/Tertanggung tidakmemberikan keterangan/informasi yang benar kepada Pemohon Kasasiselaku Penanggung dalam Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ) danSurat Keterangan Kesehatan (SKK) yang menjadi dasar perjanjian asuransijiwa (vide bukti T16 dan T31);3.

  Bahwa sesunguhnya di dalam proses penutupan/masuk sebagai calonPemegang Polis/Tertanggung, Ibu Sri Suryanti Asiyah (Alm) diterima olehPemohon Kasasi diwajibkan mengisi serta menandatangani SuratPermintaan Asuransi Jiwa (SPAJ) dan Surat Keterangan Kesehatan (SKK)Hal. 12 dari 19 Hal. Put. No. 1093 K/Pdt/2010secara benar agar Penanggung/perusahaan asuransi dapat memberikanfaedah asuransi atas resiko yang terjadi pada Tertanggung.

  Berdasarkanketeranganketerangan dan informasi yang dibuat oleh lbu Sri SuryantiAsiyah (Alm) dalam SPAJ dan SKK tersebut, maka Pemohon Kasasi padasaat itu percaya dan yakin atas keterangan yang diberikan lbu Sri SuryantiAsiyah (Alm) yang selanjutnya Pemohon kasasi bersedia menerimanyasebagai Pemegang Polis/Tertanggung;Bahwa apabila kemudian terdapat ketidakbenaran dalam setiappenjelasan atau keterangan mengenai kondisi diri yang diberikan oleh calonpemegang polis/Tertanggung kepada Pemohon Kasasi,

  adalah syarat yang ditekankan dan harusdipenuhi oleh pemegang polis atau Tertanggung untuk memberikanketerangan yang sebenarbenarnya tentang kondisi yang ada pada saatmasuk asuransi atau membuat perjanjian asuransi, agar Penanggung/perusahaan asuransi dapat memberikan faedah asuransi atas resiko yangterjadi pada Tertanggung;Oleh karena itu jelas bahwa dan Ibu Sri Suryanti Asiyah (Alm) sebagaipemegang polis/Tertanggung telah memberikan keterangan yang tidakbenar kepada Pemohon Kasasi sebagaimana SPAJ

• SPAJ / Polis : 016323, RincianPembayaran : Premi Asuransi : Rp.6.500.000,, Biaya Bunga : Rp.25.000.,Jumlah Keseluruhan = Rp.6.525.000, (enam juta lima ratus dua puluh lima riburupiah), Uang tersebut selanjutnya disetorkan oleh Agen Tergugat(RATNAWATY) ke rekening Tergugat, sesuai dengan Surat Sliep PenyetoranBank Mega dengan Nomor Rekening : 01.001.00.11.05511.8, atas nama : MILOHal. 2 dari 18 hal. Put.

  Asuransi Jiwa Mega Life diJakarta, hasil pertemuan tersebut pada intinya Tergugat tetap menolakpermohonan klaim Penggugat, dengan alasan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa(SPAJ) yang dimohonkan Penggugat tidak dapat dikabulkan oleh Tergugatdikarena kurang persyaratan dan Tertanggung Sisilia adalah bukan anakkandung Penggugat;Bahwa alasan Tergugat menolak klaim asuransi Penggugat adalahsangat tidak masuk akal, karena semua persyaratan telah Penggugat penuhidemikian juga status Tertanggung Sisilia bukan

  Surat Pernyataan tersebut pada intinya telahmenyatakan bahwa Tertanggung Sisilia adalah anak tunggal, anak yatimpiatudikarenakan kedua orang tuanya telah meninggal dunia, dan Penggugat lahyang bertanggung jawab atas Sisilia secara financial, Surat Pernyataan tersebutdibuat untuk melengkapi persyaratan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ)yang dimohonkan oleh Penggugat, selain itu.

  Marketing Tergugat(RATNAWATY) dan Kepala Cabang Tergugat di Pontianak (KOMARIAH, SE)telah pula meyakinkan Penggugat dengan menyatakan bahwa Surat PengajuanAsuransi Jiwa (SPAJ) Penggugat pasti diproses dan diterima;Selanjutnya pada tanggal 15 Januari 2010, Tergugat melalui suratnyaNomor : 02/OPR.ML/I/2010, Perinal : Pengajuan Klaim Meninggal Dunia AtasNama Calon Tertanggung Sisilia, pada intinya surat Tergugat tersebut telahmenolak klaim asuransi yang dimohonkan oleh Penggugat dan Tergugat akanmengembalikan

• Bambang Supriyono Sp.OG maupun paraPenggugat tidak pernah menerima Surat Pemberitahuan adanyakekurangan Persyaratan Permohonan (SPAJ) an. dr. H.M. BambangSupriyono Sp.OG, maka persyaratan permohonan peserta asuransi Jiwatersebut dinyatakan sudah benar, sah, lengkap, tidak ada kekuranganlagi bahkan telah sesuai ketentuan asuransi jiwa tersebut. Oleh karenasudah lengkap maka keluarlan Cover Note PT.

  Mengisi dan menandatangani Surat PermintaanAsuransi dan Pernyataan Kesehatan AsuransiPembiayaan Pembiayaan Syariah (SPAJ).e. Melakukan pemeriksaan medis dan membenkan hasilmedis jika diperlukan sesuai ketentuan Underwriting.f. Mengisi dan menandatangani formulir lainnya jikadiperlukan.g.

  (tiga) hari kerja sejak SPAJ besertakelengkapannya diterima PIHAK KEDUABahwa namun ternyata Tergugat tidak pernah melengkapipersyaratan kepesertaan dr. H.M Bambang Supriyono, Sp.OG,dengan berkas pemeriksaan kesehatan, Blood Profile 1, BloodProfile 2, Blood Profile 3, Urine, dan Treadmill atas nama dr.

  Asuransi Jiwa Central Asia Raya,saksi pernah menerima SPAJ nasabah an. dr. H.M. Bambang Supriyono,Sp.OG;Bahwa pada waktu itu hasil labor calon peserta Asuransi an. dr. H.M.Bambang Supriyono, Sp.OG belum bisa diproses karena masih adapersyaratan yang belum lengkap;Bahwa kekurangan item pemeriksaan kesehatan a.n.

  Tergugat telah mengajukan SPAJ besertapersyaratan dan kelengkapan lainnya dan almarhum dr. H.M. BambangSupriyono Sp.OG telah mendapatkan dari Tergugat Credit Cover Note yangditerbitkan oleh PT. Asuransi Jiwa Central Asia Raya Syariah, sebagai buktikepesertaan dan Tergugat telah membayarkan premi asuransi an. dr.

• DKI.Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) No. 910100038604 tertanggal 9 April 2013(Vide Bukti T.I 3C) untuk dilengkapi dan juga telah ditandatangani oleh PihakPenggugat,;Bahwa di dalam Proposal Program Asuransi tersebut telah diuraikan ProgramDasar Asuransi, Tujuan dari Pembuatan Proposal, Pilihan Dana Investasi,Rencana Pembayaran Premi.

  DKI.Bahwa Proposal Program Asuransi Jiwa dari Tergugat II yang dipersiapkanolehTergugat untuk Penggugat yang telah ditandatangani pula olehPenggugat pada tanggal yang sama dengan SPAJ yaitu tanggal 28 Januari2013.

  DKI.telah diandatangani deh PinakPenggugat dan Surat Pemohonan Asuans Jwa (SPAJ) No 910100034635tetanggal 28 Januari 2013 (Vide Bukti T.ll 1C) untk diengepi dan jugatelah dtandatangani oleh Pinak PenggugatBahwa de daam Proposal Progam Asurans tesebut teah duraka ProganDasar Asurans, Tuuan dai Pembualan Proposd, Pian Dara sinesas,Rencana Pembayaan Prem.

  September 2015 (Vide Bukti T.II 4B)yang telah ditandatangani deh Pihak Penggugat dan Surat Pamohonan Asuransi Ja (SPAJ) No.910100193168 ertanggal 20 September 2015 (Vide Bukti T.Il 4C) untuk dlengkapi dan jugatelah dtandatangani oleh Pinak PenggugatBahwa di ddam Proposal Progam Asurns tesebut teah duraken ProganDasar Asurans, Tuyuan dai Pembuatan Proposa, Pian Dana simesas,Rencana Pembayaran Prem.

  Proposal Program Asuransi Jwa dari Tergugat Il yang dipersiapkan oleh Tergugat untukPenggugat yang telah ditandatangani pula. oleh Penggugat: pada. tanggal yang sama dengan SPAJ yaltanggal 28 Januan 2013.

• Formulir SPAJ Asli terhadap 3 Polis atas nama FREDDY SETIAWAN denganNomor Polis sebagai berikut :1) 50823449292) 50832457373) 5082344986b. Data formulir permohonan withdrawal terhadap 3 polis atas nama FREDDYSETIAWAN dengan Nomor Polis sebagai berikut :1) 50823449292) 50832457373) 5082344986c. History transaksi investasi terhadap 3 polis atas nama FREDDY SETIAWANyang ditransaksikan oleh PT. AFI kepada AMI dengan Nomor Polis sebagaiberikut :1) 50823449292) 50832457373) 5082344986d.

  Kode Agen : 20296204031606 Nama Agen : Yansen Nico Nama PemegangPolis : Freddy Setiawan tertanggal 23112012;Putusan Praperadilan Nomor 31/Pid.Prap/2020/PN.BdgHalaman 1113.14.15.16.17.c. 1 (Satu) lembar Perubahan/Penambahan Aplikasi (SPAJ) Amandement Formberkop AXA Financial No.

  SPAJ/Aplikasi (Application Number) : 5083245737Nama Calon Tertanggung (Insured Name) : Kwik Yu Pin Cabang/Sales Office(Branch/Sales Office) : Bdg Sulanjana tertanggal 23/11/2012.Bahwa terhadap dokumen bukti tersebut berdasarkan Berita Acara PemeriksaanLabolatorium Kriminalistik No.Lab: 2273/DTF/2015 disimpulkan bahwa tanda tanganSdr. FREDDY SETIAWAN yang terdapat dalam objek perkara adalah non identikatau merupakan tanda tangan yang berbeda dengan tanda tangan Sdr.

  HP dan persetujuan;13.P13 : Surat PPA Perubahan/Penambahan Apikasi (SPAJ) PT. AXA FinancialIndonesia dengan Nomor Polis: 508 3245737, tertanggal 23 November 2012a.n. PEMOHON;14.P14 : Surat Formulir Pengajuan Perubahan Polis PT. AXA Financial Indonesiatertanggal 25 Februari 2013 a.n.

  Bahwa Pemohon tidak pernah mengisi dan menandatanganiFormulir Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ) maupun formulir transfer, hingga tibatiba terbitPolis Asuransi ke3. Bahwa DEVIA RUSLI dan MARIA KESUMA telah dengan sengajamemalsukan tanda tangan Pemohon ke dalam Formulir Pengajuan dengan tujuan agarPemohon kembali membuat Polis Asuransi ke3, yang dapat menguntungkan DEVIA RUSLI danMARIA KESUMA serta PT. AXA Financial Indonesia.

• SPAJ/Formulir Aplikasi 3571250642250497 atas nama pemegang polis dan tertanggung WIDYAWATI WIDJAJA dan yang ditunjuk penerima polis tersebut adalah WYNNIE GRACELA WIJAYA dan WYNNA GRACELA WIJAYA yang merupakan anak kandung Pemohon yang dikeluarkan oleh PT AIA FINANCIAL serta memiliki Data Polis (Kedua) Nomor Polis 36385565 dan No.

  SPAJ/Formulir Aplikasi 3571250642251737 atas nama pemegang polis dan tertanggung WIDYAWATI WIDJAJA dan yang ditunjuk penerima polis tersebut adalah WYNNA GRACELA WIJAYA dan FREDERICO WILLIAM yang dikeluarkan oleh PT AIA FINANCIAL dari anak-anak yang belum dewasa yaitu:

  1. WYNNIE GRACELA WIJAYA (anak pertama), Perempuan, lahir di Medan tanggal 09 Mei 2015, pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor 1271-LU-09062015-0136 yang dikeluarkan oleh Kepala Pejabat Pencatatan Sipil Kota Medan pada tanggal

• Pada saat pengisian surat pengajuan asuransi jiwa (SPAJ) yangditanda tangani oleh KJS pada tanggal 24 September 2019 ataspertanyaan data kesehatan pada No.6 calon tertanggung, apakahanda pernah menderita atau mendapat perawatan untuk penyakitsakit kepala terus menerus, vertigo?

  A6K3841 tertanggal 24 September 2019 ("SPAJ")2. Bukti T2 : Buku Polis atas nama Kim JooSang No. 35808637, diterbitkan tanggal 27 September2019 ("Polis")3. Bukti T3 : Surat Tertanggal 12 Februari2020 dari TERGUGAT kepada Rumah Sakit EMC SentulPerihal: Permohonan Informasi Tambahan Data Medis,4.