Pemohon, tertulis nama Pemohon RUDI AL NIRUN dan nama Pemohon yang tertera dalam STTB SD Candi kode 03.OA.oa.132866 tahun 1988, dalam Hasil Ebta SD Candi, dalam Daftar Nilai Ebtanas SMP PGRI Selomerto, dalam STTB SMP PGRi Selomerto kode 03.OA.ob1423075 tanggal 10 Juni 1991, Surat Keterangan Hasil Ujian Paket C dan Ijasah Paket C, tertulis nama Pemohon, NIRUN, adalah nama 1 (satu) orang yang sama ;

Pemohon tertulis RUDI AL NIRUN,sedangkan nama Pemohon dalam STTB SD Candi kode 03.0A.0a.132866 tahun1988, dalam Daftar Hasil Ebta SD Candi, dalam Daftar Nilai Ebtanas SMP PGRISelomerto, dalam STTB SMP PGRi Selomerto kode 03.0A.0b1423075 tanggal 10Juni 1991, Surat Keterangan Hasil Ujian Paket C dan ljasah Paket C, tertulis namaPemohon, NIRUN;Menimbang, dengan adanya perbedaan tersebut diatas Pemohonberkeinginan agar nama Pemohon baik yang tertulis dalam Akte Kelahiran Pemohon,KK dan KTP Pemohon yang

tertulis nama RUDI AL NIRUN adalah orang yangsama dengan nama NIRUN sebagaimana tertulis dalam STTB SD, STTB SMP,Daftar Nilai Paket C dan Ijasah Paket C an.

Pemohon;Menimbang, bahwa berdasarkan fakta yang terungkap dipersidangan baikdari buktibukti surat maupun saksisaksi ternyata benar bahwa orang yang namaRUDI AL NIRUN yang tertulis dalam Akte Kelahiran Pemohon, KK dan KTPPemohon dan orang yang namanya NIRUN sebagaimana tertulis dalam STTB SD,STTB SMP, Daftar Nilai Paket C dan ljasah Paket C an.

Pemohon adalah orang yangsama, sehingga Permohonan Pemohon tersebut layak untuk dikabulkan;Menimbang bahwa dari buktibukti yang diajukan oleh pemohon dalampersidangan ternyata bahwa di dalam akte kelahiran, KK, KTP, Daftar Nilai Paket Cdan ljasah Paket C atas nama Pemohon, tanggal lahir Pemohon tertulis 31 Maret1974, sedangkan didalam STTB SD Candi kode 03.0A.0a.132866 tahun 1988,dalam Daftar Hasil Ebta SD Candi, dalam Daftar Nilai Ebtanas SMP PGRISelomerto, dalam STTB SMP PGRi Selomerto kode 03.0A

Pemohon, tertulis namaPemohon RUDI AL NIRUN dan nama Pemohon yang tertera dalam STTB SDCandi kode 03.0A.0a.132866 tahun 1988, dalam Hasil Ebta SD Candi, dalamDaftar Nilai Ebtanas SMP PGRI Selomerto, dalam STTB SMP PGRiSelomerto kode 03.0A.0b1423075 tanggal 10 Juni 1991, Surat KeteranganHasil Ujian Paket C dan ljasah Paket C, tertulis nama Pemohon, NIRUN,adalah nama 1 (satu) orang yang sama ;3.

Menyatakan nama pemohon dan orang pemohon dalam Surat Keterangan Pengganti Ijazah Surat (STTB) Nomor : Ma.13.02/PP.01.1/ 082/ 2007, tanggal 20 April 2007, yang tertulis dan tercatat dengan sebutan nama TITIK SJAMSIJAH dan HADJAR SUMO , adalah sah nama pemohon dan orang tua pemohon yang telah ditulis secara keliru ;---------------------------3.

Menyatakan nama pemohon dan orang pemohon dalam Surat Keterangan Pengganti Ijazah Surat (STTB) Nomor : Ma.13.02/PP.01.1/ 082/ 2007, tanggal 20 April 2007, yang tertulis dan tercatat dengan sebutan nama TITIK SJAMSIJAH dan HADJAR SUMO , secara hukum sah diperbaiki menjadi TITIK SYAMSIYAH dan SUMO HADJAR sesuai dengan Surat Keterangan Pengganti Ijazah Surat (STTB) Nomor : Ma.13.02/PP.01/

sehingga nyata bahwa pemohon adalah pemegang yangsah dari Surat Keterangan dari Sekolah Negeri Kanginan Nomor442/35/441.302.01.3.7/2007, tanggal O09 April 2007, Surat KeteranganPengganti ljazah Surat (STTB) Nomor : Ma.13.02/PP.01/126/ 2006, tanggal 17Mi 2006 Surat Keterangan Pengganti Ijazah Surat (STTB) Nomor : Ma.13.02/PP.01.1/082/2007, tanggal 20 April 2007, ljazah Sarjana Muda STKIP PGRISampang Nomor : 070/0/1985, tanggal 18 Pebruari 1985, Kutipan AktaKelahiran Nomor : 2640/D/2007, tanggal 5

Mei 2007, Kartu Tanda PendudukNIK 3528026711550232, tanggal 16 Agustus 2008 dan Kartu KeluargaNomor : 3528022404065110, tanggal 15032011 tersebut, agar dikemudianhari tidak menimbulkan masalah dan keraguraguan serta antara SuratKeterangan Pengganti ljazah Surat (STTB) Nomor : Ma.13.02/ PP.01.1/ 082/2007, tanggal 20 April 2007, dengan yang lainnya menjadi sama, dengan inipemohon memohon agar nama pemohon dan nama orang tua pemohondidalam Surat Keterangan Pengganti ljazah Surat (STTB) Nomor : Ma.13.02

Menyatakan nama pemohon dan orang pemohon dalam Surat KeteranganPengganti ljazah Surat (STTB) Nomor : Ma.13.02/PP.01.1/ 082/ 2007,tanggal 20 April 2007, yang tertulis dan tercatat dengan sebutan namaTITIK SJAMSYJAH dan HADJAR SUMO , secara hukum sah diperbaikimenjadi TITIK SYAMSIYAH dan SUMO HADJARsesuai dengan SuratKeterangan Pengganti Ijazah Surat (STTB) Nomor : Ma.13.02/PP.01/126/2006, tanggal 17 Mei 2006, Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 2640/D/2007,tanggal 5 Mei 2007, dan Kartu Keluarga Nomor

Pengganti Ijazah Surat (STTB) Nomor : Ma.13.02/PP.01.1/082/2007, tanggal 20 = April2007 ;e Bahwa, benar nama pemohon adalah TITIK SYAMSIYAH, lahir diMakassar, tanggal 27 Nopember 1955 anak dari pasangan suami istribernama SUMO HADJAR dengan HOSNIYAH ;e Bahwa, benar nama pemohon dan orang tua pemohon dalamSurat Keterangan Pengganti ljazah Surat (STTB) Nomor : Ma.13.02/PP.01.1/082/ 2007, tanggal 20 April 2007 tercatat secara keliru yaitu : TITIK SJAMSIYAH dan HADJARSUMO ; Bahwa benar nama pemohon

permohonan pemohonyakni untuk memperbaiki sebutan nama pemohon dan orang tua pemohonpada Surat Keterangan Pengganti ljazah Surat (STTB) Nomor : Ma.13.02/PP.O1.1/ 082/2007, tanggal 20 April 2007, dengan sebutan nama TITIKSJAMSUJAH dan HADJAR SUMO oleh karena dalam pertimbangan hukumdiatas petitum Ke 2 telah dinyatakan dikabulkan maka dalil permohonanpemohon yang menyatakan agar tidak terjadi masalah dan keraguraguan,antara Surat Keterangan Pengganti ljazah Surat (STTB) Nomor : Ma.13.02/PP.01.1/082

NamunTermohon pada saat Gelar Perkara tidak menunjukkan adanya Ijazah/STTB Yang Rusak tersebut sebagai lampiran dari Surat KeteranganPengganti Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Yang Rusak nomor:911/83/D/89 tanggal 31 Mei 1989 dimaksud. Termohon telah lalai dalammelakukan proses Penyelidikan dan Penyidikan dengan tidak memintaYjazah/STTB Yang Rusak dari Sdr. Drs. H. M.

adanya Jjazah/STTB YangRusak sebagai lampiran Surat KeteranganPengganti Surat Tanda Tamat Belajar YangRusak, sehingga Termohon telah lalai dalammelakukan proses penyelidikan danpenyidikan dengan tidak meminta Tjazah/STTB yang rusak dari Drs.

adalah produk cetak yang sama dengan STTB temanterlapor atas nama M.

adanya Ijazah/STTB Yang Rusak sebagailampiran Surat Keterangan Pengganti Surat Tanda Tamat Belajar Yang Rusak,sehingga Termohon telah lalai dalam melakukan proses penyelidikan danpenyidikan dengan tidak meminta Ijazah/STTB yang rusak dari Drs.

Bareskrim Polri Cabang Medan padatanggal 9 Juli 2013 adalah STTB terlapor serta STTB pembading dan bukan SuratKeterangan Pengganti Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Yang Rusak sebagaimana36yang menjadi pokok keberatan Pemohon selaku pelapor.

tanggal 1 Januari 1964, data yang tertulis dalam Akta Kelahiran Pemohon dengan Nomor : 6203-LT-22032017-0003, tanggal 22 Maret Tahun 2017, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kapuas dimana tertulis Pemohon dilahirkan di Barung Kersap, pada tanggal 1 Januari 1963 dan data-data yang tertulis dalam dokumen-dokumen kependudukan, dokumen-dokumen kepegawaian maupun dokumen-dokumen pendidikan Pemohon yaitu Kartu Keluarga, SK CPNS sampai dengan PNS dan Ijazah S2, S1, STTB

SMU, STTB SMP dan STTB SD;3.

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan pemohon;
2. Mengesahkan perbaikan Nama dan Bulan Lahir pemohon yang tertera pada pada KTP, KK, dan Surat Keterangan Keuchik agar sesuai dengan Surat Keterangan Pengganti STTB yaitu dari Nama Samsul Yusuf lahir pada tanggal 20 Juli 1970 menjadi Samsul Rizal lahir pada tanggal 20 Mei 1970 ;
3. Mengizinkan kepada dinas terkait untuk memperbaiki Nama dan Bulan Lahir pemohon tersebut dan dicatatkan dalam register

untuk memanggil pemohon guna memeriksapermohonan ini dalam waktu yang tidak terlalu lama dengan memberikan suatupenetapan yang amarnya sebagai berikut :1.2.Mengabulkan permohonan pemohon;Mengesahkan perbaikan Nama dan Bulan Lahir pemohon yang tertera pada padaKTP, KK, dan Surat Keterangan Keuchik agar sesuai dengan Surat KeteranganPengganti STTB yaitu dari Nama Samsul Yusuf lahir pada tanggal 20 Juli 1970menjadi Samsul Rizal lahir pada tanggal 20 Mei 1970 ;.

saksi sudah lama kenal dengan Pemohon;Bahwa saksi tahu nama pemohon adalah Samsul Rizal;Bahwa dalam keseharian pemohon dipanggil dengan nama Samsul Rizal;Bahwa saksi mengetahui data pemohon karena diberitahukan oleh pemohon dandan saksi ada melihat Surat Keterangan Pengganti STTB pemohon bernamaSamsul Rizal, lahir pada tanggal 20 Mei 1970;Bahwa setahu saksi tahu nama pemohon yang tertera pada Surat KeteranganPengganti STTB adalah Samsul Rizal;Bahwa setahu saksi Pemohon mengajukan permohonan ini untuk

pemohonSamsul Yusuf, lahir tanggal 20 Juli 1970;Bahwa saksi sudah lama kenal dengan Pemohon;Bahwa saksi tahu nama pemohon adalah Samsul Rizal;Bahwa dalam keseharian pemohon dipanggil dengan nama Samsul Rizal;Bahwa saksi mengetahui data pemohon karena diberitahukan oleh pemohon dandan saksi ada melihat Surat Keterangan Pengganti STTB pemohon bernamaSamsul Rizal, lahir pada tanggal 20 Mei 1970;Bahwa setahu saksi tahu nama pemohon yang tertera pada Surat KeteranganPengganti STTB adalah Samsul Rizal

Mesjid Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe,sehingga sudah tepat bagi pemohon mengajukan permohonannya Pengadilan NegeriLhokseumawe karena tempat tinggal pemohon berada dalam wilayah hukum PengadilanNegeri Lhokseumawe ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P3 yaitu 1 (Satu) lembar Foto Copy SuratKeterangan Pengganti STTB tertanggal 12 April 2018, Nomor 422.1/377/2014, atas namaSamsul Rizal, menerangkan tentang kehilangan STTB Nomor seri 07 OC os 0157833Tahun Pelajaran 1989/1990 yang bersangkutan berasal

Mengesahkan perbaikan Nama dan Bulan Lahir pemohon yang tertera pada padaKTP, KK, dan Surat Keterangan Keuchik agar sesuai dengan Surat KeteranganPengganti STTB yaitu dari Nama Samsul Yusuf lahir pada tanggal 20 Juli 1970menjadi Samsul Rizal lahir pada tanggal 20 Mei 1970 ;3. Mengizinkan kepada dinas terkait untuk memperbaiki Nama dan Bulan Lahir pemohontersebut dan dicatatkan dalam register yang tersedia untuk itu;4.

Menetapkan nama Pemohon Nama di buku nikah tanggal lahir 11 Mei 1986 sesuai kutipan akta nikah Nomor : 398/34/VI/2006, tanggal 27 Juni 2006 yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Kedungreja, Kabupaten Cilacap dirubah menjadi Nama di STTB, tanggal lahir 11 Mei 1985 sesuai Surat Tanda Tamat Belajar nomor 03 Dd 0459895 tanggal 12 Juni 1998 yang dikeluarkan oleh Kepala Sekolah Dasar Negeri Jatisari 04, Kecamatan Kedungreja, Kabupaten Cilacap ;3.

Mustangin dengan Sarmi dan di beri nama Namadi STTB, sesuai dengan STTB No. Dd 0459895 yang di keluarkan olehDinas P & K tertanggal 12 Juni 1998 ( foto copy terlampir);2. Bahwa pada tanggal 27 Juni 2006, Pemohon menikah dengan seoranglakilaki bernama M. Sholikhin.

No. 03 Dd0459895 yang dikeluarkan oleh dinas P & K tertanggal 12 Juni 1998 milik Pemohon;Dalam Kartu Keluarga Pemohon tanggal, Bulan, dan tahunlahirPemohon, adalah 05 Juli 1986, padahal yang sebenarnya adalah 11 Mei1985, sesuai dengan STTB No. 03 Dd0459895 yang di keluarkan olehdinas P & K tertanggal 12 Juni 1998:Dalam Buku Nikah Pemohon nama Pemohon tanggal, Bulan, dan tahunlahir Pemohon adalah 11 Mei 1986, padahal yang sebenarnya adalah 11Mei 1985, sesuai dengan STTB No. 03 Dd0459895 yang di keluarkan

olehdinas P & K tertanggal 12 Juni 1998;Bahwa dengan adanya kesalahan nama, tanggal, dan tahun lahirPemohon tersebut, Pemohon bermaksud:e Memperbaiki nama Pemohon yang semula Nama di buku nikah dibetulkan menjadi Nama di STTB, sesuai dengan STTB No. 03Dd0459895 yang di keluarkan oleh dinas P & K tertanggal 12 Juni1998; Memperbaiki tanggal, Bulan, dan tahun lahir Pemohon yang semuladi Kartu Keluarga adalah 05 Juli 1986, dan buku nikah adalah 11 Mei1986, padahal yang sebenarnya adalah 11 Mei 1985,

Menetapkan bahwa perbaikan nama Pemohon yang dari semula Nama dibuku nikah (Kutipan Akta Nikah Nomor : 398/34/V1I/2006 yang di keluarkanoleh KUA Kecamatan Kedungreja tertanggal 27 Juni 2006) menjadi Namadi STTB (sesuai dengan STTB No. 03 Dd0459895 yang di keluarkan olehdinas P & K tertanggal 12 Juni 1998 adalah sah menurut hukum;3.

Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan salinan sahPenetapan ini kepada Kantor Urusan Agama Kecamatan Kedungreja agarmencatat perbaikan nama, tanggal, bulan, dan tahun lahir Pemohontersebut di atas dalam Kutipan Akita Nikah Nomor : 398/34/VI/2006 yangdi keluarkan oleh KUA Kecamatan Kedungreja tertanggal 27 Juni 2006dari nama semula Nama di buku nikah menjadi Nama di STTB sertamencatat nama tersebut ke dalam daftar yang di peruntukan untuk itu;5.

NURLAELAH, lahir di Subang tanggal 13 Oktober 1982, sebagaimana tersebut dalam:

Menyatakan barang bukti : 1 (satu) lembar surat keterangan pengganti Ijazah/STTB hilang dengan Nomor : Mts.01.2/PP.01.1/12/2008 tanggal 29 Februari 2008 An. Ismail, dirampas untuk dimusnahkan ;5. Membebankan kepada Terdakwa untuk membayar biaya perkara sebesar Rp.1000.- (seribu rupiah) ;

Aceh Barat;e Bahwa saksi mengetahui Surat Keterangan Pengganti IJAZAH/STTB An. Ismail tersebut adalah palsu berdasarkan laporanPanitia Pemilihan Geuchik Gampong Ujong Kalak denganmembawa photo copy Surat Keterangan Pengganti Ijazah /STTB An. Ismail kepada saksi di sekolah MTSn ModelMeulaboh, selanjutnya saksi selaku Kepala Sekolah langsungmelakukan pemeriksaan pada Surat Keterangan PenggantiIjazah / STTB An.

Ismail dalam photo copy yang dilaporkantersebut ;e Bahwa dari hasil pemeriksaan yang saksi lakukan pada SuratKeterangan Pengganti Ijazah/STTB An.

IBRAHIM :e Bahwa saksi menggunakan surat keterangan pengganti ijazah/STTB palsu ;e Bahwa saksi menggunakan Surat Keterangan Pengganti Tjazah / STTB hilangpalsu tersebut yaitu dengan menyuruh terdakwa SAFRIZAL NANDA (25 tahun,pegawai honorer kantor Depag Kab. Aceh Barat Alamat Gampong Leuhan Kec.Johan Pahlawan Kab.

/ STTB hilang atas nama saksi Ismail, pihak sekolah MTsN ModelMeulaboh tidak mengetahuinya dan Terdakwa tidak ada meminta izin darisekolah MTsN Model Meulaboh dan sewaktu Terdakwa membuat suratketerangan pengganti ijazah/ STTB hilang An.

Aceh Barat dan Surat Keterangan Pengganti Ijazah/ STTB hilang yangTerdakwa atas permintaan saksi ISMAIL Bin Alm. IBRAHIM dan sudah oleh saksiISMAIL Bin Alm.

/Yjazah) SMEA No.02 OC os 0139683 milik saksi Masnawati yangdahulu sebagai jaminan bekerja di My Salon akan dikembalikan 1 (satu)bulan kemudian ;e Bahwa (satu) bulan kemudian saksi Masnawati tidak dapat mengambilSurat Tanda Tamat Belajar (STTB/Ijazah) SMEA miliknya dan gajiyang belum diambil karena sesuai dengan perintah Terdakwa THOMASLIE kepada saksi Wiwin Winarni selaku Manager Audit My Salon,saksi Masnawati dikenakan denda sebesar Rp. 1.500.000, (satu jutalima ratus ribu rupiah) karena pernah

melakukan keributan di My Salondan baru dapat mengambil Surat Tanda Tamat Belajar (STTB/ljazah)SMEA setelah membayar dendatersebut ;e Bahwa sesuai Surat Perjanjian Kerja No.0149/MYSLN/SPK/VI/2009yang ditandatangani saksi Masnawati dalam Pasal 11 angka 3disebutkan : Apabila pihak Kedua mengundurkan diri tetapi tidakmengajukan surat pengunduran diri 1 (satu) bulan sebelumnya, makadikenakan sanksi Rp. 1.500.000, (satu juta lima ratus ribu rupiah) besertagaji / komisi, koperasi dan deposit tidak akan

Masnawati tidak dapat mengambilSurat Tanda Tamat Belajar (STTB/Ijazah) SMEA miliknya dan gajiyang belum diambil karena sesuai dengan perintah Terdakwa THOMASLIE kepada saksi Wiwin Winarni selaku Manager Audit My Salon,saksi Masnawati dikenakan denda sebesar Rp. 1.500.000, (satu juta limaratus ribu rupiah) karena pernah melakukan keributan di My Salon danbaru dapat mengambil Surat Tanda Tamat Belajar (STTB/ljazah)SMEA setelah membayar denda tersebut ;Bahwa sesuai Surat Perjanjian Kerja No.0149/MYSLN

/ Ijazah) SMEA miliknya adalahperbuatan secara melawan hukum untuk memaksa saksi Masnawatiuntuk berbuat sesuatu yaitu membayar uang denda sebesar Rp.1.500.000, (satu juta lima ratus ribu rupiah) dengan perbuatan yang tidakmenyenangkan yaitu menahan Surat tanda Tamat Belajar (STTB /Yjazah) SMEA milik saksiMasnawati ;+ ===wannne Perbuatan Terdakwa THOMAS LIE tersebut sebagaimana diatur dandiancam pidana dalam Pasal 372 KUHPidana 32.

No.16/PID/2013/PT.DKIe Menetapkan bahwa pidana tersebut tidak perlu dijalankan kecualidikemudian hari ada putusan Hakim yang menyatakan Terdakwa bersalahdan dijatuhi pidana, dalam tenggang waktu 6 (enam) bulan ;e Memerintahkan agar barang buktie 1 (satu) lembar Jjazah atau STTB = (asli) an.

NIK. 3213050205750007 tertanggal 07 September 2012, dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Subang, bernama KOSASIH bin KOSIM, lahir di Subang pada tanggal 02 Mei 1975, dengan;

Bahwa Pemohon bernama KOSASIH lahir di Pabuaran Subang padatanggal 25 April 1976, sebagaimana tercantum dalam Surat Tanda TamatBelajar (STTB) No. 02 OA 0a 0439858 No. Induk 45 tertanggal 15 Juni 1989,yang dikeluarkan oleh Kepala Sekolah Dasar Negeri Margasuka KecamatanPabuaran Kabupaten Subang;4.

Bahwa nama Pemohon yang benar adalah KOSASIH lahir di PabuaranSubang pada tanggal 25 April 1976, sebagaimana tercantum dalam SuratTanda Tamat Belajar (STTB) No. 02 OA 0a 0439858 No. Induk 45 tertanggal15 Juni 1989, yang dikeluarkan oleh Kepala Sekolah Dasar NegeriMargasuka Kecamatan Pabuaran Kabupaten Subang;6.

NIK. 3213050205750007 tertanggal 07September 2012, dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan CatatanSipil Kabupaten Subang bernama KOSASIH bin KOSIM, lahir di Subangpada tanggal 02 Mei 1975, dengan; Kartu Keluarga No. 3213050104066566 tertanggal 26 Mei 2018 yangdikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kabupaten Subang, bernamaKOSASIH yang lahir di Subang pada tanggal 02 Mei 1975, dengan; Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) No. 02 OA oa 0439858 No.

Menetapkan perbedaan nama, tanggal, bulan dan tahun lahir Pemohon yangbenar dan yang akan digunakan selanjutnya dikemudian hari adalah NamaKOSASIH, lahir di Pabuaran Subang pada tanggal 25 April 1976, sesuaiyang tercantum dalam Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) No. 02 OA 0a0439858 No. Induk 45 tertanggal 15 Juni 1989, yang dikeluarkan olehKepala Sekolah Dasar Negeri Margasuka Kecamatan Pabuaran KabupatenSubang;4.

Menetapkan dan mengijinkan Pemohon untuk melakukan perubahantanggal, bulan dan tahun lahir yang tercantum di Kartu Keluarga No.3213050104066566 tertanggal 26 Mei 2018 yang dikeluarkan oleh KantorCatatan Sipil Kabupaten Subang, yang semula bertanggal lahir 02 Mei 1975menjadi bertanggal lahir 25 April 1976, Sesuai yang tercantum dalam SuratTanda Tamat Belajar (STTB) No. 02 OA 0a 0439858 No.

JAN JOHAN GASPERSZ dirubah dan diganti menjadi JANTJE GASPERSZ sesuai dengan Surat TandaTamat Belajar( STTB ) tanggal 26 Mei 1990 adalah sah menurut hukum.3. Memerintahkan kepada pemohon untuk melaporkan perubahan nama sesuai yang tertulis dan terbaca dalam surat keterangan kelahiran No. 15 tahun 1973 tanggal 01 Agustus 1973 an.

JAN JOHAN GASPERSZ dirubah dan diganti menjadi JANTJE GASPERSZ sesuai dengan Surat TandaTamat Belajar ( STTB ) tanggal 26 Mei 1990 pada kantor catatan Sipil Kota Kupang paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya salinan penetapan pengadilan negeri oleh pemohon tersebut;4. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon yang hingga kini ditetapkan sebesar Rp. 171.000,- ( Seratus tujuh puluh satu ribu rupiah);

JAN JOHAN GASPERSZ dirubah dan diganti menjadi JANTJEGASPERSZ sesuai dengan Surat TandaTamat Belajar( STTB ) tanggal26 Mei 1990 adalah sah menurut hukum.3.

) Nomor 21 OC ou0131663 tanggal 26 Mei 1990 diberi tanda bukti P3 ;Foto copy SURAT TANDA TAMAT BELAJAR (STTB) Nomor 21 OA oa006268 tanggal 25 Mei 1984 diberi tanda bukti P4 ; danFoto copy SURAT TANDA TAMAT BELAJAR (STTB) Nomor 21 OB ob1853 tanggal 06 Juni 1987 diberi tanda bukti P5;Foto copy KTP No.5371030710700004, yang selanjutnya oleh Hakim diberitanda bukti P6;Bahwa Foto copy suratsurat tersebut kemudian dicocokkan dengan aslinyaternyata cocok dan telah diberi materai secukupnya sehingga dapat

tanggal 26 Mei 1990 tertulis atas nama JANTJE GASPERSZ (buktiP.3);Menimbang bahwa oleh karena terdapat penulisan nama pemohon yang tidaksama maka untuk kepentingan pengurusan Administrasi Kepegawaian di BKN, makanama pemohon perlu diganti menjadi JANTJE GASPERSZ sesuai dengan nama yangtercantum pada STTB tanggal 26 Mei 1990 (bukti P.3), STTB tanggal 25 Mei 1984(bukti P.4), STTB tanggal 06 Juni 1987 (bukti P.5) dan KTP No.5371030710700004(bukti P.6) atas nama Pemohon dan hal tersebut menurut Pengadilan

JAN JOHAN GASPERSZ dirubahdan diganti menjadi JANTJE GASPERSZ sesuai dengan Surat TandaTamat Belajar( STTB )tanggal 26 Mei 1990 adalah sah menurut hukum.3. Memerintahkan kepada pemohon untuk melaporkan perubahan nama sesuai yangtertulis dan terbaca dalam surat keterangan kelahiran No. 15 tahun 1973 tanggal 01 Agustus1973 an.

JAN JOHAN GASPERSZ dirubah dan diganti menjadi JANTJE GASPERSZsesuai dengan Surat TandaTamat Belajar ( STTB ) tanggal 26 Mei 1990 pada kantorcatatan Sipil Kota Kupang paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanyasalinan penetapan pengadilan negeri oleh pemohon tersebut; Halaman 8 Penetapan No.44/Pdt.P/2015/PN.KPG4.

SINAR WATI, berikut Daftar Nilai.e 1 (satu) lembar Legalisir Copy ljazah/STTB Madrasah TingkatDasar/MIN 01 Curup Tamatan 1995, Nomor lIjazah :139/MI3/1995,An. TOMI WIJAYA, berikut Daftar Nilai.e 1 (satu) lembar Legalisir Copy ljazah/STTB Madrasah TingkatDasar/MIN 01 Curup Tamatan 1995, Nomor lIjazah :140/MI3/1995,An. MOHD FIRDAUS AM, berikut Daftar Nilai.e 1 (satu) lembar Legalisir Copy ljazah/STTB Madrasah TingkatDasar/MIN 01 Curup Tamatan 1995, Nomor lIjazah :141/MI3/1995,An.

RIZAL WINATA, berikut Daftar Nilai.1 (satu) lembar Legalisir Copy ljazah/STTB Madrasah TingkatDasar/MIN 01 Curup Tamatan 1995, Nomor ljazah :147/MI3/1995,An. DODI APRIANTO, berikut Daftar Nilai.1 (satu) lembar Legalisir Copy ljazah/STTB Madrasah TingkatDasar/MIN 01 Curup Tamatan 1995, Nomor lIjazah :148/MI3/1995,An. EDI YUSUP, berikut Daftar Nilal.1 (satu) lembar Legalisir Copy ljazah/STTB Madrasah TingkatDasar/MIN 01 Curup Tamatan 1995, Nomor ljazah :149/MI3/1995,An.

REKA MELIA, berikut Daftar Nilal.1 (satu) lembar Legalisir Copy ljazah/STTB Madrasah TingkatDasar/MIN 01 Curup Tamatan 1995, Nomor lIjazah :150/MI3/1995,An. FRI HARTINI, berikut Daftar Nilai.1 (satu) lembar Legalisir Copy ljazah/STTB Madrasah TingkatDasar/MIN 01 Curup Tamatan 1995, Nomor lIjazah :151/MI3/1995,An. IKA GUTI NINGSIH, berikut Daftar Nilai.1 (satu) lembar Legalisir Copy ljazah/STTB Madrasah TingkatDasar/MIN 01 Curup Tamatan 1995, Nomor lIjazah :152/MI3/1995,An.

MURSALIN, berikut Daftar Nilal.1 (satu) lembar Legalisir Copy ljazah/STTB Madrasah TingkatDasar/MIN 01 Curup Tamatan 1995, Nomor lIjazah :153/MI3/1995,An. REZA PAHLEPI, berikut Daftar Nilai.1 (satu) lembar Legalisir Copy ljazah/STTB Madrasah TingkatDasar/MIN 01 Curup Tamatan 1995, Nomor lIjazah :154/MI3/1995,An. SOHELA, berikut Daftar Nilai.1 (satu) lembar Legalisir Copy ljazah/STTB Madrasah TingkatDasar/MIN 01 Curup Tamatan 1995, Nomor lIjazah :155/MI3/1995,An.

Crp1 (satu) lembar Legalisir Copy ljazah/STTB Madrasah TingkatDasar/MIN 01 Curup Tamatan 1995, Nomor lIjazah :156/MI3/1995,An.

Salah satu syarat administrasi berupaSKYBS/ STTB SLTP yang dimiliki dan digunakan oleh terdakwa untukpersyaratan administrasi tersebut diduga palsu berdasarkan suara dimasyarakat selanjutnya menanyakan keabsahaan SKYBS/ STTB SLTPmilik terdakwa tersebut ke Kantor wilayah Depatemen pendidikan dankebuduyaan daerah Khusus Ibukota Jakarta sesuai dengan korp SKYBS/STTB SLTP tersebut dan berdasarkan surat dari kantor tersebut bahwaSKYBS/ STTB STTP atas nama KUSWANTO ? tidak tercatat ?

terdakwamengakui bahwa SKYBS/ STTB SLTP miliknya yang dipergunakansebagai salah satu persyaratan administrasi pencalonan kepala desatersebut didapatkan membeli dari temanya yang tidak dingat namanya diJakarta seharga Rp. 3.000.000 ( tiga juta rupiah ) ketika terdakwabekerja sebagai kuli proyek di Jakarta pada tahun 1999, selainmenyerahkan sejumlah uang tersebut terdakwa juga meneyrehkanidentitas diri dan beberapa lembar foto hitam putih.

Selain 1 ( satu )lembar SKYBS/ STTB SLTP atas nama dirinya terdakwa juga menerimabeberapa lembar SKYBS/ STTB SLTP tersebut yang telah dilegalisir,terdakwa tidak pernah lulus SLTP, tidak pernah mendaftaf, mengikutikegiatan belajar mengajar kejar paket B atau setingkat SLTP terdakwaHal 3 dari hal Put.No.243/Pid/2013/PT.Smgjuga tidak pernah mengikuti ujian kejar paket B dimanapun, terdakwatidak mengerti dengan cara bagaimana ijazah atau SKYBS/ STTB SLTPatas nama dirinya tersebut dibuat, terdakwa hanya

Salahsatu persyaratan pencalonan kepala desa tersebut adalah SLTPseedejat dan terdakwa mempergunakan atau menyerahkan SKYBS /STTB SLTP miliknya tersebut kepada ketua panitia pilkades sebagaisalah satu persyaratan administrasi. Berdasarkan keteranganketerangan dari Drs.

ASWIN GINTING staf ahli pada kantor Dinaspendidikan daerah khusus Ibukota Jakarta didapatkanketerangan bahwa SKYBS/STTB SLTP dengan nomor 01 Dip 4020003508, nomor ujian 3300821 tahun 1999 ditanda tangani oleh ISMAILtertanggal 22 Mei 1999 atas nama KUSWANTO tersebut tidak tercatatdalam register buku arsip register SKYBS/STTB SLTP di kanwilDepdikbud Propinsi DKI Jakarta . Drs.

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan bahwa nama Pemohon yang tertera dalam Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) SDN Lantora Nomor Induk.39 tertanggal 17 Desember 1977, Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) SMPN I Nomor induk 2723 tertanggal 10 Mei 1981, Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) SMAN I Nomor Induk.2550 tertanggal 3 Mei 1984 dan Ijazah Nomor 04/STKIP-DDI/89 Sekolah Tinggi Keguruan Dan Ilmu Pendidikan Darud

Menyatakan sah secara hukum perbaikan identitas pemohon yang meliputinama pemohon pada Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) SDN LantoraNomor Induk.39 tertanggal 17 Desember 1977, Surat Tanda Tamat Belajar(STTB) SMPN Nomor induk 2723 tertanggal 17 Desember 1977 dan kartukeluarga No. 7604021908130016 tertanggal 10 Mei 1981, Surat Tanda TamatBelajar (STTB) SMAN Nomor Induk.2550 tertanggal 3 Mei 1984 dan ljazahNomor 04/STKIPDDI/89 Sekolah Tinggi Keguruan Dan Ilmu PendidikanDarud Dawah WalIrsyad (STKIPDDI

Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) SMPN Nomor induk2723 tertanggal 10 Mei 1981, selanjutnya pada fotokopi buktitersebut diberi tanda P5;. Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) SMAN NomorInduk.2550 tertanggal 3 Mei 1984, selanjutnya pada fotokopi buktitersebut diberi tanda P6;.

tempat Pemohon berdomisili yangmenerangkan bahwa nama Abubakar Kadir yang tertera di Surat Tanda TamatBelajar (STTB) SDN Lantora Nomor Induk.39 tertanggal 17 Desember 1977, SuratTanda Tamat Belajar (STTB) SMPN Nomor induk 2723 tertanggal 10 Mei 1981,Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) SMAN Nomor Induk.2550 tertanggal 3 Mei1984 dan ljazah Nomor 04/STKIPDDI/89 Sekolah Tinggi Keguruan Dan IlmuHalaman 10dari13 Penetapan Nomor 44/Pdt.P/2018/PN.POL.Pendidikan Darud Dawah WalIrsyad (STKIPDDI) Kab.Polman tertanggan

30September 1989 adalah keliru dan yang benar adalah Abubakkar.Menimbang, bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut di atas makapermohonan Pemohon agar ditetapkan bahwa tempat lahir dan tahun kelahiranPemohon yang tertera dalam Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) SDN LantoraNomor Induk.39 tertanggal 17 Desember 1977, Surat Tanda Tamat Belajar (STTB)SMPN Nomor induk 2723 tertanggal 10 Mei 1981, Surat Tanda Tamat Belajar(STTB) SMAN Nomor Induk.2550 tertanggal 3 Mei 1984 dan ljazah Nomor04/STKIPDDI/89 Sekolah

Menetapkan bahwa nama Pemohon yang tertera dalam Surat Tanda TamatBelajar (STTB) SDN Lantora Nomor Induk.39 tertanggal 17 Desember 1977,Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) SMPN Nomor induk 2723 tertanggal 10 Mei1981, Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) SMAN Nomor Induk.2550tertanggal 3 Mei 1984 dan ljazah Nomor 04/STKIPDDI/89 Sekolah TinggiKeguruan Dan Ilmu Pendidikan Darud Dawah WalIrsyad (STKIPDDI)Kab.Polman tertanggan 30 September 1989, atas nama Abubakkar diubahmenjadi nama Abubakar Kadir sesuai yang

Bahwapadatanggal 13 Juni 1991namaPemohondalamSuratTandaTamatBelajar(STTB) SD NegeriKunir 02BlitarNomor04 OA oa 0468315 tertulis MOH. DEDIK SUPRIADI, lahir diBlitar : 01 Desember 1977..

DEDIK SUPRIADI sebagaimana nama pemohon yangtercantum di KTP NIK 3505010112770002, KK nomor 3505011208060016dan STTB SD No.04 OA 02 0468315.Bahwa perbedaan penulisan nama pemohon di Kutipan Akta Kelahiran anakpertama pemohon tersebut terjadi dikarenakan adanya kesalahanadministrasi pengetikan sewaktu pembuatan dokumen Kutipan AktaKalehiran.Bahwa nama pemohon yang benar adalah MOH.

DEDIK SUPRIADI sebagaimana nama pemohon yangtercantum di KTP NIK 3505010112770002, KK nomor 3505011208060016dan STTB SD No.04 OA 02 0468315. Bahwa perbedaan penulisan nama pemohon di Kutipan Akta Kelahiran anakpertama pemohon tersebut terjadi dikarenakan adanya kesalahanadministrasi pengetikan sewaktu pembuatan dokumen Kutipan AktaKalehiran. Bahwa nama pemohon yang benar adalah MOH.

DEDIK SUPRIADIsebagaimana nama pemohon yang tercantum di KTP NIK3505010112770002, KK nomor 3505011208060016 dan STTB SD No.04OA 02 0468315.

DEDIK SUPRIADI sebagaimana nama pemohon yang tercantum diKTP NIK 3505010112770002 (bukti P1), KK nomor 3505011208060016(bukti P3) dan STTB SD No.04 OA 02 0468315 (bukti P6).

., (PAK CEK), sebagaimana identitas asli Pemohon (SAIFUDDIN) yang tercantum dalam Akte Kelahiran Pemohon No.006/ DIS/ 2006 dan Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Al-Hikmah Medan Nomor 2326/ S1/ AH- SE/ 2014 dan (SAIFUDDIN YAHYA) sebagaimana yang tercantum dalam, Kartu Keluarga (KK) Pemohon No.1106032311060208, Kartu Tanda Penduduk ( KTP) Pemohon Nik.1106031204680001;

Bahwa nama pemohon adalah SAIFUDDIN YAHYA sebagaimana yangtercantum dalam Akte Kelahiran pemohon Nomor: 006/ DIS/ 2006 dankartu keluarga pemohon No.1106032311060208 dan Surat Tanda TamatBelajar ( STTB ) pada Sekolah Tinggi IImu Ekonomi AlHikmah Medannomor 2326/ S1/ AHSE/ 2014;2: Bahwa nama pemohon SAIFUDDIN YAHYA selaku (SAIFUDDIN YAHYA,S.E., (PAK CEK)) adalah nama yang lebih familiar atau dikenaldilingkungan masyarakat;A. Bahwa penetapan penambahan karakter nama (SAIFUDDIN YAHYA,S.E.

Bahwa pemohon berketetapan mengajukan permohonan kepadaPengadilan Negeri Jantho untuk mendapatkan pengakuan secara hukumdengan menetapkan bahwa identitas pemohon yaitu SAIFUDDIN YAHYA(SAIFUDDIN YAHYA, S.E., (PAK CEK) adalah nama yang sama dariSAIFUDDIN YAHYA sebagaimana yang tercantum dalam Akte Kelahiranpemohon Nomor : O006/DIS/2006 dan Kartu Keluarga pemohon No.1106032311060208 dan Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) padaSekolah Tinggi Ilmu Ekonomi AlHikmah Medan nomor 2326/S1/AHSE/2014;Bahwa untuk

Fotocopi KTP pemohon;4Fotocopi Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB);Berdasar halhal tersebut diatas maka Pemohon bermohon kepada KetuaPengadilan Negeri Jantho berkenan menerima permohonan Pemohon sertamemberi ketetapan sebagai berikut :1. Menerima dan mengabulkan permohonan pemohon;2.

., (PAK CEK) ) sebagaimana identitas asli yangtercantum dalam Akte kelahiran Pemohon Nomor: 006/DIS/2006 dan kartukeluarga pemohon No.1106032311060208 dan Surat Tanda Tamat Belajar( STTB ) pada Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi AlHikmah Medan nomor2326/S1/AHSE/2014;3.

Bahwa benar pemohon bernama SAIFUDDIN YAHYA lahir di Mureu BungUe pada tanggal 12 April 1968, yang lahir dari perkawinan yang sahantara (ayah) Alm YAHYA dan (ibu) Almh AISYAH, sebagaimana yangtercantum dalam Akte Kelahiran pemohon Nomor: 006/ DIS/ 2006 dankartu keluarga pemohon No.1106032311060208 dan Surat Tanda TamatBelajar ( STTB ) pada Sekolah Tinggi IImu Ekonomi AlHikmah Medannomor 2326/ S1/ AHSE/ 2014;2.

Penerbitan SKP ljazah/STTB karena hilang dilakukan oleh KepalaMadrasah yang bersangkutan dengan diketahui oleh Kepala KantorKementerian Agama Kabupaten/Kota yang bersangkutan dalam bentukSurat Keterangan Pengganti Ijazah/STTB (FMSKP09).Penetapan Nomor 24/ Pdt.P/2019/Pn.Ksp Halaman 5 sampai dengan 8 HalamanB. Persyaratan1.

Persyaratan Penerbitan SKP ljazah/STTB Karena Hilang : a.e.f.Pemohon adalah pemilik ljazah/STTB yang hilang atau yang diberikankuasa oleh pemilik Ijazah/STTB tersebut (FMSKP04):Mengisi dan menyampaikan formulir permohonan (FMSKP01);Menandatangani dan menyampaikan Surat Pernyataan TanggungJawab Mutlak (FMSKP05);Menyampaikan fotokopi ljazah/STTB yang hilang, buku rapor asili,dan/atau dokumen lain yang terkait dari pemilik ljazah/STTB yang hilanguntuk dijadikan dasar bagi Kepala Madrasah/pejabat yang

Prosedur Penerbitan1.Madrasah Masih BeroperasiProsedur penerbitan SKP ljazah/STTB bagi madrasah yang masihberoperasi adalah sebagai berikut :1. Pemohon mengisi formulir permohonan dan menyerahkankelengkapan persyaratan kepada Kepala Madrasah yangmenerbitkan Ijazah/STTB;2. Petugas menerima dan mengarsipkan permohonan tersebut denganmemberikan bukti tanda terima penyerahan dokumen kepadapemohon;3.

Apabila hasil verifikasi dan validasi tersebut lengkap dan didukungdengan data yang valid, petugas menyiapkan konsep SKPjazah/STTB dan meneruskannya kepada Kepala Madrasah untukmendapatkan persetujuan;5.

Kepala Madrasah menerbitkan Surat Keterangan Penggantijazah/STTB (Karena Hilang) atau Surat Keterangan KesalahanPenetapan Nomor 24/ Pdt.P/2019/Pn.Ksp Halaman 6 sampai dengan 8 HalamanPenulisan ljazah/STTB atau Surat Keterangan Kerusakanjazah/STTB dengan diketahui oleh Kepala Kantor KementerianAgama Kabupaten/Kota yang bersangkutan (FMSKP09; FMSKP10; FMSKP11);6.

Saksi Wardali Bin Tarsalim, dibawah sumpah pada pokoknyamenerangkan sebagai berikut: Bahwa saksi kenal dengan Pemohon, dimana Pemohonmerupakan anak kandung saksi; Bahwa setahu saksi, Pemohon bermaksud memperbaiki tanggallahir Pemohon yang terdapat di dalam ijazah/STTB Pemohon; Bahwa saksi tahu kapan Pemohon lahir; Bahwa Pemohon sejak kecil bernama Muti'ah; Bahwa saksi tidak tahu tanggal lahir Pemohon di dalamjazah/STTB Pemohon ada kesalahan; Bahwa saksi tahu tentang ijazah/STTB Pemohon;Halaman 3

Saksi Warmi BT Dipan, dibawah sumpah pada pokoknya menerangkansebagai berikut: Bahwa saksi kenal dengan Pemohon, dimana Pemohonmerupakan anak kandung saksi; Bahwa Pemohon sejak kecil bernama Muti'ah;= Bahwa saksi tahu mengenai akta kelahiran Pemohon; Bahwa setahu saksi, Pemohon bermaksud memperbaiki tanggallahir Pemohon yang terdapat di dalam ijazah/STTB Pemohon; Bahwa saksi tidak tahu tanggal lahir Pemohon di dalamjazah/STTB Pemohon ada kesalahan; Bahwa Saksi tahu tentang ijazah/STTB Pemohon;Menimbang

Bukti P6 tanggal lahir Pemohonadalah 8 Mei 1980;Menimbang, bahwa namun demikian di dalam Surat Tanda TamatBelajar Sekolah Dasar (Bukti P4), dan Buku Rapot Pemohon (Bukti P7),tanggal lahir Pemohon tertulis 6 Mei 1980;Menimbang, bahwa dari adanya perbedaan tanggal lahir yangtercantum di dalam dokumen STTB Sekolah Dasar dan Buku Rapot Pemohon(tanggal 6 Mei 1980) yang dibandingkan dengan tanggal lahir yang tercantum didalam KTP, kartu keluarga, akta kelahiran, akta perkawinan dan PasporPemohon (tanggal

Pemohon tersebut, dapat Hakimpertimbangkan dengan memperhatikan ketentuan di dalam Peraturan MenteriPendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2014 tentangPengesahan Fotokopi ljazah/Surat Tanda Tamat Belajar, Surat KeteranganPengganti ljazah/Surat Tanda Tamat Belajar dan Penerbitan Surat KeteranganPengganti ljazah/Surat Tanda Tamat Belajar Jenjang Pendidikan Dasar danMenengah, sebagai berikut: Pasal 1 ayat (3), menyebutkan yang dimaksud dengan Ijazah atau SuratTanda Tamat Belajar (STTB

) adalah surat pernyataan resmi dan sah yangmenyatakan bahwa seorang peserta didik telah lulus pada satuanpendidikan; Pada Bagian Lampiran: Format IC: terdapat Surat KeteranganKesalahan Penulisan ljazah/STTB (Sekolah masih operasional) ; Pada Bagian Lampiran: Format 2C: terdapat: Surat KeteranganKesalahan Penulisan Ijazah/STTB (Sekolah sudah tidak operasional ataututup);Menimbang, bahwa dari ketentuan Peraturan Menteri Pendidikan danKebudayaan tersebut, dapat Hakim simpulkan bahwa tidak terdapat

./1992 tertanggal 29 Okober 1992 adalah Ni WayanSudarmi lahir pada tanggal 9 Juni 1986, Bahwa akta kelahiran Pemohontidak sesuai dengan Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), Kartu TandaPenduduk (KTP), dan Kartu Keluarga Nomor 5103031311090007;Bahwa dari Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), Kartu Tanda Penduduk(KTP), dan Kartu Keluarga (KK) Nomor 5103031311090007 namaPemohon yang tercantum adalah Ni Ketut Suarni serta tanggal lahirPemohon yakni 09 Juli 1986;Bahwa terdapat perbedaan nama pemohon pada Kutipan

Akta KelahiranNo. 1.697/Ist./1992 tertanggal 29 Okober 1992 nama Pemohon yangtercantum adalah Ni Wayan Sudarmi dan lahir pada 9 Juni 1986, yangseharusnya tertulis Ni Ketut Suarni dan lahir pada tanggal 09 Juli 1986sesuai dengan Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), Kartu Tanda Penduduk(KTP), dan Kartu Keluarga (KK) Nomor 5103031311090007;Bahwa dapat diketahui kesalahan penulisan Nama dan bulan Lahirpemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran tersebut diatas dikarenakankurang telitinya orang tua Pemohon pada

Menyatakan secara hukum nama Ni Wayan Sudarmi dan tanggal lahir 09Juni 1986 yang tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran No. 1.697/Ist./1992tertanggal 29 Okober 1992 dirubah/dibetulkan menjadi Nama Ni KetutSuarni dan Tanggal Lahir 9 Juli 1986, agar seluruhnya sesuai dengantercantum pada Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), Kartu Tanda Penduduk(KTP), dan Kartu Keluarga Nomor 5103031311090007;3.

STTB SD ; diberi tanda P4;Menimbang, bahwa selain itu para Pemohon juga mengajukan 2 (dua)orang saksi dibawah sumpah pada pokoknya menerangkan sebagai berikut :1.

dan atas kelahiran tersebut telah dicatatkan pada kantor catatansipil ; Bahwa pemohon bersaudara kandung 2 (dua) orang, dimana Pemohonadalah anak pertama dan saksi adik pemohon ; Bahwa saksi mengetahui Pemohon mengajukan permohonan karena adaperbedaan dalam dokumen pemohon yaitu Nama dan Tanggal Lahir atasnama Ni Wayan Sudarmi lahir pada tanggal 9 Juni 1986, menjadiNi KetutSurianidanTanggal lahir 9 Juli 1986 agar sesuai dengan Nama danTanggal Lahir yang tercantum pada Surat Tanda Tamat Belajar (STTB

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan PEMOHON ;
2. Memberikan ijin kepada PEMOHON untuk merubah nama dan tanggal lahir PEMOHON antara lain:
   1. Di KTP PEMOHON, tanggal lahir PEMOHON semula tertulis 03-03-1981 dirubah menjadi 04-03-1981, diseragamkan sesuai dengan tanggal lahir PEMOHON sebagaimana yang tercantum di Ijazah / STTB SD, SLTP dan SMU PEMOHON;
   2. Di KK PEMOHON, nama PEMOHON semula tertulis SUGENG WIDODO dirubah menjadi

SUGENG, dan tanggal lahir PEMOHON semula tertulis 03-03-1981 dirubah mnjadi 04-03-1981, diseragamkan sesuai dengan nama dan tanggal lahir PEMOHON sebagaimana yang tercantum di Ijazah / STTB SD, SLTP dan SMU PEMOHON;

di Ijazah / STTB SD, SLTP dan SMU PEMOHON;

SUGENG, diseragamkan sesuai dengan nama PEMOHON sebagaimana yang tercantum di Ijazah / STTB SD, SLTP dan SMU PEMOHON;