., telah mengajukan permohonan sebagaiberikut :Bahwa Pemohon adalah Warga Negara Indonesia;Bahwa Pemohon anak dari pasangan suami istri Raden Yosef Herumarsudi danScholastica Siti Murniati lahir di Surakarta tanggal 09 September 1976 dan diberinama Savitri, sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran No.Nas 271/1976, tertanggal 23Oktober 1976;Bahwa atas akta kelahiran Pemohon tersebut akan ditambahkan nama Fransiska,berdasarkan Sakramen Baptis di Gereja St.

Petrus Purwosari Solo sehingga namaPemohon setelah pembaptisan berubah menjadi Fransiska Savitri, sebagaimanaTurunan dari Buk Baptis Gereja Paroki S.

tanda bukti P1;Fotocopy Kartu Keluarga atas nama kepala keluarga DANIEL FEBRI RIANTO,Nomor 3515152501097299, diberi tanda bukti P2;Fotocopy Kutipan Akta Perkawinan atas nama DANIEL FEBRI RIANTO danSAVITRI, dari Kantor Pendaftaran Penduduk dan Catatan Sipil Kabupaten Sleman,diberi tanda bukti P3;4 Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor 3398/K/1990 atas nama SRI RAHAYU,diberi tanda bukti P4;5 Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor Nas.271/1976 atas nama SAVITRI, diberitanda bukti P5;6 Fotocopy surat baptis

dan akte kelahiran, terbitnya duluan akte kelahiran baru surat baptis;Bahwa penambahan nama tersebut untuk kelengkapan surat surat otentik yang lainnyabiar sama antara lain akte kelahiran;Bahwa atas penambahan nama tersebut saksi tidak keberatan;Saksi 2.

dan akte kelahiran, terbitnya duluan akte kelahiran baru surat baptis;e Bahwa penambahan nama tersebut untuk kelengkapan surat surat otentik yang lainnyabiar sama antara lain akte kelahiran dan akte perkawinan;e Bahwa atas penambahan nama tersebut saksi tidak keberatan;Menimbang, bahwa selanjutnya Pemohon sudah tidak mengajukan apaapa lagi danmohon Penetapan;Menimbang, bahwa untuk mempersingkat uraian penetapan ini, maka segala sesuatuyang tercantum didalam berita acara sidang dianggap termasuk

Menyatakan demi hukum sah perubahan tahun kelahiran Pemohon bernama SYULLY TANGKILISAN yang dalam

Kutipan Akta Kelahiran tertulis tahun 1961 (seribu sembilan ratus enam puluh satu) menjadi tahun 1963 (seribu sembilan

ratus enam puluh tiga) sesuai dengan surat baptis pemohon ;

3.

Bahwa oleh karena tahun kelahiran pemohon terdapat kesalahan penulisandidalam Kutipan akte kelahiran tersebut, maka supaya didalam suratsurat yangkelak tidak terjadi kekeliruan pemohon bermaksud agar tahun kelahiran pemohondari 1961 dicantumkan dan dirubah akte kelahiran itu ditulis dan dibaca menjadi1963 sesuai dengan surat Baptis Pemohon .4.

Menimbang, bahwa Pemohon untuk membuktikan dalil permohonannyamengajukan buktibukti surat di persidangan sebagai berikut:P1:P2:P3:P4:Foto copy Kartu tanda Penduduk, bermeterai cukup, sesuai aslinya;Foto copy Kartu Keluarga No :7103171701110027 bermeterai cukup sesuaidengan aslinya ;Asli Surat Keterangan dari Pemerintah Kabupaten Kepulauan sangiheKecamatan Tahuna Kelurahan Santiago;Foto Copy Kutipan Akta Kelahiran atas nama SYULLY TANGKILISAN ,bermeterai cukup, sesuai aslinya;P5: Foto copy surat Baptis

memberikan informasi bahwa apabila hendak melakukanperubahan dalam akte kelahiran harus ada penetapan dari Pengadilan;Atas keterangan Saksi tersebut, Pemohon, membenarkan;Saksi TRISYE LUNGKANG :Bahwa Saksi kenal dengan Pemohon karena sekantor dengan saksi ;Bahwa pemohon mengajukan permohonan perbaikan kesalahan dalam aktekelahiran pemohon tertulis lahir tahun 1961 harusnya lahir tahun 1963 .Bahwa pemohon mengajukan permohonan agar disesuaikan dengan suratsuratlainnya atau disesuaikan dengan surat Baptis

kelahiran Nomor2173 /2011 atas nama pemohon yaitu SYULLY TANGKILISAN (vide bukti P4)yang ditanda tangani oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Kepulauan Sangihe ;Menimbang, bahwa berdasarkan uraian diatas terhadap Perubahan Namatelah diatur pada Pasal 52 Ayat (1) Undangundang No. 23 Tahun 2006 tentangAdministrasi Kependudukan, dan maksud pemohon dalam hal perubahan tahunkelahiran pemohon dikarenakan pemohon ingin merubah tahun kelahiran pemohontersebut sesuai dengan Surat Baptis

Menyatakan demi hukum sah perubahan Tahun kelahiran pemohon bernamaSYULLY TANGKILISAN yang dalam Kutipan Akte Kelahiran tertulis tahun1961(seribu Sembilan ratus enam puluh satu ) menjadi tahun 1963 (seribuSembilan ratus enam puluh tiga ) sesuai dengan surat Baptis pemohon ;3.

2016 dibawah Register Nomor : 11/Pdt.P/2016/PN.Wno, telah mengajukanpermohonan yang isinya berbunyi sebagai berikut :1 Bahwa Pemohon lahir di Gunungkidul pada tanggal 4 Mei 1982 dariperkawinan antara ADI SUWITA dengan KASMI;2 Bahwa oleh orang tua Pemohon diberi nama DRIYANTOSUWASONDO sebagai mana dalam kutipan akte kelahiran No.46 .351/CS.T/VII/1988;3 Bahwa Pemohon sebagai orang Katolik telah dibaptis/dipermandikandi gereja Santo Petrus Kanisius Wonosari pada tanggal 06 April 1993dan diberinama baptis

yang masingmasing telah didengar keterangannyadengan dibawah sumpah yang pada pokoknya sebagi berikut :1 Sukasmin:Bahwa saksi mengetahui permohonan perubahan nama atas namaPemohon yang ada didalam akte kelahiran Pemohon tersebut dan untukitu harus mendapatkan Penetapan terlebih dahulu dari Kantor PengadilanNegeri Wonosari;Bahwa nama Pemohon tersebut akan dirubah dari DRIYANTOSUWASONO menjadi ANTONIUS DRIYANTO SUWASONO;Bahwa maksud Pemohon melakukan perubahan nama tersebut karenasehubungan nama baptis

yang diberikan oleh pihak gereja katolik kepadaPemohon;Bahwa Pemohon telah di baptis oleh gereja Katholik Santo PetrusKanisius di Wonosari pada tanggal 6 April 1993 dan diberi nama baptismenjadi ANTONIUS DRIYANTO SUWASONO;Bahwa Pemohon dalam kesahariannya dilingkungan tempat tinggal,keluarga dan pekerja dipanggil dengan nama ANTONIUS;Bahwa Pemohon adalah anak ke6 (enam) dari 6 (enam) bersaudara yaituyang pertama bernama SUTIYEM, jenis kelamin perempuan, keduabernama SUJIDAH jenis kelamin perempuan

di Gedangsari RT.04,RW.05, Desa Baleharjo, Kecamatan Wonosari, Kabupaten Gunungkidul,Yogyakarta;1 Supratmanto:e Bahwa saksi mengetahui permohonan perubahan nama atas namaPemohon yang ada didalam akte kelahiran Pemohon tersebut dan untukitu harus mendapatkan Penetapan terlebih dahulu dari Kantor PengadilanNegeri Wonosari;e Bahwa nama Pemohon tersebut akan dirubah dari DRIYANTOSUWASONO menjadi ANTONIUS DRIYANTO SUWASONO;e Bahwa maksud Pemohon melakukan perubahan nama tersebut karenasehubungan nama baptis

oleh gereja Katholik Santo Petrus Kanisius diWonosari pada tanggal 6 April 1993 dan diberi nama baptis menjadi ANTONIUSDRIYANTO SUWASONO, setelah itu dalam kesahariannya dilingkungan tempattinggal, keluarga dan pekerjanya, Pemohon dipanggil dengan panggilan namaANTONIUS;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan saksi SUKASMIN dan saksiSUPRATMANTO yang saling berhubungan dan bersesuaian satu sama lain terungkapHalaman Sdari 7 halaman Penetapan Nomor 11/Pdt.P/2016/PN Wno.fakta bahwa Pemohon berkeinginan

Pemohon ada mengajukan permohonangantitambah nama depan Pemohon yakni dari HOK DRAWANUNTONO menjadi STEFANUS HOK DRAWAN UNTONO ;Hal 2 dari 6 HalPenetapan Nomor 53/Pdt.P/2016/PN.Kpg** Bahwa sepengetahuan saksi sebelumnya Nama asli pemohon sesuaiakta kelahiran, ijazah dan akta nikah yaitu HOK DRAWAN UNTONO ;+ Bahwa tujuaan permohonan ganti nama ini adalah supayadisesuaikan dengan suratsurat yang lain karena setelah dibabtis/dipermandikan menjadi jemaat Kristen lalu nama Pemohon terteradalam Surat Baptis

dibawahjanjitelahmenerangkanpadapokoknyasebagaiberikut:** Bahwa saksi kenal dengan Pemohon sebagai Pendeta/Gembala saksi;+ Bahwa saksi tahu kalau Pemohon ada mengajukan permohonangantitambah nama depan dari Pemohon yakni HOK DRAWANUNTONO menjadi STEFANUS HOK DRAWAN UNTONO ;** Bahwa sepengetahuan saksi Nama asli pemohon sesuai aktakelahiran, ijazah dan akta nikah yaitu HOK DRAWAN UNTONO ;+ Bahwa sepengetahuan saksi tujuaan pemohon ganti nama untukdisesuaikan dengan suratsurat yang lain karena Surat Baptis

yanguntukringkasnyaPenetapaninidianggaptelahtermuatdanmenjadisatubagianyang takterpisahkandenganPenetapanini;TENTANG HUKUMMenimbang, bahwa permohonanpemohonsebagaimanatersebut di atas ;Menimbang, bahwaberdasarkan keterangansaksisaksidanPemohonbersesuaiandenganbukti bukti surat diperoleh fakta hukumyaitu:+ Bahwasebelumnya Nama asli pemohon sesuai akta kelahiran, ijazahdan akta nikah yaitu HOK DRAWAN UNTONO ;Hal 3 dari 6 HalPenetapan Nomor 53/Pdt.P/2016/PN.Kpg** Bahwa setelah Pemohon dibabtis /dipermandikan menjadi jemaatKristen lalu nama Pemohon tertera dalam Surat Baptis

menjadiSTEFANUS HOK DRAWAN UNTONO ;** Bahwa tujuan permohonan ganti nama ini adalah ingin menambahkannama yang dulu pada akta kelahiran HOK DRAWAN UNTONO menjadinama seperti yang tertera dalam Surat Baptis Pemohon sekarangyaitu STEFANUS HOK DRAWAN UNTONO ;Menimbang, bahwa dalam ketentuan Pasal 52 UndangUndang Nomor23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukanjo.

Salinan penetapan pengadilan negeri tentang perubahan nama;Kutipan Akta Catatan Sipil;Kutipan Akta Perkawnan bagi yang sudah kawn;Fotokopi KK; danFotokopi KTP.o a2 9 fFMenimbang, bahwa mencermati permohonan Pemohon dihubungkandengan faktafakta hukum yang terungkap dipersidangan, Hakim berpendapattujuan pemohon adalah untuk menambahkan nama yang dulu pada aktakelahiran HOK DRAWAN UNTONO menjadi nama seperti yang tertera dalamSurat Baptis Pemohon sekarang yaitu STEFANUS HOK DRAWAN UNTONO,sehingga semua

2012 yang dikeluarkan olehPropinsi Jawa Timur Kabupaten Jombang Bahwa Pemohon bernama SRI HANDAYANI jenis kelamin Perempuan lahirdi Jombang pada tanggal 31 maret 1986 sesuai dengan Kutipan AktaKelahiran no. 1721/IST/1992 tanggal 30 Nopember 1992 bernama SRIHANDAYANI yang dikeluarkan oleh Pegawai Catatan Sipil Jombang Bahwa Pemohon ingin menambah nama Pemohon dari nama SRIHANDAYANI menjadi EUNIKE SRI HANDAYANI Bahwa penambahan nama tersebut Pemohon lakukan karena namaPemohon disesuaikan dengan nama BAPTIS

saksi kenal dengan Pemohon karena saksi adalah Teman GerejaPemohon ;Bahwa Pemohon bertempat tinggal di Asem Gede RT.002 RW.001 DesaAsem Gede, Kecamatan Ngusikan, Kabupaten Jombang ;Bahwa Pemohon bermaksud mengajukan permohonan Penetapan untukmenambah nama Pemohon yang tercantum dalam Kutipan Akta Kelahiran ;Bahwa nama Pemohon yang tercantum dalam Kutipan Akta Kelahiranadalah SRI HANDAYANI ;Bahwa Pemohon akan menambah nama Pemohon tersebut menjadiEUNIKE SRI HANDAYANI yang disesuaikan dengan nama Baptis

agamaKristen ;Bahwa saksi mengetahui sejak tahun 2015 saksi sering melihat Pemohonsetiap hari Minggu Pemohon mengikuti acara kegiatan di Gereja PantekosaDi Indonesia Imanuel di Surabaya ;Bahwa sejak tanggal 27 Maret 2016 Pemohon telah dibaptis dan berubahmenjadi agama Kristen dengan nama baptis EUNIKE SRI HANDAYANI diGereja Pantekosa Di Indonesia Imanuel di Surabaya ;Bahwa alasan Pemohon ingin menambah namanya karena kemauanPemohon sendiri setelah Pemohon mendengarkan lagulagu rohani agamaKristen

agamaKristen ; Bahwa saksi mengetahui sejak tahun 2015 saksi sering melihat Pemohonsetiap hari Minggu Pemohon mengikuti acara kegiatan di Gereja PantekosaDi Indonesia Imanuel di Surabaya ; Bahwa sejak tanggal 27 Maret 2016 Pemohon telah dibaptis dan berubahmenjadi agama Kristen dengan nama baptis EUNIKE SRI HANDAYANI diGereja Pantekosa Di Indonesia Imanuel di Surabaya ; Bahwa alasan Pemohon ingin menambah namanya karena kemauanPemohon sendiri setelah Pemohon mendengarkan lagulagu rohani agamaKristen

agamaKristen ; Bahwa sejak tahun 2015 setiap hari Minggu Pemohon mengikuti acarakegiatan di Gereja Pantekosa Di Indonesia Imanuel di Surabaya ; Bahwa sejak tanggal 27 Maret 2016 Pemohon telah dibaptis dan berubahmenjadi agama Kristen dengan nama baptis EUNIKE SRI HANDAYANI diGereja Pantekosa Di Indonesia Imanuel di Surabaya ; Bahwa alasan Pemohon ingin menambah namanya karena kemauanPemohon sendiri setelah Pemohon mendengarkan lagulagu rohani agamaKristen melalui handphonenya ; Bahwa tujuan Pemohon

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Memberi ijin kepada Para Pemohon untuk menambahkan nama baptis pada Kutipan Akta Kelahiran anak dengan Nomor 18889/U/JB/2008 tertanggal 24 Juni 2008 sehingga yang semula tercatat bernamaCameollamenjadiBeatrix Cameolla;
3. Memerintahkan Kepada Para Pemohon untuk melaporkan penambahan nama baptis pada Kutipan Akta Kelahiran anak sebagaimana

MENETAPKAN:

1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon tersebut di atas;
2. Memberi ijin kepada Pemohon I untuk menyesuaikan Nama Pemohon I dari Sukiryono Antonius (yang tertulis pada Kutipan Akta Perkawinan) menjadi Antonius Sukiryono di sesuaikan dengan Surat Baptis

suami istri yang sah yang melangsungkan perkawinanpada tanggal 30 Juli 1988 di Gereja Klaten;Bahwa dalam Kutipan Akta Perkawinan milik Para Pemohon namaPemohon tertulis Sukiryono Antonius dan Sri Wahyuni Wenefrida, namatersebut tidak sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Para Pemohon;Bahwa pada Kartu Keluarga nomor : 3514120101990144 nama ParaPemohon tertulis Antonius Sukiryono dan Wenefrida Sri Wahyuni;Halaman 1 dari 9 halaman, Penetapan Nomor 14/Padt.P/2021/PN Bil10.Bahwa berdasarkan Surat Baptis

tertulis bahwa namaPemohon adalah Antonius Sukiryono;Bahwa berdasarkan Turunan buku Permandian Gereja St.Jhohanes No.3220 yang dikeluarkan oleh Keuskupan Agung Semarang pada tanggal 9September 1974 tertulis bahwa nama Pemohon II Wenefrida Sri Wahyuni;Bahwa terjadi kesalahan penulisan nama Para Pemohon pada Kutipan AktaPerkawinan Nomor : 477.2/148/G/1988 maka Para Pemohon bermaksudmemperbaiki nama Para Pemohon tertulis Sukiryono Antonius dan SriWahyuni Wenefrida menjadi Antonius Sukiryono sesuai surat Baptis

Memberi jin kepada Pemohon untuk menyesuaikan Nama Pemohon dariSukiryono Antonius (yang tertulis pada Kutipan Akta Perkawinan) menjadiAntonius Sukiryono di Sesuaikan dengan Surat Baptis No. 427, Kartu TandaPenduduk (KTP) dan Kartu Keluarga;3.

Fotokopi Turunan dari Buku Baptis Gerea Paroki S. Petrus atas namaAntonius Sukiryono, diberi tanda P5;Halaman 3 dari 9 halaman, Penetapan Nomor 14/Padt.P/2021/PN Bil6. Fotokopi Turunan dari buku Permandian atas nama Wenefrida Sri Wahyuni,diberi tanda P6;7. Fotokopi Surat Keterangan satu orang yang sama yang dikeluarkan olehKepala Desa Kejapanan tertanggal 27 Januari 2021 atas nama AntoniusSukiryono, diberi tanda P7;8.

Saksi Samsul Bandi, di bawah sumpah menerangkan pada pokoknyasebagai berikut: Bahwa berdasarkan Kutipan Akta Perkawinan Nomor : 477.2/148/G/1988yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Klaten Para Pemohonadalah pasangan suami istri yang sah yang melangsungkan perkawinanpada tanggal 30 Juli 1988 di Gereja Klaten; Bahwa pada Kartu Keluarga nomor : 3514120101990144 nama ParaPemohon tertulis Antonius Sukiryono dan Wenefrida Sri Wahyuni; Bahwa berdasarkan Surat Baptis No. 427 yang dikeluarkan

TMG dan selanjutnya dirubahpada tanggal 20 Mei 2015 telah mengemukakan halhal sebagai berikut :e Bahwa Pemohon adalah anak dari pasangan suami istri bernama HOO TJIENTJIANG dengan TAN SIEN NIO lahir di Salatiga pada tanggal 14 Juli 1967 yangdiberi nama : HOO AY LIAN sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran tanggal 22 Juli1967 No. 35/1967 ;e Bahwa pada tanggal 14 Juli 1979 Pemohon telah menerima pembaptisan yangdilaksanakan di Gereja Penyebaran Injil Kabupaten Semarang dengan penambahannama Baptis KASIH

Parakan, Kab.Temanggung ;e Bahwa proses tersebut tidak bisa terlaksana dikarenakan terdapat perbedaan namanama Pemohon dalam suratsurat identitas resmi yang Pemohon miliki;e Bahwa oleh karena itu Pemohon mohon supaya nama baptis KASTH LOVITA dapatdisahkan untuk digunakan sebagai nama seharihari ;Bahwa berdasarkan halhal tersebut diatas maka Pemohon mohon kehadapan KetuaPengadilan Negeri Temanggung berkenan menerima permohonan ini dan selanjutnyamemberikan penetapan sebagai berikut :1.

FREDDY SETIAWAN, dibawah sumpah memberikan keterangan sebagaiberikut :e Bahwa nama baptis Pemohon adalah KASIH LOVITA ;e Bahwa nam asli Pemohon adalah HOO AY LIAN ;e Bahwa nama baptis tersebut akan dicantumkan dalam Akta Kelahiran Pemohonsehingga nama Pemohon lengkapnya menjadi KASIH LOVITA HOO AY LIAN ;2.

SULASI DAVID CATUR SAPUTRO, dibawah sumpah memberikan keterangansebagai berikut :e Bahwa nama baptis Pemohon adalah KASIH LOVITA ;e Bahwa nam asli Pemohon adalah HOO AY LIAN;e Bahwa nama baptis tersebut akan dicantumkan dalam Akta Kelahiran Pemohonsehingga nama Pemohon lengkapnya menjadi KASIH LOVITA HOO AY LIAN ;Menimbang, bahwa terhadap KETERANGAN saksisaksi tersebut di atas,Pemohon membenarkan dan tidak keberatan ;Menimbang, bahwa untuk menyingkat penetapan ini maka segala sesuatu yangtermuat

dalam berita acara persidangan permohonan ini adalah merupakan satu kesatuanyang tidak terpisahkan ;TENTANG HUKUMNYA Menimbang, bahwa maksud dan tujuan pemohon adalah sebagaimana teruraidiatas ;Menimbang, bahwa berdasarkan buktibukti surat berupa bukti P1 sampaidengan P5 maupun keterangan saksisaksi di persidangan yakni saksi FREDDYSETIAWAN dan SULASI DAVID CATUR SAPUTRO diperoleh suatu fakta bahwanama baptis Pemohon KASIH LOVITA akan dicantumkan atau ditambahkan dalam AktaKelahiran Pemohon sehingga

telah terdaftar di Kepaniteraan PengadilanNegeri Purwodadi dibawah Nomor : 130/Pdt.P/2021/PN Pwd padatanggal : O03 Mei 2021 telan mengemukan = halhal sebagaiberikut :Bahwa pada Kartu Identitas Penduduk No. 3315162911540001, NamaPemohon Tertulis FX SUMARSONO): 2027227 Bahwa pada Kartu Keluarga No. 3315162406051891, Nama PemohonTertulis FX SUMARSONO)> 22202 22 none nnn nen nnn nen Bahwa pada Kutipan Akta Kelahiran Pemohon No. 3315LT290420210052, Nama Pemohon Tertulis FX SUMARSONO Bahwa pada Surat Baptis

Fotocopy Surat Baptis tanggal 25 April 2021, atas namaFRANCISCUS XAVERIUS SUMARSONO diberi tanda P.4;5. Fotocopy Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi danBangunan Tahun 2021, diberi tanda P.5 ;6. Fotocopy Buku Tanah Hak Milik No.549,tanggal 20 Agustus1997 atasnama Pemegang Hak FRANSISKUS XAVERIUS SUMARDJOKOyang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Pertanahan KabupatenGrobogan diberi tanda P.6 ;7.

saksi tahu pemohon anak dari pasangan suami istri antaraSURATMIN dengan KASIJAH 5Bahwa saksi tahu Pemohon sejak kecil bernama SUMARSONO ;Bahwa saksi tahu Pemohon telah mempunyai 6 (enam) saudara danyang 4 (empat) sudah meninggal dunia ;Bahwa saksi tahu tujuannya Pemohon mengajukan permohonanpenetapan pembetulan nama Pemohon karena ada perbedaan namaPemohon yang tertulis pada Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluargadan Kutipan Akta Kelahiran nama Pemohon tertulis FX SUMARSONOsedangkan didalam Surat Baptis

SUTRANTOBahwa saksi kenal dengan pemohon sebagaitetangga ;Bahwa saksi tahu pemohon telah mengajukan permohonan penetapanpembetulan nama Pemohon yang ada pada Kartu Tanda Penduduk,Kartu Keluarga dan Kutipan Akta Kelahiran nama Pemohon tertulis FXSUMARSONO ~ sedangkan didalam Surat Baptis nama Pemohontertulis FRANSISKUS XAVERIUS SUMARSONO dan didalamSertipikat Hak Milik No.549 nama Pemohon tertulis FRANSISKUSHalaman 4 dari 9 Penetapan Nomor :130/Pdt.P/2021/PN Pwd.XAVERIUS SUMARDJOKO menjadi FX SUMARSONO

dari pasangan suami istri antaraSURATMIN dengan KASIJAH 5Bahwa saksi tahu Pemohon sejak kecil bernama SUMARSONO ;Bahwa saksi tahu Pemohon mempunyai saudara 6 (enam) orangnamun yang 4 (empat ) orang sudah meninggal tinggal 2 (dua) orang;Bahwa saksi tahu tujuannya Pemohon mengajukan permohonanpenetapan pembetulan nama Pemohon karena ada perbedaan namaPemohon yang tertulis pada Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluargadan Kutipan Akta Kelahiran nama Pemohon tertulis FX SUMARSONOsedangkan didalam Surat Baptis

Saksi DANIEL DAVID BERHITU :Bahwa saksi tahu para Pemohon adalah suami isteri;Bahwa setahu saksi Para Pemohon ada mengajukan permohonan gantinama;Bahwa setahu saksi permohonan ganti nama anak para pemohon dariMICHEEL QHUEEN BERHITU di ganti menjadi MICHELLENE GWENETHBERHITU ;Bahwa setahu saksi alasan Para pemohon hendak mengganti nama anakMICHEEL QHUEEN BERHITU menjadi MICHELLENE GWENETHBERHITU disesuaikan dengan Akte Baptis dan juga karena anak Parapemohon sakitsakit;Bahwa setahu saksi anak MICHEEL

Micheel;Bahwa Para Pemohon menikah tahun 2013 untuk tanggal dan bulannyasaksi lupa;Bahwa anak Para pemohon yang bernama Micheel sudah di baptis;Atas keterangan saksi tersebut diatas, pemohon menyatakan benar;2.

Saksi NOCE BERHITU:Bahwa saksi tahu para Pemohon adalah suami isteri dan Para Pemohonada mengajukan permohonan ganti nama anak para pemohon dariMICHEEL QHUEEN BERHITU di ganti menjadi MICHELLENE GWENETHBERHITU ;Bahwa setahu saksi alasan Para pemohon hendak mengganti nama anakMICHEEL QHUEEN BERHITU menjadi MICHELLENE GWENETHBERHITU untuk disesuaikan dengan Akte Baptis dan juga karena anakPara pemohon sakitsakitan;Bahwa anak MICHEEL QHUEEN BERHITU adalah anak Para Pemohondan sudah bersekolah kelas

Micheel:; Bahwa Para Pemohon menikah tahun 2013 untuk tanggal dan bulannyasaksi lupa; Bahwa anak Para pemohon yang bernama Micheel sudah di baptis;Atas keterangan saksi tersebut diatas, pemohon menyatakan benar;Menimbang bahwa selanjutnya Para Pemohon sudah tidak mengajukansesuatu lagi, dan memohon penetapan ;Menimbang, bahwa selanjutnya ditunjuk segala sesuatu yang termuatdalam berita acara persidangan perkara ini, yang untuk ringkasnya, dianggaptelah termuat dan menjadi satu bagian yang tak terpisahkan

/ Surat baptis juga karena anak Para Pemohon tersebutsakitsakitan ;Menimbang, bahwa dalam pasal 52 Ayat (1) UU No.23 tahun 2006Tentang Administrasi Kependudukan sebagaimana telah diubah dengan UUNo.24 tahun 2013 telah disebutkan Pencatatan perubahan namadilaksanakan berdasarkan penetapan pengadilan negeri tempat pemohon,dan dalam pasal 53 Perpres No. 96 Tahun 2018 tentang Persyaratan dan TataCara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil telah menegaskanpencatatan perubahan nama penduduk harus memenuhi

pemohon dengan alasanalasan sebagaiberikut :e Bahwa Pemohon lahir di Surakarta pada tanggal 26 Agustus 1983 anaklakilaki dari suami istri yang bernama Suparto dan Theresia Sunarnisebagaimana tersebut dalam Kutipan Akta Kelahiran No : Nas.632/1983tertanggal 2 Maret 2016 yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Surakarta yang tertulis namaPemohon : PURWITO HERI PRASETYO.e Bahwa Pemohon pada tanggal 24 Desember 2000 pemohon telahdiBaptis sebagaimana tersebut didalam Surat Baptis

No. 241/GST/MAJ/P/XII/2000 yang dikeluarkan oleh Gereja Kristen JawaGandekan Sala Timur, dan nama Pemohon tertulis : SAMUELPURWITO HERI PRASETYO;e Bahwa Pemohon bermaksudingin mengganti nama dariPURWITO HERI PRASETYO menjadi SAMUEL PURWITOHERI PRASETYO;e Bahwa maksud dari pemohon mengganti nama pemohon tersebutkarena ingin menambah nama Baptis ;e Bahwa oleh karena pemohon berdomisili di wilayah hukumPengadilan Negeri Surakarta, maka pemohon mengajukanpermohonan ini di Pengadilan Negeri Surakarta

II);Foto copy Akta Perkawinan Nomor : NAS. 91 / 1983. tertanggal 28 Maret 1983 atasnama SUPARTO dan TERESIA SUNARNI , yang dikeluarkan oleh Kantor CatatanSipil Kotamdya Surakarta yang menerangkan bahwa pada tanggal 23 Maret 1983, telahdicatat perkawinan antara SUPARTO dengan THERESIA SUNARNI (bukti tertanda P.IV);Foto copy jasah Sarjana Hukum (SH) No.NRM.E0002230,tertanggal 26 Agustus1983, ( bukti tertanda P.V).Foto copy Surat Baptis tertanggal 24 desember 2000 No. 241/GST/NAJ /P/XII/2000, atas nama

pada saat dibaptis pemohon juga datangmenyaksikan ;e Bahwa saksi tidak keberatan pemohon mencantumkan nama baptisnya didalamakta kelahirannya ;e Bahwa saksi kenal dengan ayah dan ibu pemohon dan saksi tahu namanya yaituSUPARTO dan Theresia SUNARNI ;e Bahwa saksi tahu kalau pemohon mengajukan permohonan merubah nama dariPURWITO HERI PRASETYO menjadi SAMUEL PURWITO HERIPRASETYO karena ingin menyamakan nama pemohon di dalam akta kelahirankarena dukumen pemohonyang lain semuanya sudah memakai nama Baptis

; Bahwa pemohon sudah di baptis sejak kelas III/ SMA, jadi pemohon sudahmempunyai nama baptis dan dukumen yang lain sudah ada nama baptisnya tinggalyang tercantum di akta kelahiran pemohon ;e Bahwa saksi tidak berkeberatan nama pemohon yang tercantum diakta kelahiranakan ditambah dengan mana baptis pemohon ;Menimbang bahwa, atas keterangan kedua orang saksi tersebut, Pemohon membenarkannyadan tidak keberatan ;Menimbang bahwa, selanjutnya Pemohon menyatakan tidak akan mengajukan, apaapa lagidan mohon

Bahwa juga Ke2 (Kedua) anak PARA PEMOHON juga telah dibaptissebagaimana yang dibuktikan dengan surat baptis sebagai berikut:A. Teresa Clarissa Hidayat tertanggal 25 Juli 2009, di baptis Paroki SantoYakobus sebagai mana surat baptis atau Kutipan dari buku baptis parokino /Reg XV Hal/Fol 31 No.Urut/Num 93, dengan pembaptis Paulus Aureli,Cp.B.

Bernadette Catharina Hidayat, tertanggal 24 Mei 2014, di baptis ParokiParoki Kelapa Gading sebagai mana surat baptis atau Kutipan dari bukubaptis paroki no /Reg XVII Hal/Fol 273 No.Urut/Num 1091, denganpembaptis Thomas Ulun Ismoyo, Pr..

Bahwa juga untuk Anak pertama yang tercatat dengan nama ClarissaHidayat belum dimasukkan nama Baptis, maka PARA PEMOHONmenghendaki nama Baptis dan nama OEY tercatat dalam akta kelahiransehingga menjadi Teresa Clarissa Oey sebagaimana hal tersebut (namabaptis) telah dicatatkan pada Akta Kelahiran anak kedua dari PARAPEMOHON..

Fotocopy Surat Baptis atas nama Teresa Clarissa Hidayat, yang dikeluarkanoleh Gereja Katedral, tanggal 24 Juli 2009, yang diberi tanda P7;. Fotocopy Surat Baptis atas nama Bernadette Catharina Hidayat, yangdikeluarkan oleh Gereja Katedral, tanggal 24 Mei 2014, yang diberi tanda P8;.

Bahwa pemohon setelah menikah diberi nama baptis menjadi Agustina SriPurwaningsih sebagaimana tersebut dalam akta perkawinan pemohon ;4. Bahwa karena perbedaan nama pemohon yang tercantum dalam KTP, KKdan akta perkawinan pemohon sehingga pemohon mengalami kendaladalam mengurus administrasi yang berhubungan dengan datakependudukan pemohon ;5.

Saksi Semin ; Bahwa, saksi kenal dan bertetangga sejak kecil dengan pemohon ; Bahwa, orang tua pemohon adalah Purwanto dan Harni ;Halaman 2 dari 6 halaman Putusan No: 56/Pdt.P/2019/PN.Krg.Bahwa, suami pemohon adalah Maridi yang menikah di Wonogiri secaraagama Katholik ;Bahwa, pemohon mempunyai 2 ( dua ) anak bernama Aprilia Ika dan Rizki ;Bahwa, sejak kecil pemohon bernama Sri Purwaningsih akan tetapi pada saatmenikah diberi nama baptis Agustina yang tercantum pada Kutipan AktaNikahnya ;Bahwa, pemohon

untukmengurus akta kelahiran anak pemohon ;Atas keterangan saksi tersebut di atas, Pemohon menyatakan tidak keberatandan telah membenarkannya ;2.Saksi Agus Sukirno ;Bahwa, saksi kenal dengan suami Pemohon yaitu Maridi sekitar tahun 2010saat samasama bekerja di Tangerang kemudian suami Pemohon kembali keKaranganyar dan pada Tahun 2013 saksi kembali ke Klero ;Bahwa, pemohon mempunyai 2 (dua ) orang anak yaitu Apri dan Rizky ;Bahwa, pemohon bernama Sri Purwaningsih namun pada saat menikah diberinama baptis

Bahwa, pemohon sejak kecil diberi nama Sri Purwaningsih sebagaimanadalam KTP dan Kartu Keluarga namun setelah menikah diberi tambahannama baptis menjadi Agustina Sri Purwaningsih ; Bahwa, agar tidak mengalami kendala di kemudian hari maka pemohonmengajukan persamaan nama Sri Purwaningsih dan Agustina SriPurwaningsih yang lahir di Karanganyar tanggal 1 Oktober 1968 adalah sama;Menimbang, bahwa untuk meneguhkan dalildalil permohonannya Pemohontelah mengajukan alat bukti berupa bukti surat bertanda

sehingganamanya menjadi Agustina Sri Purwaningsih ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat P.1, P.2, dan P.3 serta keterangansaksisaksi diperoleh fakta pemohon bernama Sri Purwaningsih yang lahir padatanggal 1 Oktober 1968 anak dari Purwanto dan Harni dan nama tersebut yangdipergunakan dalam dokumen kependudukan pemohon berupa KTP dan KK ;Bahwa, setelah menikah Pemohon mempunyai tambahan nama baptis sehingganama lengkap pemohon menjadi Agustina Sri Purwaningsih sebagaimana tercantumpada Kutipan

Fotokopi Surat Baptis Paroki Santo Montfort Serawai Keuskupan Sintang Nomor11.944 Tanggal 10 Juni 2021 atas nama ANTONIUS ROMI, diberi tanda bukti P5;.Fotokopi ljazah Sementara Sekolan Dasar Negeri 8 Baras Nabun TahunPelajaran 2014/2015 tanggal 26 Juni 2015 atas nama ROMI, diberi tanda buktiP6;Halaman 2 dari 10 Penetapan Nomor 74/Pdt.P/2021/PN StgMenimbang, bahwa buktibukti surat PL sampai dengan P6 tersebut diatas telah disesuaikan dengan aslinya dan diberi materai yang cukup, sehinggadapat diterima

Sintang;Bahwa Pemohon tinggal di kost tersebut sejak Pemohon bersekolah SMA;Bahwa Saksi dihadirkan di persidangan untuk menerangkan terkait denganpermohonan pemohon untuk mengubah nama Pemohon yang semulabernama ROMI diubah menjadi ANTONIUS ROMI untuk perbaikan aktakelahiran Pemohon agar nama Pemohon dalam kutipan akta kelahirantersebut menjadi sama dengan nama Pemohon dalam ijazah Pemohon;Bahwa nama yang diberikan oleh orang tua Pemohon kepada Pemohonadalah ROMI, sedangkan nama ANTONIUS adalah nama baptis

Pemohon;Bahwa terdapat perbedaan penulisan nama Pemohon tersebut dikarenakansaat pengurusan kutipan akta kelahiran pemohon ditulis ROMI namapanggilan seharihari, namun nama baptis Pemohon tidak ditulis dalamkutipan akta kelahiran Pemohon;Bahwa nama bapak Pemohon adalah MARKURIUS TINUS sedangkannama ibu Pemohon adalah HERMINA EDUT;Bahwa Pemohon merupakan 2 (dua) bersaudara dan mempunyai 1 (Satu)orang kakak kandung bernama PRENGKI, jenis kelamin lakilaki, lahir diBaras Nabun tanggal 12 Juni 2001;Bahwa

Pemohon yang mana pemberian nama baptis tersebut diperkuatsebagaimana bukti surat P5 berupa Surat Baptis Paroki Santo Montfort SerawaiKeuskupan Sintang Nomor 11.944 Tanggal 10 Juni 2021 atas nama ANTONIUSROMI, yang menyatakan bahwa ANTONIUS ROMI yang merupakan anak dariMARKURIUS TINUS dan HERMINA EDUT tersebut telah dibaptis pada tanggal 10Januari 2009 di Baras Nabun oleh Pembaptis Rm.

M E N E T A P K A N :

1. Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menyatakan nama Anak Pemohon yang Ketiga adalah GABRIEL SIGALINGGING sesuai yang tertera di dalam Surat Baptis, Identitas Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Sekolah Dasar (SD) dan Surat Keterangan Lahir No. 121/BG/P/5/7/2018 tanggal 24 Juli 2018 anak Pemohon yang Ketiga;
3. Memerintahkan kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Dairi untuk

AL. 5220018253 nama anakPemohon yang ketiga ditulis GABARIEL SIGALINGGING, sedangkan didalam Surat Baptis, Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Sekolan Dasar(SD) dan Surat Keterangan Lahir No. 121/BG/P/5/7/2018 tanggal 24 Juli2018 nama anak ketiga Pemohon ditulis : GABRIEL SIGALINGGING; Bahwa terjadinya perbedaan penulisan nama anak ketiga Pemohon didalam Kutipan Akta Kelahiran No.

5220018253 adalah kesalahanpenulisan oleh pihak Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KabupatenDairi ketika mengeluarkan Kutipan Akta Kelahiran anak ketiga Pemohon; Bahwa untuk keperluan/kepentingan anak Pemohon di kemudian hari dalamadministrasi ataupun urusanurusan lainnya tidak terkendala atas diri Anaktersebut, Pemohon merasa perlu mendapat penetapan dari PengadilanNegeri Sidikalang yang menyatakan bahwa nama anak Pemohon yangketiga adalah GABRIEL SIGALINGGING, sesuai yang tertera di dalamSurat Baptis

Menyatakan nama Anak Pemohon yang Ketiga adalah GABRIELSIGALINGGING sesuai yang tertera di dalam Surat Baptis, IdentitasLaporan Hasil Belajar Peserta Didik Sekolan Dasar (SD) dan SuratHalaman 2 dari 8 halamanPenetapan Nomor 40 / Pdt.P / 2018 / PN Sdk.Keterangan Lahir No. 121/BG/P/5/7/2018 tanggal 24 Juli 2018 anakPemohon yang Ketiga;3. Memerintahkan kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Dairi untuk mengeluarkan penggantian Akta Kelahiran No.

SILALAHI, dibawah janji pada pokoknya menerangkan sebagaiberikut :Bahwa saksi kenal dengan Pemohon, dan ada hubungan keluarga;Bahwa saksi merupakan saudara kandung dari istri Pemohon;Bahwa saksi dihadirkan ke persidangan oleh Pemohon untuk keperluanmenerangkan adanya perbedaan penulisan nama anak ketiga Pemohon diSurat Baptis maupun surat lainnya dengan akte lahirnya;Bahwa istri Pemohon bernama Bunga Rusli Br.

Menyatakan nama Anak Pemohon yang Ketiga adalah GABRIELSIGALINGGING sesuai yang tertera di dalam Surat Baptis, Identitas LaporanHasil Belajar Peserta Didik Sekolah Dasar (SD) dan Surat Keterangan Lahir No.121/BG/P/5/7/2018 tanggal 24 Juli 2018 anak Pemohon yang Ketiga;3.

Bahwa nama depan ANDREA adalah nama baptis PEMOHON sesuai SuratPermandian/Surat Baptis Buku Register Nomor 19, Halaman 201, Nomor314 yang diterbitkan oleh Keuskupan Agung Jakarta, Gereja Maria BundaKarmel, PAROKI TOMANG, Kebon Jeruk, Jakarta Barat. Dimana dalamagama Kristen nama Baptis adalah sebagai identitas Kristiani yangsenantiasa terikat pada Allah dan juga mengandung harapan dan doa yangbaik yang diimani akan terjadi pada si pemilik nama Baptis tersebut.

Jadinama Baptis adalah hal yang sangat penting dari sisi keyakinan ataukepercayaan agama yang dianut oleh PEMOHON. Oleh karena ituPEMOHON ingin menambahkan nama Baptisnya sebagai nama depan dariPEMOHON;.

Bahwa nama belakang HUNG adalah nama panggilan kesayangan ataunama kecil dari PEMOHON yang diberikan dan digunakan oleh kedua orangtuanya sejak kecil hingga dewasa dan diketahui dalam lingkungan keluargaPEMOHON dan temanteman terdekat PEMOHON ;Bahwa perubahan/penambahan nama Baptis dan nama kecil tersebut tidakbertentangan dengan adat istiadat di daerah tempat tinggal PEMOHONmaupun didaerah lain;Halaman 2 dari 9 Penetapan Nomor 761/Pdt.P/2020/PN Jkt.Brtj.

Bahwa perubahan/penambahan nama Baptis dan nama kecil PEMOHONoleh PEMOHON tidak mempengaruhi kedudukan hukum baik hak maupunkewajiban PEMOHON sebagai subyek hukum atau hubungan keluargaPEMOHON;k. Bahwa tidak terdapat keberatan dari pihak manapunatasperubahan/penambahan nama Baptis ANDREA didepan nama PEMOHONdan nama kecil HUNG dibelakang nama PEMOHON;I.

tercantum nama Suryati;Menimbang, bahwa berdasarkan dalil permohonan Pemohon danketerangan saksisaksi, Pemohon berkeinginan untuk merubah nama PemohonSuryati menjadi Andrea Suryati Hung, karena nama Pemohon hanya terdiridari satu suku kata sehingga menyulitkan Pemohon setiap berurusan ke luarnegeri selalu mendapat kesulitan dengan pihak imigrasi;Menimbang, bahwa penambahan nama depan Pemohon Andreaberdasarkan bukti P6 berupa Surat Permandian dan didukung denganketerangan saksisaksi adalah nama Baptis

.> Bahwa maksud pemohon merubah nama anak pemohon dari namasemula JUNIAN menjadi EGIDIA JUNIAN dan JANTIO menjadiTHIODORUS JANTIO untuk menambahkan nama Baptis anakanakpemohon agar sesuai dengan datadata anakanak pemohon sekarangserta untuk melanjutkan pendidikan dengan nama tersebut.> Bahwa untuk sahnya perubahan nama tersebut adalah harus adapenetapan dari Pengadilan Negeri Sambas.Berdasarkan alasan tersebut di atas saya selaku pemohon memohon kepadaKetua Pengadilan Negeri Sambas agar sudilah kiranya

Fotocopy Kartu Baptis, atas nama Egidia Junian, tempat dan tanggal lahirSambas, 20062011, nama orang tua Liau Phin On dan Julaika, yangdikeluarkan oleh Gereja Katolik Paroki Sambas, selanjutnya diberi tandabukti P4;5.

Fotocopy Kartu Baptis, atas nama Thiodorus Jantio, tempat dan tanggallahir Sambas, 1312015, nama orang tua Liau Phin On dan Julaika, yangdikeluarkan oleh Gereja Katolik Paroki Sambas, selanjutnya diberi tandabukti P6;7. Fotocopy Surat Kawin Nomor : 2578, atas nama pasangan suami isteriLiau Phin On dan Julaika, yang dikeluarkan oleh Gereja Katolik ParokiSambas pada tanggal 05 Juli 2010, selanjutnya diberi tanda bukti P7;8.

JUNIAN telah dibaptis padatanggal 05 Februari 2012 di Gereja Paroki Sambas dan diberi namaBaptis EGIDIA; Bahwa Anak Pemohon yang bernama JANTIO telah dibaptis padatanggal 20 April 2019 di Gereja Paroki Sambas dan diberi nama BaptisTHIODORUS; Bahwa nama Pemohon yang sebenarnya adalah JULAIKA bukanKATARINA JULAIKA; Bahwa tujuan Pemohon ingin merubah nama anakanak Pemohonpada akta kelahirannya adalah agar nama AnakAnak Pemohon sesuaiHalaman 6 dari 11 Putusan Nomor 102/Pdt.P/2020/PN Sbsdengan Nama Baptis

Sambasdan kemudian pernikahan tersebut telah dicatatkan di Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Sambas pada tanggal 11 Juli 2011;Menimbang, bahwa selanjutnya dalam bukti P3 berupa Kutipan AktaKelahiran Nomor 6101LU050720110175, atas nama JUNIAN, lahir diSambas, tanggal lahir 20 Juni 2011, anak keSatu, jenis kelamin Perempuan,dari Ibu bernama KATARINA JULAIKA, yang dikeluarkan oleh DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sambas tanggal 05 Juli 2011,dan bukti P4 berupa Kartu Baptis

Bahwa selain perbedaan tahun kelahiran, juga terdapat perbedaannama ayah dan nama ibu kandung sebagaimana yang tercetak dalamKartu Keluarga maupun dalam Akta Kelahiran pemohon dengan SuratBaptis dari pemohon, yaitu : Dalam akta lahir dari pemohon, nama ayah pemohon adalah FRANSNESI dan nama Ibu pemohon adalah YULIANA BUI MALI Dalam Kartu Keluarga (KK) nama ayah pemohon adalah THOMAS ITIdan nama Ibu Pemohon adalah JULIANA BUISedangkan dalam Surat Baptis nama Bapak (ayah) dari pemohonadalah THOMAS

Penetapan No. 17/Pdt.P/2021/PN Atbyang benar adalah sebagaimana tercetak dalam Surat Baptis, makapemohon hendak nama ayah dan ibu Pemohon yang tercetak dalamtercetak dalam surat Baptis sehingga nama orang tua dari pemohonyang benar adalah : nama Ayah adalah THOMAS ATI LOKO dan namaIbu adalah YULIANA BUI MAU ;Bahwa berdasarkan hal di atas maka terjadi perbedaan identitas,pemohon mengenai tahun lahir dari pemohon, yaitu bahwa di dalam KTP E dan Akta Lahir tercetak tahun lahir pemohon adalah tahun 1968

Menetapkan bahwa identitas (tahun lahir) dari pemohon yang benaradalah sesuai dengan tahun lahir yang tertulis dalam Surat Baptis danHal. 3 dari 10 hal. Penetapan No. 17/Pdt.P/2021/PN Atbtahun lahir yang tercetak dalam Kartu. Keluarga nomor5304011012061793, yaitu :Nama : ROMANUS MALITempat dan tanggal lahir : Lakus, 16 09 1952;danNama Ayah dari pemohon adalah : THOMAS ATI LOKO ;Nama Ibu dari Pemohon adalah : YULIANA BUI MAU ;3.

Fotocopy Surat Serani / Kutipan dari Buku Permandian (Surat Baptis) No.7.472 atas nama ROMANUS MALI, yang selanjutnya diberi tanda .......... P5;6. Fotocopy Surat Keterangan Kehilangan No. SKK/44/VIII/2020/PolsubsektorPasar Baru, yang selanjutnya kemudian diberi tanda ...........cccccccceseeeeeeeees P6;7. Fotocopy Surat Keterangan Beda Nama No. Ds.Kwr.474/138/VI/2021bertanggal 16 Juni 2021, yang selanjutnya kemudian diberi tanda ..........

Danberdasarkan keterangan saksi1 dan saksi2 ternyata benar bahwa tahun lahirdan nama orang tua pemohon yang sebenarnya adalah tahun lahir dan namaorang tua pemohon sebagaimana yang ada tertulis di dalam Surat Baptis (SuratSerani / Kutipan dari Buku Permandian) No. 7.472 (P5), maupun SuratKeterangan Beda Nama No.

Bahwa Pemohon Nyonya SURJATI, ingin merobah namanya /Penambahan namanya, dari nama SURJATI menjadi nama LUSIANAHalaman 1 dari 6 Pen.123/Pdt.P/2020/PN Jkt Utr.STEFANI SURJATI, sesuai Surat Baptis yang dikeluarkan oleh KeuskupanAgung Jakarta, Tetanggal 30 Agustus 2004.

(Bukti P2);Asli dan Fotokopi Kartu Keluarga Suryati dari Kel.Pegangsaan Dua(Bukti P3);Asli dan Fotokopi Keterangan 14766 tanggal 2411I988 dari KepalaDinas Kependudukan DKI Jakarta (Bukti P4);Asli dan Fotokopi Kutipan Baptis Lusia Stefani Suryati tanggal 25Oktober 2015 dari Gereja St.Yakobus Kelapa Gading .

(Bukti P5 );Asli dan fotokopi Surat Baptis Lusia Surjati tanggal 25121996 (BuktiP 6);Menimbang bahwa selain alat bukti surat, pemohon mengajukan 2(dua)orang saksi yang telah memberikan keterangan dibawah sumpah yaitu bernamaNitadewi Chandra Tresna dan Salim Rachmat , memberi keterangan dibawahsumpah sebagai berikut:Saksi :Nitadewi Chandra Trsna :Bahwa saksi mengenal Pemohon, dan tidak hubungan keluarga;Bahwa Pemohon bernama Surjati akan ditambah menjadi LUSIANASTEFANI SURJATI ;Bahwa nama itu diambil

dari nama Baptis ;Bahwa nama Pemohon ditambah karena kalau keluar negeri mengalamikesulitan ;Bahwa nama yang dipakai dari keterangan BaptisTerhadap keterangan saksi, Pemohon menyatakan tidak keberatan.2.Saksi Salim Rachmat :Bahwa saksi mengenal Pemohon, dan tidak hubungan keluarga;Bahwa Pemohon bernama Surjati akan ditambah menjadi LUSIANASTEFANI SURJATI ;Bahwa nama itu diambil dari nama Baptis ;Halaman 3 dari 6 Pen.123/Pdt.P/2020/PN Jkt Utr.

Bahwa nama Pemohon ditambah karena kalau keluar negeri mengalamikesulitan dan sebaiknya tiga nama ; Bahwa nama yang dipakai dari keterangan Baptis Terhadap keterangan saksi, Pemohon menyatakan tidak keberatan.Menimbang bahwa akhirnya pemohon menyatakan tidak akan mengajukansesuatu apapun lagi, dan mohon penetapan;Menimbang bahwa untuk mempersingkat uraian penetapan ini, segalasesuatu yang termuat dalam berita acara pemeriksaan perkara ini, dianggaptermuat pula dan menjadi bagian tak terpisahkan dengan

tinggal di Pandeyan Rt 13 Umbulharjo YogyakartaBahwa Pemohon mempunyai istri bernama RITA IRAWATI SE danmereka menikah kirakira tahun 20012002 ;Bahwa dalam pernikahan Pemohon dengan istrinya tersebutmempunyai 2 (dua) orang anak yaitu bernama Netania dan YolandaStasya Dewi jas xxsseqsse ne eee eee seer eemeeeeee Bahwa anak Pemohon yang bernama Yolanda Stasya Dewisekarang berumur kirakira 5 tahun dan duduk di bangku TK ;e Bahwa Pemohon bermaksud mengajukan permohonan ini karenaingin menambahkan nama Baptis

pada anaknya yang bernamaYolanda Stasya Dewi tersebut ;e Bahwa Yolanda Stasya Dewi telah di Baptis pada tanggal 3 Mei2015 di Gereja Kristen Jawa (GKJ) Mergangsan Yogyakartadengan nama Baptis FELICIA sehingga nama lengkapnya menjadiFELICIA YOLANDA STASYA DEW 5"e Bahwa Pemohon juga sudah mengadakan syukuran ataspembaptisan anaknya tersebut ; Saksi 2.SUYANTO :e Bahwa Saksi kenal dengan Pemohon ;e Bahwa Pemohon tinggal di Pandeyan Rt 13 UmbulharjoYOQYAKAMG ~ =~ 2 nnn nnn nnn nen nnn ern nnn nnn nnnennnnacese

Bahwa Pemohon mempunyai istri bernama RITA IRAWATI SE danmereka menikah kirakira tahun20012002 ;e Bahwa dalam pernikahan Pemohon dengan istrinya tersebutmempunyai 2 (dua) orang anak yaitu bernama Netania dan YolandaStasya Dewi 5e Bahwa anak Pemohon yang bernama Yolanda Stasya Dewisekarang berumur kirakira 5 tahun dan duduk di bangku TK ;Hal 5 dari 11 Hal Penetapan No 64/Pdt.P/2015/Pn.YYke Bahwa Pemohon bermaksud mengajukan permohonan ini karenaingin menambahkan nama Baptis pada anaknya yang bernamaYolanda

Stasya Dewi tersebut ;e Bahwa Yolanda Stasya Dewi telah di Baptis pada tanggal 3 Mei2015 di Gereja Kristen Jawa (GKJ) Mergangsan Yogyakartadengan nama Baptis FELICIA sehingga nama lengkapnya menjadiFELICIA YOLANDA STASYA DEW 5e Bahwa Pemohon juga sudah mengadakan syukuran ataspembaptisan anaknya tersebut ;Menimbang, bahwa atas keterangan saksisaksi tersebut, Pemohonmenyatakan tidak keberatan ;Menimbang, bahwa untuk mempersingkat uraian dalam Penetapanini, maka segala sesuatu yang telah tercatat

2002 di Gereja Kristen Jawa Wates dandari perkawinan tersebut telah lahir perempuan bernama NETANIA danYOLANDA STASYA DEWI yang lahir di Yogyakarta pada tanggal 4 MaretMenimbang, bahwa berdasarkan Bukti P.5 (Foto copy Surat TandaPermandian No. 007/SK.BpA/GKJM/V/2015 tertanggal 03 Mei 2015 dariGereja Kristen Jawa (GKJ) Mergangsan Yogyakarta) dan keterangansaksisaksi, anak Pemohon yang bernama YOLANDA STASYA DEWItersebut telah menerima Permandian Suci dari Gereja Kristen Jawadengan nama Permandian/ Baptis