Bahwa anak pemohon dan menantu Pemohon mempunyai anak yangbernama Zannetta Timothy Kamania, jenis kelamin perempuan lahirdi Jakarta pada tanggal 15 September 2013, anak dari suami istriyang bernama Faber Banjarnahor dan Siska Elisabeth Simanjuntak,sesuai dengan Akta Kelahiran No. 17.499/KLU/JT/2013;4. Bahwa anak Pemohon yang bernama Siska Elisabeth Simanjuntaktelah meninggal dunia di Jakarta tanggal 06 Agustus 2017, sesuaidengan Akta Kematian No.3175101007PKM091020170003;5.

Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 17.499/KLU/JT/2013 tanggal 12November 2013 (bukti P7);8.

Negeri Jakarta Timur No.660/pdt.P/2017/PN.JKT.TIMditetapkan tanggal 15122017; Bahwa anak Pemohon telah menikah dengan Faber Banjarnahor diJakarta tanggal 06 Oktober 2012 sesuai dengan Kutupan Akta NikahNo. 1060/PK/JT/2012; Bahwa anak pemohon dan menantu Pemohon mempunyai anak yangbernama Zannetta Timothy Kamania, jenis kelamin perempuan lahirdi Jakarta pada tanggal 15 September 2013, anak dari suami istriyang bernama Faber Banjarnahor dan Siska Elisabeth Simanjuntak,sesuai dengan Akta Kelahiran No. 17.499

Sebidang tanah/lahan di areal Banca Laweh (sekarang setempatdikenal dengan areal Jalan Arifin Ahmad, Desa/KelurahanSidomulyo Timur, Kecamatan Marpoyan Damai, Kota Pekanbaru)seluas lebih kurang 17.499 M2 tercatat di dalam Sertifikat HakPakai No.618/.Simpang Tiga tanggal 17 Mei 2004 atas nama Drs.Warman dengan Surat Ukur No.1615/Sp/Tiga/2004 tanggal 25Pebruari 2004 ;e.

Warman dengan Surat Ukur No.1180/ Tang.Barat/2003 tanggal 5 Desember 2003 ;Sebidang tanah/lahan di areal Banca Laweh (sekarangsetempat dikenal dengan areal Jalan Arifin Ahmad, Desa/Kelurahan Sidomulyo Timur, Kecamatan Marpoyan Damai, KotaPekanbaru) seluas lebih kurang 17.499 M2 tercatat di dalamSertifikat Hak Pakai No.618/.Simpang Tiga tanggal 17 Mei 2004atas nama Drs.

Sebidang tanah/lahan di areal Banca Laweh (sekarangsetempat dikenal dengan areal Jalan Arifin Ahmad, Desa/Kelurahan Sidomulyo Timur, Kecamatan Marpoyan Damai, KotaPekanbaru) seluas lebih kurang 17.499 M2 tercatat di dalamSertifikat Hak Pakai No.618/.Simpang Tiga tanggal 17 Mei 2004Hal.10 dari 36 hal. Put. No.1958 K/Pdt/2010atas nama Drs. Warman dengan Surat Ukur No.1615/Sp/Tiga/2004 tanggal 25 Pebruari 2004 ;e.

Sebidang tanah/lahan di areal Banca Laweh (sekarangsetempat dikenal dengan areal Jalan Arifin Ahmad, Desa/Kelurahan Sidomulyo Timur, Kecamatan Marpoyan Damai, KotaPekanbaru) seluas lebih kurang 17.499 M2 tercatat di dalamSertifikat Hak Pakai No.618/.Simpang Tiga tanggal 17 Mei 2004atas nama Drs. Warman dengan Surat Ukur No.1615/Sp/Tiga/2004 tanggal 25 Pebruari 2004 ;.

Warman dengan Surat Ukur No.1180/Tang.Barat/2003 tanggal 5 Desember 2003 ;Sebidang tanah/lahan di areal Banca Laweh (sekarangsetempat dikenal dengan areal Jalan Arifin Ahmad,Desa/Kelurahan Sidomulyo Timur, Kecamatan MarpoyanDamai, Kota Pekanbaru) seluas lebih kurang 17.499 M2 tercatatdi dalam Sertifikat Hak Pakai No.618/.Simpang Tiga tanggal 17Mei 2004 atas nama Drs.

No.42/Desa Sepintun atas nama Suanti Yeo seluas 12.649 M243/Desa Sepintun atas nama Tan Andyono seluas 14.676 M244/Desa Sepintun atas nama Alice Tandias seluas 9.381 M245/Desa Sepintun atas nama Evyline Tandias seluas 18.101 M246/Desa Sepintun atas nama Tan Andyono seluas 17.499 M247/Desa Sepintun atas nama Tan Andyono seluas 20.394 M248/Desa Sepintun atas nama Tan Andyono seluas 17.941 M249/Desa Sepintun atas nama Tan Andyono seluas 11.982 M250/Desa Sepintun atas nama Tan Andyono seluas 12.502 M251

K/2014/PN.MdnHal. 17 11 Iluminator 5 unit 6.699.900 33.499.50012 IKG 1 Chanel 4 unit 24.999.850 99.999.40013 Pulse Oxymetri 3 unit 44.999. 883 134.999.65014 Infus Pump 3 unit 69.999. 733 209.999.20015 Syringe Pump 3 unit 69.999. 733 209.999.20016 Suction Pump 3 unit 89.999. 767 269.999.30017 Nebulizer 5 unit 3.499, 833 17.499. 16718 Standar Infus 30 unit 2.499.717 74.991.50019 Dofler/Dofton 3 unit 4.499.950 13.499.85020 Gudel Set 1 set 11.816.633 11.816.63321 Neck Colar 1 unit 1.499.983 1.499.98322

Sphigmomanometer 5 unit 3.499.833 17.499. 16723 Sphigmomanometer 5 unit 7.499.917 37.499.583Mobile24 XRay Digital) 1 unit 3.794.233.3 3.794.233.3333325 Diagnostic Set (THT set) 2 set 7.499.917 14.999.83326 Central Oksigen 1 unit 4.949.233.1 4.949. 233.1505027 Vein Vieer 3 unit 219.999.983 659.999.95028 XRay Mobie 1 unit 749.999. 717 749.999.71729 Centrifuge 1 unit 149.999. 867 149.999.86730 Meja Resusitasi Bayi 1 unit 23.000.000 23.000.00031 Heacting set 10 set 5.499.683 54.996.833Jumlah 14.998.

Tempat Tidur Anak + 8 set 33.099.683 264.797.467Bedside cabinet8 Gergaji Tulang 1 set 94.999.967 94.999.967Minor Surgery set 2 set 54.999.900 109.999.80010 Infan Warmer 1 unit 469.399.717 469.399.71711 Iluminator 5 unit 6.699.900 33.499.50012 IKG 1 Chanel 4 unit 24.999.850 99.999.40013 Pulse Oxymetri 3 unit 44.999. 883 134.999.65014 Infus Pump 3 unit 69.999. 733 209.999. 20015 Syringe Pump 3 unit 69.999. 733 209.999. 20016 Suction Pump 3 unit 89.999. 767 269.999. 30017 Nebulzer 5 unit 3.499.833 17.499

. 16718 Standar Infus 30 unit 2.499.717 74.991.50019 Dofler/Dofton 3 unit 4.499.950 13.499.85020 Gudel Set 1 set 11.816.633 11.816.63321 Neck Collar 1 unit 1.499.983 1.499.98322 Sphigmomanomete 5 unit 3.499.833 17.499. 167r23 Sphigmomanomete 5 unit 7.499.917 37.499.583r Mobile24 XRay Digital 1 unit 3.794.233.33 3.794.233.333325 Diagnostic Set 2 set 7.499.917 14.999. 833(THT set)26 Central Oksigen 1 unit 4.949.233.15 4.949.233.150 Putusan No. 34/Pid.

Neck Collar 1 unit 1.499.983 1.499.98322 Sphigmomanometer 5 unit 3.499.833 17.499. 16723 Sphigmomanometer 5 unit 7.499.917 37.499,.583Mobile24 XRay Digital) 1 unit 3.794.233. 3.794.233.33333325 Diagnostic Set (THT set) 2 set 7.499.917 14.999.83326 Central Oksigen 1 unit 4.949.233. 4.949. 233.15015027 Vein Viewer 3 unit 219.999.98 659.999.950328 XRay Mobie 1 unit 749.999.71 749.999.717729 Centrifuge 1 unit 149.999.86) 149.999.867Z30 Meja Resusitasi Bayi 1 unit 23.000.000 23.000.00031 Heacting set

Aberani S ;14.15.16.17.P.14:P.15P.16P.17Fotocopy sesuai dengan copynya Surat Keterangan Tanah Nomor :104/KSBU/CII/1976 yang dikeluarkan oleh Kepala KampungSei Besar / Sei Ulin tertanggal 27 September 1976 ;Fotocopy sesuai dengan copynya Sertipikat Hak Milik No. 7317Kelurahan Sungai Besar / Sungai Ulin, Kecamatan Banjarbaru,Kota Banjarbaru, Propinsi Kalimantan Selatan atas namaAkhmad, Surat Ukur Nomor : 263/SUSB/1999 tanggal 22November 1999 Luas 17.499 M2 ;Fotocopy sesuai dengan copynya Sertipikat

SisaBBM JML HRG PER BBM JMLBBM HRG PER (BELI BBM LTR LTR JUAL)DLM LTRPremium 448.000 4.320 Premium 445.088 4.500 3.016Solar 88.000 4.120 Solar 87.824 4.300 176Pertamax 8.000 7.990 Pertamax 7.900 8.450 100Berupa Laporan Laba Rugi SPBU 54.684.37 Periode Mei 2008PEMBELIAN PENJUALAN SisaBBM JML HRG BBM JML BBM HRG (BELI BBM PER LTR PER LTR JUAL)DLM LTRPremium 368.000 4.320 Premium 324.827 4.500 (+43.173)Premium 96.000 5.795 Premium 136.205 6.000 2.968(+43.173)Solar 72.000 4.120 Solar 54.501 4.300 (+17.499

LTRPremium 448.000 4.320 Premium 445.088 4.500 3.016Solar 88.000 4.120 Solar 87.824 4.300 176Pertamax 8.000 7.990 Pertamax 7.900 8.450 100T188 BerupaLaporan Laba Rugi SPBU 54.684.37 Periode Mei 2008PEMBELIAN PENJUALAN SisaBBM JML HRG BBM JML BBM HRG (BELI BBM PER LTR PER LTR JUAL) Halaman 113 Putusan Perdata Gugatan Nomor 1266/Pat.G/2020/PN Sby DLM LTRPremium 368.000 4.320 Premium 324.827 4.500 (+43.173)Premium 96.000 5.795 Premium 136.205 6.000 2.968(+43.173)Solar 72.000 4.120 Solar 54.501 4.300 (+17.499