M E N E T A P K A N

Mengabulkan permohonan Pemohon;
Menyatakan bahwa Pemohon yang bernama SYAMSIAH yang lahir di Balikpapan pada tanggal 14 April 1971, sesuai dengan Akte Kelahiran Nomor: 33076/2011 tertanggal 27 Agustus 2019;
Memerintahkan kepada kantor Imigrasi Kota Balikpapan untuk memperbaiki nama Pemohon yang tercantum pada identitas paspor No.

Pdt.P/2019/PN.Bpp tanggal O5 September 2019 tentangpenunjukan Hakim tunggal untuk memeriksa dan mengadili perkarapermohonan ini ;Telah membaca Penetapan Hakim No. 241/Pdt.P/ 2019/PN.Bpp tanggal05 September 2019, tentang hari sidang pertama perkara permohonan ini ;Telah mendengar keterangan Pemohon dan saksi yang diajukanPemohon dipersidangan ;TENTANG DUDUK PERKARANYA : Bahwa Pemohon lahir dengan nama SYAMSIAH, lahir di Balikpapan, padatanggal 14 April 1971, sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran Nomor :33076

namundijelaskan oleh pegawai kantor tersebut, sesuai dengan ketentuan yangberlaku untuk memperbaiki nama Pemohon tersebut bisa saja dilakukandengan syarat terlebih dahulu harus ada penetapan dari Pengadilan NegeriBalikpapan;Bahwa terkait dengan permohonan Pemohon tersebut di atas, Pemohonsangat berharap agar Bapak Ketua Pengadilan Negeri Balikpapan dapatmengeluarkan suatu Penetapan bahwa nama Pemohon adalah SYAMSIAH,yang lahir di Balikpapan pada tanggal 14 April 1971 sesuai dengan KutipanAkte Kelahiran No. 33076

, tentang AdministrasiKependudukan, terlebih dahulu harus mendapatkan jijin/penetapan dariHakim Pengadilan Negeri tempat Pemohon;Berdasarkan alasanalasan Pemohon diatas, bersama ini Pemohonmemohon kepada Bapak Ketua / Hakim Pengadilan Negeri Balikpapan kiranyaberkenan memberikan Penetapan kepada Pemohon sebagai berikut:1.2.Mengabulkan permohonan Pemohon;Menetapkan bahwa Pemohon lahir dengan nama SYAMSIAH yang lahir diBalikpapan pada tanggal 14 April 1971, sesuai dengan Kutipan AkteKelahiran No. 33076

Foto copy Kartu Keluarga dengan nama kepala keluarga LEWA NUR dananggota atas nama SYAMSIAH Nomor KK 6471051110060011, diberi tandadengan bukti P 2;Foto Copy Kutipan Akte Kelahiran No. 33076/2011 atas nama SYAMSIAHyang dikeluarkan tanggal 27 Agustus 2019, diberi tanda dengan bukti P 3;Foto copy sesuai asli kartu passport atas nama SAMSIAH SALENG BANDUyang dikeluarkan tanggal 22 Oktober 2014 yang berlaku sampai dengan 22Oktober 2019, diberi tanda dengan bukti P 4;Suratsurat bukti foto copy tersebut

Menyatakan bahwa Pemohon yang bernama SYAMSIAH yang lahir diBalikpapan pada tanggal 14 April 1971, sesuai dengan Akte KelahiranNomor: 33076/2011 tertanggal 27 Agustus 2019;3. Memerintahkan kepada kantor Imigrasi Kota Balikpapan untuk memperbaikinama Pemohon yang tercantum pada identitas paspor No. A. 9280512 atasnama SAMSIAH menjadi SYAMSIAH;4.

MUSLICHAH ( Bukti P1 ); Fotocopy Kartu Keluarga MUSLICHAH No. 12.1406/07/33076, tanggal 22Maret 2007 (Bukti P2 );22502222055e Fotocopy Surat Pernyataan Penjualan Tanah Darat / Pekarangn, tertanggal 14Desember 1992 (Bukti P 3 ); 2222520022 2205555e Fotocopy Tanda terima dari SRI SUHERSI RAHAYU, SH.

Fotokopi Kartu tanda Penduduk Penggugat, Nomor471/Sket.33076/414.104/2017 , yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Tuban, tanggal 07 Agustus2017 Bukti tersebut bermeterai cukup. Setelah dicocokkan denganaslinya, ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberi tanda P.2.;Bahwa, selain itu, Penggugat telah mengajukan saksisaksi, sebagaiberikut :1. SK,umur 54 tahun, agama Islam, pekerjaan tani, tempat kediaman di DusunKajenon, RT 02.