Memberi izin kepada Pemohon ( Jaiman bin Sodjo ) untuk menjatuhkan talak satu raji terhadap Termohon ( Marminatun binti Panidi ) di depan sidang Pengadilan Agama Kabupaten Madiun;
4. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara ini sejumlah Rp.................... ( ............................. );

Pemohon:
Jaiman bin Sodjo
Termohon:
Marminatun binti Panidi

Saksi telah memberikanketerangan dibawah sumpah yang pada pokoknya sebagai berikut : Bahwa sebagai Tetangga Pemohon Saksi kenal Pemohon; Bahwa Saksi kenal Termohon juga karena Termohon juga asiliorang Nampu bernama Marminatun; Bahwa Pemohon dan Termohon menikah 16 tahun yang lalu; Bahwa setelah menikah Pemohon dan Termohon tinggal di DesaNampu Kecamatan Gemarang Madiun dan sudah mempunyai 1 oranganak; Bahwa Pemohon sudah 3 tahun berpisah dengan Termohon; Bahwa Pemohon dan Termohon hidup rukun namun