Pemohon:
ANA PURISAH

Bahwa Pemohon berKewarganegaraan Indonesia, terlahir bernamaANA PURISAH, lahir dari pasangan suami isteri yang bernama YONOdan SARTINI berdasarkan Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 27401/TP20/2010 tertanggal 29 Desember 2010 yang diterbitkan oleh DidukcapilKabupaten Banyumas;2.

Bukti P1 : Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama PemohonANA PURISAH;2. Bukti P2. : Fotokopi Kartu Keluarga (KK) No. 3302030302051149 atasnama Kepala Keluarga HADI SARYONO;3. Bukti P3 : Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor 0662/0066/XII/2019tertanggal 22 Desember 2019 antara IRVAN ALFATTINO dan ANAPURISAH yang diterbitkan olen Kantor Urusan Agama (KUA) KecamatanJatilawang, Kabupaten Banyumas, Propinsi Jawa Tengah;4.

Domisili Pemohon tersebut termasukdalam wilayah hukum Pengadilan Negeri Purwokerto, maka dengandemikian Pengadilan Negeri Purwokerto berwenang menerima danmemeriksa permohonan Pemohon;Menimbang, bahwa berdasarkan buktibukti Surat dan keterangansaksi yang diajukan ke persidangan, diperoleh faktafakta sebagai berikut:= Bahwa benar, Pemohon bernama ANA PURISAH adalah anak daripasangan suami istri YONO dengan SARTINI yang lahir di Banyumas,pada tanggal 27 Juli 1994; Bahwa benar, ketika ayah Pemohon lahir

Halaman 6 dari 10 Penetapan Nomor 213/Pdt.P/2020/PN Pwt Bahwa benar, nama YONO dan HADI SARYONO adalah nama 1(satu) orang yang sama yaitu ayah Pemohon; Bahwa benar, ayah Pemohon telah memperoleh penetapanPengadilan Negeri Purwokerto Nomor 208/Pdt.P/2020/PN Pwt tanggal 6Oktober 2020 bahwa nama ayah Pemohon YONO Bin SAREJA diKutipan Akta Nikah menjadi HADI SARYONO Bin SAREJA;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan para Saksi yangdiperkuat dengan bukti surat bertanda P1, P2, P3 dan P4 Pemohonbernama ANA PURISAH

Purisah, Umur 68tahun, Agama Islam, Pendidikan DIll, Pekerjaan Pensiunan PNS, bertempattinggal di Rt 007 Desa Gedang, Kecamatan Sungai Penuh, Kota SungaiPenuh benar telah meninggal Dunia pada tanggal Senin 22 September2018 sebagaimana surat Keterangan Kematian yang dikeluarkan olehKepala Desa Gedang, Kecamatan Sungai Penuh, Kota Sungai PenuhNomor 474.3/250/DG/IX/2020 dikeluarkan pada tanggal 17 September2020;.

Purisah telah meninggaldunia pada 22 September 2018;3. Menetapkan :3.1 Armen Marta, Lakilaki, yang lahir pada tanggal 26 Maret 1982;3.2 Frori Marten, Lakilaki, yang lahir pada tanggal 31 Maret 1978;Adalah ahli waris dari H. Alimin Asoel;4.

Purisah, isterinya tersebut juga sudah meninggaldunia pada tanggal 22 September 2018;Bahwa almarhum H. Alimin Asoel tidak ada memiliki isteri lain selaindari Hj. Riswarni;Bahwa almarhum H. Alimin Asoel semasa hidup dan pernikahannyadengan Hj. Riswarni telah dikaruniai 3 (lima) orang anak lakilaki;Bahwa anakanak dari almarhum H. Alimin Asoel dengan Hj. Riswarniyaitu 1. First Yulian, anak lakilaki, 2.

Purisah telah meninggaldunia pada tanggal 22 September 2018; Bahwa anak pertama pewaris bernama First Yulian telah meninggal duniaterlebin dahulu semasa lajang (belum menikah) pada tanggal 09 Maret2017; Bahwa pewaris (H. Alimin Asoel bin Ali Sulaiman) meninggalkan 2 (dua)orang anak lakilaki kandung yang bernama: 1. Armen Marta bin H. AliminAsoel (anak lakilaki kandung), dan 2. Frori Marten bin H.

Fotokopi Ijazah Sekolah Dasar Negeri 4 Jatilawang BanyumasNomor DN03Dd 0038655, atas nama ANA PURISAH, dengan namaorang tua HADI SARYONO (bukti P5);6.

menjadi HADI SARYONO sehingga namaPemohon yang tertulis dalam KTP, KK dan Ijazah anak Pemohon tertulisHADI SARYONO; Bahwa, karena ketidaktahuan Pemohon pada saat anak Pemohonmasuk sekolah menggunakan nama wali/orang tua HADI SARYONO,sehingga nama wali /orang tua dalam ijazah anak Pemohon tertulis HADISARYONO; Bahwa, Pemohon berkeinginan untuk merubah nama Pemohondalam Kutipan Akta Nikah Pemohon dari YONO menjadi HADISARYONO menyamakan dengan KTP, KK Pemohon dan Ijazah anakPemohon yang bernama ANA PURISAH