Pemohon:SUNARSIYEM

sehingga oleh karenanya merupakan alat bukti yangMenimbang, bahwa di persidangan, Pemohon mengajukan saksisaksi sebagaiberikut : 1Saksi SUHARJONO, (disumpah) pada pokoknya memberikan keterangansebagai berikut : Bahwa saksi kenal dengan pemohon karena pemohon sebagai warga kamidan isteri dari Joko Mulyono ;Bahwa saksi bekerja sebagai perangkat desa di Desa Playen ;Bahwa saksi tahu ,pemohon mengajukan permohonan ke Pengadilan Negeriuntuk mengganti nama ;Bahwa saksi tahu pemohon sebelumnya bernama SUNARSIYEM

dengan perubahan nama yang akan dilakukan oleh pemohon.Bahwa maksud pemohon mengganti namanya adalah untuk keperluanpembuatan paspor yang akan mati.Bahwa dengan permohonan ini diharapkan nama dalam paspornya agar samadengan yang terdahulu.2 Saksi SISNANTO, (disumpah) pada pokoknya memberikan keterangansebagai berikut : e Bahwa saksi adalah kakak kandung dari pemohon ;e Bahwa saksi tahu bahwa pemohon akan melakukan perubahan namadalam Akte Kelahirannya sendiri ;e Bahwa setahu saksi , pemohon bernama SUNARSIYEM

Pemohon memohon Penetapan ataspermohonannya; Menimbang, bahwa untuk mempersingkat uraian penetapan ini, maka segalasesuatu yang terjadi di persidangan sebagaimana tercantum dalam Berita AcaraPersidangan perkara ini, akan dianggap telah dicantumkan disini dan menjadi bagiantak terpisahkan dengan penetapan ini;TENTANG HUKUMNYA : Menimbang, bahwa maksud dan tujuan Pemohon adalah sebagaimanatersebut di atas; Menimbang, bahwa berdasarkan bukti suratsurat diperoleh faktafaktasebagai berikut : e Bahwa, SUNARSIYEM

/Pemohon adalah anak kandung dari WONGSOSENTONO dan PANTEN, sesuai dengan bukti P 2 dan bukti P3;e Bahwa berdasarkan keterangan saksi SUHARJONO dan SISNANTO namapemohon yang semula bernama SUNARSIYEM, akan di ganti dengan Bahwa maksudnya Pemohon berganti nama adalah untuk keperluanadministrasi pembuatan pasport yang sudah terbit dan sudah dikeluarkan olehKonsulat Jenderal Republik Indonesia di Hongkong; Menimbang, bahwa keinginan Pemohon untuk mengajukan Permohonan gantinama disebabkan untuk kepentingan

Bahwa pemohon dilahirkan di Gunung Kidul pada tanggal 09 Mei 1980, jeniskelamin perempuan, yang diberi nama AMRIH WIDIATI yaitu anak daripasangan suami istri YUSTINUS KARSIMIN dan SUNARSIYEM;2. Bahwa tentang kelahiran pemohon tersebut telah dicatat Pada Kantor CatatanSipil Kabupaten / Kota Gunungkidul, Kecamatan Wonosari sesuai denganHalaman 1, Penetapan Nomor 453/Pdt.P/2018/PN SmgKutipan Akta Kelahiran Nomor 1558/CS.T/VI/1988 yang dikeluarkan padatanggal 25 Juni 1988;3.

Saksi SUNARSIYEM.