Menyatakan, di Banyuwangi pada tanggal 12 Januari 2003, telah dilahirkan seorang anak perempuan bernama : INDRA TARISMA, anak ke 3 (tiga) dari pasangan suami-istri : SAMSUL HADI dan SUDARMI ;3.

INDRA TARISMAKapan anak Pemohon yang bernama INDRA TARISMA dilahirkan ?Anak Pemohon yang ke Ill bernama INDRATARISMA, seorang perempuan dilahirkan~ diBlambangan, Kecamatan Muncar, KabupatenBanyuwangi, pada tanggal 12 Januari 2003.Apakah anak Pemohon tersebut masih hidup ?Anak tersebut masih hidup dan saat ini tinggalbersama Pemohon di Dusun Mangunrejo RT.03RW.02 Desa Blambangan, Kec.Muncar, Kab.Banyuwandi.Apakah anak Pemohon tersebutsudah ada akte kelahirannya ?

INDRA TARISMAKapan anak Pemohon yang bernama INDRA TARISMA dilahirkan ?Anak Pemohon yang ke Ill bernama INDRATARISMA, seorang perempuan dilahirkan diBlambangan, Kecamatan Muncar, KabupatenBanyuwangi, pada tanggal 12 Januari 2003.Apakah anak Pemohon tersebut masih hidup ?Anak tersebut masih hidup dan saat ini tinggalbersama Pemohon di Dusun Mangunrejo RT.03RW.02 Desa Blambangan, Kec.Muncar, Kab.Banyuwandi.Apakah anak Pemohon tersebutsudah ada akte kelahirannya ?

INDRA TARISMA, perempuan, lahir di Banyuwangi, tanggal 12 012003 ; Bahwa karena kealpaan dan kurang mengertinya Pemohon tentangpentingnya Akta Kelahiran bagi anak Pemohon, maka atas kelahirananak Pemohon bernama INDRA TARISMA tersebut belum dilaporkankepada Instansi yang berwenang, sehingga sampai sekarang belummempunyai Akta Kelahiran ; Bahwa untuk kepentingan anak pemohon tersebut dimasa yang akandatang, maka Pemohon hendak mengurus / mengajukan AktaKelahiran kepada Instansi yang berwenang, yaitu

Menyatakan bahwa pada tanggal 12 Januari 2003, di Banyuwangitelah lahir seorang anak perempuan bernama INDRA TARISMA, anakke3 (tiga) dari pasangan suami isteri SAMSUL HADI denganSUDARMI;3. Memerintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Banyuwangi, setelah kepadanya diperlihatkan salinanresmi penetapan ini untuk mencatatkan tentang kelahiran anakPemohon tersebut, pada daftar kelahiran dalam tahun yang sedangberjalan ;4.

;Saksi 2 : MUSRIYATI Bahwa saksi kenal dengan Pemohon ; Bahwa Pemohon bernama SAMSUL HADI mempunyai istri bernamaSUDARMI dan telah dikaruniai 3 (tiga) orang anak : 1.LIKA VITRIYANI,2.SELHA BUDI LAKSAMANA dan 3.INDRA TARISMA ; Bahwa anak Pemohon yang ke Ill bernama INDRA TARISMA, seorangperempuan dilahirkan di Blambangan, Kecamatan Muncar, KabupatenBanyuwangi, pada tanggal 12 Januari 2003 ; Bahwa anak tersebut masih hidup dan saat ini tinggal bersamaPemohon di Dusun Mangunrejo RT.03 RW.02 Desa Blambangan

Bahwa dari perkawinan itu Penggugat dan Tergugat telah dikaruniai (satu) orangputri yaitu Felisita Ema Tarisma lahir tanggal 12 Maret 2006;6. Bahwa akan tetapi ternyata sejak anak kami Felisita Ema Tarisma lahir karakter dansifat Tergugat mulai berubah sehingga berdampak pada kehidupan dalam rumahtangga kami jadi berantakan, karena Tergugat ternyata orangnya pemabuk danpenjudi serta suka main perempuan;7.

rumah orang tua sejak akhirTahun 2011 yang lalu, namun saya masih berharap dia berubah dan menjemputsaya, akan tetapi ternyata hingga sampai sekarang Tergugat tidak pernah lagimenemui Penggugat;Bahwa sebagai akibat dari kejadian tersebut Penggugat berkesimpulan kalau rumahtangga Penggugat dan Tergugat tidak dapat dipertahankan lagi dan haruslah putuskarena cerai dengan segala akibat hukumnya;Bahwa selama perkawinan tersebut Penggugat dan Tergugat ada mempunyai 1(satu) orang anak yaitu Felisita Ema Tarisma

Menyatakan hak mengasuh dan menafkahi anak Penggugat dan Tergugat yaitu FelisitaEma Tarisma diserahkan kepada Penggugat;5. Menyatakan bahwa sebuah rumah permanen merupakan harta gonogini ukuran lebar 6Meter dan Panjang 9 Meter dibagi bersama antara Penggugat dan Tergugat;6. Menghukum Tergugat membayar segala biaya yang timbul akibat perkara ini;Atau,Apabila Bapak Ketua / Majelis Hakim berpendapat lain mohon putusan yang seadiladilnya.

Foto copy Akta Kelahiran atas nama FELISITA EMA TARISMA Nomor474.1/1864/OKU.T/2006 pada Kantor Catatan Sipil Kabupaten OKU Timur,selanjutnya diberi tanda P4 ;Nn.

Saksi ;: Raymundus Radie Bahwa saksi kenal dengan Penggugat atau Tergugat karena bertetangga; Bahwa saksi tahu antara Penggugat dengan Tergugat adalah suami istri;e Bahwa Penggugat dengan Tergugat sudah mempunyai satu orang anak yangbernama : FELISITA EMA TARISMA berumur lebih kurang 3 tahun;e Bahwa saksi tahu antara Penggugat dengan Tergugat tidak satu rumah lagi;e Bahwa penyebab mereka tidak satu rumah lagi karena sering bertengkar dansuaminya sering melakukan kekerasan terhadap istrinya; Bahwa

Rini Tarisma, umur 22 tahun, 2. Rahmi Tarisma, umur 17 tahun, 3.Rauzah Tarisma, umur 12 tahun, dan 4.

Takwallah Tarisma, umur 11 tahun;e Bahwa dalam membina rumah tangga antara Penggugat dan Tergugat pada mulanyaberada dalam keadaan aman dan damai sebagaimana layaknya sebuah rumah tanggayang bahagia, akan tetapi kebahagiaan itu ternyata tidak berlangsung lama karenasejak bulan Juni 2006 rumah tangga Penggugat dan Tergugat semakin tidak adaketentraman dan keharmonisan;e Bahwa penyebab keretakan dalam rumah tangga Penggugat dan Tergugat karenaTergugat sudah menikah dengan wanita lain tanpa izin dari

1. M E N G A D I L I

2. Menyatakanbahwa Tergugattelah dipanggil secara resmi dan patut untuk menghadap Persidangan, tidak hadir;
3. Mengabulkan gugatan Penggugat secara verstek;
4. Menjatuhkan talak satu bain sughra Tergugat (Hendri Tarisma Bin Tarmizi) terhadap Penggugat (Hastuti Binti M.