Pemohon:
Istiza Tuzuru

Bahwa Pemohon dilahirkan di Kediri, 01 Agustus 1963, dari pasangansuami Istri Nur Sirot dengan Masripah, dan diberi nama : Istiza Tuzuru;2. Bahwa sejak kelahiran Pemohon tersebut hingga saat ini, Pemohon tetapmenggunakan nama Istiza Tuzuru pemberian orang tua Pemohon,namun pada EKTP terjadi kesalahan penulisan nama yaitu tertulis danterbaca Istizairoh yang mengakibatkan ketidak sesuaian denganpenulisan nama yang tertera pada Akta Kelahiran;3.

Bahwa saat Pemohon mendaftarkan diri untuk pergi haji, terjadikesalahan pada penulisan Nama Pemohon pada data haji sebagaimanaSurat Pendaftaran Pergi Haji ( SPPH ), yaitu tertulis dan terbacaIstizairoh, lahir di Kediri tanggal 01 Agustus 1963, yang benar adalahtertulis dan terbaca Istiza Tuzuru lahir di Kediri tanggal 01 Agustus1963;4.

Bahwa berhubungan dengan hal tersebut diatas, Pemohon bermaksuduntuk memohon sebuah penetapan yang menyatakan bahwa pemohonIstiza Tuzuru, Tempat/tanggal lahir Kediri O1 Agustus 1963sebagaimana data pada Akta kelahiran dengan Istizairoh,Tempat/tanggal lahir Kediri, OL Agustus 1963 sebagaimana data EKTPdan data Haji adalah satu orang yang sama, yaitu Pemohon;6.

Menetapkan, bahwa Pemohon Istiza Tuzuru, Tempat/tanggal lahirKediri, O1 Agustus 1963 sebagaimana data pada Akta kelahirandengan Istizairoh, Tempat/tanggal lahir Kediri, 01 Agustus 1963sebagaimana data EKTP dan data Haji adalah satu orang yangsama, yaitu Pemohon;3.

Menetapkan, bahwa Pemohon Istiza Tuzuru, Tempat/tanggal lahirKediri, 01 Agustus 1963 sebagaimana data pada Akta kelahiran denganIstizairoh, Tempat/tanggal lahir Kediri, 01 Agustus 1963 sebagaimanadata EKTP dan data Haji adalah satu orang yang sama, yaitu Pemohon;3.