Bahwa suami pemohon meninggal dunia pada hari Rabu tanggal30 Oktober 2013 sesuai Surat Keterangan Kematian No.473.3/30/KG yang dikeluarkan oleh Lurah Gambut4. Bahwa anak Pemohon yang bernama MUHAMMAD RIDHOANWARI, tempat tanggal lahir Banjarmasin, 19 Desember 1998 (17tahun) dan NUR HIKMAH, tempat tanggal lahir Banjarmasin, 30April 2006 (9 tahun) masih dibawah umur.5. Bahwa Pemohon sebagai iobu kandung bertanggung jawab ataspemeliharaan anak tersebut sampai dewasa dan berdiri sendiri.6.

yang isinya tetap dipertahankan oleh Pemohon;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalildalil permohonannyaPemohon telah menyampaikan alat bukti tertulis yang telah dinazzegeldan diberi meterai yang cukup dan oleh Majelis Hakim telah puladicocokkan dengan aslinya berupa:1.Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor A2/679/80/IX/199 tanggal 13September 1997 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan AgamaKecamatan Banjar Selatan Kota Banjarmasin, yang telah bermeteraicukup (P.1);Fotocopy Surat Keterangan Kematian Nomor 473.3

Bahwa, Almarhum Saripudin Bin Jinin telah meninggal dunia pada hariKamis tanggal 13 April 2017 di rumah dikarenakan sakit, sebagaimanaterbukti dalam Surat Keterangan Kematian Nomor:473.3/019/Ds.Ky.A/IV/2017 yang telah dikeluarkan oleh Kepala DesaCikupa Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tangerang, Provinsi Banten,tertanggal 13 April 2017;3.

Menyatakan Almarhum Saripudin Bin Jinin telah meninggal dunia padahari Kamis tanggal 13 April 2017 di rumah dikarenakan = sakit,sebagaimana terbukti dalam Surat Keterangan Kematian Nomor:473.3/019/Ds.Ky.A/IV/2017 yang telah dikeluarkan oleh Kepala DesaCikupa Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tangerang, Provinsi Banten,tertanggal 13 April 2017;3.

Karanganyar;Bahwa nama Ibu Pemohon GUNEK yang tertulis pada Kartu Kelurarga :MARIKEM, GITO TUKIMAN, ATMO WAGIMIN, PARIYEM, SUPARNI, SuratKematian No. 473.3/18/P/X/2017 dan Surat Keterangan Waris yang dibuatoleh Ahli Waris disaksikan 2 (dua) orang saksi, disaksikan dan dibenarkanoleh Kepala Kelurahan Delingan dan dikuatkan oleh Camat Karanganyardan nama WAGINAH yang tertulis pada Kartu Keluarga TUMIN CIPTOSUMARTO adalah satu orang dan merupakan Ibu Kandung dari 6 (enam)orang Ahli Waris tersebut;Bahwa

Ahmad telah meninggal dunia padaSabtu tanggal 04 Agustus 2018 karena sakit sesuai dengan SuratKeterangan Kematian Nomor 473.3/27/KBT/VIII2018;4. Bahwa maksud Pemohon mengajukan permohonan perwalian ini untukditetapbkan Pemohon sebagai wali dari dua anaknya yang bernama AndiAnnisa Fitri bin Sahrul A. Ahmad, dan A. Muh. Hafish Fakhir bin SahrulA. Ahmad. Kedua anak kandung tersebut belum cakap untuk bertindakdihadapan hukum namun tidak mengurangi haknya sebagai ahli warisalmarhum Sahrul A.

Surat Keterangan Ghoib yang dibuat dan ditanda tangani oleh KepalaDesa , Di, Kabupaten Kediri Nomor: 473.3/15/418.92.288/IV/2014bertanggal 24 April 2014, bermaterai cukup, telah dinazegelen dan telahdicocokkan serta sesuai dengan aslinya, (bukti P.3);Him. 3 dari 14 hlm.Put. No: 1356/Pdt.G/2014/PA.Kab.

fotokopi akta nikah yang dikeluarkanoleh pejabat yang berwenang dalam hal ini Kepala Kantor Urusan Agama Di,Kabupaten Kediri, telah bermaterai cukup, telah dinazegelen dan telahdicocokkan serta dan sesuai, maka alat bukti tersebut mempunyainilaipembuktian sempurna dan mengikat, dengan demikian maka antara Penggugatdengan Tergugat terbukti adalah suami isteri;Menimbang, bahwa bukti P.3 adalah fotokopi Surat Keterangan Ghoibyang dibuat dan ditanda tangani oleh Kepala Desa , Di, Kabupaten KediriNomor: 473.3

Bahwa selanjutnya Tajudin Bin Ramin = meninggal dunia karenaKecelakaan lalu lintas pada hari Kamis 06 September 2017 sebagaimanateretera dalam surat kematian No 474.3/42/XII/2017 yang dikeluarkan olehkepala desa Cipinang Kecamatan Rumpin Kabupaten Bogor dan RohatiBinti Suganda meninggal dunia karena sakit pada hari Senin 23 Agustus2016 sebagaimana tertera dalam Surat Kematian No. 473.3/43/IX/2017yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Cipinang , Kecamatan RumpinKabupaten Bogor;7.

Bahwa LAJIM ADIPRAJA BIN ADIWIRIA telah meninggal duniakarena sakit pada hari Selasa tanggal 13 Desember 2011, sesuai SuratKematian No. 473.3/500/Kesra, tanggal 15 Desember 2011 yang diterbitkanoleh Kepala Desa Rancaekek Wetan, Kecamatan Rancaekek, KabupatenBandung.2. Bahwa orang tua kandung dari LAJIM ADIPRAJA BIN ADIWIRIAyaitu Bapaknya bernama Rd. ADIWIRIA serta Ibunya bernama Rd. Unin,keduanya telah meninggal dunia lebih dahulu dari LAJIM ADIPRAJA BINADIWIRIA.3.

Surat Keterangan Kematian No : 473.3/0628/400.07.002 tanggal 02 Juli 2019atas nama SAMIRAH, diberi tanda P.4 ;Menimbang, Menimbang, bahwa selain suratsurat bukti yang diajukanPemohon, oleh Pemohon juga diajukan saksisaksi yang didengarketerangannya dipersidangan dan dibawah sumpah, pada pokoknyamenerangkan sebagai berikut ;1.

Bahwa Suami Pemohon bernama ANTONIUS INDRAYUDHA SULAIMANtelah meninggal dunia di Samarinda pada tanggal 15 November 2020,sesuai di Kutipan Akta Kematian dari Kantor Keluharan Karang AsamUlu, Kota Samarinda, Nomor : 473.3/3416/400.08.003, tertanggal 1Desember 2020 ;4.

Salinan Kutipan Surat Keterangan Kematian atas nama ANTONIUSINDRAYUDHA SULAIMAN, Nomor : 473.3/3416/400.08.003, tertanggal 1Desember 2020 yang dikeluarkan oleh Kantor Kelurahan Sungai KunjangKota Samarinda, diber tanda P6 ;7. Salinan Kutipan Surat Pernyataan Ahli Waris dari nama ANTONIUSINDRAYUDHA SULAIMAN, No. Reg. : 596/52/400.08.003 tanggal 21Desember 2020 yang dikeluarkan oleh Kantor Kecamatan SungaiKunjang Kota Samarinda, diber tanda P7 ;8.

Bahwa ayah kandung Almarhum XXXXX yaitu XXXXX telahmeninggal dunia pada hari Minggu Tanggal 22 Juli 2012 di RSUDXXXXX, karena Sakit sebagaimana tercantum dalam Surat Kematiandari Kantor Balai Desa XXXXX, Kecamatan XXXXX, Kabupaten TegalNomor : 473.3/08/II/2015 tanggal 4 Pebruari 2015;5.

Fotokopi Surat Kematian Nomor 473.3/40/V/2020 yangdikeluarkan oleh Kepala Desa XXXXX Kecamatan XXXXX KabupatenTegal tanggal 18052020, bukti tersebut telah sesuai dengan aslinyadan bermeterai cukup (bukti P.14);15. Fotokopi Kutipan Akta Kematian atas nama XXXXX nomorXXXXX tanggal 29 Mei 2020, yang dikeluarkan oleh Pejabat PecatatanSipil Kabupaten Tegal, bukti surat tersebut telah sesuai dengan aslinya,bermeterai cukup dan dinazegelen (bukti P.15);16.

Surat Keterangan Kematian No. 473.3/0822/400.07.002 atas nama JohanisMassang (P.5);Bahwa buktibukti surat yang berupa foto copy tersebut telah disesuaikandengan aslinya di persidangan dan dalam keadaan cocok dan bermaterai cukupkecuali bukti P.5 yang tidak dapat ditunjukkan aslinya di persidangan, sehinggaberdasarkan Pasal 2 Undangundang Nomor 13 Tahun 1985 tentang Bea Materaijuncto Pasal 1 huruf f PP Nomor 24 Tahun 2000 dan berdasarkan Pasal 1888Kitab Undangundang Hukum Perdata, alat bukti surat

Bahwa ayah kandung pemohon yang bernama SUROH MANERU telahmeninggal dunia pada tahun 1979 di karena sakit ; sebagai suratpemohan keterangan kematian lurah tembelan sampit no:473.3/I/Pem/ts/20193.

GEDE SUPRAYOGA SUKMANA PUTRA dan tidak sadarkan diri kemudianmeninggal dunia sebagaimana dinyatakan dalam Surat Keterangan KematianNomor : 473.3/KM/78/IV/Pem tanggal 15 April 2019 yang dibuat danditandatangani oleh Kasi Bangpessos Kelurahan Melayu An.

GEDE SUPRAYOGA SUKMANA PUTRA dengan hasilkesimpulan Korban ZULMI IKHWAN MARUFI mengalami luka robek,lecet, dan memar akibat pendarahan pada bagian wajah dan tidaksadarkan diri kemudian meninggal dunia sebagaimana dinyatakan dalamSurat Keterangan Kematian Nomor : 473.3/KM/78/IV/Pem tanggal 15April 2019 yang dibuat dan ditandatangani oleh Kasi BangpessosKelurahan Melayu An. SUMIATI, SP;Hasil Visum Et Repertum Nomor : 1271/305/R.Med/V/2019 tanggal 15Mei 2019 an.

GEDE SUPRAYOGASUKMANA PUTRA dengan hasil kesimpulan Korban ZULMI IKHWANMA'RUFI mengalami luka robek, lecet, dan memar akibat pendarahanpada bagian wajah dan tidak sadarkan diri kKemudian meninggal duniasebagaimana dinyatakan dalam Surat Keterangan Kematian Nomor :473.3/KM/78/IV/Pem tanggal 15 April 2019 yang dibuat danditandatangani oleh Kasi Bangpessos Kelurahan Melayu An. SUMIATI,SP; Bahwaberdasarkan Hasil Visum Et Repertum Nomor1271/305/R.Med/V/2019 tanggal 15 Mei 2019 an.

GEDE SUPRAYOGA SUKMANA PUTRA dengan hasil kesimpulan KorbanZULMI IKHWAN MARUFI mengalami luka robek, lecet, dan memar akibatpendarahan pada bagian wajah dan tidak sadarkan diri Kemudian meninggaldunia sebagaimana dinyatakan dalam Surat Keterangan Kematian Nomor :473.3/KM/78/IV/Pem tanggal 15 April 2019 yang dibuat dan ditandatangani olehKasi Bangpessos Kelurahan Melayu An.

Ujong Kalak,telah meninggal dunia di Meulaboh karena sakit, Sesuai dengan SuratKeterangan Kematian No. 473.3/615/G.UK/2019 tanggal 23 Mei 2019 yangditerbitkan oleh Keuchik Gampong Ujong Kalak ;8. Bahwa suami almarhum Cut Keumala Yusnani binti Teuku Puteh yangbernama Drs. H. H. Syarief Harun bin H. M. Harun juga telah meninggaldunia pada tanggal 26 Desember 2004 dalam musibah gempa bumi dantsunami dan dari perkawinan almarhum Cut Keumala Yusnani binti TeukuPuteh dengan almarhum Drs. H. M.

Lio, Rt.001 Rw.001,Desa Sibanteng, Kecamatan Leuwi Sadeng, Kabupaten Bogor, Jawa BaratSebagaimana Surat Kematian Nomor : 473.3/04/l/2017 tertanggal 23 Januari20 LT;8.

selengkapnya sebagai berikut:12Bahwa suami Pemohon dan sekaligus ayah dari Pemohon Il, Ill, IV danPemohon V yaitu XXxxxxxxxxxxxtelah meninggal dunia karena sakit padatanggal 03 Februari 2016 di Sleman, sesuai dengan surat keterangankematian nomor 3404KM160220160030 yang dikeluarkan oleh DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Pemerintah Kabupaten Sleman,tanggal 17 Februari 2016.Bahwa ayah kandung dari XxXxxxxxxxxxxx telah meninggal dunia lebihdahulu tanggal 4 April 1952 sesuai surat kematian nomor 473.3

/II/IV/1952yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Besito, Kecamatan Gebog, KabupatenKudus, tanggal 2 Agustus 2016.Bahwa ibu kandung dari Xxxxxxxxxxxxxtelah meninggal dunia lebih dahulutanggal 28 Juli 1995 sesuai surat kematian nomor 473.3/26/VII/1995 yangdikeluarkan oleh Kepala Desa Besito, Kecamatan Gebog, KabupatenKudus, tanggal 2 Agustus 2016.Bahwa semasa hidupnya Xxxxxxxxxxxxx.hanya menikah satu kali yaitudengan XxXXXxXXXXXxxxx SeSuail kutipan akta nikah nomor 182/05/X/1983yang dikeluarkan oleh Pegawai

mengajukansesuatu apapun lagi dan mohon penetapan ;Menimbang, bahwa untuk mempersingkat uraian dalam pertimbangan ini,maka segala sesuatu yang tercatat dalam Berita Acara Persidangan dianggap telahtermuat dan menjadi satu bagian yang tidak dapat terpisankan dengan penetapanini;Menimbang, bahwa pada pokoknya permohonan Pemohon adalah Pemohonbermaksud untuk membuat Akta Kematian orang tua Pemohon yang sampai saatini belum ada ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P1 yakni Surat Keterangan KematianNomor : 473.3

Bahwa tujuan dan maksud Pemohon mengajukan perwalian iniadalah untuk balik nama pada surat tanah ( bapak) yang telah meninggaldunia pada tanggal 29 April 2018, berdasarkan surat kematian Nomor :473.3/436/2002/Pem tanggal 15 Oktober 2020 yang di buat oleh kepalaDesa Sekura, kecamatan Teluk Keramat, Kabupaten Sambas;5.

bidangperkawinan antara lain penunjukan seorang wali dalam hal seorang anak yangbelum cukup umur 18 (delapan belas) tahun yang ditinggal kedua orang tuanya,sehingga perkara a quo berada dalam lingkup kewenangan Pengadilan Agama;Menimbang, bahwa dalam permohonan Pemohon menyatakan bahwatujuan dan maksud Pemohon mengajukan perwalian terhadap kedua anakkandung Pemohon adalah untuk balik nama pada surat tanah ( bapak) yangtelah meninggal dunia pada tanggal 29 April 2018, berdasarkan surat kematianNomor : 473.3

Bahwa pada tanggal 10 Februari 1982, Pewariswafat karena sakit, sesuaiSurat Keterangan Kematian yang dibuat Kelurahan Bukuan Kota Samarinda,Nomor 473.3/41/400/02.003, tanggal 07 Mei 2018;4. Bahwa kedua orang tua alm.

Fotokopi Surat Keterangan Kematian Nomor 473.3/41/400/02.003, yangdibuat oleh Lurah Bukuan, Kecamatan Palaran, Kota Samarinda, buktitersebut telah bermetrai cukup dan sesuai aslinya, tanda bukti P.2;3. Fotokopi Bagan Silsilah yang dibuat oleh Ketua RT. 06, diketahuiKelurahan Bukuan dan Kecamatan Palaran, Kota Samarinda, bukti tersebuttelah bermetrai cukup dan sesuai aslinya, tanda bukti P.3;4.

Ridwan bin Agusta Roni adalah ayah kandung anakanaktersebut diatas telah lebin dahulu meninggal dunia pada hari minggu,tanggal 5 Oktober 2008 disebabkan karena sakit dan dalam keadaan Islamsesuai dengan Surat Keterangan Kematian dari Kantor KelurahanPahoman, Kecamatan Telukbetung Utara, Kota Bandar Lampung Nomor:473.3/415/09.1009/X/2008, tertanggal 10 Oktober 2008.Bahwa Sulfiani Umar binti Umuar Mawi adalah ibu kandung anakanaktersebut diatas juga telah meninggal dunia pada hari Rabu, tanggal 3Februari

Fotokopi Surat Keterangan Kematian Nomor 473.3/415/09.1009/X/2008 ,atas nama Hendri. M. Ridwan yang dikeluarkan oleh Lurah PahomanKecamatan Teluk Betung Utara Kota Bandar Lampung tanggal 10 Oktober2008, bernazegelen dan cocok dengan aslinya oleh Ketua Majelis diberiparaf, tanggal dan ditandai dengan P.6.7. Fotokopi Surat Kematian Nomor 464.4/15/Uj.