MENETAPKAN :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah nama Pemohon pada Akta Kelahiran Pemohon yang semula tertulis dan terbaca DWI SOESANTI SOENAR SARA DEWI menjadi MARIA CHRISTIN DWI SUSANTI SOENAR SARA DEWI pada Akta Kelahiran Nomor : 143/I/DU/1967 tertanggal 19 Oktober 1967;
3. Memerintahkan kepada Pemohon setelah menerima salinan resmi penetapan ini agar

segera melapor kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Salatiga untuk melakukan perubahan nama Pemohon pada Akta Kelahiran Nomor : 143/I/DU/1967 dan kepada Petugas Pencatatan Sipil untuk mencatatkan perubahan nama Pemohon pada Akta Kelahiran Nomor :143/I/DU/1967 tertanggal 19 Oktober 1967 tersebut dari yang semula tertulis atas nama DWI SOESANTI SOENAR SARA DEWI menjadi MARIA CHRISTIN DWI SUSANTI SOENAR SARA DEWI pada register yang

M E N E T A P K A NMengabulkan permohonan Pemohon;Menetapkan bahwa orang yang bernama Jusmiati lahir di Bantaeng, pada tanggal 20 Januari 1967 sebagaimana tersebut dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor 7303076001670001, Kartu Keluarga (KK) Nomor 7303070806130005 dan Kutipan Akta Kelahiran Nomor 613/DSP/CS/XI/2002 Pemohon adalah ORANG YANG SAMA dengan yang tercatat dalam Paspor Republik Indonesia Nomor AU120817 tertanggal 31 Oktober 2017 atas nama Jusmiati Mattuladang lahir di Bone, pada tanggal

20 Januari 1967;Memberikan izin kepada Pemohon KHUSUS untuk memperbaiki identitas pada Paspor Republik Indonesia Nomor AU120817 yang tertulis atas nama Jusmiati Mattuladang lahir di Bone, pada tanggal 20 Januari 1967 menjadi bernama Jusmiati lahir di Bantaeng, pada tanggal 20 Januari 1967;Membebankan biaya perkara kepada Pemohon sejumlah Rp.100.000,00 (seratus ribu rupiah);

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;
2. Menetapkan anak Pemohon yang bernama HERMIN SULISTIJOWATI, lahir di Surabaya pada tanggal 31 Agustus 1967, sesuai Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 2441/1967 tanggal 11 September 1967 telah hilang dan tidak diketahui keberadaannya ;
3. Memerintahkan Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Surabaya untuk menerbitkan Akta Kematian atas nama HERMIN SULISTIJOWATI ;
4. Menghukum Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesar

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Memberikan ijin kepada Pemohon untuk mengurus penambahan Nama Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran Pemohon Nomor : 77/1967 tanggal 02 Oktober 1967 diterbitkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Lumajang.

Yang semula ditulis Slamet Effendy untuk ditambahkan menjadi Firmanto Vincentius Slamet Effendy;

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menyatakan telah terjadi kekeliruan penulisan tanggal lahir Pemohon di Paspor Nomor B5920408 yang dikeluarkan oleh Kantor Imigrasi;
3. Menetapkan tanggal lahir Pemohon adalah 31 Desember 1967;
4. Memerintahkan kepada Pemohon untuk segera melaporkan penetapan ini ke Kantor Imigrasi Republik Indonesia agar mengubah tanggal lahir Pemohon pada Paspor Nomor B5920408 yang sebelumnya tertulis tanggal lahir Pemohon 16 Juli

1967 diubah menjadi 31 Desember 1967;

Nomor 3202162612180012 atas nama HENNY SUHENI, perempuan, lahir di Cianjur pada tanggal 20 September 1967, dan pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor 3671-LT-27112017-0143, atas nama HENNY SUHENI, perempuan, Lahir di Sukabumi, pada tanggal 20 September 1967;

Menyatakan bahwa nama SURATNO, yang lahir di Grobogan, 03 Juni 1967 yang tertulis pada Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk dengan nama IKSAN SUTRISNO yang lahir di Grobogan, 03 Juni 1967 adalah satu orang yang sama dan yang benar adalah SURATNO, yang lahir di yang lahir di Grobogan, 03 Juni 1967;3. Menghukum Pemohon untuk membayar biaya perkara ini sebesar Rp.166.000,00 (seratus enam puluh enam ribu rupiah) ;

Perdata SURATNO, Tempat lahir di Grobogan, 03 Juni 1967, jenis kelamin Laki-laki, pekerjaan: Petani, agama Islam, bertempat tinggal di Dusun Mangonan Rt.02 Rw.05 Desa Karangsari, Kecamatan Brati, Kabupaten Grobogan, sebagai -------------- PEMOHON ;

PENETAPANNomor : 343/Pdt.P/2017/PN Pwd DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA Pengadilan Negeri Purwodadi yang mengadili perkara Perdata permohonan,pada tingkat pertama telah memberikan penetapan sebagai berikut dalam perkarapermohonan :SURATNO, Tempat lahir di Grobogan, 03 Juni 1967, jenis kelamin Lakilaki,pekerjaan: Petani, agama Islam, bertempat tinggal di DusunMangonan Rt.02 Rw.05 Desa Karangsari, Kecamatan Brati,Kabupaten Grobogan, sebagai PEMOHON ;Pengadilan Negeri tersebut,Setelah

Menyatakan bahwa nama SURATNO, yang lahir di Grobogan, 03 Juni1967 yang tertulis pada Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Pendudukdengan nama IKSAN SUTRISNO yang lahir di yang lahir di Grobogan,03 Juni 1967 yang tertulis di SHM No.1048 adalah satu orang yang samadan yang benar adalah SURATNO, yang lahir di yang lahir di Grobogan,03 Juni 1967;3.

tersebutdipakai didalam KK dan KTP waktu itu dan ketika anaknya menikah namapemohon tidak sama dengan nama yang tertulis dalam ljazah anak pemohonlalu nama pemohon di KK dan KTP diganti sesuai ljazah anak pemohon yaituSURATNO ; Bahwa didalam KK dan KTP pemohon tertulis nama SURATNO dan tanggallahir 03061967; Bahwa pemohon punya sebidang tanah pemberian orang tua pemohon danSertifikatnya atas nama IKSAN SUTRISNO ; Bahwa pemohon ingin memakai satu nama yaitu SURATNO lahir di Grobogantanggal 03 Juni 1967

yang tertulis padaKartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk dengan nama IKSAN SUTRISNO = yanglahir di yang lahir di Grobogan, 03 Juni 1967 yang tertulis di SHM No.1048 adalahsatu orang yang sama dan yang benar adalah SURATNO, yang lahir di yang lahir diGrobogan, 03 Juni 1967, dengan pertimbangan Pengadilan tidak bisa menyatakan 2(dua) nama yang berbeda terhadap orang yang sama karena dalam tertibadministrasi haruslah menggunakan satu nama oleh karenanya permohonanPemohon nama IKSAN SUTRISNO yang lahir

di Grobogan tanggal 03 Juni 1967yang tertulis pada SHM No.1048 adalah salah dan yang benar adalah SURATNOyang lahir di Grobogan pada tanggal 03 Juni 1967 ;Menimbang, bahwa dari keterangan saksisaksi dan keterangan Pemohonsendiri di persidangan diketahui bahwa tujuan utama Pemohon merubah nama dantanggal lahir Pemohon tersebut supaya tidak menggunakan 2 (dua) nama dantanggal lahir yang berbeda dan untuk tertib administrasi kKependudukan, hal tersebutmenunjukkan bahwa Pemohon adalah warga Negara Indonesia

Nomor 3202162612180012 atas nama HENNY SUHENI, perempuan, lahir di Cianjur pada tanggal 20 September 1967, dan pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor 3671-LT-27112017-0143, atas nama HENNY SUHENI, perempuan, Lahir di Sukabumi, pada tanggal 20 September 1967;

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan bahwa orang yang bernama HARI SOEDARSONO lahir di Bandung, pada tanggal 27 Mei 1967 dan HARRY SUDARSONO SUKONO lahir di Bandung, pada tanggal 27 Mei 1967 adalah orang yang sama;
3. Memerintahkan kepada Kantor Imigrasi Sukabumi untuk memperbaiki identitas pemohon, semula tertulis dengan nama HARRY SUDARSONO SUKONO lahir di Bandung, pada tanggal 27 Mei 1967, diperbaiki dan diganti menjadi HARI SOEDARSONO

lahir di Bandung, pada tanggal 27 Mei 1967, sesuai dengan yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor Induk Kependudukan: 3202332705670002 dan Kartu Keluarga (KK) Nomor: 3202331008070755;

Menetapkan identitas Pemohon dalam Kutipan Akta Nikah Nomor 492/52/1967, tertanggal 17 September 1967 tertulis Nursijati binti Marto Marwan tempat tanggal lahir di Brotonegaran 17 tahun dan nama suami Pemohon Sukatno bin Karto Dikromo tanggal lahir 25 tahun dirubah menjadi Noersiyati binti Marto Marwan tempat tanggal lahir di Ponorogo, 29 Nopember 1951 dan nama suami Pemohon Katno bin Karto Dikromo tanggal lahir 15 Maret 1942 ; 3.

Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan salinan penetapan perubahan Biodata tersebut kepada Kantor Urusan Agama Kecamatan Ponorogo, Kabupaten Ponorogo untuk perbaikan biodata pada Akta Nikah Nomor 492/52/1967, tertanggal 17 September 1967 sesuai diktum penetapan poin 2 diatas ;4. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesar Rp. 166.000,- (Seratus enam puluh enam ribu rupiah) ;

Bahwa pada tanggal 17 September 1967, Pemohon telahmelangsungkan pernikahan secara Islam dengan seorang lakilakibernama Katno bin Karto Dikromo di hadapan Pegawai PencatatNikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Ponorogo KabupatenPonorogo, dengan bukti berupa Buku Kutipan Akta Nikah Nomor492/52/1967, tertanggal 17 September 1967;2. Bahwa saat ini suami Pemohon telah meninggal dunia padatanggal 01 September 2016 karena sakit lanjut usia ;3.

Bahwa saksi tahu Pemohon telah menikah sah dengan suamiPemohon pada bulan September tahun 1967 ;c. Bahwa saksi mengetahui Pemohon akan mengajukan permohonanpenetapan perubahan nama Pemohon dan suami Pemohonkarena ada kesalahan yang tertulis dalam Kutipan Akta Nikahnyayang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama KecamatanPonorogo padatanggal 17 September tahun 1967 ;d.

Bahwa saksi tahu Pemohon telah menikah sah dengan suamiPemohon pada bulan September tahun 1967 ;c. Bahwa saksi mengetahui Pemohon akan mengajukan permohonanpenetapan perubahan nama Pemohon dan suami Pemohonkarena ada kesalahan yang tertulis dalam Kutipan Akta Nikahnyayang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama KecamatanPonorogo pada tanggal 17 September tahun 1967 ;d.

Menetapkan identitas Pemohon dalam Kutipan Akta Nikah Nomor492/52/1967, tertanggal 17 September 1967 tertulis Nursijati bintiMarto Marwan tempat tanggal lahir di Brotonegaran 17 tahun dannama suami Pemohon Sukatno bin Karto Dikromo tanggal lahir 25tahun dirubah menjadi Noersiyati binti Marto Marwan tempattanggal lahir di Ponorogo, 29 Nopember 1951 dan nama suamiPemohon Katno bin Karto Dikromo tanggal lahir 15 Maret 1942 ;3.

Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan = salinanpenetapan perubahan Biodata tersebut kepada Kantor UrusanAgama Kecamatan Ponorogo, Kabupaten Ponorogo untukperbaikan biodata pada Akta Nikah Nomor 492/52/1967,tertanggal 17 September 1967 sesuai diktum penetapan poin 2diatas ;4.

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menetapkan Nama Pemohon yang tertulis pada Kutipan Akta Nikah Pemohon yang bernama BURHAM dengan MAFIYAH, Nomor 185/ 34/1967, tanggal 30 Juni 1967, tertulis dan terbaca BURHAM dirubah/diperbaiki menjadi tertulis dan terbaca MASHURI;
3. Memerintahkan kepada Panitera atau Pejabat Pengadilan Negeri Banjarnegara untuk mengirimkan salinan Penetapan ini yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap kepada

Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Banjarnegara Kabupaten Banjarnegara untuk mencatat perubahan Nama Pemohon yang tertulis pada Kutipan Akta Nikah Pemohon yang bernama BURHAM dengan MAFIYAH, Nomor : 185/34/1967, tanggal 30 Juni 1967 tertulis dan terbaca BURHAM dirubah/diperbaiki menjadi tertulis dan terbaca MASHURI;

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menetapkan nama yang tertulis dan terbaca ZENNI JUITA MUNTHE, Lahir pada tanggal 11 September 1967 adalah sama dengan nama yang tertullis dan terbaca ZENNY JUITA MUNTHE, Lahir pada tanggal 11 November 1967;
3. Memberi izin kepada Pemohon untuk merubah Nama dan Bulan Lahir pada identias Pemohon pada Paspor Nomor C3874694 dari yang sebelumnya tertulis dan terbaca ZENNI JUITA MUNTHE

, Lahir 11 September 1967 menjadi tertulis dan terbaca ZENNY JUITA MUNTHE, Lahir 11 November 1967, sesuai dengan Kartu tanda Penduduk dan Kartu keluarga Pemohon;

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan bahwa orang yang bernama HARI SOEDARSONO lahir di Bandung, pada tanggal 27 Mei 1967 dan HARRY SUDARSONO SUKONO lahir di Bandung, pada tanggal 27 Mei 1967 adalah orang yang sama;
3. Memerintahkan kepada Kantor Imigrasi Sukabumi untuk memperbaiki identitas pemohon, semula tertulis dengan nama HARRY SUDARSONO SUKONO lahir di Bandung, pada tanggal 27 Mei 1967, diperbaiki dan diganti menjadi HARI SOEDARSONO

lahir di Bandung, pada tanggal 27 Mei 1967, sesuai dengan yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor Induk Kependudukan: 3202332705670002 dan Kartu Keluarga (KK) Nomor: 3202331008070755;

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan biodata Pemohon dalam Kutipan Akta Nikah Nomor : 16/130/1967 tanggal 13 Mei 1967 yang semula tertulis TARMI binti KASAN tempat tanggal lahir Tarakan Kalimantan 17 tahun dirubah menjadi TARMI binti KASAN tempat tanggal lahir Trenggalek 03-02-1952;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan salinan penetapan perubahan biodata tersebut kepada Kantor Urusan Agama Kecamatan Trenggalek

Kabupaten Trenggalek, untuk perbaikan biodata pada Akta Nikah Nomor : 16/130/1967 tanggal 13 Mei 1967 sesuai diktum penetapan poin 2 diatas;

Asuransi Umum Bumida 1967 (Tergugat II) dan Notaris Nindyawati Trias Putri, S.H., M.Kn.

Asuransi Umum Bumida 1967
Turut Tergugat:
Notaris Nindyawati Trias Putri, S.H.,M.Kn.

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Memberikan Izin kepada Pemohon untuk memperbaiki tanggal lahirnya pada Paspor Republik Indonesia Nomor S 686426 yang semula tertulis tanggal lahir 2 Februari 1967 diperbaiki menjadi tanggal lahir 2 Januari 1967;
3. Memerintahkan melalui Pemohon untuk mengirimkan Salinan Penetapan ini kepada petugas Kantor Pelayanan Imigrasi Langsa, untuk mencabut dan mengganti serta merubah Paspor Republik Indonesia Nomor S 686426 atas nama SURPATIMAH, Lahir

di Aceh Tenggara, pada tanggal 2 Februari 1967 menjadi identitas yang sebenarnya yaitu SURPATIMAH, Lahir di Aceh Tenggara, pada tanggal 2 Januari 1967 sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku;

Menetapkan identitas Para Pemohon dalam Kutipan Akta Nikah Nomor 385/12/1967 tanggal 03 Agustus 1967 tertulis nama Pemohon I Pono bin Kadijo tempat tanggal lahir di Ngabar 23 tahun, dan tempat tanggal lahir Pemohon II di Brotonegaran 17 tahun, dirubah menjadi nama Pemohon I Pono bin Kadiyo, tempat tanggal lahir di Ponorogo, 10 Mei 1944 dan tempat tanggal lahir Pemohon II di Ponorogo, 18 September 1951;3.

Memerintahkan kepada Para Pemohon untuk melaporkan salinan Penetapan perubahan Biodata tersebut kepada Kantor Urusan Agama Kecamatan Ponorogo, Kabupaten Ponorogo untuk perbaikan Biodata pada Akta Nikah Nomor 385/12/1967 tanggal 03 Agustus 1967 sesuai diktum Penetapan poin 2 diatas ;4. Membebankan kepada Para Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesar Rp. 291.000,- (Dua ratus sembilan puluh satu ribu rupiah) ;

Bahwa pada tanggal 03 Agustus 1967, Pemohon telah melangsungkanpernikahan secara Islam dengan Pemohon Il di hadapan Pegawai PencatatNikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Ponorogo Kabupaten Ponorogo,dengan bukti berupa Buku Kutipan Akta Nikah Nomor 385/12/1967, tertanggal03 Agustus 1967 ;2. Bahwa hingga saat ini ikatan pernikahan Pemohon dengan Pemohon Il tersebutmasih utuh atau belum pernah bercerai ;3.

Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor 385/12/1967, tertanggal 03 Agustus 1967 ,atas nama Pemohon dan Pemohon Il yang dibuat dan ditandatangani olehKepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Ponorogo, Kabupaten Ponorogo,bermaterai cukup dan telah dicocokkan sesuai dengan aslinya, selanjutnya suratbukti tersebut diberi tanda (P1) ;b.

Bahwa saksi tahu Pemohon telah menikah sah dengan Pemohon Il pada bulanAgustus 1967 ;c. Bahwa saksi mengetahui para Pemohon akan mengajukan permohonanpenetapan perubahan nama, karena ada kesalahan yang tertulis dalam KutipanAkta Nikahnya yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama KecamatanPonorogo ;d.

Menetapkan identitas Para Pemohon dalam Kutipan Akta Nikah Nomor385/12/1967 tanggal 03 Agustus 1967 tertulis nama Pemohon Pono bin Kadijotempat tanggal lahir di Ngabar 23 tahun, dan tempat tanggal lahir Pemohon Il di10Brotonegaran 17 tahun, dirubah menjadi nama Pemohon Pono bin Kadiyo,tempat tanggal lahir di Ponorogo, 10 Mei 1944 dan tempat tanggal lahirPemohon Il di Ponorogo, 18 September 1951;3.

Memerintahkan kepada Para Pemohon untuk melaporkan salinan Penetapanperubahan Biodata tersebut kepada Kantor Urusan Agama KecamatanPonorogo, Kabupaten Ponorogo untuk perbaikan Biodata pada Akta NikahNomor 385/12/1967 tanggal 03 Agustus 1967 sesuai diktum Penetapan poin 2diatas ;4.

Pabean selatan 5 dan 7 merupakan harta gono-gini atau harta bersama hak milik atas perkawinan antara Penggugat dengan GO TJWAN SING (SINGGIH GONDOKUSUMO) berdasarkan Akta Jual Beli No. 26/1967, Tanggal 23 Maret 1967 antara Suami Penggugat yang bernama GO TJWAN SING (SINGGIH GONDOKUSUMO) dengan Nyonya DJIE YOE AN NIO dihadapan Notaris DJOKO SOEPADMO, S.H., sekarang Turut Tergugat I.3. Menyatakan Para Penggugat merupakan Ahli Waris yang sah GO TJWAN SING (SINGGIH GONDOKUSUMO) (Almarhum).4.

Akta Pedjabat Djoko Soepadmo S.H., Notaris di Surabaja Tanggal 23-3-1967 No. 26 / 1967. Idzin Kinag Djatim tg. 31-3-1967 No. 259/1967/P.H.B./03, Surat Ukur Tanggal 18 April 1967 No. 149 dan berakhir haknya tanggal 23 - 9 - 1980. dikeluarkan Kantor Pendaftaran Dan Pengawasan Pendaftaran Tanah Surabaya, untuk dilakukan perpanjangan haknya sekaligus diatas namakan Penggugat SRI HANDAJANI NIONARTO. ;5.

Akta Pedjabat Djoko Soepadmo S.H., Notaris di Surabaja Tanggal 23-3-1967 No. 26 / 1967. Idzin Kinag Djatim tg. 31-3-1967 No. 259/1967/P.H.B./03, Surat Ukur Tanggal 18 April 1967 No. 149 dan berakhir haknya tanggal 23 9 1980, dikeluarkan Kantor Pendaftaran Dan Pengawasan Pendaftaran Tanah Surabaja sekarang menjadi Turut Tergugat IV dan/atau Turut Tergugat V, untuk diatasnamakan Penggugat.10.

Akta Pedjabat Djoko Soepadmo S.H., Notaris di Surabaja Tanggal 23-3-1967 No. 26 / 1967. Idzin Kinag Djatim tg. 31-3-1967 No. 259/1967/P.H.B./03, Surat Ukur Tanggal 18 April 1967 No. 149 dan berakhir haknya tanggal 23 9 1980, yang dikeluarkan Turut Tergugat IV dan Turut Tergugat V, menjadi pemegang hak atas nama Penggugat.11.

Akta Pedjabat DjokoSoepadmo S.H., Notaris di Surabaja Tanggal 2331967 No. 26 / 1967.Idzin Kinag Djatim tg. 3131967 No. 259/1967/P.H.B./03, Surat UkurTanggal 18 April 1967 No. 149 dan berakhir haknya tanggal 23 9 1980.

PabeanSelatan, Kota Surabaya, 98 M2, Asal Persil Pemisahandari HGB No. 137,DJUAL BELILAkta Pedjabat Djoko Soepadmo S.H., Notaris di SurabajaTanggal 23381967 No. 26 / 1967.Idzin Kinag Djatim tgl.3131967No.259/1967/P.H.B./03, Surat Ukur Tanggal 18 April 1967 No. 149 danberakhir haknva tanggal 23 9 1980.

Akta PedjabatDjoko Soepadmo S.H., Notaris di Surabaja Tanggal 23 31967 No. 26 /1967. Idzin Kinag Djatim tg. 3131967 No. 259/1967/P.H.B./03, Surat UkurTanggal 18 April 1967 No. 149 dan berakhir haknya tanggal 23 9 1980,menjadi pemegang hak atas nama Penggugat.

Nyamplungan, Kec.Pabean Cantikan, Kota Surabaya, 98 M2, Asal Persil Pemisahan dari HGBNo. 137, DJUAL BELI Akta Pedjabat Djoko Soepadmo S.H., Notaris diSurabayaTanggal 23 3 1967 No. 26 / 1967.

,Notaris di Surabaya Tanggal 2331967 No. 26 / 1967.

M E N E T A P K A N:- Mengabulkan Permohonan Pemohon;- Menetapkan kelahiran seseorang yang bernama PADULAH ABDIS jenis kelamin Laki-laki lahir di Tabalong pada tanggal 02 April 1967 yang lahir dari orang tua bernama ABDUL WAHID dan BASRIAH;- Membebankan ongkos permohonan ini seluruhnya kepada Pemohon sebesar Rp.151.000,00 (seratus lima puluh satu ribu Rupiah) ;

PADULAH ABDIS Tempat lahir di Tabalong, pada tanggal 02-04-1967, Jenis Kelamin Laki-laki, alamat Tanta Hulu Rt.004, Kabupaten Tabalong, Agama Islam, Pekerjaan Wiraswasta, selanjutnya disebut sebagai---------PEMOHON;

Permohonannya tertanggal 1542013,yang terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Tanjung pada tanggal 15042013dibawah Register Nomor 131/Pdt.P/2013/PN.Tjg pada pokoknya telah mengajukan halhalsebagai berikut :1 Bahwa orang tua Pemohon yang bernama ABDUL WAHID dan BASRIAH telahmenikah di Desa Tanta pada tanggal 14 Maret 1962;2 Bahwa perkawinan tersebut telah dikaruniai dua orang anak yang diberi namaPADULAH ABDIS dan ANIAH WAHDAH;Bahwa Pemohon lahir di Tabalong pada hari Senin tanggal 02 April 1967

diluartenggang waktu yang ditentukan dalam peraturan perundangundangan, makaharuslah terlebih dahulu memperoleh penetapan dari Pengadilan Negeri;Berdasarkan alasanalasan tersebut diatas, pemohon memohon berkenan kiranyaBapak Ketua Pengadilan Negeri Tanjung untuk dapat mengabulkan permohonan ini danselanjutnya menetapkan sebagai berikut :Mengabulkan Permohonan Pemohon seluruhnya ;Menetapkan kelahiran seseorang yang bernama PADULAH ABDIS jenis kelaminLakilaki lahir di Tabalong pada tanggal 02 April 1967

I tahun 1974, pasal 1 ayat 17, pasal 3,pasal 27 ayat (1) dan pasal 32 ayat 2 UndangUndang Nomor 23 Tahun 2006 tentangAdministrasi Kependudukan, UndangUndang Nomor 14 Tahun 1970 tentang PokokPokok Kekuasaan Kehakiman sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 4Tahun 2004 jo UndangUndang Nomor 48 Tahun 2009MENETAPKAN:e Mengabulkan Permohonan Pemohon;e Menetapkan kelahiran seseorang yang bernama PADULAH ABDIS jenis kelaminLakilaki lahir di Tabalong pada tanggal 02 April 1967 yang lahir dari

Menyatakan akta nikah Nomor tanggal 14 Juli 1996 yang dikeluarkan Kantor Urusan Agama kecamatan ............... kabupaten Tulungagung atas nama Pemohon I yang tertulis Pemohon, tempat/ tanggal lahir, Tulungagung, 16 Desember 1967, dan Pemohon II tertulis ..............., tempat/ tanggal lahir, Tulungagung, 10 Nopember 1965; dan adalah milik Pemohon (Pemohon ) ;3.

Menyatakan nama Pemohon I yang tertulis Pemohon, tempat/ tanggal lahir, Tulungagung, 16 Desember 1967, dan Pemohon II tertulis ..............., tempat/ tanggal lahir, Tulungagung, 10 Nopember 1965; yang tercantum dalam akta nikah tersebut diatas tidak sesuai dengan nama yang sebenarnya yaitu Pemohon I: ..............., tempat/ tanggal lahir, Tulungagung, 06 Desember 1967 dan Pemohon II: ..............., tempat/ tanggal lahir, Tulungagung, 01 April 1968; ;4.

Menetapkan merubah nama Pemohon I yang tertulis Pemohon, tempat/ tanggal lahir, Tulungagung, 16 Desember 1967, dan Pemohon II tertulis ..............., tempat/ tanggal lahir, Tulungagung, 10 Nopember 1965; yang tercantum dalam akta nikah tersebut diatas menjadi nama yang sebenarnya dari Pemohon yaitu Pemohon I: ..............., tempat/ tanggal lahir, Tulungagung, 06 Desember 1967 dan Pemohon II: ..............., tempat/ tanggal lahir, Tulungagung, 01 April 1968; ;5.

Bahwa dalam kutipan akta nikah tersebut terdapat kesalahan penulisan,biodata Pemohon yang tertulis Pemohon, tempat/ tanggal lahir,Tulungagung, 16 Desember 1967, dan Pemohon Il tertulis ............... , tempat/tanggal lahir, Tulungagung, 10 Nopember 1965, padahal yang benar adalahPemohon I: ....... , tempat/ tanggal lahir, Tulungagung, 06 Desember1967 dan Pemohon Il: .............. , tempat/ tanggal lahir, Tulungagung, 01 April1968;8.

Menetapkan merubah biodata, dalam kutipan akta nikah tersebut, namaPemohon yang tertulis Pemohon, tempat/ tanggal lahir, Tulungagung, 16Desember 1967, dan Pemohon Il tertulis ........0..... , tempat/ tanggal lahir,Tulungagung, 10 Nopember 1965, yang tercantum dalam akta nikah tersebutdiatas menjadi biodata yang sebenarnya dari para pemohon yaitu: PemohonID eeeeeeeeeeeeee , tempat/ tanggal lahir, Tulungagung, 06 Desember 1967 danPemohon ll: ............+ , tempat/ tanggal lahir, Tulungagung, 01 April

danbeteeeeneeenees Tulungagung 10 Nopember 1965 sebenarnya adalah ...............Tulungagung 06 Desember 1967 dan ...............

Menyatakan akta nikah Nomor tanggal 14 Juli 1996 yang dikeluarkan KantorUrusan Agama kecamatan. ............. kabupaten Tulungagung atas namaPemohon yang tertulis Pemohon, tempat/ tanggal lahir, Tulungagung, 16Desember 1967, dan Pemohon Il tertulis ........00.... , tempat/ tanggal lahir,Tulungagung, 10 Nopember 1965; dan adalah milik Pemohon (Pemohon ) ;3.

April 1968;Menetapkan merubah nama Pemohon yang tertulis Pemohon, tempat/tanggal lahir, Tulungagung, 16 Desember 1967, dan Pemohon II tertuliseeeeeeeeeeeees , tempat/ tanggal lahir, Tulungagung, 10 Nopember 1965; yangtercantum dalam akta nikah tersebut diatas menjadi nama yang sebenarnyadari Pemohon yaitu.