M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberikan ijin kepada Pemohon untuk menghadap Pejabat pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Probolinggo guna melakukan ganti nama Pemohon sebagaimana yang tersebut / tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran dari Kantor Tjatatan Sipil Kotapradja Probolinggo Golongan Tionghoa No. 42/1965 tertanggal 21 maret 1965 tercatat/tertulis atas nama pemohon : Tjhing Oen untuk dilakukan ganti nama menjadi Soedjono Soesilo

BuktiSurat yang diajukan oleh Pemohon di persidangan ;Setelah mendengar keterangan saksisaksi dan Pemohon dipersidangan;TENTANG DUDUKNYA PERKARA ;Menimbang, bahwa Pemohon dengan surat permohonannnya tertanggal4 Maret 2019 yang telah diajukan dan didaftarkan di Kepaniteraan PengadilanNegeri Probolinggo tanggal 04 Maret 2019 dibawah Register No.23/Pdt.P/2019/PN.Pbl. telah mengajukan halhal sebagai berikut : Bahwa Pemohon adalah Warga Negara Indonesia dan memilikiKutipan Akte Kelahiran dari Kantor Tjatatan

Memberikan ijin kepada Pemohon untuk menghadap Pejabat padaDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Probolinggo gunamelakukan ganti nama Pemohon sebagaimana yang tersebut / tercatatdalam Kutipan Akta Kelahiran dari Kantor Tjatatan Sipil KotapradjaProbollinggo Golongan Tionghoa No. 42/1965 tertanggal 21 Maret 1965tercatat/tertulis atas nama Pemohon : TJHING OEN untuk dilakukan gantinama menjadi : SOEDJOJO SOESILO;3.

Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 42/1965, tertanggal 23 Maret1965 atas nama TJHING OEN yang dikeluarkan oleh Tjatatan SipilKotapradja Probolinggo Golongan Tionghoa surat bukti mana telah dibubuhimeterai yang cukup dan diberi tanda P4;5.

Suprapto no.107RT. 006 RW. 013 Kelurahan Mangunharjo Kecamatan Mayangan KotaProbolinggo Bahwa Pemohon sudah punya akte kelahiran; yang diterbitkanoleh TJATATAN SIPIL KOTAPRADJA PROBOLINGGO GOLONGANTIONGHOA Bahwa akte kelahiran Pemohon atas nama Tjhing Oen; Bahwa,Pemohon ingin membetulkan tulisan yang tertulis di Aktekelahiran Pemohon yaitu Akte kelahiran Pemohon tertulis nama TjhingOen menjadi Soedjono Soesilo sehingga sesuai dengan, KTP, KK danSurat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menengah Umum Tingkat

Memberikan jjin kepada Pemohon untuk menghadap Pejabat padaDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Probolinggo gunamelakukan ganti nama Pemohon sebagaimana yang tersebut / tercatatdalam Kutipan Akta Kelahiran dari Kantor Tjatatan Sipil KotapradjaProbolinggo Golongan Tionghoa No. 42/1965 tertanggal 21 maret 1965tercatat/tertulis atas nama pemohon : Tjhing Oen untuk dilakukan ganti namamenjadi Soedjono Soesilo;3.

Memberi ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon dari nama Hauw Tjiang tersebut dalam Akte Kelahiran yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Tjatatan Sipil untuk bangsa Tionghoa di Bandjarmasin, nomor : 319, tertanggal 15 Djanuari 1952, menjadi Handiyanto Halim;-------------------3.

Bahwa Pemohon dilahirkan pada tanggal 10 Desember 1951, pukul 11.00Wib, di Bandjarmasin, anak dari Ayah Liem Soe Djin dan ibu bernama ThioLiang Nio, sesuai dengan Akte Kelahiran yang dikeluarkan oleh PegawaiLuar Biasa Tjatatan Sipil untuk bangsa Tionghoa di Bandjarmasin, nomor :319, tertanggal 15 Djanuari 1952, diberi nama Hauw Tjiang;2.

uraian daripada isi penetapan inimaka ditunjuk segala sesuatu. yang tercantum dalam berita acarapersidangan dianggap sebagai satu bagian yang tidak terpisahkan denganpenetapan INI; 2+ nn no nnn non oo nnn on nn nen ne ene en ene neMenimbang, bahwa maksud dan tujuan daripada permohonanPemohon adalah sebagaimana tersebut diatas ; Menimbang, bahwa maksud Pemohon mengajukan permohonan inipada pokoknya untuk merubah nama Pemohon pada Kutipan Akte KelahiranPemohon yang diterbitkan oleh Pegawai Luar Biasa Tjatatan

Surabaya, yang masuk dalam wilayah hukum PengadilanNegeri Surabaya, sehingga Pengadilan Negeri Surabaya berwenang untukmemeriksa dan mengadili permohonan Pemohon ; Menimbang, bahwa sebagaimana surat bukti P1,P3 dan P5, sertaketerangan Kedua orang saksi membuktikan Pemohon bernama Liem, HauwTjiang yang berkeinginan untuk merubah menjadi HENDIYANTO HALIM,demi persamaan dengan warga Indonesia dan tidak ada suatu kejahatansehingga beralasan untuk merubah Kutipan Akta Kelahiran dari PegawaiLuar Biasa Tjatatan

MENETAPKAN:

- Mengabulkan permohonanPemohon;

- Memberi izin kepada Pemohon untuk mengubah nama Ibu Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran Pemohon, sebagaimana tersebut dalamPetikan Tjatatan Sipil Tionghoa Kelahiran Salatiga Nomor 40/1955 yangdikeluarkan oleh Pegawai luar biasa Tjatatan Sipil di Salatiga pada tanggal 25 Oktober 1955, tertulis nama Ibu Pemohon yaitu KWEE KIE ING diubahmenjadi namaKWEE KWIE ING;

- MemerintahkankepadaPemohon

untuk melaporkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Salatiga setelah mendapat turunan resmi Penetapan ini yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap agar perubahan nama Ibu Pemohon tersebut dicatat dalam register yang disediakan untuk itu dan mencantumkannya pada catatan pinggirsebagaimana tersebut dalamPetikan Tjatatan Sipil Tionghoa Kelahiran Salatiga Nomor 40/1955 yangdikeluarkan oleh Pegawai luar biasa Tjatatan Sipil di Salatiga pada tanggal 25 Oktober

tersebut ;Setelah membaca Permohonan Pemohon ;Setelah membaca surat pencabutan Pemohon;Menimbang, bahwa Pemohon dengan surat permohonannya tertanggal 19Februari 2016 telah mengemukakan hal hal sebagai berikut:1 Bahwa, SAMIYATI (Pemohon) yang dulu dalam nama Tionghoa bernamaLIE SAM DJI NIO lahir di Pati pada tanggal 20 Mei 1949, sewaktuPemohon lahir diberi nama oleh orang tua Pemohon yaitu LIE SAM DJINIO, dimana nama LIE SAM DJI NIO tersebut telah dipakai dalam surat surat penting diantaranya :e Surat Tjatatan

Memperoleh Kewarganegaraan Republik Indonesiaberdasarkan pasal X Perdjanjian antara Republik Indonesia dan RepublikRakyat Tiongkok mengenai Soal Dwikewarganegaraan No.4/1969;e Tjatatan Sipil untuk Bangsa Tionghoa;e Kutipan dari adanya Tjatatan Sipil Nikah;2 Bahwa di Kecamatan Rembang pada tanggal 10 Oktober 2012, Pemohonmendaftar E KTP, namun dalam proses pendaftaran E KTP tersebut ,Pemohon didaftarkan dengan nama Indonesia yaitu SAMTYATI, sehingganama SAMIYATI telah tercatat pada Kantor Dinas Kependudukan

Bahwa sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan data permohonanPemohon, maka bersama ini pula Pemohon akan mengajukan surat suratsebagai alat bukti berupa : foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)elektronik Nik. 3317106005490004, tanggal 10 Oktober 2012, atas namaSAMIYATI sebagai Pemohon, foto copy Kartu Keluarga (KK), foto copyKewarganegaraan Republik Indonesia berdasarkan pasal X Perdjanjianantara Republik Indonesia dan Republik Rakyat Tiongkok mengenai SoalDwikewarganegaraan No.4/1969, foto copy Tjatatan

Sipil untuk BangsaTionghoa, foto copy Kutipan dari adanya Tjatatan Sipil Nikah jang dipegang diRembang, Asli Surat Keterangan dari Kepala Desa Tasikagung, KecamatanRembang, Kabupaten Rembang, yang menerangkan LIE SAM DJI NIO danSAMIYATI adalah orang yang sama;6 Bahwa terbitnya Penetapan Pengadilan Negeri Rembang tersebut karenaPermohonan pemohon, maka Pemohon bersedia untuk menanggung semuabiaya yang timbul dalam permohonan ini;Sehubungan hal tersebut di atas, maka dengan segala kerendahan hatiPemohon

Pemohon datang menghadap sendiri dipersidangan;Menimbang, bahwa setelah surat permohonan Pemohon dibacakan,Pemohon menyatakan tetap pada permohonannya tanpa adanya perubahan;Menimbang, bahwa didepan persidangan Pemohon telah memberikanketerangan yang pada pokoknya sebagai berikut: Bahwa Pemohon lahir di Probolinggo pada tanggal 6 Nopember 1952 anakdari Suami Istri ANG KING SIOE dan TAN SIOK LWAN berdasarkan KutipanAkte Kelahiran No. 322 Tahun 1952 tanggal 7 Nopember 1952 yang dikeluarkan Kantor Tjatatan

/Perkara Perdata Nomor 737/Pdt.P/2017/PN Mlgdikeluarkan Kantor Tjatatan Sipil Kotaradja Probolinggo disitu tertulis telah lahir IK BIE anak dari pada suami istri ANG KING SIOE dan TAN SIOK LWAN diubah menjadi telah lahir ANG IK BIE anak dari pada suami istri ANG KINGSIOE dan TAN SIOK LWAN; 222 0n nnn nnn nnn nn nnn nnn nen eens Bahwa keperluan tersebut pemohon mohon kepada Bapak Ketua PengadilanNegeri Malang untuk merubah nama Pemohon pada Kutipan akta KelahiranPemohon No. 322 Tahun 1952 tanggal

7 Nopember 1952 yang dikeluarkanKantor Tjatatan Sipil Kotaradja Probolinggo disitu tertulis telah lahir IK BIEanak dari pada suami istri ANG KING SIOE dan TAN SIOK LWAN diubah menjadi telah lahir ANG IK BIE anak dari pada suami istri ANG KING SIOE danTAN SIOK LWAN; 7 222 n nnn nnn n nnn nnn ncn ncn Bahwa maksud Pemohon mengajukan permohonan ini adalah untukmenyesuaikan nama Pemohon yang sebenarnya sekaligus memberikankepastian hukum, menghindari kesulitan administrasi kKependudukan dimasayang akan

datangd ; 22 noon nnn nnn nnn nnn nnn nnn nnn n enn nn neBerdasarkan halhal tersebut diatas maka Pemohon mohon kepadaBapak Ketua Pengadilan Negeri Malang, terhadap Permohonan tersebut danmengambil Penetapan sebagai berikut : Menerima dan mengabulkan Permohonan Pemohon ; Memberi ijin Kepada Pemohon untuk merubah nama Pemohon pada Kutipan akta Kelahiran Pemohon No. 322 Tahun 1952 tanggal 7 Nopember1952 yang dikeluarkan Kantor Tjatatan Sipil Kotaradja Probolinggo disitutertulis telah lahir IK BIE anak

Kotapradja Probolinggo atas namaIK BIE; Bahwa nama Pemohon dalam KTP, KK dan identitas yang lain atas namaANG IK BIE ; 72 222 noone nnn nnn nnn nnn nnn nn nnn nnn ncn cnn cnn Bahwa Pemohon berkeinginan untuk merubah nama Pemohon pada Kutipan akta Kelahiran Pemohon No. 322 Tahun 1952 tanggal 7 Nopember1952 yang dikeluarkan Kantor Tjatatan Sipil Kotaradja Probolinggo yangsemula tertulis telah lahir IK BIE anak dari pada suami istri ANG KINGHal. 3 dari 8 hal.

- Memberi ijin kepada Pemohon untuk menambah nama Pemohon yang tertulis pada Kutipan Akta Kelahiran yang dikeluarkan oleh Kantor Tjatatan Sipil Surabaja No.2165/1967 tanggal 25 Maret 1969, disitu semula tertulis telah lahir SUHARTININGSIH anak perempuan yang telah diangkat (adopsi) oleh suami istri : BUDIUTOMO dan MIRAWATI dibetulkan menjadi telah lahir JENNY SUHARTININGSIH anak perempuan yang telah diangkat (adopsi) oleh suami istri : BUDIUTOMO dan MIRAWATI

keterangan Pemohon di persidangan ;Telah membaca surat permohonan dari Pemohon tertanggal 12 April 2013 yang terdaftar diKepaniteraan Pengadilan Negeri Malang pada tanggal 12 April 2013 dibawah Register No.578/Pdt.P/2013/PN.Mlg, pada pokoknya mengemukakan sebagai berikut :e Bahwa Pemohon adalah anak sah dari pasangan suami istri BUDIUTOMO danMIRAWATI yang menikah di Malang, pada tanggal 06 September 1978 berdasarkanKutipan Akta Perkawinan No.168/1978 tanggal 24 September 1981 yang dikeluarkanKantor Tjatatan

Sipil Surabaja ;e Bahwa didalam perkawinan Orang tua Pemohon tersebut telah dilahirkan seorang anakdi Malang pada tanggal 25 Mei 1980 bernama SUHARTININGSIH, berdasarkanKutipan Akte Kelahiran No. 2165/1967 tanggal 25 Maret 1969 yang dikeluarkan KantorTjatatan Sipil Surabaja ;Bahwa Pemohon berkeinginan untuk merubah/menambah nama Pemohon yang tertulispada Kutipan akta Kelahiran yang dikeluarkan oleh Kantor Tjatatan Sipil SurabajaNomor : 2165/1967 tanggal 25 Maret 1969 disitu tertulis telah lahirSUHARTININGSIH

anak perempuan yang telah diangkat (adopsi) oleh suami istri :BUDIUTOMO dan MIRAWATI diganti/diubah menjadi telah lahir JENNYSUHARTININGSIH anak perempuan yang telah diangkat (adopsi) oleh suami istri :BUDIUTOMO dan MIRAWATI,;Bahwa untuk keperluan tersebut pemohon mohon kepada Bapak Ketua PengadilanNegeri Malang, untuk merubah/menambah nama Pemohon yang tertulis pada Kutipanakta Kelahiran yang dikeluarkan oleh Kantor Tjatatan Sipil Surabaja Nomor : 2165/1967tanggal 25 Maret 1969 disitu tertulis

MIRAWATI diganti/diubah menjadi telah lahir JENNY SUHARTININGSIH anak perempuan yang telahdiangkat (adopsi) oleh suami istri: BUDIUTOMO dan MIRAWATI ;Berdasarkan halhal tersebut diatas maka Pemohon mohon kepada Bapak KetuaPengadilan Negeri Malang, terhadap Permohonan tersebut dan mengambil Penetapan sebagai berikutMenerima dan mengabulkan permohonan Pemohon tersebut ;Memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah/menambah nama Pemohon yang tertulispada Kutipan akta Kelahiran yang dikeluarkan oleh Kantor Tjatatan

Menimbang, bahwa inti pokok permohonan Pemohon adalah agar nama Pemohon dimanadalam AKta Kelahiran tertulis tertulis telah lahir: SUHARTININGSIH anak perempuan yang telahdiangkat (adopsi) oleh suami istri : BUDIUTOMO dan MIRAWATI diubah menjadi telah lahir :JENNY SUHARTININGSIH. anak perempuan yang telah diangkat (adopsi) oleh suami istri :BUDIUTOMO dan MIRAWATI, dengan menyesuaikan perubahan nama tersebut pada KutipanAkta Kelahiran No. 2165/1967 tanggal 25 Maret 1969 yang dikeluarkan oleh Kantor Tjatatan

tanggal24 April 1961 tersebut tidak sama dengan tanggal lahir Pemohon yang terdapat diSurat Pasport dan Kartu Keluarga ;Bahwa untuk pengesahan penggantian tanggal lahir Pemohon tersebut terlebih dahuluharus mendapat izin dengan suatu surat Penetapan dari Pengadilan Negeri ;Bahwa berdasarkan uraianuraian Pemohon tersebut diatas, bersama ini Pemohonbermohon kehadapan Bapak/Ketua Pengadilan Negeri Tanjung Pinang Untukmemberi izin dengan suatu surat penetapan tentang penggantian tanggal lahirPemohon pada Tjatatan

Sipil Golongan Tionghoa Nomor : Tigaratus delapanpuluhdua tanggal 26Mei 1961 tersebut, dengan amar penetapannya berbunyi sebagaiberikut :Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut.Memberi izin kepada Pemohon untuk mengganti tanggal lahir Pemohon dari tanggal24 April 1961 menjadi tanggal 10 April 1961;Memerintahkan kepada Kepala Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KotaTanjung Pinang, untuk mengganti tanggal lahir Pemohon pada Tjatatan SipilGolongan Tionghoa Nomor : Tigaratus delapanpuluh dua

dari Penetapan ini ;Membebankan biaya yang timbul dalam perkara ini kepada Pemohon.Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditetapkan, Pemohon telahdatang menghadap sendiri dan menerangkan sesuai dengan permohonannya ;Menimbang, bahwa di muka persidangan Pemohon telah menyerahkan suratsurat bukti yaitu :1Foto Copy Kartu Tanda Penduduk 2172010404610003 tertanggal 1 Juni 2012 yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Tanjungpinang.Diberi tanda bukti P1;Foto Copy Tjatatan

dibebankan kepadapemohon;Mengingat, dan memperhatikan Pasal 52 ayat (1) UndangUndang No.23 Tahun2006 tentang Administrasi Kependudukan dan peraturanperaturan lain yang berhubungandengan ini;MENETAPKAN:1 Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut.2 Memberi izin kepada Pemohon untuk mengganti tanggal lahir Pemohon dari tanggal24 April 1961 menjadi tanggal 10 April 1961;3 Memerintahkan kepada Kepala Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KotaTanjung Pinang, untuk mengganti tanggal lahir Pemohon pada Tjatatan

tersebut, denganbahan pertimbangan dan kelengkapan data permohonan Pemohon,bersama ini pula Pemohon ajukan surat surat sebagai alat buktiberupa : foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik Nik.3317106005490004, tanggal 10 Oktober 2012, yang telah tertulisSAMIYATI sebagai Pemohon, foto copy Kartu Keluarga (KK), fotocopy Kewarganegaraan Republik Indonesia berdasarkan pasal XPerdjanjian antara Republik Indonesia dan Republik RakyatTiongkok mengenai Soal Dwikewarganegaraan No.4/1969, fotocopy Tjatatan

Sipil untuk Bangsa Tionghoa, foto copy Kutipan dariadanya Tjatatan Sipil Nikah jang dipegang di Rembang, Asli SuratKeterangan dari Kepala Desa Tasikagung, Kecamatan Rembang,Kabupaten Rembang, yang menerangkan LIE SAM DuJl NIO danSAMIYATI adalah orang yang sama)7.

Kutipan Tjatatan Sipil Nikah bangsa Tionghoa Rembang Angka 20/1967tertanggal 27 April 1967 yang menerangkan adanya pernikahan antaraLIEM HIAN HOK dengan LIE SAM DuJI NIO, bertanda P4;5. Tjatatan Sipil Untuk Bangsa Tionghoa No. 26 tertanggal 8 Djuni 1967,Petikan dari Akte Kelahiran dari Tjatatan Sipil di Pati yang menerangkanbahwa pada tanggal 20 Mei 1949 lahir LIE, SAM DJI NIO anakperempuan dari Lie, Hwa Lioe dan Sie, Bwan Nio, bertanda P5;6.

Surat Tjatatan Memperoleh Kewarganegaraan Republik Indonesia Nomor: 4/1969 atas nama LIE SAM Dul NIO, bertanda P6;7.

Tjatatan Sipil Kelahiran Untuk Bangsa Tionghoa No. 9/1968 yangmenerangkan bahwa di Rembang pada tanggal 11 Maret 1968 telah lahirEDY SUMARIJONO anak lakilaki dari SUBIANTO dengan SAMIJATI,bertanda P7 ; 20 nn nnn nn nnn nn nn nnn nnn ne ncn nnn nnn nnn ane nanansnonae=o Menimbang, bahwa selain bukti surat, Pemohon juga mengajukan 2 (dua)Orang saksi, yang masingmasing telah bersumpah menurut agamanyamemberikan keterangan yang pada pokoknya sebagai berikut : 1.

Bahwa Pemohon menikah secara sah menurut hukum di Bandung pada tanggal19 Mei 1961 dengan Sastrowijoto sebagaimana tercatat dalam Kutipan AktePerkawinan yang dikeluarkan oleh Kantor Tjatatan Sipil kota Bandung Nomor :41/1961, tertanggal 20 Mei 1961, nama Pemohon tertulis nama : Soekias,Adolphine Benita 27202222222 22 none nner nnn ne3.

Bahwa Pemohon dilahirkan di Bandung, pada tanggal 06 Maret 1938, sesuaidengan Kutipan Akte Kelahiran dari Kantor Tjatatan Sipil Kota Bandung nomor :91/1939, tertanggal 06 Djuli 1956, tertulis nama Pemohon Soekias, AdolphineBenita; 22 nnn nnn nnn nn nnn nn nnn nnn nn nnn ne nnn ne nnn nnn nnn nena ncns4. Bahwa nama Pemohon tertulis nama Benita Widodo sesuai dengan Pasporyang dikeluarkan oleh Kantor Kepala Imigrasi Kota Semarang nomor : A7897150, berlaku sampai tanggal 01 April 201 9/5.

Bahwa oleh karena penyebutan dan atau penulisan nama Pemohon padaKutipan Akta Kelahiran yang dikeluarkan oleh Kantor Tjatatan Sipil KotaBandung Nomor : 91/1939, tertnggal 06 Djuli 1956 yang semula nama Pemohontertulis Soekias, Adolphine Benita dirubah menjadi Benita Widodo sesuaidengan Paspor yang dikelurkkan oleh Kantor Kepala Imigrasi kota Semarangnomor : A 7897150, berlaku sampai tanggal 01 april 2019; 6.

Fotocopy Akta Kelahiran No. 91/1939 atas nama SOEKIAS, AdolphineBenita, yang dikeluarkan oleh Kantor Tjatatan Sipil Kota Bandungtertangal 06 Djuli 1956, diberi tanda bukti P 2 ;3. Fotocopy Kutipan Akta Perkawinan No. 41/1961, antara SASTROWIJOTOWIDODO dengan SOEKIAS, ADOLPHINE BENITA, yang dikeluarkanoleh Kantor Tjatatan Sipil Kota Bandung tertanggal 20 Juni 1961, tandabukti P 3 ;4.

1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut;
2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk menambahkan nama Pemohon dari nama Susana menjadi Susana Wijaya;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan Salinan Penetapan ini kepada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Tangerang Selatan untuk menambahkan nama Pemohon Susana menjadi Susana Wijaya dan memberi catatan pinggir pada Kutipan Akta Tjatatan Sipil Di Ketapang Nomor 7/1971-I, yang dikeluarkan oleh Pegawai Tjatatan Sipil Luar

Bukti P2 : Akta Tjatatan Sipil DiKetapang Nomor 7/19711, yang dikeluarkan oleh PegawaiTjatatan Sipil Luar Biasa Di Ketapang, tanggal 16 Juli 1971;3. BuktiP3 : Kartu Keluarga No.3674020509190012 atas nama Kepala Keluarga TEGUHMINARNO WIJAYA yang dikeluarkan oleh Kantor DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Tangerang Selatantanggal 12 September 2019;Halaman 2 dari 6 Penetapan Nomor 915/Pdt.P/2019/PN. Tng4.

Menimbang, bahwa sesuai dengan keterangan Pemohon dan suratsurat bukti yang dilampirkan, yang dibenarkan saksi Teguh Winarno Wijaya dansaksi Sae Kodir, yang diajukan Pemohon, maka terbukti Pemohon bertempattinggal di Kota Tangerang Selatan (Bukti P1 berupa Surat Keterangan Nomor :3674021004/SURKET/01/260919/ 0004 atas nama SUSANA dan P3 berupaKartu Keluarga Pemohon, sehingga Pengadilan Negeri Tangerang berwenanguntuk memeriksa perkara permohonan ini;Menimbang, bahwa berdasar bukti P2 yang berupa Akta Tjatatan

SipilDi Ketapang Nomor 7/1971I, yang dikeluarkan oleh Pegawai Tjatatan Sipil LuarHalaman 5 dari 6 Penetapan Nomor 915/Pdt.P/2019/PN.

Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan Salinan Penetapanini kepada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Tangerang Selatanuntuk menambahkan nama Pemohon Susana menjadi Susana Wijaya danmemberi catatan pinggir pada Kutipan Akta Tjatatan Sipil Di KetapangNomor 7/1971I, yang dikeluarkan oleh Pegawai Tjatatan Sipil Luar Biasa DiKetapang, tanggal 16 Juli 1971, dengan memperlihatkan salinan resmipenetapan ini;Halaman 6 dari 6 Penetapan Nomor 915/Pdt.P/2019/PN. Tng4.

yang berkenaan dengan permohonan ini ;Telah mendengar keterangan Pemohon di persidangan ;Telah membaca surat permohonan dari Pemohon tertanggal 07 Nopember2013 yang terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Malang pada tanggal 07Nopember 2013 dibawah Register No.863/Pdt.G/2013/PN.Mlg, pada pokoknya mengemukakansebagai berikut :1 bahwa nama Pemohon didalam Kutipan Akte Kelahiran untuk Bangsa Tionghoa Nomor168/1947 tertanggal 03 Januari 1947 tertulis nama MOI KWIE yang telah disahkan olehKantor Tjatatan

tanggak 30Mei 1970 tertulis nama Nj.KWAN HOK SENG al BOEDIMAN terlahir ANG MOIKWIE (vide formulir I Nomor No.221/1969 yang dibuat dan dikeluarkan di PengadilanNegeri Surabaya pada tanggal 30 Mei 1970).bahwa setelah Pemohon memperoleh Kewarganegaraan Indonesia dan pernahmelangsungkan perkawinan pada hari senin, tanggal 18 Desember 1967 danberkeluarga dengan seorang Lakilaki bernama BOEDIMAN yang mana namaPemohon dalam Akte Perkawinan ANG MOI KWIE (vide Akta Kelahiran yangdikeluarkan Pegawai Biasa Tjatatan

yang telah ditetapkan, Pemohon telah datangmenghadap ke persidangan ;Menimbang, bahwa setelah surat permohonan Pemohon dibacakan, Pemohonmenyatakan tetap pada isi permohonannya ;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalildalil permohonannya, Pemohon telahmengajukan suratsurat bukti berupa foto copy yang telah disesuaikan/dicocokkan dengan suratsurat aslinya, sebagai berikut :1Foto copy Kartu Tanda Penduduk NIK. 3573014301470001 tanggal 03052010 atasnama : PUSPA ANGGRAENTI tertanda P.1;Foto copy Surat Tjatatan

BOEDIMAN terlahir ANG MOI KWIE, yangdikeluarkan Pengadilan Negeri Surabaja, tertanda P.2 ;Foto copy Akte Kelahiran No. 168/1947 tanggal 13 Pebruari 1947 atas nama MOIKWIE yang dikeluarkan Kantor Tjatatan Sipil Surabaja, tertanda P.3 ;Foto copy Akte Perkawinan No. 223/1967 tanggal 7 Maret 1968 atas namaBOEDIMAN dengan ANG MOI KWIE, yang dikeluarkan Kantor Tjatatan SipilKotapradja Malang, tertanda P.4 ;Foto copy Kartu Keluarga No. 3573011408070199 tanggal 05 Nopember 2009 atasnama Kepala Keluarga PUSPA

Pencatatan Sipil Kota Malang, tertanda P.5 ;Menimbang, bahwa selain buktibukti surat tersebut diatas, ternyata Pemohon tidakmengajukan saksisaksi di persidangan ;Menimbang, bahwa selain buktibukti tersebut, melengkapi bahan pertimbangan dalampenetapan ini telah didengar keterangan dari Pemohon, yang pada pokoknya menerangkansebagai berikut :e Bahwa pemohon adalah anak perempuan dari suami istri ANG, KIE TWANdan PO BING NIO;e Bahwa Pemohon telah menjadi Warganegara Republik Indonesia berdasarkanSurat Tjatatan

1. Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon tersebut ;
2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon pada Kutipan Akte Kelahiran No. 83/A/1951 tanggal 5 Nopember 1977 yang dikeluarkan Kantor Tjatatan Sipil Kabupaten Tulungagung, yang semula TJHIOE ING menjadi HESTIAWATI ISKAK.

permohonannyatertanggal 12 November 2019, yang didaftarkan di Kepaniteraan PengadilanNegeri Malang dengan Register Perkara No. 1554/Pdt.P/2019/PN.Mlg. tanggal12 November 2019, telah mengajukan permohonan dengan dalildalil sebagaiberikut : bahwa Pemohon dilahirkan di Tulungagung, tanggal 11 Oktober 1951,anak dari suami isteri Sie, Hian Tjiang dan Tjio, Heng Nio. bahwa Pemohon telah memiliki Akte Kelahiran atas nama TJHIOE ING,sesuai Akte Kelahiran No.83/A/1951, tanggal 5 Nopember 1977, yangdikeluarkan Kantor Tjatatan

Memberi ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon padaKutipan Akte Kelahiran No. 83/A/1951 tanggal 5 Nopember 1977 yangdikeluarkan Kantor Tjatatan Sipil Kabupaten Tulungagung, yang semulaTJHIOE ING menjadi HESTIAWATI ISKAK.3.

Saksi SOEKOTJO TANTONO (disumpah)Bahwa saksi kenal pemohon, sebagai Suami Pemohon ;Bahwa pemohon mengajukan permohonan untuk mengganti namaPemohon pada Kutipan Akte Kelahiran No. 83/A/1951 tanggal 5Nopember 1977 yang dikeluarkan Kantor Tjatatan Sipil KabupatenTulungagung, yang semula TJHIOE ING menjadi HESTIAWATI ISKAK;Bahwa alasan merubah nama Pemohon pada Akte Kelahiran Pemohonadalah untuk menyesesuaikan dengan di KTP, KK ;Bahwa terhadap keterangan saksi tersebut Pemohon membenarkannya ;2.

Saksi SINANG TANTONO (disumpah)Bahwa saksi kenal pemohon, sebagai Pemohon ;Bahwa pemohon mengajukan permohonan untuk mengganti namaPemohon pada Kutipan Akte Kelahiran No. 83/A/1951 tanggal 5Nopember 1977 yang dikeluarkan Kantor Tjatatan Sipil KabupatenTulungagung, yang semula TJHIOE ING menjadi HESTIAWATI ISKAK;Bahwa alasan merubah nama Pemohon pada Akte Kelahiran Pemohonadalah untuk menyesesuaikan dengan di KTP, KK ;Bahwa terhadap keterangan saksi tersebut Pemohon membenarkannya ;Menimbang, bahwa

Bahwa Pemohon dilahirkan di Jogjakarta, pada tanggal Lima Djuni seribusembilan ratus empat puluh tudju, sebagaimana diuraikan dalam KutipanTurunan Kelahiran dari Tjatatan Sipil golongan Tionghoa Jogjakarta yangdikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kotamadya Surabaya nomor : 221/1947,tertanggal Sembilan Desember seribu sembilan ratus tujun puluh enam, tertulisnama Pemohon Oei To Moij ; 2.

Mengabulkan Permohonan Pemohon;Memberi ijin kKepada Pemohon untuk menganti nama pada Kutipan TurunanKelahiran dari Tjatatan Sipil golongan Tionghoa Jogjakarta yang dikeluarkanoleh Kantor Catatan Sipil Kotamadya Surabaya nomor : 221/1947, tertanggalSembilan Desember seribu sembilan ratus tujun puluh enam yang semula tertulis nama Oie To Moij diganti nama menjadi Wijono;Halaman 3 penetapan No. 836/Padt.P/2016/PN.SbyMemerintahkan kepada Pegawai Kantor Catatan Sipil Kotamadya Surabaya(sekarang menjadi

Sipil Kotamadya Daerah Tingkat Il Surabaya tertanggal 9 Desember 1976, bukti P1;Fotocopy Turunan Tjatatan Sipil Golongan Tionghoa No. 221/1947 atas namaOE!

MOE KIEN dan IEISKANDAR GUNAWAN ; Menimbang, bahwa sesuai dengan bukti P1 dan P2, dan keterangan yangdidukung oleh saksisaksi yakni Kutipan Akta Perkawinan dan Turunan Tjatatan SipilGolongan Tionghoa yang menerangkan bahwa nama Pemohon adalah OEI TO MONW, (bukti P1 dan P2) ;Menimbang, bahwa sesuai dengan bukti P3 dan P4, dan keterangan yangdidukung oleh saksisaksi yakni Kartu Tanda Penduduk dan Kartu KeluargaPemohon. Pemohon tinggal di Jl.

Fotocopy Akta Perkawinan No. 769/WNV1976 yang dikeluarkan oleh PegawaiLuar Biasa Tjatatan Sipil Kotamadya Daerah Tingkat Il Surabaya tertanggal 9Desember 1976, bukti P1;2. Fotocopy Turunan Tjatatan Sipil Golongan Tionghoa No. 221/1947 atas namaOE! TO MON yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Tjatatan SipilKOtamadya Daerash Tingkat Il Surabaya tertanggal 9 Desember 1976, bukti P2;Halaman 11 penetapan No. 836/Pat.P/2016/PN.Sby3.

permohonan yang didaftarkan diKepaniteraan Pengadilan Negeri Banjarnegara pada tanggal 27 April 2015, tercatatHalaman dari 12 Penetapan Nomor : 09/Pdt.P/2014/PN.Bnrdibawah register Nomor 08/Pdt.P/2015/ PN Bnr, telah mengemukakan halhalsebagai berikut : Bahwa Pemohon adalah anak dari pasangan suami isteri yang bernama Liem,Toan Beng dengan Siem, Keng Thiam yang lahir di Pekalongan 2 Nopember Bahwa Pemohon telah memiliki Akte Kelahiran tertanggal 4 Nopember 1952Nomor 368/1952 yang dikeluarkan oleh Tjatatan

3304064211520002, tertanggal 27 Agustus 2012, yang diterbitkan olehKantor Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Banjarnegara(tanda bukti P.1) ; Foto copy Kartu Keluarga atas nama kepala keluarga EKO WIJONO, tertanggal04 September 2009, nomor KK : 330406.090305.9005, yang diterbitkan olehKantor Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Banjarnegara(tanda bukti P.2) ;Foto copy Akte Kelahiran Nomor 368/1952 atas nama LIEM, PEK GENG,tertanggal 4 Nopember 1952 yang diterbitkan oleh Kantor Tjatatan

sesuatu lagi dan untuk itu Pemohon mohon Penetapan ;Menimbang, bahwa untuk menyingkat uraian Penetapan ini menunjuk padaberita acara persidangan dianggap telah termuat dan tidak terpisahkan dari PenetapanMenimbang, bahwa maksud dan tujuan permohonan Pemohon adalahsebagaimana diuraikan tersebut diatas ; Menimbang, bahwa dalam surat permohonannya tersebut Pemohon padapokoknya memohon agar nama Pemohon sebagaimana dalam Akte Kelahiran Nomor368/1952 tertanggal 4 Nopember 1952 yang diterbitkan oleh Kantor Tjatatan

tertanggal 27 Agustus 2012,yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan Dan Pencatatan SipilKabupaten Banjarnegara (bukti P.1) hal tersebut telah membuktikan secara formalbahwa Pemohon tinggal di wilayah hukum Pengadilan Negeri Banjarnegara dengandemikian secara formal Pemohon mempunyai hak dan kapasitas sebagai Pemohondalam perkara ini :Menimbang, bahwa penulisan nama Pemohon yaitu LIEM PEK GENGtertera pada Akte Kelahiran Nomor : 368/1952 tertanggal 4 Nopember 1952 yangditerbitkan oleh Kantor Tjatatan

biaya yang timbul dalam permohonan ini dibebankan kepadaPemohon ; 222202Mengingat akan ketentuan Pasal 52 UndangUndang Nomor : 23 Tahun2006 Tentang Administrasi Kependudukan, Pasal 93 ayat (2) Peraturan PresidenNomor 25 Tahun 2008 tentang Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk danPencatatan Sipil.1 Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya; 2 Menyatakan bahwa nama Pemohon sebagaimana tersebut dalam AkteKelahiran Nomor : 368/1952 tertanggal 4 Nopember 1952 yangditerbitkan oleh Kantor Tjatatan

Menimbang, bahwa Pemohon dengan surat permohonannyatertanggal 27 April 2012 yang didaftarkan di Kepaniteraan PengadilanNegeri Jakarta Pusat pada tanggal 14 Mei 2012, dibawah RegisterPerkara Perdata Nomor : 147 /PDT.P/2012/PN.JKT.PST, telahmengemukakan halhal sebagaiberikut :1) Bahwa Pemohon I, yaitu: Willem Sadeii (dahulu bernama LieWie Eng alias Tong Sih) telah melangsungkan perkawinandengan Ningsih Swatan (dahulu bernama Tan Gin Nio)pada tanggal 04 Desember 1968 berdasarkan Kutipan AktePernikahan Tjatatan

Sipil Dyjakarta Nomor: 984/1968tertanggal 04 Desember 1968 yang dikeluarkan olehPegawai Luar Biasa Tjatatan Sipil di Djakarta (BuktiTerlampir), tanpa membuat perjanjian kawin sehinggamenjadi persekutuan harta satu dengan yang lain.Hal. 4 dari 7 Hal.

;b) Tina Sadeii (dahulu bernama TJin TJin),jenis kelamin: perempuan, lahir di Jakarta padatanggal 06 April 1970, sesuai Akta Kelahiran TjatatanSipil Djakarta No. 774/DP/1970 yang dikeluarkan olehPegawai Luar Biasa Tjatatan Sipil Djakarta;Cc) Hadi Santoso Sadeii, jenis kelamin: lakilaki, lahir di Jakartapada tanggal 06 April 1970, sesuai Akta Kelahiran Tjatatan Sipil DjakartaNo. 953/DP/1971 yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Tjatatan SipilDjakarta;d) Halim Sadeli. jenis kelamin: lakilaki, lahir

di Jakarta padatanggal 13 April 1975, sesuai Akta Kelahiran Tjatatan SipilDjakarta No. 1029/JP/1975 yang dikeluarkan oleh Pegawai LuarBiasa Tjatatan Sipil Djakarta;3) Bahwa anak ke3 dari Pemohon dengan AlmarhumahNingsih Swatan yang bernama: Hadi Santoso Sadeli, telahmeninggal dunia pada tanggal 29 Oktober 2000,berdasarkan Akta Kematian Nomor: 635/U/JP/2000 yangdikeluarkan Kantor Catatan Sipil Kotamadya Jakarta Pusat.4) Bahwa anak ke4 dari Pemohon dengan AlmarhumahNingsih Swatan yang bernama: Halim

MENETAPKAN

1. Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan sah ganti / perubahan nama dan tempat lahir pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran atas nama Teresia Widyaningsih No. 166/K/1967 yang dibuat dan ditandatangani oleh Kepala Kantor Tjatatan

Bahwa telah dilangsungkan perkawinan orang tua Pemohon yang bernamaANTONIUS SOERIPTO dengan JULIANA TOEDJINEM yang dikeluarkanoleh KANTOR TJATATAN SIPIL KOTA MADYA JOGJAKARTA.2. Bahwa dari perkawinan tersebut telah dilahirkan Pemohon di JOGJAKARTApada tanggal 12 JULI 1967 berdasarkan kutipan Akta Kelahiran yangdikeluarkan oleh Kantor Dinas Catatan Sipil dan KependudukanKabupaten/Kota Jogjakarta No. 166/K/1967 tertanggal 26 DJULI 1967.3.

Kutipan Akta Kelahiran atas nama Teresia Widyaningsin No. 166/K/1967yang dibuat dan ditandatangani oleh Kepala Kantor Tjatatan Sipil KotamadyaJogjakarta, tanggal 26 Djuli 1967, diberi tanda Bukti P.3;4. ljasah Sarjana Pendidikan (S.Pd.) Institut Keguruan dan Ilmu PendidikanYogyakarta No. 20859/0212/F05/S1/98 atas nama Theresia Widyaningsih,yang dibuat dan ditandatangani Rektor Institut Keguruan dan = IlmuPendidikan Yogyakarta, tanggal 1 Oktober 1998, diberi tanda Bukti P.4;5.

diatas,ternyata pemohon bertempat tinggal di Keditan, Salakan RT 001 RW 026,Trinanggo, Gamping, Sleman, sehingga dalam hal ini permohonan pemohontersebut dapat diterima;Menimbang, bahwa selanjutnya sebagaimana permohonan pemohonuntuk dilakukan perbaikan atau perubahan nama dan tempat lahir pemohonpada Kutipan Akta Kelahiran pemohon, dalam hal ini setelah meneliti bukti suratP3 berupa Kutipan Akta Kelahiran atas nama Teresia Widyaningsih No.166/K/1967 yang dibuat dan ditandatangani oleh Kepala Kantor Tjatatan

sejak diterimanyasalinan Penetapan ini;Menimbang, bahwa berdasarkan ketentuan tersebut harus diartikanbahwa dengan adanya putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatanhukum tetap instansi pelaksana berdasarkan laporan Pemohon tersebutPejabat Pencacat Sipil demi hukum dan atas perintah Undangundangberkewajiban untuk membuat catatan pinggir pada register akta pencatatansipil, dan Kutipan Akta Kelahiran atas nama Teresia Widyaningsih No.166/K/1967 yang dibuat dan ditandatangani oleh Kepala Kantor Tjatatan

24Tahun 2013 tentang perubahan atas UndangUndang Nomor 23 Tahun 2006tentang Administrasi Kependudukan dan peraturan perundang undanganlainnya yang berkaitan dengan permohonan ini dan masih berlaku;Halaman 5 dari 7 Penetapan Permohonan Nomor 267/Pdt.P/2020/PN.Smn.MENETAPKANMenerima dan mengabulkan permohonan Pemohon;Menetapkan sah ganti / perubahan nama dan tempat lahir pemohon dalamKutipan Akta Kelahiran atas nama Teresia Widyaningsin No. 166/K/1967yang dibuat dan ditandatangani oleh Kepala Kantor Tjatatan

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon dari nama semula OEI JU TIOK, sebagaimana tersebut dalam akte kelahiran nomor ; 23 tertanggal 21 Maret 1960 yang dikeluarkan oleh Kantor Tjatatan Sipil Kabupaten Maluku Utara menjadi YUL WUISAN.

Penetapan Nomor : 911/Pdt.P/2021/PN.Sbydikeluarkan oleh Kantor Tjatatan Sipil Kabupaten Maluku Utara Nomor ; 23tanggal 21 Maret 1960.. Bahwa Pemohon telah menikah dengan seorang lakilaki yang bernama TIO TJIEKIONG pada tanggal 5 Oktober 1983 di Kantor Pencatatan Sipil KotamadyaDaerah Tingkat Il Surabaya sebagaimana Kutipan akte perkawinan yang dikeluarkan oleh Kantor Pencatatan Sipil Kotamadya Daerah Tingkat II Surabaya tanggal 5 Oktober 1983 Nomor : 134 Nomor : 134/WNA/1983 ;.

Fotocopy Tjatatan Sipil untuk orangorang Tionghoa Akte Kelahiran No. 23 atasnama Ju Tiok, diterbitkan oleh Kantor Tjatatan Sipil Kabupaten Maluku Utaratanggal 21 Maret 1960 (bukti P4);. Fotocopy Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menengah Atas Kristen PETRASiang Jurusan IPA Pelajaran 1979 Nomor 3180 atas nama OEI JU TIOK (YULWUISAN), Tahun diterbitkan oleh Sekolah Menengah Atas Kristen Petra 3 SiangSurabaya tertanggal 04 Mei 1979, (bukti P5);.

Penetapan Nomor : 911/Pdt.P/2021/PN.SbyTanda Penduduk dan Kartu Keluarga. dan Surat Tanda Tamat Belajar SekolahMenengah Atas dan Tjatatan Sipil untuk orangorang Tiongho, Karena agar namaPemohon yaitu OEI JU TIOK = diganti dengan nama menjadi YUL WUISANMenimbang, bahwa untuk mengganti maupun merubah nama seseorangadalah merupakan hak asasi setiap orang, asalkan tidak bertentangan dengan adatistiadat, agama dan peraturan perundang undangan yang berlaku ;Menimbang, bahwa sesuai dengan pasal 52 UU No

JU TIOK dan Akte Perkawinan No.134/WNA/1983tertanggal 05 Oktober 1983 atas nama OEI JU TIOK dan Tjatatan Sipil untuk orangorang Tionghoa No.23 atas nama OE! JU TIOK dan Surat Tanda Tamat BelajarSekolah Menengah Atas Kristen PETRA Siang tahun 1979 Nomor 3180 atas namaOEI JU TIOK (YUL WUISAN) yang semuanya diganti menjadi YUL WUISAN;Menimbang bahwa permohonan Pemohon cukup beralasan dan tidakbertentangan dengan hukum yang berlaku maka permohonan Pemohon dapatdikabulkan;Hal. 6 dari 8 hal.

JU TIOK, sebagaimana tersebut dalam akte kelahiran nomor ; 23tertanggal 21 Maret 1960 yang dikeluarkan oleh Kantor Tjatatan Sipil Kabupaten Maluku Utara menjadi YUL WUISAN.3. Memerintahkan Kepada Pegawai Kantor Dinas Kependudukan Kota Surabayauntuk mencatat tentang penggantian nama Pemohon tersebut pada registeryang diperuntukkan untuk itu;4.