Menjatuhkan talak satu bain sughro Tergugat SUPAMI bin SUAH terhadap Penggugat PAIKEM binti WIRYADI; 4. Membebankan biaya perkara sebesar Rp.241.000,- (dua ratus empat puluh satu ribu rupiah) kepada Penggugat;

Bukti P.1;e Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama PAIKEM. Bukti P.2;Menimbang, bahwa selain bukti tulis tersebut di atas, Penggugat jugatelah mengajukan 2 orang saksi masingmasing yang terdiri dari:1.

Menjatuhkan talak satu bain sughro Tergugat SUPAMI bin SUAH terhadapPenggugat PAIKEM binti WIRYADI;4. Membebankan biaya perkara sebesar Rp.241.000, (dua ratus empat puluhsatu ribu rupiah) kepada Penggugat;Demikianlah putusan ini dijatuhnkan dalam Rapat PermusyawaratanMajelis Hakim pada hari Senin, tanggal 14 Mei 2012 M, yang bertepatan dengantanggal 22 Jumadil Akhir 14383 H. oleh kami Drs. MUH. LABIBURROHMAN,sebagai Ketua Majelis, serta Drs. FUAD AMIN, MSI, dan Drs.

M E N E T A P K A N:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya ;

2. Memberikan izin kepada Pemohon untuk mencatatkan Kematian atas nama Paikem yang telah meninggal dunia pada tanggal 25 Juni 1951 di Pedukuhan Jatikontal RT.016 RW.008 Kalurahan Temon Wetan Kapanewon Temon Kabupaten Kulon Progo Provinsi D.I.Yogyakarta dikarenakan sakit;
3. Memerintahkan kepada Pegawai Kantor Catatan Sipil Kabupaten Kulon Progo untuk

mencatat tentang kematian tersebut dalam Buku Register catatan sipil yang berlaku bagi Warganegara Indonesia dan sekaligus dapat menerbitkan Akta Kematian atas nama Paikem tersebut ;

BAKIR telah meninggal dunia di sekitar tahun 1968 danOrang tua perempuan yang bernama PAIKEM juga telah meninggal dunia tahun 1966(tanggal dan bulan meninggal dunia tidak diketahui pasti) di KEBUMEN Jawa Tengah;Bahwa semasa hidupnya Alm. SARING Bin M. BAKIR hanya menikah satu kali yaknidengan WAGITYEM Bintt DULLAH demikian juga sebaliknya;Bahwa selain anakanak dari Alm. SARING Bin M. BAKIR seperti yang dimaksuddalam posita angka ke 3 (tiga), Alm. SARING bin M.

Bakir (ayahkandung) dan Paikem (ibu kandung) telah meninggal dunia;5. Bahwa almarhum Saring bin M. Bakir tidak meninggalkan hutang maupun wasiat;Menimbang, bahwa berdasarkan faktafakta tersebut maka sejalan AlQur'an suratAnrnisa ayat 11 dan 12 serta pasal 174 ayat (1) dan (2) Kompilasi Hukum Islam yangmenjadi ahli waris dari almarhum Saring bin M. Bakir adalah sebagai berikut :1. WAGIYEM BINTI DULLAH, sebagai Istri;2. GATOT MANGKU PRAYITNO BIN SARING, sebagai anak kandung;3.

1. Mengabulkan gugatan Pengugat;
2. Menjatuhkan talak satu bain sughra Tergugat (SAMIN bin PARDJO) terhadap Penggugat (PAIKEM binti SAKIRAN);
3. Membebankan biaya perkara kepada Penggugat sebesar Rp. 291.000 (dua ratus sembilan puluh satu ribu rupiah);

M E N E T A P K A N:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menetapkan sah kematian Ibu Pemohon bernama PAIKEM SOWIREJO pada tanggal 17 JUNI 2008 di Boyolali, sesuai Surat Rekomendasi Pencatatan Akta Kematian Nomor: 400.12/945/AK/4.9/2023;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk segera melaporkan dan menyerahkan 1 (satu) helai Salinan Penetapan ini kepada Pegawai Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Boyolali,

Provinsi Jawa Tengah agar dapat dilakukan pencatatan pada Register Akta Kematian dan menerbitkan Kutipan Akta Kematian seorang perempuan bernama PAIKEM SOWIREJO sesuai Surat Rekomendasi Pencatatan Akta Kematian Nomor: 400.12/945/AK/4.9/2023;

PAIKEM pada pokoknya menerangkan sebagai berikut :e Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena ada hubungan keluarga denganPemohon;e Bahwa Pemohon telah hidup sebagai suami isteri yang sah dengan seorangLakilaki yang bernama JHONY SASTIKA PURBA dan telah memiliki 3(tiga) orang anak dari perkawinan tersebut ;e Bahwa saksi pernah melihat akta nikah dari pemohon dengan suaminya ;e Bahwa anak pemohon yang bernama ALDI IRAWAN SASTIKA PURBAdilahirkan di SAMPALI pada tanggal 28 SEPTEMBER 2011 ;e Bahwa Pemohon

tetapi belum termuat dalam penetapan ini, untukmempersingkat dan menghindari pengulangan penulisan maka cukup dimuat dalamBerita Acara Pemeriksaan persidangan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkandengan penetapan, serta dianggap telah termuat dan dipertimbangkan dalam penetapanTENTANG PERTIMBANGAN HUKUMMenimbang, bahwa maksud permohonan Pemohon adalah seperti tersebutMenimbang, bahwa berdasarkan persesuaian antara bukti suratsurat yangdiberi tanda bukti P1 s.d P5 dengan keterangan saksisaksi PAIKEM

(empat ratus empat belas meter persegi)berikut bangunan di atasnya sesuai dengan Sertifikat Hak Milik Nomor904, tanggal 27122012 yang terletak di Jalan Besar SimonangmonangDusun Ill Desa Mekar Sari, Kecamatan Pulau Rakyat, Kabupaten AsahanNama Pemegang Hak Tertulis/terdaftar atas nama Paikem;Sebidang tanah seluas 1.412 m?

berikut bangunan yang ada diatasnya terdaftar atas nama Paikem dan tanah Hak Milik Nomor 410/Rahuning luas 7.405 m?

, SHM Nomor 410/Rahuning diterbitkan tanggal 5 Desember 2007 atas nama Paikem yangtelah dijadikan agunan oleh Termohon kepada Pemohon.

Kemudian dijawab oleh Terdakwabahwa kegiatan akademik PAIKEM dapat dilaksanakan denganmenggunakan sebagian dana beasiswa tahun 2010, Terdakwajuga mengatakan saya sudah berkoordinasi dengan Pusat dansaya yang bertanggungjawab;Kemudian pada tanggal 03 Desember 2010 Terdakwamemerintahkan kepada saksi ISNI YARTI untuk mencairkan danmengambil dana bantuan beasiswa ke PT.

Uang sejumlah Rp. 37.500.000, (tiga puluh tujuh juta lima ratusribu rupiah) kepada saksi ARMANILASARI (staf Akademik)yang digunakan untuk pelaksanaan kegiatan PAIKEM(Pembelajaran Aktif, Inovatif, Kreatif, Edukatif danMenyenangkan);Hal.65 dari 113 hal.Put.No.08/PID/TPK/2014/PT.BBL662.

Uang sejumlah Rp. 37.500.000, (tiga puluh tujuh jutalima ratus ribu rupiah) kepada saksi ARMANILASARI(staf Akademik) yang digunakan untuk pelaksanaankegiatan PAIKEM (Pembelajaran Aktif, Inovatif,Kreatif, Edukatif dan Menyenangkan);2. Uang sejumlah Rp. 26.800.000, (dua puluh enamjuta delapan ratus ribu rupiah) diserahkan oleh saksiISNI YARTI, SE binti NAZARUDDIN kepada saksiTINGGAL PURWANTO dan EDI WALUYO selakupanitia kegiatan Penyusunan Katalog Akademik;3.

Tahun 2011.1 (Satu) bundel Laporan Keuangan Kegiatan Tim IDB (IslamicDevelopment Bank) Tahun 2010;Kuitansi untuk pembayaran dana kegiatan PAIKEM Tahun 2010 Rp.37.500.000, yang disetor oleh Armanila Sari dan diterima olehSuharni, S.Ag tanggal 6 Desember 2010.Kuitansi untuk pembayaran dana kegiatan PAIKEM Tahun 2010 Rp.37.500.000, yang disetor oleh Isni (Bendahara STAIN SAS) danditerima oleh Armanila Sari tanggal 6 Desember 2010.Kuitansi dari Kuasa Pengguna Anggaran STAIN SAS BangkaBelitung untuk

Menetapkan bahwa anak Pemohon ROSI KUSUMA WARDANA, Perempuan yang lahir di Blitar, pada tanggal 16 OKTOBER 2007adalah anak kandung ke-2 (dua) dari suami isteri SUWARNO dan PAIKEM; ----3.

Menetapkan bahwa anak Pemohon ROSI KUSUMA WARDANA, Lakilakiyang lahir di Blitar, pada tanggal 16 OKTOBER 2007, adalah anak kandungdari suami isteri SUWARNO dan PAIKEM $; 3.

Paikem diDesa Ngetal, Kecamatan Pogalan, Kabupaten Trenggalek beserta fotofoto posisi yang diperankan saat Terdakwa melakukan perbuatan asusiladi rumah Ny, Paikem di Desa Ngetal, Kecamatan Pogalan, KabupatenTrenggalek.

Paikem diDesa Ngetal, Kecamatan Pogalan, Kabupaten Trenggalek beserta fotofoto posisi yang diperankan saat Terdakwa melakukan perbuatan asusiladi rumah Ny. Paikem di Desa Ngetal, Kecamatan Pogalan, KabupatenTrenggalek.1 (satu) lembar berisi foto rumah Sdr. Sumaji berikut foto posisi yangdiperankan saat Terdakwa melakukan perbuatan asusila di lokasi rumahSdr.

BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Surakarta yang memeriksa dan mengadili perkaratertentu pada tingkat pertama, dalam persidangan Majelis telah menjatuhkanputusan atas perkara cerai gugat yang diajukan oleh :Wahyuningtyastuty Pranawi Binti Usnanto, tempat/tgl lahir Surakarta 9April 1981 umur 36 tahun, pendidikan SMA, agamaIslam, pekerjaan Buruh, tempat kediaman di.Bibisluhur RT.O5 RW.21 Kelurahan Nusukan, KecamatanBanjarsari, Kota Surakarta, sebagai "Penggugat";melawanRetno Purnomo bin Paikem

Menceraikan Penggugat dari Tergugat dengan menyatakan: Jatuh talaksatu bain sughro Tergugat (Retno Purnomo,bin Paikem ) kepadaPenggugat (Wahyuningtyastuty Pranawi Binti Usnanto );3.

Menetapkan biodata para Pemohon dalam Kutipan Akta Nikah Nomor : 30/30/IV/1981 yang semula biodata Pemohon I tertulis SUDJITO bin MISDI, tempat tanggal lahir Tegaren, 24 tahun dirubah menjadi SUJITO bin MISDI, tempat tanggal lahir Trenggalek, 30-12-1957 dan biodata Pemohon II semula tertulis PAIKEM binti BOIRAN, tempat tanggal lahir Pucanganak, 17 tahun dirubah menjadi PAIKEM binti BOIRAN, tempat tanggal lahir Trenggalek, 30-08-1965;

3. Memerintahkan kepada para Pemohon untuk melaporkan

Paikem jugatelah meninggal dunia lebih dahulu pada tanggal 3September 1981;Bahwa semasa hidupnya Pewaris telah menikah 1 (satu) kalidengan Sutinah binti Karso Taruno pada tanggal 26 Juni1986 yang telah dicatat oleh Kantor Urusan Agama KecamatanWates, Kabupaten Kulon Progo dengan Kutipan Akta Nikah No.59/16/V1I/1986 tanggal 26 Juni 1986;Bahwa istri Pewaris (Sutinah binti Karso Taruno) meninggaldunia pada tanggal 20 Agustus 1986, dan dari pernikahanPewaris dengan Sutinah binti Karso Taruno tidakdikaruniai

Pemohon baik tertulis maupun keterangandua orang saksi di bawah sumpah serta bukti lainnya dipersidangan maka majelis hakim dapat menemukan fakta faktahukum sebagai berikutBahwa Pewaris semasa hidupnya menikah sebanyak satu kali kalidengan Sutinah dan dari pernikahan tersebut Pewaris tidakmempunyai anak;Bahwa istri Pewaris tersebut telah meninggal lebih dahuludari Pewaris yaitu) pada tahun 1986;Bahwa Para Pemohon beragama Islam;Bahwa ayah dan ibu kandung Pewaris yang bernama dan KasanBardono dan Paikem

Paikem (Saksi4) Desa NgetalKec. Pogalan Kab. Trenggalek, Terdakwa mencium pipi,bibir dan kening Saksi1 serta menggigit kemaluanSaksi1 bahkan sempat pula melakukan persetubuhan.c) Pada tanggal 1 September 2013 sekira pukul 10.00 WIBdi ruang tamu Sdr. Sumaji (Saksi7) d RT 06 RW 02Desa Semarum Kec. Durenan Kab.

Paikem di Ds. Negetal, Kec. Pogalan, Kab.Trenggalek beserta fotofoto posisi yang diperankan saatTerdakwa melakukan perbuatan asusila di rumah Ny.Paikem di Ds. Ngetal, Kec. Pogalan, Kab. Trenggalek.1 (satu) lembar berisi foto rumah Sdr. Sumaji berikut fotoposisi yang diperankan saat Terdakwa melakukanperbuatan asusila di lokasi rumah Sdr. Sumaji.1 (satu) lembar berisi foto rumah makan Sate Bu Lukas diDs/Kec. Durenan, Kab.

Paikem di Ds. Negetal, Kec. Pogalan, Kab.Trenggalek beserta fotofoto posisi yang diperankan saatTerdakwa melakukan perbuatan asusila di rumah Ny.Paikem di Ds. Ngetal, Kec. Pogalan, Kab. Trenggalek. 1 (satu) lembar berisi foto rumah Sdr. Sumaji berikut fotoposisi yang diperankan saat Terdakwa melakukanperbuatan asusila di lokasi rumah Sdr. Sumaji. 1 (satu) lembar berisi foto rumah makan Sate Bu Lukas diDs/Kec. Durenan, Kab.

Paikem (Saksi6) di RT 27 RW 09 Desa Ngetal, Kec. Pogalan,Kab. Trenggalek dan saat duduk diruang tamu rumah Saksi6,Terdakwa dan Saksi2 saling manjamanjaan serta juga berciumanbibir.Bahwa benar kemudian pertemuan yang kelima terjadi pada hariSabtu tanggal 31 Agustus 2013 sekira pukul 04.30 WIB di dalamPasar Gandusari ketika Sdri.

Paikem(Saksi6) di Desa Ngetal, Kec. Pogalan, Trenggalek Terdakwa danSaksi2 melakukan ciuman bibir dan tidak lama kemudian tibatibaSaksi2 mendapat telepon dari suaminya yaitu Koptu Mukadir(Saksi1) yang menyuruh Saksi2 agar segera pulang ke rumahkarena suami Saksi2 sudah mencium adanya gelagat perilakuistrinya Sdri.

1.Mengabulkan permohonan Para Pemohon;
2.Memberi dispensasi kepada anak Para Pemohon yang bernama (Eka Nurhidayat bin Paikem alias Sutriyono) untuk menikah dengan calon istrinya yang bernama (Sayidina Azahra binti Niyat);
3.Membebankan kepada Para Pemohon untuk membayar biaya perkara ini sebesar Rp.295.000,00 (dua ratus sembilan puluh lima ribu rupiah);

PAIKEM,5. PARINEM, 6. SUKIRNO, 7. DARMAWATI dan 8. MOCH.

PAIKEM, 5.PARINEM, 6. SUKIRNO, 7. DARMAWATI dan 8. MOCH.

Paikem, 8. Sanem, 9. Satinem;5.Bahwa almarhum Sokerso dan ke9 (sembilan) saudarakandungnya tersebut adalah anak dari almarhum Kromorejo danalmarhumah Sadiyah yang berasal dan sekaligus domisili terakhirdi Dusun Nampu, Desa Bringin, Kecamatan Bringin, KabupatenNgawi;Hal.4 dari 22 hal. Put. Nomor.754 K/Pdt/20136. Bahwa adapun urutanurutan anak almarhum Kromorejo danalmarhumah Sadiyah adalah sebagai berikut : 1. Anak pertamaWarijo, 2. Anak kedua Sadimun, 3. Anak ketiga Saman, 4.

Anak kedelapan Paikem, 9.Anak kesembilan Sanem, 10. Dan anak kesepuluh Satinem. Jadialmarhum Kromorejo dan almarhuman Sadiyah mempunyai 10(sepuluh) orang anak, dimana Sokerso merupakan anak yang ke4(empat);7.

Paikem, sudah meninggal dunia dan meninggalkan 1 (satu)orang anak, yaitu: Suparno, masih hidup, domisili di DusunNampu Rt.03/Rw.04, Desa Bringin, Kecamatan Bringin,Kabupaten Ngawi;9. Sanem, masih hidup, domisili di Dusun Nampu Rt.03/Rw.06,Desa Bringin, Kecamatan Bringin, Kabupaten Ngawi;10. Satinem, sudah meninggal dunia dan meninggalkan 1 (satu)orang anak yaitu : Dilem, masih hidup, domisili di Dusun NampuRt.03/Rw.04, Desa Bringin, Kecamatan Bringin, KabupatenNgawi ;8.

Bahwa Lasimin, Reyem dalam perkara ini sebagai Para Penggugat,dimana posisinya sebagai pengganti waris dari almarhumah orangtua pengganti waris dari almarhumah orang tua kandungnya yaitualmarhumah Mirah, Suparno dalam perkara ini sebagai Penggugat,dimana posisinya sebagai pengganti waris dari almarhumah orangtua kandungnya yaitu almarhumah Paikem terhadap hartapeninggalan almarhum pakdenya yaitu almarhum Sokerso, yangdalam perkara ini sebagai Barang Sengketa;Bahwa Dilem dalam perkara ini sebagai

Bukti Saksi.Saksi 1, Sri Lestari Binti Paikem, umur 32 tahun, agama Islam, pendidikanSMK, pekerjaan ibu rumah tangga, bertempat tinggal di Kalongan Rt 13 Rw05, Desa Joho, Kecamatan Prambanan, xxxxxxxxx XXxxxx, di bawah sumpahmemberikan keterangan yang pada pokoknya sebagai berikut: Bahwa saksi kenal dengan Penggugat dan Tergugat, karena saksiadalah keponakan Penggugat; Bahwa Penggugat dan Tergugat adalah suami istri yang menikahpada tahun 2016, saksi hadir di pernikahan Penggugat dan Tergugat; Bahwa

Pasal 76 ayat (1) UndangUndang Nomor 7 Tahun 1989 sebagaimanatelah diubah dengan UndangUndang Nomor 3 Tahun 2006 dan UndangUndangNomor 50 Tahun 2009, Majelis Hakim telah mendengar keterangan seorang saksiyang diantaranya dari unsur keluarga atau orang dekat Penggugat.Menimbang, bahwa Penggugat telah menghadirkan seorang saksi yangbernama Sri Lestari Binti Paikem (saksi I), saksi telah dewasa dan merupakankeponakan Penggugat, telan memberikan keterangan di bawah sumpah, sedanguntuk melengkapi keterangan

Dengan batasbatas tanah sebagai berikut:e Sebelah utara : berbatasan dengan tanah milik Mbok Tuki;e Sebelah selatan: berbatasan dengan tanah milik Mbok Paliem;e Sebelah timur : berbatasan dengan tanah milik Mbok Paikem;e Sebelah barat : berbatasan dengan jalan raya;Bahwa tanah seluas 1000 M2 yang terletak di Pedukuhan Soka, Pule GundesII, Kelurahan Sidoharjo, Kecamatan Tepus, Kabupaten Gunungkidul tersebut telahdibeli oleh almarhum Santosa Amandjojo dari Pasih Parta Suwita sesudah menikahdengan Penggugat

Dengan batasbatas tanah sebagai berikut:Sebelah Utara : tanah milik Mbok Tuki;Sebelah Selatan : tanah milik Mbok Paliem;Sebelah Timur : tanah milik Mbok Paikem;Sebelah Barat : dengan jalan raya;adalah merupakan harta bersama antara almarhum Santosa Amandjojo, ParaPenggugat dan Para Tergugat dengan bagian masingmasing :1 Almarhum Santosa Amandjojo mempunyai hak 1/3 bagian atau 33,33 %;) Penggugat I mendapat 1/3 bagian atau 33,33 %;3 Tergugat I mendapat 1/3 bagian atau 33,33 %;4.

(atau sesuai dengan ukuran pihak KantorPertanahan Nasional) yang terletak di Pedukuhan Soka, Pule Gundes II,Kelurahan Sidoharjo, Kecamatan Tepus, Kabupaten Gunung Kidul,sebagaimana tertera dalam surat Letter E atas nama Pasih Parta Suwita,dengan batabatas sebagai berikut:Sebelah utara : tanah milik Mbok Tuki,Sebelah selatan : tanah milik Mbok Paliem,Sebelah timur : tanah milik Mbok Paikem,Sebelah barat : dengan jalan raya,5 Menetapkan bahagian masingmasing ahli waris atas tanah peninggalanalmarhum

=hsMenyatakan 1 (satu) bidang tanah seluas kurang lebih 1200 M2 yang terletak diPedukuhan Soka, Pule Gundes II, Kelurahan Sidoharjo, Kecamatan Tepus, KabupatenGunungkidul sebagaimana tertera dalam Surat Leter E atas nama Pasih Parta Suwita.Dengan batasbatas tanah sebagai berikut:Sebelah Utara : tanah milik Mbok Tuki;Sebelah Selatan : tanah milik Mbok Paliem;Sebelah Timur : tanah milik Mbok Paikem;Sebelah Barat : dengan jalan raya;adalah merupakan harta bersama antara almarhum Santosa Amandjojo, Para

B9825UD dan ditumpangi oleh saksi Sutarso,saksi Sutiman, saksi Jumiah, saksi Sobikah, saksi Parmi, saksi Sudarmi,saksi Marmi, saksi Paikem, saksi Janatun, saksi Sarti, saksi Umiyatun,saksi Sukinah, saksi Slamet, saksi Sutini, saksi Sabar, saksi Tukini, saksiHal. 1 dari 32 hal. Put.

B9825UD dan ditumpangi oleh saksi Sutarso,saksi Sutiman, saksi Jumiah, saksi Sobikah, saksi Parmi, saksi Sudarmi,saksi Marmi, saksi Paikem, saksi Janatun, saksi Sarti, saksi Umiyatun,saksi Sukinah, saksi Slamet, saksi Sutini, saksi Sabar, saksi Tukini, saksiJami dan Korban Tugiono akan melintasi Perlintasan Kereta Api No. 19 B,Jalan Masjid Al Makmur Pejaten Timur Pasar Minggu Jakarta Selatan,saksi Udin Haryanto selaku Penjaga Perlintasan Gardu 19 B Pejaten Timurmembunyikan alarm tanda Kereta Api

B9825UD terpental kurang lebihsejauh 20 Meter, dan saksi Sutarso, saksi Sutiman, saksi Jumiah, saksiSobikah, saksi Parmi, saksi Sudarmi, saksi Marmi, saksi Paikem, saksiJanatun, saksi Sarti, saksi Umiyatun, saksi Sukinah, saksi Slamet, saksiSutini, saksi Sabar, saksi Tukini, saksi Jami mengalami lukalukasebagaimana Visum et repertum No. HK.05.01.1.938, HK.05.01.1.92,tanggal 5 Januari 2010 dari Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati yangditandatangani oleh Dr. Andriani, SpF., No. R/12/V2010/RS.

Adriani, SoF serta saksi Sutiman,saksi Jumiah, saksi Sobikah, saksi Parmi, saksi Sudarmi, saksi Marmi,saksi Paikem, saksi Janatun, saksi Sarti, saksi Umiyatun, saksi Sukinah,saksi Slamet, saksi Sutini, saksi Sabar, saksi Tukini, saksi Jami mengalamilukaluka sebagaimana Visum et repertum HK.05.01.1.92, tanggal 5Januari 2010 dari Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati yangditandatangani oleh Dr. Andriani, SpF., No. R/12/V2010/RS.

HK.05.01.1.93 tanggal12 Januari 2010 dari Rumah Sakit Fatmawati yang ditandatangani oleh Dr.Adriani, SpF serta saksi Sutiman, saksi Jumiah, saksi Sobikah, saksi Parmi,saksi Sudarmi, saksi Marmi, saksi Paikem, saksi Janatun, saksi Sarti, saksiUmiyatun, saksi Sukinah, saksi Slamet, saksi Sutini, saksi Sabar, saksiTukini, saksi Jami mengalami lukaluka sebagaimana Visum et repertumHK.05.01.1.92, tanggal 5 Januari 2010 dari Rumah Sakit Umum PusatFatmawati yang ditandatangani oleh Dr.