Keterangan Jumlah (Rp)1 Kekurangan Potongan 1.230.250,00Jamkesmas Rujukan Juli Desember 20132 Kekurangan Potongan Jampersal 9.751.000,00Jam Kerja Juli Desember 2013 Kelebihan Potongan Jamkesmas (3.213.375,00)Rawat Jalan Juli Desember 2013 4 Kelebihan Potongan Jamkesmas (1.230.250,00)Rawat Inap Juli Desember 20135 Selisih 6.537.625,00 Bahwa perhitungan selisih tersebut dengan rincian sebagai berikut:a.Kelebihan potongan Jamkesmas Rawat Jalan JuliDesember2013 dapat dijelaskan pada tabel di bawah ini

., & Associates beralamat di Grand Pavilion No.7, Jl.Melati Raya, Kelurahan Sempakata, Kecamatan Medan Selayang, Kota Medan,Kode pos 20132 Provinsi Sumatera Utara, Indonesia, berdasarkan surat kuasakhusus tanggal 7 Desember 2020;Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri MedanKelas 1A Khusus tersebut;Telah membaca Penetapan Ketua Pengadilan Tindak Pidana Korupsipada Pengadilan Negeri Medan Kelas 1A Khusus Nomor 80/Pid.SusTPK/2020/PN Mdn tanggal 26 November 2020 tentang penunjukan MajelisHakim

Keterangan Jumlah (Rp) 1 Kekurangan Potongan Jamkesmas 1.230.250,00Rujukan Juli Desember 20132 Kekurangan Potongan Jampersal Jam 9.751.000,00Kerja Juli Desember 20133 Kelebihan Potongan Jamkesmas Rawat (3.213.375,00)Jalan Juli Desember 20134 Kelebihan Potongan Jamkesmas (1.230.250,00)Rawat Inap Juli Desember 20135 Selisih 6.537.625,00 Bahwa perhitungan selisih tersebut dengan rincian sebagai berikut:a.

KutaiKartanegara dan lampirannya. 611. 1 (satu) bundel dokumen merchant statement report danvoucher/aplikasi setoran/transfer/kliring/inkaso atas transaksi yangterdapat pada rekening Bank Mandiri Nomor 1480013071173 atasnama RITA WIDYASARI.RIBENZ SALON, sebagai berikut:1. 8/Sep/20132. 11/Sep/20133. 11/Sep/2013 612. 1 (satu) bendel Dokumen, yang berisi Daftar Kegiatan dan RealisasiPembayaran Dinas Pekerjaan Umum, Tahun 2010 s.d 2017,berupa :a.

.;1 (satu) bundel ASLI Dokumen Pencairan Bulan Mei 2013 sebesarRp.7.331.000.000. terdiri dari:3 (tiga) lembar ASLI Surat Penyediaan Dana Anggaran Belanja DaerahTahun Anggaran PPKD selaku BUD Nomor : 0005782/2013 Tahun 2013beserta Lampiran tanggal 9 Juli 20132 (dua) lembar ASLI Surat Perintah Pencairan Dana ( SP2D ) No.40027922013 Tahun 2013 Tanggal 29 Juli 2013 berserta lampiransebesar Rp. 7.331.000.000.1312 (dua) lembar ASLI Kwitansi Nomor : 16 /2013 tanggal 24 Juli 2013sebesar Rp. 7.331.000.000

Tidak dapat Rp 17,000,000 Rp Rp dipertanggungjaw abkanSub Jumiah 1.1 Rp 60,000,000 Rp 43,000,000 Rp 17,000,000 Tidak Ada Bukti2 Perlengkapan dan ATKSekretariat 12 bulanAdapun buktipertanggungjawabannya yaitu :1) Nota Fotocopy Natuna tgl 08 Rp 1,492,000 Rp 1,492,000 Rp Januari 20132) Nota Fotocopy Natuna tgl 10 Rp 150,000 Rp 150,000 Rp Februari 20133) Nota Toko Usaha Bersama Rp 1,522,000 Rp 1,522,000 Rp Ranai tgl 11 Februari 20134) Nota Kedai Berkat Abadi Rp 53,000 Rp 53,000 Rp =Bandarsyah tgl ...

PT BNI (persero) 11 Januari 2013 dan 100.000.000.000.28 Mei 20132. PT Pelindo II (persero) 28 Desember 2012 35.075.000.000.dan 5 Januari 20133. PT Pertamina (persero) 15 Januari 2013 50.000.000.4. PT Hutama Karya 28 Desember 2012 84.585.187.268.(persero)5. PT BRI (persero) 6. PT Askes (persero) 5 Januari 2013 75.715.000.000.1; PT.PLN (persero) 15 Januari 2013 75.000.000.8.

PT BNI (persero) 11 Janutri 2013 100.000.000.000.dan 28 Mei 20132. PT Pelindo II (persero) 28 Desember 35.075.000.000.2012 dan 5 Hal.21 dari 582 hal.Putusan No.08/PID.SUS./TPK/2018PT DKI. Januari 2013PT Pertamina (persero) 15 Januari 2013 50.000.000.4. PT Hutama Karya 28 Desember 84.585.187.268.(persero) 20125. PT BRI (persero) 6. PT Askes (persero) 5 Januari 2013 75.715.000.000.t PT.PLN (persero) 15 Januari 2013 75.000.000.8.

/TPK/2018PT DKI. 29.300.694.792,00 tanggal 29 Oktober 2013.f. 1 (Satu) lembar foto copy Bilyet Giro No.GFD 40063 sejumlah Rp29.300.694.792,00 tanggal 25 Oktober 2013.g. 1 (Satu) lembar foto copy Permohonan Penggunaan Dana Untuk Pihak ke IIINomor : 23/BRIKRAMAT/X/2013 tanggal 25 Oktober 2013.h. 1(Satu) lembar foto copy Surat Persetujuan Direksi Untuk Membayar TagihanKontrak Pelaksanaan Pekerjaan Pembukaan Lahan dan Pencetakan Sawah diKetapang tanggal 25 Oktober 20132 (Dua) lembar foto copy Surat PernyataanBersama

Mansur NO.169 Tanjung SariMedan 20132.(BB I570);3 (tiga) lembar asli rekening koran giro bank Mandiri KCPMedan Lapangan Merdeka dengan nomor rekening 1050000148571 periode 1/04/2012 s/d 30/04/12 10505 PT. ADHIKARYA (Persero) tbk Kompleks Setiabudi Square No. 2930Medan Selayang, Tanjung Sari Medan.

Mansur NO.169 TanjungSari Medan 20132.(BB I570);3 (tiga) lembar asli rekening koran giro bankMandiri KCP Medan Lapangan Merdeka dengan nomor rekening 1050000148571 periode 1/04/2012 s/d 30/04/12 10505PT. ADHI KARYA (Persero) tbk Kompleks Setiabudi Square No.2930 Medan Selayang, Tanjung Sari Medan.(BB I571);4 (empat) lembar asli Rekening koran giro BankPembangunan Daerah Sumatera Utara Medan Iskandar Mudaperiode O1 Januari 2012 s/d O1 Februari 2012 101Halaman 387 dari 681 hal. Putusan.

PT BNI (persero) 11 Januari 2013 dan 100.000.000.000.28 Mei 20132. PT Pelindo Il (persero) 28 Desember 2012 35.075.000.000. Hal.8 dari 582 hal.Putusan No.08/PID.SUS./TPK/2018PT DKI. dan 5 Januari 2013 PT Pertamina (persero)15 Januari 201350.000.000. PT Hutama Karya(persero)28 Desember 201284.585.187.268. PT BRI (persero) PT Askes (persero)5 Januari 201375.715.000.000. PT.PLN (persero)15 Januari 201375.000.000. oo) ot 2!PT PGN (persero)15 Januari 201321.831.552.472. Jumlah 317.331.739.740.

PT BNI (persero) 11 Janutri 2013 100.000.000.000.dan 28 Mei 20132. PT Pelindo II (persero) 28 Desember 35.075.000.000.2012 dan 5Januari 20133 PT Pertamina (persero) 15 Januari 2013 50.000.000.4. PT Hutama Karya 28 Desember 84.585.187.268.(persero) 20125. PT BRI (persero) 6. PT Askes (persero) 5 Januari 2013 75.715.000.000.7. PT.PLN (persero) 15 Januari 2013 75.000.000.8. PT PGN (persero) 15 Januari 2013 21.831.552.472.Jumlah 317.331.739.740.

Persero) ditujukan kepada PT Hutama Karya sejumlah Rp29.300.694.792,00 tanggal 29 Oktober 2013.f. 1 (Satu) lembar foto copy Bilyet Giro No.GFD 40063 sejumlah Rp29.300.694.792,00 tanggal 25 Oktober 2013.g. 1 (Satu) lembar foto copy Permohonan Penggunaan Dana Untuk Pihak ke IIINomor : 23/BRIKRAMAT/X/2013 tanggal 25 Oktober 2013.h. 1(Satu) lembar foto copy Surat Persetujuan Direksi Untuk Membayar Tagihan Kontrak Pelaksanaan Pekerjaan Pembukaan Lahan dan Pencetakan Sawah di Ketapangtanggal 25 Oktober 20132

Bank Mandiri (persero) TBK atas nama ARISBAMBANG SUWITO dengan nomor rekening 1390005190081 periode 14 September2007 s.d 31 Desember 20132. 1 (satu) bundel Print out rekening PT.

R Sabrina, Msi2 (dua) lembar dokumen yang bertuliskan PEMERINTAH PROVINSISUMATERA UTARA LAPORAN REALISASI ANGGARAN PENDAPATANDAN BELANJA DAERAH UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAIDENGAN 31 DESEMBER 2014 DAN 20132 (dua) lembar copy dokumen yang bertuliskan ALOKASI DANA BAGIHASIL KEPADA KAB/KOTA TA.2015 dengan nomor urut 1 Kota Medan s.d no33 Kota Gunung Sitoli2 (dua) lembar copy dokumen bertuliskan pemerintah Provinsi SumateraUtara ringkasan penjabaran pergeseran APBD Tahun Anggaran 2015 nomor10 tahun

Usaha Alamat Keca Kab/ Provin Plafon Pinjaman/ Realisasi Sisa Jangka Tingka Tangga Tangga TangKondisiAnggota/ mata Kota Si Pembiayaan Pinjaman / Dana Waktu t 1 1 gal Pinjaman/UMK n Pembiayaan Pinjam Pinjam Bunga/ Pengik Pencair Jatuh/Pembiayaan(Rp) an an/ Nisbahatan jan temp Perp Pen(Rp) Pembia oO anja jam(Rp) jyaan ngan bahanBaru1 2) 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 j16 j17 181 I Made Guna Pedagang BangliBangBangli Bali 50.000.000 50.000.000 36 Bln 2 29/12/ 29/12/ 29/1 Baru Wijaya li 2010 2010 2/20132

No. 89 PK/Pid.Sus/20132. 2 (dua) lembar asli Berita Acara Penyerahan Sementara AlatKesehatan Yankes dan Rontgen Portable Untuk DaerahTertinggal, Terpencil, Perbatasan dan Pulaupulau Kecil NomorPLO1.01/BI.2/3267/08 tanpa tanggal;1 (satu) lembar asli Surat Pengantar Pengiriman BarangProyek Pengadaan Alat kesehatan YANKES & RONTGENPORTABLE Untuk Daerah Tertinggal, Terpencil, Perbatasandan Pulaupulau Kecil tanggal 18 Nopember 2008 yangdialokasikan untuk Kab.

S24MTG0000112 SKBD USD102,021.48 PT Cipta Mitra 06 MeiN Bersama 20132. JLMTG01875X12 L/C USD2,650,080.00 PT Auvia Gaya 3 Juni Halaman 126 dari 421 Putusan Nomor 24/Pid.susTPK/2020/PN. Jkt.Pst Perkasa 20133. ILMTG01163X13 L/C USD535,000.00 PT Mega Persada 3 SeptPrima 20134. ILMTG01188X13 L/C USD450,000.00 PT Bumi Udara 3 Sept 13Raya5, ILMTG01436X13 L/C USD1,979,405.54 PT Mega Persada 18 SeptPrima 20136. ILMTG01437X13 L/C USD1,699,475.48 PT Bumi VUdara 18 SeptRaya 20137.

2012, Kadus 04 Mulyasari ;

Srg.394.395.396.397.ESTIKAKREASI yang terdiri atas : 1 (satu) lembar rincian transaksi periode1 Mei 2012 s/d 31 Mei 2012, 1 (satu) lembar rincian transaksi periode 1November 2012 s/d 30 November 2012 dan 1 (satu) lembar rinciantransaksi periode 1 Januari 2013 s/d 31 Januari 20132 (dua) lembar fotocopy brosur Sanitarian Field Kid for Public Places merkinscienpro dari PT. Indo Tekhno Plus.1 (satu) bundel fotocopy dokumen terdiri atas 1 (satu) lembar Letter ofAuthorization dari PT.

September 2012.414. 3 (tiga) Dokumen SPP dan SPM bulan Oktober 2012.415. 4(empat) Dokumen SPP dan SPM bulan Bopember 2012.416. 485 (empat ratus tiga puluh lima) Dokumen SPP dan SPM bulanDesember 2012.DISITA DARI MIMIN INDRAYATI, S.Sos417. 142 (seratus empat puluh dua) bundel LPJ Penerima Hibah/Bansos TA2013 yang diverifikasi oleh Bakesbangpolinmas Provinsi Sumatera Utaraterdiri dari :1 Komisi Pemilihaan Umum Provinsi Sumatera Utara dalam rangkaPemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Tahun 20132

Jakarta, 12 Desember 20132 (dua) lembar Foto Copy PT.

TRAYA TIRTA MAKASSAR,dibuat pada tanggal 20 bulan Oktober 2013, periode : 20 September2013 s.d 20 Oktober 2013, Total volume air curah : 3,108,547.00 M3,beserta lampiran daftar hadir kegiatan pembacaan induk air bersihdan KWH PLN, tanggal 20 Oktober 20132 (dua) lembar asli Berita Acara Pencatatan Meter Induk Air CurahAntara PDAM Kota Makassar dan PT.

TRAYA TIRTA MAKASSAR,dibuat pada tanggal 20 bulan Oktober 2013, periode : 20 September2013 s.d 20 Oktober 2013, Total volume air curah : 3,108,547.00 M8,beserta lampiran daftar hadir kegiatan pembacaan induk air bersihdan KWH PLN, tanggal 20 Oktober 20132 (dua) lembar asli Berita Acara Pencatatan Meter Induk Air CurahAntara PDAM Kota Makassar dan PT.

TRAYA TIRTA MAKASSAR,dibuat pada tanggal 20 bulan Oktober 2013, periode : 20 September2013 s.d 20 Oktober 2013, Total volume air curah : 3,108,547.00 M8,beserta lampiran daftar hadir kegiatan pembacaan induk air bersihdan KWH PLN, tanggal 20 Oktober 20132 (dua) lembar asli Berita Acara Pencatatan Meter Induk Air CurahAntara PDAM Kota Makassar dan PT. TRAYA TIRTA MAKASSAR,Hal. 1071 dari 1491 hal. Put.

Ill Tahun 20111 (satu) buah buku Kas Umum Pembantu Pengeluaran Tahun 2010Nag.Cubadak Kec.Duo Koto Kab.Pasaman1 (satu) buah buku Kas Umum Pembantu Penerimaan Tahun 2010Nag.Cubadak Kec.Duo Koto Kab.Pasaman1 (satu) buah APB Tahun Anggaran 20121 (satu) buah buku Pajak PPn, PPh Tahun 20131 (satu) buah buku PP1 10%1 (satu) buah buku Nota Kontan merk Paperline berisi nota pembelian barang1 (satu) buah buku Pembantu Rincian Penerimaan Tahun 2013 dan 1 (satu)buah buku Pembantu Rincian Pengeluaran Tahun 20132