3175/Pdt.G/2010/PA.Kab.Kdr

YANG MAHA ESAPengadilan Agama Kabupaten Kediri yang mengadili perkara perdata padatingkat pertama telah menjatuhkan penetapan dalam perkara cerai gugat antara : PENGGUGAT, umur 19 tahun, agama Islam, pekerjaan Swasta, tempat tinggal diKabupaten Kediri, sebagai Penggugat, MELAWANTERGUGAT, umur 27 tahun, agama Islam, pekerjaan Swasta, tempat tinggal diKabupaten Paser, sebagai Tergugat; Pengadilan Agama tersebut; Setelah membaca gugatan Penggugat yang telah terdaftar pada buku Registerperkara Nomor : 3175

Foto copy SPPT PBB tahun 2010 atas nama Idham Kholid Cs, Zahrudin;Foto copy Kartu Keluarga No.3175 0605 0109 1247 atas nama KepalaKeluarga Idham Kholid;. Foto copy Kartu Keluarga No.3175 0605 0109 1246 atas nama KepalaKeluarga Zahrudin, S.Ag;. Foto copy tanda terima tanggal 08 Maret 2011 yang ditandatangani olehNotaris Rudi Purnawan;.

Swadaya III No.24 RT. 014 RW. 006 Rawa Bunga Jatinegara Jakarta Timur sesuai dengansurat keterangan pindah WNI antar propinsi Nomor.SKPWNI/3175/09052019/0076. (Terlampir)Halaman 1 dari 8 Halaman, Penetapan Nomor 307/Padt.P/2019/PNCkr3. Bahwa Pemohon menikah dengan seorang lakilaki bernama SANINsebagaimana termuat dalam Kutipan akta Nikah nomor 795/85/XII/2007 yangdikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Setu, Kabupaten bekasitertanggal 28 Desember 2007.4.

Foto Copy Surat keterangan Pindah WNI NomorSKPWNI/3175/09052019/0076 tanggal 25 Juni 1988 yang dikeluarkan olehKadisduk dan Pencapil Jakarta Timur yang mana telah diberi materai dandisesuaikan dengan aslinya dipersidangan, selanjutnya diberi tanda P6;7.

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut ;
2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk mengubah nama anak Pemohon dalam Akta Kelahiran Nomor 3175-LU-28112017-0406 atas nama anak Pemohon yang semula bernama Huzaifah menjadi Muhammad Hudzaifah;
3. Memerintahkan kepada Pemohon dalam waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak menerima salinan Penetapan ini untuk melaporkan perubahan nama pemohon dalam Akta Kelahiran

anak Pemohon Nomor 3175-LU-28112017-0406 tersebut kepada petugas pencatat di Kantor Suku Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Jakarta Timur atau Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi DKI Jakarta, guna dibuatkan catatan pinggir pada Akta Kelahiran Nomor 3175-LU-28112017-0406 dalam register yang tersedia untuk itu;

P. 90.13.7909 selaku yang menimbang penaksir dan Pemimpin CabangPT.Pegadaian (Pesero) Stabat diketahui bahwa 1 (satu) bungkus plastik beningyang berisikan Narkotika jenis sabu dengan berat netto 0,02 (nol koma nol dua)gram milik YOMI ARPAN;Berdasarkan Berita Acara Analisis Laboratorium Barang Bukti Narkotikadan Urine Nomor LAB : 3175/NNF/2018 tanggal 21 Maret 2108 yang dibuatoleh ZULNI ERMA, AKBP, NRP. 60051008 dan SUPIYANI, S.Si, M.Si.

Sus/2018/PN Stb.PT.Pegadaian (Pesero) Stabat diketahui bahwa 1 (satu) bungkus plastik beningyang berisikan Narkotika jenis sabu dengan berat netto 0,02 (nol koma nol dua)gram milik YOMI ARPAN;Berdasarkan Berita Acara Analisis Laboratorium Barang Bukti Narkotikadan Urine Nomor LAB : 3175/NNF/2018 tanggal 21 Maret 2108 yang dibuatoleh ZULNI ERMA, AKBP, NRP. 60051008 dan SUPIYANI, S.Si, M.Si. PenataNip. 198010232008012001 selaku pemeriksa, diketahui oleh Dra.

Lab.3175/NNF/2018 tanggal 21 Maret 2108;Menimbang, bahwa adapun barang bukti berupa Narkotika Golongan berdasarkan Bahwa berdasarkan Berita Acara Penaksiran/ PenimbanganNomor : 64/IL.11.0106/III/2018 tanggal 10 Maret 2018 berserta Lampirannyayang dibuat oleh SARTIKA M. FRIVORA PURBA, SH, NIK.

P. 90.13.7909selaku yang menimbang penaksir dan Pemimpin Cabang PT.Pegadaian(Pesero) Stabat diketahui bahwa 1 (satu) bungkus plastik bening yang berisikanNarkotika jenis sabu dengan berat netto 0,02 (nol koma nol dua) gram milikYOMI ARPAN;Menimbang, bahwa berdasarkan Berita Acara Analisis LaboratoriumBarang Bukti Narkotika dan Urine Nomor LAB : 3175/NNF/2018 tanggal 21Maret 2108 yang dibuat oleh ZULNI ERMA, AKBP, NRP. 60051008 danSUPIYANI, S.Si, M.Si.

Fotokopi surat kematian Nomor 3175 KM09072019=0028 tanggal 09Juli 2019 (tertanda P.6).Hal. 3 dari 9 halamana. Fotokopi surat pernyataan ahli waris oleh para ahli waris tertanggal 17Juli 2019, (tertanda P.7).Bahwa selain bukti Surat tersebut, Pemohon juga telah mengajukan duaorang saksi yang telah memberikan keterangan di bawah sumpah padapokoknya sebagai berikut :. Saksi pertama : Xxxxx. Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena saksi adalah pamanPemohon.

Sitompul dan Abdullah YasinDaulay bin Zulkifli Daulay.Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat tertanda P.6 berupaFotokopi surat kKematian Nomor 3175 KM09072019=0028 tanggal 04 Juli2019, telah bermaterai cukup, telah dicocokkan dengan aslinya ternyata cocok,Hal. 6 dari 9 halamantelah dinazaggelen dan dikeluarkan oleh penjabat yang berwenang, makabukti ini merupakan akta otentik, telah memenuhi syarat formil dan materiilpembuktian serta dikuatkan oleh keterangan para saksi telah terbukti bahwaAbdullah

3175/Pdt.G/2009/PA.Jr

PUTUS ANNomor 3175/Pdt.G/2009/PA.Jrpar gerd aU pwDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA Pengadilan Agama Jember yang memeriksa dan wmengadiliperkara perdata dalam tingkat pertama telah menjatuhkanputusan dalam perkara gugatan cerai antara:Penggugat;MELAWANTergugat;Pengadilan Agama tersebut ;Setelah membaca dan mempelajari surat surat perkara;Setelah mendengar keterangan Penggugat dan para saks1;TENTANG DUDUK PERKARANYA Menimbang bahwa Penggugat dalam surat gugatannyatertanggal 20 Agustus

2009 yang didaftarkan di KepaniteraanPengadilan Agama Jember Nomor 3175/Pdt.G/2009/PA.Jr telahmengajukan gugatan cerai' terhadap Tergugat dengan alasanalasan sebagai berikut: Bahwa Penggugat dan Tergugat telah menikah pada tanggal 13September 2008, yang dicatatkan pada Kantor Urusan AgamaKecamatan Balung, Kabupaten Jember dengan Akta Nikah Nomor522/03/1X//2008 tanggal 15 September 2008 dengan statusPenggugat Perawan sedang Tergugat Jejaka; Bahwa setelah pernikahan itu antara Penggugat dan Tergugathidup

3175/Pdt.G/2012/PA.Bbs.

PUTUSANNomor:3175/Pdt.G/2012/PA.Bbs.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Brebes yang memeriksa dan mengadili perkaraCerai Gugat pada tingkat pertama dalam persidangan Majelis telahmenjatuhkan putusan sebagai berikut dalam perkara antara :Penggugat, umur 20 tahun, agama Islam, pekerjaan Tani, tempat tinggal diKabupaten Brebes, sebagai "Penggugat.MELAWANTergugat, umur 29 tahun, agama Islam, pekerjaan Nelayan, tempat tinggal diKabupaten Brebes, sebagai "Tergugat".Pengadilan

Agama tersebut ;Setelah mempelajari berkas perkara;Setelah mendengar keterangan Penggugat dan saksisaksi yang diajukan didepan persidangan.DUDUK PERKARANYAMenimbang, bahwa Penggugat dalam surat gugatannya tertanggal 02Oktober 2012 yang terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Agama Brebes dibawah Register Nomor: 3175/Pdt.G/2012/PA.Bbs., mengemukakanhalhalsebagai berikut :1.

3175/Pdt.G/2012/PA.Kab.Kdr

PUTUSANNomor 3175/Pdt.G/2012/PA.Kab.Kdr DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Kabupaten Kediri yang mengadili perkara tertentu padatingkat pertama telah menjatuhkan putusan dalam perkara Cerai Gugat antara :PENGGUGAT, umur 38 tahun, agama Islam, pekerjaan Dagang, tempat tinggal diKabupaten Kediri, sebagai Penggugat,LAWANTERGUGAT, umur 37 tahun, agama Islam, pekerjaan Tani, tempat tinggal diKabupaten Kediri, sebagai Tergugat;e Pengadilan Agama tersebut;e Setelah membaca

dan mempelajari berkas perkara;e Setelah mendengar keterangan Penggugat dan para saksi;TENTANG DUDUK PERKARANYAMenimbang, bahwa Penggugat telah mengajukan surat Gugatan tertanggal04 Oktober 2012, yang telah terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan AgamaKabupaten Kediri Nomor : 3175/Pdt.G/2012/PA.Kab.Kdr tanggal 04 Oktober 2012,mengemukakan halhal sebagai berikut :1.

3175/Pdt.G/2017/PA.Sbr

PUTUSANNomor 3175/Pdt.G/2017/PA.

., pekerjaan Ibu rumahtangga, tempat kediaman di Kabupaten Cirebon, sebagaiTermohon;Pengadilan Agama tersebut;Setelah mempelajari berkas perkara yang bersangkutan;Setelan mendengar keterangan Pemohon dan saksisaksi di mukapersidangan;DUDUK PERKARABahwa, Pemohon dengan surat permohonannya tertanggal 02 Juni 2017yang telah terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Agama Sumber dibawahNomor 3175/Pdt.G/2017/PA.Sbr. tanggal 02 Juni 2017, telah mengajukan halhal sebagai berikut :1.

3175/Pdt.G/2014/PA.Pml.

SALINAN PUTUSANNomor : 3175/Pdt.G/2014/PA.Pml.BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIMDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Pemalang yang memeriksa dan mengadiliperkara tertentu Cerai Gugat pada tingkat pertama dalam persidanganMajelis, telah menjatuhkan putusan sebagai berikut dalam perkara antara :Penggugat, umur 20 tahun, agama Islam, pekerjaan , pendidikan terakhirSMP, bertempat tinggal di XXX, KabupatenPemalang, selanjutnya disebut Penggugat ;MelawanTergugat, umur 27 tahun, agama

bertempat tinggaldi XXX, Kabupaten Pemalang, sekarang tidakdiketahui tempat tinggalnya dengan jelas diIndonesia, selanjutnya disebut Tergugat ;Pengadilan Agama tersebut ;5Telah membaca dan mempelajari berkas perkara;Telah mendengar keterangan Penggugat dan memeriksa semua alat buktiyang diajukan di persidangan ;TENTANG DUDUK PERKARANYAMenimbang, bahwa Penggugat dalam surat gugatannya tertanggal12 Nopember 2014 yang terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan AgamaPemalang dalam register perkara Nomor : 3175

Setelah itu terdakwa membuang pisau milik korbandan pergi meninggalkan korban.Halaman 3 dari 24 Putusan Nomor 214/Pid.B/2019/PN Amb Bahwa akibat perbuatan yang dilakukan oleh terdakwa korbanmeninggal dunia, yang manahal tersebut dapat dibuktikan denganVisumEt Repertum No : 843.2/3175/VER/RSUDIU/XII/2018, tanggal 20Desember 2018 yang ditandatangani oleh dr. William Sialana, M.Kes,SpF, dokter pada RSUD dr.

Setelah ituterdakwa membuang pisau milik korban dan pergi meninggalkan korban.Bahwa akibat perbuatan yang dilakukan oleh terdakwa korbanmeninggal dunia, yang manahal tersebut dapat dibuktikan denganVisumEt Repertum No : 843.2/3175/VER/RSUDIU/XII/2018, tanggal 20Desember 2018 yang ditandatangani oleh dr. William Sialana, M.Kes,Halaman 5 dari 24 Putusan Nomor 214/Pid.B/2019/PN AmbSpF, dokter pada RSUD dr.

Setelah itu terdakwa membuang pisau milik korbandan pergi meninggalkan korban.Bahwa akibat perbuatan yang dilakukan oleh terdakwa korbanmeninggal dunia, yang manahal tersebut dapat dibuktikan denganVisumEt Repertum No : 843.2/3175/VER/RSUDIU/XII/2018, tanggal 20Desember 2018 yang ditandatangani oleh dr. William Sialana, M.Kes,SpF, dokter pada RSUD dr.

Masalah yang diketahui oleh umum, walaupun tidak diketahui olehpelaku;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan Saksi MUHAMMAD ALYSANAKY Alias ALOLO, Saksi AFRIZAL LESTALUHU Alias APRIZA, SaksiFIRJA HATAN Alias IJA, keterangan Terdakwa di persidangan dihubungkandengan barang bukti maupun Visum et Repertum, dan Hasil PemeriksaanLaboratoris Kriminalistik, sebagai berikut :Menimbang, bahwa berdasarkan Visum Et Repertum No :843.2/3175/VER/RSUDIU/XII/2018, tanggal 20 Desember 2018 yang ditandatangani oleh

korban hinggajatuh kemudian terdakwa membanting korban di tembok pagar air selanjutnyakorban mencabut pisau dari Samping pinggangnya da ingin menikam terdakwa,kemudian terdakwa memukul tangan korban dan merampas pisau kemudiantangan kiri terdakwa menarik bahu korban sehingga mendekat keterdakwasehingga dalam posisi memeluk korban, terdakwa lalu menusuk korban.Setelah itu terdakwa membuang pisau milik korban dan pergi meninggalkankorban.Menimbang, bahwa berdasarkan Hasil Visum Et Repertum No :843.2/3175

3175/Pdt.G/2011/PA.Bbs

PUTUSANNomor 3175/Pdt.G/2011/PA.Bbs.BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIMDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Brebes yang memeriksa dan mengadili perkara tertentudalam tingkat pertama telah menjatuhkan putusan dalam perkara cerai gugat antara :Pemohon, Umur 46 tahun, agama Islam, pekerjaan Tani tempat kediaman di KabupatenBrebes, Selanjutnya disebut sebagai Pemohon;MelawanTermohon, Umur 42 tahun, agama Islam, pekerjaan Buruh tempat kediaman diKabupaten Brebes, Selanjutnya disebut

sebagai Termohon;Pengadilan Agama tersebut;Setelah membaca dan mempelajari suratsurat perkara;Setelah mendengar pihak yang berperkara dan para saksi di muka sidang; TENTANG DUDUK PERKARANYABahwa Pemohon dalam surat permohonannya tertanggal 19 Oktober 2011 telahdengajukan permohonan yang terdaftar pada Kepaniteraan Pengadilan Agama Brebesdengan Nomor Register : 3175/Pdt.G/2011/PA.Bbs., tanggal 19 Oktober 2011 yangpada pokoknya adalah sebagai berikut :1.

3175/Pdt.G/2011/PA.BL

SALINAN PUTUSANNomor : 3175/Pdt.G/2011/PA.BL. BISMILLAHIRRAHMAANIRRAHIIMDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Blitar yang mengadili perkara perdata dalam tingkat pertama,dalam persidangan Majelis telah menjatuhkan putusan sebagai berikut dalam perkaraPENGGUGAT, Umur 40 tahun, Agama Islam, Pekerjaan Tani, bertempattinggal di kabupaten Blitar;berdasarkan Surat Kuasa Khusus tanggal 07 Oktober 2011 memberikankuasa kepada SITI BUDRIYAH, SH. Dan IWAN SURYANTO, SH. STP.

Penasehat Hukum, berkantor di Jalan Sudanco Supriyadinomor 11A Blitar, sebagai PENGGUGAT ;MELAWANTERGUGAT, Umur 43 tahun, Agama Islam, Pekerjaan Swasta, bertempattinggal di kabupaten Blitar, sebagai TERGUGATPengadilan Agama tersebut ;Telah mempelajari berkasperkara ;Telah mendengar keterangan Penggugat dan saksi di persidangan ;TENTANG DUDUK PERKARANYAMenimbang, bahwa Kuasa Penggugat dengan surat Permohonannya tertanggal 13Oktober 2011 yang di daftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Agama Blitar Nomor : 3175

3175/Pdt.G/2015/PA.Pml

PUTUSANNomor : 3175/Pdt.G/2015/PA.Pml.BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIMDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Pemalang yang memeriksa dan mengadili perkara perdataCerai Gugat pada tingkat pertama dalam persidangan Majelis, telah menjatuhkanputusan sebagai berikut dalam perkara antara :Penggugat, umur 27 tahun, agama Islam, pekerjaan , pendidikan terakhir SD,bertempat tinggal di Kabupaten Pemalang, selanjutnyadisebut Penggugat ;melawanTergugat, umur 28 tahun, agama Islam, pekerjaan

dahulu bertempat tinggal di KabupatenPemalang, sekarang tidak diketahui tempat tinggalnyadengan jelas di Indonesia, selanjutnya disebutTergugat ;Pengadilan Agama tersebut ;Telah membaca dan mempelajari berkas perkara; Telah mendengar keterangan Penggugat dan memeriksa semua alat bukti yangdiajukan di persidangan ;TENTANG DUDUK PERKARANYAMenimbang, bahwa Penggugat dalam surat gugatannya tertanggal 12 Agustus2015 yang terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Agama Pemalang dalam registerperkara Nomor : 3175

3175/Pid.C/2020/PN Blt

PENGADILAN NEGERI BLITAR Model: 51/ Pid / PNCatatan putusan yang dibuat oleh HakimPengadilan Negeri dalam daftar catatanPerkara(Pasal 209 ayat (2) KUHAP)Nomor: 3175/Pid.C/2020/PN BItCatatan dari persidangan terobuka untuk umum Pengadilan Negeri Blitaryang mengadili perkara tindak pidana ringan dengan acara pemeriksaan cepat,dalam perkara:Nama lengkap : LESTARI;Tempat lahir : Blitar;Umur atau tanggal lahir : 10 Januari 1978;Jenis kelamin : Lakilaki;Kebangsaan : Indonesia;Tempat tinggal : DS KEBON

Tojeng); - 1 (satu) unit sepeda motor Yamaha mio DD 3175 LN no mesin 1 KP-708287, No.rangka MH31KP003EK708897 STNK an Marlia dg kebo kembali kepada YUSRIANDI ALS UCCI Bin Muh. Amir; - 1 (satu) buah badik lengkap dengan gagang coklat dimusnahkan;6. Membebankan para terdakwa untuk membayar biaya perkara ini masing-masing sebesar Rp.2.000,- (dua ribu rupiah);

Barang bukti berupa: 1 (satu) buah monitor philips hitam 17 inci, 1 (Satu) buah keybord wearnes hitam,1 (satu) mous votre biru kembali kepada SMPN 5 Pallangga yang diwakili oleh(rajali dg Tojeng); 1 (satu) unit sepeda motor Yamaha mio DD 3175 LN no mesin 1 KP708287,No.rangka MH31KPO003EK708897 STNK an Marlia dg kebo kembali kepadaYUSRIANDI ALS UCCI Bin Muh.

kondisisekolah tersebut;"Bahwa benar 1 set komputer tersebut lalu dibawah kerumah terdakwa rusilidan dalam petjalanan cpu komputer terjatuh dan para terdakwa tidakmengambil cpu yang terjatuh tersebut;"Bahwa benar barang bukti yang diperlihatkan didalam berkas pada saatpersidanganMenimbang, bahwa Penuntut Umum mengajukan barang bukti sebagaiberikut: 1 (satu) buah monitor philips hitam 17 inci, 1 (Satu) buah keybord wearnes hitam,1 (satu) mous votre biru; 1 (Satu) unit sepeda motor Yamaha mio DD 3175

Tojeng); 1 (Satu) unit sepeda motor Yamaha mio DD 3175 LN no mesin 1 KP708287,No.rangka MH31KP003EK708897 STNK an Marlia dg kebo kembali kepadaYUSRIANDI ALS UCCI Bin Muh. Amir; 1 (Satu) buah badik lengkap dengan gagang coklat dimusnahkan;6.

Lab : 3175/NNF/2015 tanggal 09 April2015 yang dikeluarkan oleh Puslabfor Bareskrim Cabang Medan danditandatangani oleh pemeriksa ZULNI ERMA, Supiyani,S.Si., Apt. yangdiketahui oleh Dra.

LAB : No.Lab : 3175/NNF/2015 tanggal 09 April 2015 yang dikeluarkan olehPuslabfor Bareskrim Cabang Medan dan ditandatangani olehpemeriksa ZULNI ERMA, Supiyani,S.Si., Apt. yang diketahui olehDra.

Lab :3175/NNF/2015 tanggal 09 April 2015 yang dikeluarkan oleh PuslabforBareskrim Cabang Medan dan ditandatangani oleh pemeriksa ZULNIERMA, Supiyani,S.Si., Apt. yang diketahui oleh Dra.

3175/Pdt.G/2012/PA.Sby.

PUTUSANNomor : 3175/Pdt.G/2012/PA.Sby.ADEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA Pengadilan Agama Surabaya yang memeriksa dan mengadili perkara tertentupada tingkat pertama telah menjatuhkan putusan sebagai berikut dalam perkara ceraigugat antara :PENGGUGAT, umur 33 tahun, agama Islam, pekerjaan sales, bertempat tinggal diXXXX, Kota Surabaya, selanjutnya disebutPenggugat;MelawanTERGUGAT, umur 34 tahun, agama Islam, pekerjaan tidak diketahui, bertempattinggal semula di XXXX, Kota Surabaya,

akantetapi sekarang tempat tinggalnya tidak diketahuidengan jelas baik di dalam maupun di luarwilayah Indonesia, selanjutnya disebutTergugat;Pengadilan Agama tersebut;Telah mempelajari berkas perkara;Telah mendengar keterangan Penggugat dan saksisaksi di persidangan;TENTANG DUDUK PERKARANYA Menimbang, bahwa Penggugat dengan surat gugatannya yang didaftarkan dikepaniteraan Pengadilan Agama Surabaya dengan Nomor : 3175/Pdt.G/2012/PA.Sby. tanggal 27 Juli 2012 telah mengajukan halhal sebagai berikut

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan perbaikan Akte Kelahiran Anak Pemohon yang bernama Syakeela Azzalea Rahman, Jenis kelamin Perempuan, lahir di Depok pada tanggal 28 April 2014, sesuai dengan Akte Kelahiran Nomor : 3175-LT-29012018-0255, yang tertulis tahun kelahiran 2014 diubah menjadi 2015, kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil, Provinsi DKI

Jakarta, guna dibuatkan catatan pinggir pada Akta Kelahiran Nomor : 3175-LT-29012018-0255 dalam register yang tersedia untuk itu;