Anastan Forte Gratia 1 box14. Bimabutol 500 mg Bima Mitra Farma 1 box15. Ambroxol 30 mg First Medipharma 1 box16. Lexapram Molex Ayus 1 box17. Amoxiciln 500 mg Kimia Farma 1 box18. Lenadexon Pertiwi Agung 1 box19. Bisoprolol 5 mg Hexapharm 1 box20. Spasminal Hexapharm 1 box21. Ciprofloxacin 500 mg Novell 1 box22. Teosal Dexa Medica 1 box23. Voltadex 25 Dexa Medica 1 box24. Vosea Graha Farma 1 boxHal. 2 dari 13 hal. Put. No. 888K/PID.SUS/201025.Piroxicam 20 mg First Medipharma 1 box26.

Anastan Forte Gratia 1 box14. Bimabutol 500 mg Bima Mitra Farma 1 box15. Ambroxol 30 mg First Medipharma 1 box16. Lexapram Molex Ayus 1 boxHal. 4 dari 13 hal. Put. No. 888K/PID.SUS/201017.18.19.20.21. Ciprofloxacin 500 mg22.23.24.25.26.27.28.29.30. Super Tetra31.Neuralgin RX32. Tibigon 50033. Depo Progestin34. Omestan 50035. Etamidon36.Amoxiciln 500 mgLenadexonBisoprolol 5 mgSpasminalTeosalVoltadex 25VoseaPiroxicam 20 mgHufadin 150 mgSoldextamMefinal 500OttoprimAntalginbotol37. Rhemakapbotol38.

Menetapkan barang bukti berupaNo Barang Bukti Pabrik Jumlah1 Coefadroxil 500 mg Dexa Medica 1 box2 Etamox 500 mg Errita Pharma 1 box3 Molacort 0,75 Molex Ayus 1 box4 Captopril 25 mg Idoama 1 box5 Ketoconazole 200 mg First Medpharma 1 box6 Molacort 0,5 Molex Ayus 1 box7 Nueromec Mecosin 1 box8 Primadex Dexa Medica 1 box9 Dexteem Plus Erlimpex 1 box10 Asam Metenamat Kaplet 500 Errita Pharma 1 boxmg11 Allopurinol 100 mg First Medipharma 1 box12 Bimaflox 50 mg Bima Mitra Farma 1 box13 Anastan Forte Gratia

Mutifa 2 Box Opat Keras45 Anastan Forte PT. Gratia Husada Farma 3 Box Opar cers46 Suldox PT Actavis Arpt Opat Keras47 Salgen PT. Erlimpex quve Oparseras Halaman 3 dari 18 hal putusan No 39/Pid Sus/2019/PT BGL 48BioplacentonPT. Kalbe Farma7 TubeObat Keras Daftar G49 Inerson PT. Interbat 2 Tube oeiaee,50 Neocenta Gel PT. Ifars 4 Tube Opar cers51 Denomix PT. Combiphar 3 Tube Opat eras52 Enbatic PT. Errela 5 Tube Opat eras53 Klorfeson Krim PT. Molex Ayus 7 Tube Opat Keras54 Genoint PT.

Ifars Tearet Opar cers Halaman 5 dari 18 hal putusan No 39/Pid Sus/2019/PT BGL S Anastan Forte PT. Gratia Husada Farma Gasice Cnckae ai Bimaflox 500 PT. Bima Mitra Farma 2 Strip oeiaee,0 Salesnizol 500 Fr. Sejantera Lestari 1 Strip Opat eras Grathazon PT. Graha Farma 8 Strip Opat eras? Omefulvin PT. Mutifa 2Box Cbat Keras@ Salraatic 20 Fr sejantera Lestari 1 Box Obat Keras: Bimaflox 500 PT. Bima Mitra Farma 1 Box Shakarv Etamox 500 Pt. Errita Pharma 1 Box orete oe* Denicam 20 PT.

Mutifa 2 Box orete oe45 Anastan Forte PT. Gratia Husada Farma 3 Box Opar cers46 Suldox PT Actavis 6 Amplop Oparceras47 Salgen PT. Erlimpex 10 Tube Oparseras48 Bioplacenton PT. Kalbe Farma 7 Tube Opat Keras49 Inerson PT. Interbat 2 Tube Opat Keras50 Neocenta Gel PT. lfars 4 Tube ie51 Denomix PT. Combiphar 3 Tube orete oe52 Enbatic PT. Errela 5 Tube Opar cers53 Klorfeson Krim PT. Molex Ayus 7 Tube Oparceras54 Genoint PT. Errela 7 Tube Opat eras55 Bevalex krim PT.

Ifars 95 Tablet Oparseras9D Anastan Forte PT. Gratia Husada Farma 55 Tablet Opat Keras0 Bimaflox 500 PT. Bima Mitra Farma 2 Strip Opat Keras; Bacnidazole PT. Afi Farma 35 Tablet ie12 selesnizol 500 ela Jetiiete Peel 1 Strip orete oe% Grathazon PT. Graha Farma 8 Strip Opar cers"2 omefulvin PT. Mutifa 2 Box Oparceras@ Selmatic 20 Pr. sejantera Lestari 1 Box Opat eras2 Bimaflox 500 PT. Bima Mitra Farma 1 Box Opat Kerasa Etamox 500 Pt. Errita Pharma 1 Box Taturaz Denicam 20 PT.

Mutifa 2 Box Opat Keras45 Anastan Forte PT. Gratia Husada Farma 3 Box Shakar46 Suldox PT Actavis 6 Amplop orete oe47 Salgen PT. Erlimpex 10 Tube Opar cers48 Bioplacenton PT. Kalbe Farma 7 Tube Oparceras49 Inerson PT. Interbat 2 Tube Oparseras50 Neocenta Gel PT. Ifars 4 Tube Opat Keras51 Denomix PT. Combiphar 3 Tube Opat Keras52 Enbatic PT. Errela 5 Tube ie53 Klorfeson Krim PT. Molex Ayus 7 Tube orete oe54 Genoint PT. Errela 7 Tube Opar cers55 Bevalex krim PT.

Menetapkan barang bukti berupa : NO NAMA OBAT PABRIK KEMASAN JML1 Omegtamine tb Mutifa box/ 300 kpl 320 tb2 Acifar 400 Ifars box/ 30 tb 50 tb3 Bidium tablet Bima Mitra Box/100 tb 70 tb4 Alofar Ifars box/ 100 tb 40 tb5 Altran 500 Imframid box/ 100 tb 200 tb6 Ampicillin 500 mg Novapharin box/ 100 tb 70 tb7 Anastan Forte Gratia F box/ 100 tb 60 tb8 Andalan Pil KB DKT Indonesia box/ 15 dus 37 dus9 Antalgin tb Universal box/ 500 tb 460 tb10 Axofen 400 Sampharindo box/100 tb 110 tb11

pidanaMenjatuhkan pidana terhadap terdakwa Dewita Situmorang Binti Oliver Situmorang oleh karenaitu dengan pidana denda sebesar Rp.25.000.000 (dua puluh lima juta rupiah) subsidiair 6 (enam)bulan kurungan; Menyatakan barang bukti :NO NAMA OBAT PABRIK KEMASAN JML1 Omegtamine tb Mutifa box/ 300 kpl 320 tb2 Acifar 400 Ifars box/ 30 tb 50 tb3 Bidium tablet Bima Mitra Box/100 tb 70 tb4 Alofar Ifars box/ 100 tb 40 tb5 Altran 500 Imframid box/ 100 tb 200 tb6 Ampicillin 500 mg Novapharin box/ 100 tb 70 th7 Anastan

terhadap toko obat terdakwa ternyata ditemukan sediaan farmasi berupa obatkeras daftar G sebanyak 79 (tujuh puluh sembilah) item yang disimpan oleh tardakwa dirakrak pada kamar tidur milik terdakwa dengan perincian sebagai berikut : NO NAMA OBAT PABRIK KEMASAN J ML1 Omegtamine tb Mutifa box/ 300 kpl 320 tb2 Acifar 400 Ifars box/ 30 tb 50 tb3 Bidium tablet Bima Mitra Box/100 tb 70 tb4 Alofar Ifars box/ 100 tb 40 tb5 Altran 500 Imframid box/ 100 tb 200 tb6 Ampicillin 500 mg Novapharin box/ 100 tb 70 tb7 Anastan

terdakwa, saksisaksi yang telah memeriksatoko terdakwa , terdakwa dan fotofoto Barang Bukti , terdakwa masihmengenalinya dan membenarkannya.Menimbang, bahwa dipersidangan Jaksa Penuntut Umum juga mengajukan barang bukti berupa NO NAMA OBAT PABRIK KEMASAN J ML1 Omegtamine tb Mutifa box/ 300 kpl 320 tb2 Acifar 400 Ifars box/ 30 tb 50 tb3 Bidium tablet Bima Mitra Box/100 tb 70 tb4 Alofar Ifars box/ 100 tb 40 tb5 Altran 500 Imframid box/ 100 tb 200 tb6 Ampicillin 500 mg Novapharin box/ 100 tb 70 tb7 Anastan

dengan pidana denda sebesarRp. 17.000.000, (tujuh belas juta Rupiah) dengan ketentuan apabila terdakwamembayar pidana denda tersebut maka diganti dengan pidana kurungan selama 4(empat) bulan ;3 Menetapkan barang bukti berupa : NO NAMA OBAT PABRIK KEMASAN J ML1 Omegtamine tb Mutifa box/ 300 kpl 320 tb2 Acifar 400 Ifars box/ 30 tb 50 tb3 Bidium tablet Bima Mitra Box/100 tb 70 tb4 Alofar Ifars box/ 100 tb 40 tb5 Altran 500 Imframid box/ 100 tb 200 tb6 Ampicillin 500 mg Novapharin box/ 100 tb 70 tb7 Anastan

ANASTAN 6 strips 10 tablet 60 tablet79. IBUPROFEN 2 strips 10 tablet 20 tablet400 mg80. GLIMEPIRIDE 3 strips 10 tablet 30 tablet2mg81. LEDOCARD 8 strips 10 tablet 30 tablet5 mg82. GRATAZON 140 strips 10 tablet 1.400 tablet83. CORTIDEN 5 strips 10 tablet 50 tablet84. GRISEOFULV (6 strips 10 tablet 60 tabletIN 125 mg Hal. 5 dari 30 hal. Put. No. 1041 K/Pid.Sus/2012 85. DORMI 5 strips 10 tablet 50 tablet86. GREZEO 10 5 strips 10 tablet 50 tablet87. DIGOXIN 10 strips 10 tablet 100 tabletGENERIK88.

ANASTAN 6 strips 10 tablet 60 tablet79. IBUPROFEN 2 strips 10 tablet 20 tablet400 mg80. GLIMEPIRIDE3 strips 10 tablet 30 tablet2mg81. LEDOCARD 3 strips 10 tablet 30 tablet5mg82. GRATAZON /140 strips /10 tablet 1.400 tablet83. CORTIDEN 5 strips 10 tablet 50 tablet84. GRISEOFULV 6 strips 10 tablet 60 tabletIN 125 mg85. DORMI 5 strips 10 tablet 50 tablet86. GREZEO 10 5 strips 10 tablet 50 tablet87. DIGOXIN 10 strips 10 tablet 100 tabletGENERIK88. PIROXICAM 10 strips 10 tablet 100 tablet20 mg89.

ANASTAN 6 strips 10 tablet 60 tablet79. IBUPROFEN #2 strips 10 tablet 20 tablet400 mg80. GLIMEPIRIDE 8 strips 10 tablet 30 tablet2mg81. LEDOCARD 8 strips 10 tablet 30 tablet5 mg82. GRATAZON 140 strips 10 tablet 1.400 tablet83. CORTIDEN 5 strips 10 tablet 50 tablet84. GRISEOFULV (6 strips 10 tablet 60 tabletIN 125 mg85. DORMI 5 strips 10 tablet 50 tablet86. GREZEO 10 5 strips 10 tablet 50 tablet87. DIGOXIN 10 strips 10 tablet 100 tabletGENERIK88. PIROXICAM /10 strips 10 tablet 100 tablet20 mg89.

ANASTAN 6 strips 10 tablet 60 tablet79. IBUPROFEN 2 strips 10 tablet 20 tablet400 mg80. GLIMEPIRIDE3 strips 10 tablet 30 tablet Hal. 27 dari 30 hal. Put. No. 1041 K/Pid.Sus/2012 2mg81. LEDOCARD 3 strips 10 tablet 30 tablet5 mg82. GRATAZON /140 strips 10 tablet 1.400 tablet83. CORTIDEN 5 strips 10 tablet 50 tablet84. GRISEOFULV (6 strips 10 tablet 60 tabletIN 125 mg85. DORMI 5 strips 10 tablet 50 tablet86. GREZEO 10 5 strips 10 tablet 50 tablet87. DIGOXIN 10 strips 10 tablet 100 tabletGENERIK88.

terletak di dalam lemari tidak tertutup dan rak rak bagianbelakang di Toko Obat Sarita milik terdakwa, kemudian dilakukanpemeriksaan terhadap barang bukti berupa Obat Keras Daftar G tersebutdan langsung dilakukan pendataan dan penyitaan yaitu berupa : N NAMA BARANG PABRIK JUMLAH KEMASANO.1 Adrome Landson 10 Strip2 Alofar 300 Ifars 1 Box3 Altran Imfarmind 1+9 Box + strip Halaman 2 dari 21 halaman Putusan Nomor 213/PID.SUS/2018/PT PBR 4 Amostera Sejahtera 17 Strip5 Amoxicillin 500 Novapharin 8 Box6 Anastan

NAMA BARANG PABRIK JUMLAH KEMASAN1 Adrome Landson 10 Strip2 Alofar 300 Ifars 1 Box3 Altran Imfarmind 1+9 Box + strip4 Amostera Sejahtera 17 Strip5 Amoxicillin 500 Novapharin 8 Box6 Anastan Forte Gratia 4 Strip7 Andalan Fe DKT Indonesia 6 Strip8 Andalan Laktasi DKT Indonesia 6 Strip9 Andalan Pil KB DKT Indonesia 4 Kotak10 AndalanPil KB Harsen 10 Strip11 Anfuhex Hexparm 2 Box12 Anuric 1000 Promedrajo 1 Strip13 Atranac Graha farma 5 Box14 Bimactrim Bima Mitra 3 Box15 Bimaflox 500 Bima Mitra 1 Botol16

NAMA BARANG PABRIK JUMLA KEMASANH1 Adrome Landson 10 Strip2 Alofar 300 Ifars 1 Box3 Altran Imfarmind 1+9 Box + strip4 Amostera Sejahtera 17 Strip5 Amoxicillin 500 Novapharin 8 Box6 Anastan Forte Gratia 4 Strip7 Andalan Fe DKT 6 StripIndonesia8 Andalan Laktasi DKT 6 StripIndonesia9 Andalan Pil KB DKT 4 KotakIndonesia10 AndalanPil KB Harsen 10 Strip11 Anfuhex Hexparm 2 Box12 Anuric 1000 Promedrajo 1 Strip13 Atranac Graha farma 5 Box14 Bimactrim Bima Mitra 3 Box15 Bimaflox 500 Bima Mitra 1 Botol16 Bintamox

Mutifa 2 Box Obat Keras Daftar G
45 Anastan Forte PT. Gratia Husada Farma 3 Box Obat Keras Daftar G
46 Suldox PT Actavis 6 Amplop Obat Keras Daftar G
47 Salgen PT. Erlimpex 10 Tube Obat Keras Daftar G
48 Bioplacenton PT. Kalbe Farma 7 Tube Obat Keras Daftar G
49 Inerson PT. Interbat 2 Tube Obat Keras Daftar G
50 Neocenta Gel PT. Ifars 4 Tube Obat Keras Daftar G
51 Denomix PT. Combiphar 3 Tube Obat Keras Daftar G
52 Enbatic PT.

Ifars 95 Tablet Obat Keras Daftar G
119 Anastan Forte PT. Gratia Husada Farma 55 Tablet Obat Keras Daftar G
120 Bimaflox 500 PT. Bima Mitra Farma 2 Strip Obat Keras Daftar G
121 Bacnidazole PT. Afi Farma 35 Tablet Obat Keras Daftar G
122 Selesnizol 500 PT. Sejahtera Lestari Farma 1 Strip Obat Keras Daftar G
123 Grathazon PT. Graha Farma 8 Strip Obat Keras Daftar G
124 Omefulvin PT. Mutifa 2 Box Obat Keras Daftar G
125 Selmatic 20 PT.

Mutifa 2 Box Obat Keras Daftar G45 Anastan Forte PT. Gratia Husada Farma 3 Box Obat Keras Daftar G46 Suldox PT Actavis 6 Amplop Obat Keras Daftar G47 Salgen PT. Erlimpex 10 Tube Obat Keras Daftar G48 Bioplacenton PT. Kalbe Farma 7 Tube Obat Keras Daftar G49 lnerson PT. Interbat 2 Tube Obat Keras Daftar G50 Neocenta Gel PT. lfars 4 Tube Obat Keras Daftar G51 Denomix PT. Combiphar 3 Tube Obat Keras Daftar G52 Enbatic PT. Errela 5 Tube Obat Keras Daftar G53 Klorfeson Krim PT.

Darya Varia 25 Strip Obat Keras Daftar G116 Lazol PT. lfars 1 Strip Obat Keras Daftar G117 Scopma Plus PT. lfars 9 Tablet Obat Keras Daftar G118 Floxifar PT. lfars 95 Tablet Obat Keras Daftar G119 Anastan Forte PT. Gratia Husada Farma 55 Tablet Obat Keras Daftar G120 Bimaflox 500 PT. Bima Mitra Farma 2 Strip Obat Keras Daftar G121 Bacnidazole PT. Afi Farma 35 Tablet Obat Keras Daftar G122 Selesnizol 500 PT. Sejahtera Lestari Farma 1 Strip Obat Keras Daftar G123 Grathazon PT.

Mutifa 2 Box Obat Keras Daftar G45 Anastan Forte PT. Gratia Husada Farma 3 Box Obat Keras Daftar G46 Suldox PT Actavis 6Amplop Obat Keras Daftar G47 Salgen PT. Erlimpex 10 Tube Obat Keras Daftar G48 Bioplacenton PT. Kalbe Farma 7 Tube Obat Keras Daftar G49 Inerson PT. Interbat 2 Tube Obat Keras Daftar G50 Neocenta Gel PT. Ifars 4 Tube Obat Keras Daftar G51 Denomix PT. Combiphar 3 Tube Obat Keras Daftar G52 Enbatic PT. Errela 5 Tube Obat Keras Daftar G53 Klorfeson Krim PT.

Ifars 95 Tablet Obat Keras Daftar G119 Anastan Forte PT. Gratia Husada Farma 55 Tablet Obat Keras Daftar G120 Bimaflox 500 PT. Bima Mitra Farma 2 Strip Obat Keras Daftar G121 Bacnidazole PT. Afi Farma 35 Tablet Obat Keras Daftar G122 Selesnizol 500 PT. Sejahtera Lestari Farma 1 Strip Obat Keras Daftar G123 Grathazon PT. Graha Farma 8 Strip Obat Keras Daftar G124 Omefulvin PT. Mutifa 2 Box Obat Keras Daftar G125 Selmatic 20 PT.

belum diserahkan kepada Terdakwa; Bahwa Terdakwa Obatobat yang menjadi barang bukti tersebut semuanyamasa berlakunya masih lama dan masih bisa digunakan; Bahwa Terdakwa Modal untuk membeli obatobat sekitar Ro12.000.000, (duabelas juta rupiah); Bahwa obatobat barang bukti ini dijual bisa mencapai Rp 5.000.000, (limajuta rupiah); Bahwa Terdakwa menyesali perobuatannya dan berjanji tidak akan mengulangiperbuatannya;Menimbang, bahwa Jaksa Penuntut Umum di persidangan mengajukanbarang bukti berupa : Anastan

Seluruh produk obat keras yang ditemukan di ApotekDika Farma kemudian dicatat oleh petugas dan dilakukan penyitaan olehPutusan No. 128/Pid.Sus/2018/PN Pal, hal. 20 dari 30Penyidik PNS Balai POM di Serang dan setelah dilakukan pemeriksaan danmenemukan bukti baru Saksi dan TIM menyerahkan ke Penyidik ; Bahwa Produk yang dilakukan Penyitaan oleh Penyidik Balai POM di Serangdari Apotek Dika Farma yaitu produkproduk obat keras sebagai berikut :Anastan Forte : 23 Strip@10kap, Mefinal 500 : 10 Strip@10kap

Seluruh produk obat keras yang ditemukan diApotek Dika Farma kemudian dicatat oleh petugas dan dilakukan penyitaan olehPenyidik PNS Balai POM di Serang dan setelah dilakukan pemeriksaan danmenemukan bukti baru Saksi dan TIM menyerahkan ke Penyidik;Menimbang, bahwa Produk yang dilakukan Penyitaan oleh Penyidik BalaiPOM di Serang dari Apotek Dika Farma yaitu produkproduk obat keras sebagaiberikut : Anastan Forte : 23 Strip@10kap, Mefinal 500 : 10 Strip@10kap, Licostan : 2Strip@10kap, Infalgin : 10

apotek yang mana sudah dalam kondisi tidaktersegel, berdasarkan hal tersebut Majelis Hakim berpendapat terhadappembelaan Terdakwa Pada Point ini pun harus dinyatakan ditolak;Menimbang, bahwa atas pidana denda yang hendak dijatunkan adakekawatiran untuk tidak dibayar oleh Terdakwa, maka Majelis Hakim menetapkanhukuman pengganti berupa pidana kurungan pengganti denda yang lamanya akanditentukan pada amar Putusan;Menimbang, bahwa mengenai status barang bukti yang diajukan dalamperkara yakni berupa : Anastan

Anastan Forte: 23 Strip@10kap;2. Mefinal 500 : 10 Strip@10kap;3. Licostan : 2 Strip@10kap;4. Infalgin : 10 Strip@10kap;5. Tifestan forte : 4 Strip@10kap;6. Trifaneuron : 9 strip@10kap;7. Hufralgin : 21 Strip@10kap;8. Pronto : 9 Strip@10kap;9. Trifalgin : 3 Strip@10kap;10. Metamizol Sodium : 18 Strip@10kap;11. Omeproksil : 23 Strip@10kap;12. Natrium Diklofenak : 5 Strip;13. Bintamox : 10 strip;14. Melanox : 1 tube;Putusan No. 128/Pid.Sus/2018/PN Pal, hal. 28 dari 3015. Ulsidex : 10 strip;16.

Phyto kemo agung 7 botol45 Anastan PT. Graha Husada Farma 30 strip46 Antalgin PT.. Phyto kemo agung 100 strip47 Antalgin PT. Aditama raya 10 strip48 Asam mefenamat PT. errita farma 23 strip49 Betametason CR PT. Kimia Farma 20 Tube50 Betametason CR PT. First Medipharma 2 Tube51 Betason N Cr PT. Kimia Farma 9 Tube52 Biolaxtam PT.Bima Mitra Farma 10 Strip53 Bufacaryl PT, Bufa Aneka 30 Strip54 Captorpil PT. Indofarma 20 Strip55 Carbidu PT.

Phyto kemo 5 botolagung45 Anastan PT. Graha 20 stripHusada Farma46 Antalgin PT.. Phyto kemo /100 stripagung47 Antalgin PT. Aditama raya 10 strip48 Asam mefenamat PT. erritafarma 20 strip49 Betametason CR PT. Kimia Farma 20 Tube50 Betametason CR PT. First 2 TubeMedipharma51 BetasonNCr PT.Kimia Farma 5 Tube52 Biolaxtam PT.Bima Mitra 10 StripFarma53 Bufacaryl PT, Bufa Aneka 30 Strip54 Captorpil PT. Indofarma 20 Strip55 Carbidu PT. Sampharindo 80 Strip56 Chloramphenicol PT.

Phyto kemo 5 botolagung45 Anastan PT. Graha 20 stripHusada Farma 11 46 Antalgin PT.. Phyto kemo /100 stripagung47 Antalgin PT. Aditama raya /10 strip48 Asam mefenamat PT. erritafarma 20 strip49 Betametason CR PT. Kimia Farma 20 Tube50 Betametason CR PT. First 2 TubeMedipharma51 BetasonNCr PT. Kimia Farma 5 Tube52 Biolaxtam PT.Bima Mitra 10 StripFarma53 Bufacaryl PT, Bufa Aneka 30 Strip54 Captorpil PT. Indofarma 20 Strip55 Carbidu PT. Sampharindo 80 Strip56 Chloramphenicol PT.

Phyto kemo 7 botolagung45 Anastan PT. Graha Husada 80 stripFarma46 Antalgin PT.. Phyto kemo 100 stripagung47 Antalgin PT. Aditama raya 10 strip48 Asam mefenamat PT. errita farma 23 strip49 BetametasonCR PT.KimiaFarma 20 Tube50 Betametason CR PT. First 2 TubeMedipharma51 Betason N Cr PT. Kimia Farma 9 Tube52 Biolaxtam PT.Bima Mitra 10 StripFarma53 Bufacaryl PT, Bufa Aneka 30 Strip54 Captorpil PT. Indofarma 20 Strip55 Carbidu PT. Sampharindo /79 Strip56 Chloramphenicol PT.

Phyto kemo 7 botolagung45 Anastan PT. Graha Husada 80 stripFarma46 Antalgin PT.. Phyto kemo 100 stripagung47 Antalgin PT. Aditama raya 10 strip48 Asam mefenamat /PT. errita farma 23 strip49 Betametason CR PT.KimiaFarma (20 Tube50 Betametason CR PT. First 2 TubeMedipharma51 Betason N Cr PT. Kimia Farma 9 Tube52 Biolaxtam PT.Bima Mitra 10 StripFarma53 Bufacaryl PT, Bufa Aneka 80 Strip 49 54 Captorpil PT. Indofarma 20 Strip55 Carbidu PT.

Farma lab. 250 Obat keras
7 Ampysilin Pt.farmalef 110 Obat Keras
8 anastan frote Pt. Gratia 70 Obat keras
9 antalgin 500 tab Pt. PIM 60 Obat Keras
10 antalgin 500 tab Pt. Corsa 260 Obat keras
11 Asmet Pt.

Farma lab. 250 Obat keras7 Ampysilin Pt.farmalef 110 Obat Keras8 anastan frote Pt. Gratia 70 Obat keras9 antalgin 500 tab Pt. PIM 60 Obat Keras10 antalgin 500 tab Pt. Corsa 260 Obat keras11 Asmet Pt. Formet harjo 110 Obat Keras12 Asonfen Pt. Inti jaya metal 80 Obat keras13 Bimatra Pt. Bima mitra 20 Obat Keras14 browadamoxs Pt. Samparindo 50 Obat keras15 Broxal Pt. Bernopal 90 Obat Keras16 Bupacaril Pt.

Farma lab. 250 Obat keras7 Ampysilin Pt.farmalef 110 Obat Keras8 anastan frote Pt. Gratia 70 Obat keras9 antalgin 500 tab Pt. PIM 60 Obat Keras10 antalgin 500 tab Pt. Corsa 260 Obat keras11 Asmet Pt. Formet harjo 110 Obat Keras12 Asonfen Pt. Inti jaya metal 80 Obat keras13 Bimatra Pt. Bima mitra 20 Obat Keras14 browadamoxs Pt. Samparindo 50 Obat keras15 Broxal Pt. Bernopal 90 Obat Keras16 Bupacaril Pt. Zenix 30 Obat keras17 CTM tab Pt.PM 1000 Obat Keras18 dexnostan tab Pt.

Farma lab. 250 Obat keras7 Ampysilin Pt.farmalef 110 Obat Keras8 anastan frote Pt. Gratia 70 Obat keras9 antalgin 500 tab Pt. PIM 60 Obat Keras10 antalgin 500 tab Pt. Corsa 260 Obat keras11 Asmet Pt. Formet harjo 110 Obat Keras12 Asonfen Pt. Inti jaya metal 80 Obat keras13 Bimatra Pt. Bima mitra 20 Obat Keras14 browadamoxs Pt. Samparindo 50 Obat keras15 Broxal Pt. Bernopal 90 Obat Keras Halaman 24 dari 62 Putusan Nomor 92/Pid.Sus/2017/PN Agm 16 Bupacaril Pt.

Farma lab. 250 Obat keras7 Ampysilin Pt.farmalef 110 Obat Keras8 anastan frote Pt. Gratia 70 Obat keras9 antalgin 500 tab Pt. PIM 60 Obat Keras10 antalgin 500 tab Pt. Corsa 260 Obat keras11 Asmet Pt. Formet harjo 110 Obat Keras12 Asonfen Pt. Inti jaya metal 80 Obat keras13 Bimatra Pt. Bima mitra 20 Obat Keras14 Browadamoxs Pt. Samparindo 50 Obat keras Halaman 57 dari 62 Putusan Nomor 92/Pid.Sus/2017/PN Agm 15 Broxal Pt. Bernopal 90 Obat Keras16 Bupacaril Pt.

TABLET 10 TABLET 165000 2 ALTRAN DKL0509608209A1 INFARMIND FARMASI 60 tab 10 tab 30000 3 AMLODIPINE B ESYLATE 10 GKL1218216610B1 MUTIFA 190 TAB 10 TAB 437000 4 AMLODIPINE BESYLATE 5 GKL1316911210A1 MUTIFA 170 TAB 10 TAB 221000 5 AMOXAN KAPSUL DKL0832401701B1 SANBE FARMA 110 KAPSUL 10 KAPSUL 550000 6 AMOXICILLIN GKL0506503604A1 ERRITA PHARMA 100 tab 10 tab 50000 7 AMPICILLIN GKL1040700104A1 PHARMA LABORATORIS 10 tab 10 tab 5000 8 AMPICILLIN GKL0634007304A1 NOVAPHARIN 440 KAPLET 10 KAPLET 220000 9 ANASTAN

NOVAPHARIN 330 TABLET 10 TABLET 165000L2 ALTRAN DKLO509608209A1 INFARMIND 60 tab 10 tab 30000FARMASI3 AMLODIPINE GKL1218216610B1 MUTIFA 190 TAB 10 TAB 437000B ESYLATE104 AMLODIPINE GKL1316911210A1 MUTIFA 170 TAB 10 TAB 221000BESYLATE 55 AMOXAN DKLO0832401701B1 SANBE 110 KAPSUL 10 KAPSUL 550000KAPSUL FARMA6 AMOXICILLIN GKLO506503604A1 ERRITA 100 tab 10 tab 50000PHARMA7 AMPICILLIN GKL1040700104A1 PHARMA 10 tab 10 tab 5000LABORATORIS8 AMPICILLIN GKL0634007304A1 NOVAPHARIN 440 KAPLET 10 KAPLET 2200009 ANASTAN

NOVAPHARIN 330 TABLET 10 TABLET 165000L2 ALTRAN DKLO509608209A1 INFARMIND 60 tab 10 tab 30000FARMASI3 AMLODIPINE GKL1218216610B1 MUTIFA 190 TAB 10 TAB 437000B ESYLATE104 AMLODIPINE GKL1316911210A1 MUTIFA 170 TAB 10 TAB 221000BESYLATE 55 AMOXAN DKLO832401701B1 SANBE 110 KAPSUL 10 KAPSUL 550000KAPSUL FARMA6 AMOXICILLIN GKLO506503604A1 ERRITA 100 tab 10 tab 50000PHARMA7 AMPICILLIN GKL1040700104A1 PHARMA 10 tab 10 tab 5000LABORATORIS8 AMPICILLIN GKL0634007304A1 NOVAPHARIN 440 KAPLET 10 KAPLET 2200009 ANASTAN

Sus/2019/PN Tmt 2 ALTRAN DKLO509608209A1 INFARMIND 60 tab 10 tab 30000FARMASI3 AMLODIPINE GKL1218216610B1 MUTIFA 190 TAB 10 TAB 437000B ESYLATE104 AMLODIPINE GKL1316911210A1 MUTIFA 170 TAB 10 TAB 221000BESYLATE 55 AMOXAN DKL0832401701B1 SANBE 110 KAPSUL 10 KAPSUL 550000KAPSUL FARMA6 AMOXICILLIN GKLO506503604A1 ERRITA 100 tab 10 tab 50000PHARMA7 AMPICILLIN GKL1040700104A1 PHARMA 10 tab 10 tab 5000LABORATORIS8 AMPICILLIN GKL0634007304A1 NOVAPHARIN 440 KAPLET 10 KAPLET 2200009 ANASTAN DKL9207802304A1

1. Menyatakan Tergugat telah dipanggil secara resmi dan patut untuk menghadap persidangan, tidak hadir;
2. Mengabulkan gugatan Penggugat dengan verstek;
3. Menjatuhkan talak satu ba'in sughro Tergugat(Andri Sanroza bin Anastan Alm) terhadap Penggugat (Ita Cahyanik binti Moch. Suri alias Muhammad Suri);
4. Membebankan biaya perkara kepada Penggugat sejumlah Rp820.000,00 (delapan ratus dua puluh ribu rupiah);

No. 1177 K/Pid.Sus/2017 6 Afi Reuma 216 kapsul7 Alerdex 90 tablet8 Allopurinol 100 130 tablet9 Alofar 300 130 tablet10 Ambroxol 100 tablet11 Amlodipin 10 260 tablet12 Amlodipin 5 100 tablet13 Amostera 100 tablet14 Amoxcilin 500 130 tablet15 Amoxsan 500 55 kapsul16 Amoxsan Drop 4 Botol17 Ampicilin 170 Tablet18 Amroxol syr 4 botol19 Andalan Laktasi Pil 28 kotak20 Anastan Forte 170 Tablet21 Andalan Pil KB 17 Kotak22 Antalgin 490 tablet23 Artimatic 20 tablet24 Asam Mefenamat 170 tablet25 Asimat 40 tablet26

Nama Obat Jumlah Satuan1 Aciclivir 400 100 Tablet2 Acifar Cream 10 Tube3 Acyclivir 200 30 Tablet4 Acyclivir Cream 16 Tube5 Aditrim syr 5 Botol6 Afi Reuma 216 kapsul7 Alerdex 90 tablet8 Allopurinol 100 130 tablet9 Alofar 300 130 tablet10 Ambroxol 100 tablet11 Amlodipin 10 260 tablet12 Amlodipin 5 100 tablet13 Amostera 100 tablet14 Amoxcilin 500 130 tablet15 Amoxsan 500 55 kapsul16 Amoxsan Drop 4 Botol17 Ampicilin 170 Tablet18 Amroxol syr 4 botol19 Andalan Laktasi Pil 28 kotak20 Anastan Forte 170 Tablet21

No. 1177 K/Pid.Sus/2017 18 Amroxol syr 4 Botol19 Andalan Laktasi Pil 28 Kotak20 Anastan Forte 170 Tablet21 Andalan Pil KB 17 Kotak22 Antalgin 490 Tablet23 Artimatic 20 Tablet24 Asam Mefenamat 170 Tablet25 Asimat 40 Tablet26 Asonfen 80 Tablet27 Bactoprim 150 Tablet28 Benodon 9g Vial29 Berotec Inhaler 3 Tabung30 Betason N 26 Tube31 Bevalex 19 Tube32 Bidaxtam 300 Tablet33 Biomega 80 Tablet34 Bioplacenton Cream 15 Tube35 Boragino N Cream 1 Tube36 Broadamox 80 Tablet37 Bufacaryl 120 Tablet38 Captopril

No. 1177 K/Pid.Sus/2017 10 Ambroxol 100 Tablet11 Amlodipin 10 260 Tablet12 Amlodipin 5 100 Tablet13 Amostera 100 Tablet14 Amoxcilin 500 130 Tablet15 Amoxsan 500 55 Kapsul16 Amoxsan Drop 4 Botol17 Ampicilin 170 Tablet18 Amroxol syr 4 Botol19 Andalan Laktasi Pil 28 Kotak20 Anastan Forte 170 Tablet21 Andalan Pil KB 17 Kotak22 = Antalgin 490 Tablet23 Artimatic 20 Tablet24 Asam Mefenamat 170 Tablet25 Asimat 40 Tablet26 = Asonfen 80 Tablet27 Bactoprim 150 Tablet28 Benodon 9 Vial29 Berotec Inhaler 3 Tabung30

selakupemilik toko Medosia telah melakukan praktik kefarmasian denganemnyerahkan obat keras atau melakukan pelayanan obat atas resepdokter antara lain Amoksisilin, Asam Mefenamat, Renadinac tab,Ampicilin, Super Tetra, Gratazon, Wiros, Nizoral, Chloramphenicol tab,Neuropyron N tab, Miconazole, Bioplacenton, ponstan 500, Scandexon,Solpenox sirup, Antalgin tab, Wiros tab, Grathazon tab, Etamox,Malacort 0,75 tab, Neoralgin tab, Gricin 125 tab, Pronicy tab, grateostab, alofar tab, Dexa 05 tab, Dexa 0,75 tab, Anastan

Anastan Forte9. Tamox 500 tab10. Scandexon tab11. Griseofulvin tab12. Gratozon tab13. Amefulvin tab14. Grafachlor tab15. Molacort 0,5 tab16. Captopril 25 mg tab17. Piroxicam 10 mg18. Ponstan19. Super Tetra Kapsul20. Griseofulvin Tab21. Liskoma Suspensi kering22. Yusimox Syr Kering23. Grafamix Tab24. Dionicol tab25. Betamethasone Krim 0,1 %26. Ampicilin 500 mg Kap27. Renadinac tab28. Wiros kapsul29. carbide 0,5 mg tab30.

BERNOFARM STRIP Rp 94.500 Obat Daftar GDICLOFENAC 7SODIUM 50 MG16 ANASTAN FORTE. PT. GRATIA STRIP Rp 30.000 Obat Daftar GMEFENAMIC ACID HUSADA FARMA 5500 MG17. CETIRIZINE HCL PT. PRIMAN STRIP Rp 144.000 Obat Daftar G10 MG 718 CETIRIZINE HCL PT.

BERNOFARM STRIP Rp Obat Daftar GDICLOFENAC 7 94.500SODIUM 50 MG16 ANASTAN FORTE PT. GRATIA STRIP Rp Obat Daftar GMEFENAMIC ACID HUSADA FARMA 5 30.000500 MG17 CETIRIZINE HCL 10 PT. PRIMAN 12 STRIP Rp Obat Daftar GMG 144.00018 CETIRIZINE HCL 10 PT. RAMA STRIP Rp Obat Daftar GMG EMERALD MULTI 8 33.600SUKSES19 DEXTAF BALATIF STRIP Rp Obat Daftar GDEXAMETHASONE PHARMACEUTICAL 36.000DECLORFENIRAMIN DIVISION 12MALEAT 0,5 MG PER2MG20 LANSOPRAZOLE 30 PT.

BERNOFARM STRIP Rp 94.500 Obat Daftar GDICLOFENAC 7SODIUM 50 MG16 ANASTAN FORTE PT. GRATIA STRIP Rp 30.000 Obat Daftar GMEFENAMIC ACID HUSADA FARMA 5500 MG17 CETIRIZINE HCL 10 PT. PRIMAN 12 STRIP Rp 144.000 Obat Daftar GMG18 CETIRIZINE HCL 10 PT. RAMA STRIP Rp 33.600 Obat Daftar GMG EMERALD MULTI 8SUKSES19 DEXTAF BALATIF STRIP Rp 36.000 Obat Daftar GDEXAMETHASONE PHARMACEUTICALDECLORFENIRAMIN DIVISION 12MALEAT 0,5 MG PER2 MG20 LANSOPRAZOLE 30 PT.

4

Amlodipine Besylate 10

37 (Tiga Puluh Tujuh) Strip@ 10

5

Ampicilin

10 (Sepuluh) Strip @ 10

6

Ampicilin Trihydrate

78 (Tujuh Puluh Delapan) Strip @10

7

Anastan

yaitu :Halaman 3 dari 23 Putusan Nomor 178/Pid.Sus/2019/PN Unh ZzNAMA BARANGJUMLAHKETERANGAN 1 Amlodipine Besylate 5 43 (Empat Puluh Tiga) Blister @10 Tanpa Izin Edar2 Amlodipine Besylate 5 13 (Tiga Belas) Strip @10 Tanpa Izin Edar3 Amlodipine Besylate 10 25 (Dua Puluh Lima) Blister @10 Tanpa Izin Edar4 Amlodipine Besylate 10 37 (Tiga Puluh Tujuh) Strip@ 10 Tanpa Izin Edar5 Ampicilin 10 (Sepuluh) Strip @ 10 Tanpa Izin Edar6 Ampicilin Trihydrate 78 (Tujuh Puluh Delapan) Strip @10 Tanpa Izin Edar7 Anastan

tidak mengajukan Saksi yang meringankan(a de charge);Menimbang, bahwa Penuntut Umum mengajukan barang bukti berupa:Halaman 13 dari 23 Putusan Nomor 178/Pid.Sus/2019/PN Unh ZzNAMA BARANGJUMLAH 1 Amlodipine Besylate 5 43 (Empat Puluh Tiga) Blister @102 Amlodipine Besylate 5 13 (Tiga Belas) Strip @103 Amlodipine Besylate 10 25 (Dua Puluh Lima) Blister @104 Amlodipine Besylate 10 37 (Tiga Puluh Tujuh) Strip@ 105 Ampicilin 10 (Sepuluh) Strip @ 106 Ampicilin Trihydrate 78 (Tujuh Puluh Delapan) Strip @107 Anastan

Menetapkan barang bukti berupa :Halaman 21 dari 23 Putusan Nomor 178/Pid.Sus/2019/PN Unh ZzNAMA BARANGJUMLAH 1 Amlodipine Besylate 5 43 (Empat Puluh Tiga) Blister @102 Amlodipine Besylate 5 13 (Tiga Belas) Strip @103 Amlodipine Besylate 10 25 (Dua Puluh Lima) Blister @104 Amlodipine Besylate 10 37 (Tiga Puluh Tujuh) Strip@ 105 Ampicilin 10 (Sepuluh) Strip @ 106 Ampicilin Trihydrate 78 (Tujuh Puluh Delapan) Strip @107 Anastan Forte 43 (Empat Puluh Tiga) Strip @ 108 Antalgin 59 (Lima Puluh Sembilan

Menyatakan barang bukti berupa : No Nama Produsen/ Importir Jumlah1 Anastan Forte PT Gratia Husada Farma 50 Kaplet2 Artimatic PT Holi Pharma 80 Kapsul3 Allopurinol 100 mg PT Novapharin 90 Tablet4 Alofar PT lfars 80 Kaplet5 Asimat 500 PT Mersifarma 95 Kaplet6 Amoxicillin 500 PT Novapharin 100 Kaplet7 Ampicillin 500 PT Pharma Lab 600 Kaplet8 Amlodipine Besilate 10 PT Promedrahardjo 90 Tablet9 Asam Mefenamat PT Novapharin 160 Kaplet10 Amosterra PT Sejahtera Lestari F 97 Kaptab11.

terdakwa hanya memiliki tokoobat dan bukan apotek;sonsene= Perbuatan terdakwa sebagaimana diatur dan diancam pidana dalampasal 198 UndangUndang Nomor: 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;Menimbang, bahwa terhadap Surat Dakwaan yang dibacakan olehPenuntut Umum tersebut, Terdakwa menyatakan telah mengerti isi danmaksudnya kemudian Terdakwa maupun menyatakan tidak mengajukankeberatan (eksepsi).Menimbang, bahwa di persidangan Penuntut Umum mengajukanbarang bukti berupa : No Nama Produsen/ Importir Jumlah1 Anastan

pemaaf atau alasan pembenardalam diri maupun perbuatan terdakwa sehingga oleh karenanya terdakwaharus dinyatakan sebagai subyek hukum yang mampu dipertanggung jawabkanmenurut hukum pidana yang setimpal menurut hukum dan rasa keadilanmasyarakat ;Halaman 25 dari 38 Putusan Nomor 7/Pid.Sus/2017/PN KgnMenimbang, bahwa oleh karena terdakwa mampu bertanggungjawab,maka terdakwa harus dinyatakan bersalah dan dijatuhi pidana;Menimbang, bahwa terhadap barang bukti berupa : No Nama Produsen/ Importir Jumlah1 Anastan

Menyatakan barang bukti berupa : No Nama Produsen/ Importir Jumlah1 Anastan Forte PT Gratia Husada Farma 50 Kaplet2 Artimatic PT Holi Pharma 80 Kapsul3 Allopurinol 100 mg PT Novapharin 90 Tablet4 Alofar PT lfars 80 Kaplet5 Asimat 500 PT Mersifarma 95 Kaplet6 Amoxicillin 500 PT Novapharin 100 Kaplet7 Ampicillin 500 PT Pharma Lab 600 Kaplet Halaman 32 dari 38 Putusan Nomor 7/Pid.Sus/2017/PN Kgn 8 Amlodipine Besilate 10 PT Promedrahardjo 90 Tablet9 Asam Mefenamat PT Novapharin 160 Kaplet10 Amosterra

, Chloramphenicol 250 mg 20 kaplet, Meloxicom 7,5 mg 45 tablet, Bisoprolol 5 mg Novell 40 tablet, ponstan 20 kaplet,Irvask 300 15 kaplet, kalmicetine 250 20 kapsul, Furosemide 20 kapsul, Cotrimoxazole 30 tablet Daonil 50 mg 15 tablet,Motolium 35 tablet, Zoralin 10 tablet, Micoral 200 70 tablet, Nykoral 16 tablet, Clidamycin 300 20 kapsul, Rhinofed 10 tablet, Imodium 8 tablet, Mediamer B6 40 tablet, Femistab forte 500 10 tablet, teasol 30 tablet, Amoxsan 500 mg 28 pcs ,Fenamin 500 mg 30 tablet, Anastan

tablet,Chloramphenicol 250 mg 20 kaplet, Meloxicom 7,5 mg 45 tablet, Bisoprolol 5 mg Novell40 tablet, ponstan 20 kaplet,Irvask 300 15 kaplet, kalmicetine 250 20 kapsul, Furosemide 20kapsul, Cotrimoxazole 30 tablet Daonil 50 mg 15 tablet,Motolium 35 tablet, Zoralin 10tablet, Micoral 200 70 tablet, Nykoral 16 tablet, Clidamycin 300 20 kapsul, Rhinofed 10tablet, Imodium 8 tablet, Mediamer B6 40 tablet, Femistab forte 500 10 tablet, teasol 30tablet, Amoxsan 500 mg 28 pcs ,Fenamin 500 mg 30 tablet, Anastan

Amlodipin 10 260 Tablet12 Amlodipin 5 100 Tablet13 Amostera 100 Tablet14 Amoxcilin 500 130 Tablet15 Amoxsan 500 55 Kapsul16 Amoxsan Drop 4 Botol17 Ampicilin 170 Tablet18 Amroxol syr 4 Botol19 Andalan Laktasi Pil 28 Kotak20 Anastan Forte 170 Tablet21 Andalan Pil KB 17 Kotak22 Antalgin 490 Tablet23 Artimatic 20 Tablet24 Asam Mefenamat 170 Tablet25 Asimat 40 Tablet26 Asonfen 80 Tablet27 Bactoprim 150 Tablet28 Benodon 9 Vial29 Berotec Inhaler 3 Tabung30 Betason N 26 Tube31 Bevalex 19 Tube Hal. 10 dari

Nama Obat Jumlah Satuan1 Aciclivir 400 100 Tablet2 Acifar Cream 10 Tube3 Acyclivir 200 30 Tablet4 Acyclivir Cream 16 Tube5 Aditrim syr 5 Botol6 Afi Reuma 216 Kapsul7 Alerdex 90 Tablet8 Allopurinol 100 130 Tablet9 Alofar 300 130 Tablet10 Ambroxol 100 Tablet11 Amlodipin 10 260 Tablet12 Amlodipin 5 100 Tablet13 Amostera 100 Tablet14 Amoxcilin 500 130 Tablet15 Amoxsan 500 55 Kapsul16 Amoxsan Drop 4 Botol17 Ampicilin 170 Tablet18 Amroxol syr 4 Botol19 Andalan Laktasi Pil 28 Kotak20 Anastan Forte 170 Tablet21

No. 6/PID/2017/PT.SMR 15 Amoxsan 500 55 Kapsul16 Amoxsan Drop 4 Botol17 Ampicilin 170 Tablet18 Amroxol syr 4 Botol19 Andalan Laktasi Pil 28 Kotak20 Anastan Forte 170 Tablet21 Andalan Pil KB 17 Kotak22 Antalgin 490 Tablet23 Artimatic 20 Tablet24 Asam Mefenamat 170 Tablet25 Asimat 40 Tablet26 Asonfen 80 Tablet27 Bactoprim 150 Tablet28 Benodon 9 Vial29 Berotec Inhaler 3 Tabung30 Betason N 26 Tube31 Bevalex 19 Tube32 Bidaxtam 300 Tablet33 Biomega 80 Tablet34 Bioplacenton Cream 15 Tube35 Boragino N Cream

kapsulmg17 Neuralgin Rx 10 45 Solinfec 80 tabletkaplet Halaman 3 dari 20 Putusan Nomor 24/Pid.Sus/2021/PN Nga 18 Nifedipine 10mg 30 46 Captopril 25 mg 60 tablettablet19 Simvastatin 10 30 47 Gratheos 50 mg 20 tabletmg tablet20 Amlodipine 10 48 Supertetra 250 mg 23Besylate 10 mg tablet kapsul21 Mycoral 200 mg 6tablet 49 Renadinac50 40 tablet22 Floxigra500 mg 60 50 Omeprazol 20 mg 40kaplet kapsul23 Grafazol 500 80 51 Teosal 40 tabletkapsul24 Thiamfilex 500 70 52 Erlamycetin Tetes 1 botolkapsul Telinga1 %25 Anastan

500 60 44 Cefadroxil 30kaplet Monohydrate 500 kapsulmg17 Neuralgin Rx 10 45 Solinfec 80 tabletkaplet18 Nifedipine 10mg 30 46 Captopril 25 mg 60 tablettablet19 Simvastatin 10 30 47 Gratheos 50 mg 20 tabletmg tablet20 Amlodipine 10 48 Supertetra 250 mg 23Besylate 10 mg tablet kapsul21 Mycoral 200 mg 6tablet 49 Renadinac 50 40 tablet22 Floxigra500 mg 60 50 Omeprazol 20 mg 40kaplet kapsul23 Grafazol 500 80 51 Teosal 40 tabletkapsul24 Thiamfilex 500 70 52 Erlamycetin Tetes 1 botolkapsul Telinga1l %25 Anastan

. : 33010 21805090019 dan 2.FRISTAN DWI ANASTAN ( Lk ) lahir di : Cilacap, tanggal : 23 Maret 2012,NIK. : 33010223031 20002 dan KK. : 3301021805090019.Putusan Nomor 3991 /Pdt.G/ 2016 /PAClp.Halaman 2 dari 11 halamanBahwa antara PEMOHON dan TERMOHON bersepakat untuk menambahpenghasilan dan meningkatkan taraf hidup keluarga dimasa depannyamaka PEMOHON berniat untuk bekerja di Korea Selatan.Bahwa pada tanggal 10 Maret 2012 atau setidak tidaknya dalam bulanMaret tahun 2012 atas izin dan doa restu TERMOHON