ASURANSI UMUM BUMI PUTETA MUDA 1967

Menetapkan, nama Pemohon I yang tertulis dalam Kutipan Akta Nikah Nomor 23/29/1991 bertanggal 23 Juni 1991 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Kota, Kota Kediri dengan nama NAMA PEMOHON I TERTULIS, tempat dan tanggal lahir Kediri 05-02-1967 yang sebenarnya adalah nama NAMA SEHARUSNYA PEMOHON I tempat tanggal lahir Kediri 15-04-1967 dan tanggal lahir Pemohon II tertulis 08-09-1967 yang sebenarnya 09-11-1967;3.

bukan 05Pebruari 1967 dan Pemohon II tanggal lahir 09 Nopember 1967 bukan 08September 1967 seperti yang tercantum dalam akta nikah para Pemohon;Bahwa semua itu bertujuan untuk keperluan anak dalam rangka mencaripekerjaan, karena nama dan tanggal lahir para Pemohon yang ada dalamakta nikah berbeda dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP), KartuKeluarga, dan Akta Kelahiran;Saksi Il : SAKS/ KE 2, umur 54 tahun, agama Islam, pekerjaan dagang,tempat tinggal di Kodya Kediri ;, dibawah sumpah memberikan keterangansebagai

berikut :Bahwa saksi kenal dengan Pemohon sebagai kakak Pemohon dan saksitahu Pemohon mengajukan permohonan pembetulan nama dalam AktaNikah;Bahwa Pemohon bermaksud mengajukan permohonan pembetulan namadalam Akta Nikah karena nama dan tanggal lahir Pemohon sert tanggallahir Pemohon II dalam akta nikah tidak sama dengan Kartu TandaPenduduk (KTP), Kartu Keluarga, dan Akta Kelahiran;Bahwa saksi mengetahui kalau Pemohon bernama NAMASEHARUSNYA PEMOHON tanggal lahir 15 April 1967 bukan 05Hal. 5 dari 9

Penetapan Nomor : 0104/Padt.P/2015/PA.Kab.KadrPebruari 1967 dan Pemohon II tanggal lahir 09 Nopember 1967 bukan 08September 1967 seperti yang tercantum dalam akta nikah para Pemohon;e Bahwa semua itu bertujuan untuk keperluan anak dalam rangka mencaripekerjaan, karena nama dan tanggal lahir para Pemohon yang ada dalamakta nikah berbeda dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP), KartuKeluarga, dan Akta Kelahiran;Menimbang, bahwa atas keterangan saksisaksi tersebut, paraPemohon tidak keberatan dan selanjutnya

Penetapan Nomor : 0104/Padt.P/2015/PA.Kab.Kadrpembetulan biodata pada akta nikah tersebut disesuaikan dengan dokumendokumen pribadi para Pemohon seperti Kartu Tanda Penduduk (KTP) danKartu Keluarga (KK) serta Akta Kelahiran para Pemohon guna dijadikan alashukum/demi kepastian hukum;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.1, P.4,P.5, P.7, P.9 dan P.10bahwa tulisan nama Pemohon yang benar adalah NAMA SEHARUSNYAPEMOHON I, tanggal lahir 15 April 1967 bukan 05 Pebruari 1967 danberdasarkan bukti P.2, P.4,

P.6, dan P.8 tanggal lahir Pemohon II yang benaradalah 09 Nopember 1967 bukan 08 September 1967;Menimbang, bahwa terhadap pembetulan nama tersebut MajelisHakim berpendapat, bahwa pembetulan nama tidak menjadikan pernikahanantara Pemohon dengan Pemohon II tidak sah atau harus dibatalkan, hal initelah sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Agama Nomor 11 Tahun2007 Pasal 34, oleh karena itu maka permohonan para Pemohon dapatdikabulkan;Mengingat dan memperhatikan segala peraturan perundangan yangberlaku

MENETAPKAN:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberi Izin kepada pemohon dan mensahkan perbaikan kesalahan penulisan identitas pemohon pada paspor yang tertulis bernama Aiyub Muhammad Yusuf lahir pada tanggal 01 Oktober 1967 menjadi Aiyub Khan, Lahir di Meunasah Keutapang pada tanggal 10 November 1967;
3. Memerintahkan Pejabat atau Kepala Kantor Imigrasi Kota Lhokseumawe untuk mengubah/ memperbaiki/ mengganti identitas

Pemohon pada paspor yang tertulis bernama Aiyub Muhammad Yusuf lahir pada tanggal 01 Oktober 1967 menjadi Aiyub Khan, Lahir di Meunasah Keutapang pada tanggal 10 November 1967;

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;
2. Menetapkan dan memberi ijin kepada Pemohon untuk memperbaiki nama, tanggal dan bulan lahir Pemohon yang semula SANIAH, 24 Agustus 1967 diperbaiki menjadi SANIYAH, 10 Mei 1967 sesuai dengan yang tertera pada Akta Kelahiran Pemohon ;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan pencatatan tentang nama, tanggal dan bulan lahir Pemohon yang semula SANIAH, 24 Agustus 1967 diperbaiki

menjadi SANIYAH, 10 Mei 1967 sesuai dengan yang tertera pada Akta Kelahiran Pemohon ;

SITI HADIJAH, Tempat, Tanggal Lahir Balikpapan, 21 Juni 1967, Agama Islam, Pekerjaan Ibu Rumah Tangga, Alamat jalan Tiung V No. 121 RT. 014, Kelurahan Gunung Bahagia Kecamatan Balikpapan Selatan, Kota Balikpapan

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA= Pengadilan Negeri Balikpapan yang memeriksa dan mengadili perkara perkaraperdata dalam tingkat pertama, telah memberikan Penetapan sebagai berikut dalamperkara permohonan dari :e Nama: SITIHADIJAH, Tempat, Tanggal Lahir Balikpapan, 21 Juni 1967,Agama Islam, Pekerjaan lbu Rumah Tangga, Alamat jalan Tiung V No.121 RT. 014, Kelurahan Gunung Bahagia Kecamatan Balikpapan Selatan,Kota Balikpapan ; Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON ; wn Pengadilan Negeri

nnnemnnne cn ae nennannnannanmanansanemmn nnnTENTANG DUDUKNYA PERKARA :nn Menimbang, bahwa Pemohon dalam surat permohonannya tertanggal 01 Maret2014 yang didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Balikoapan pada tanggal 05Maret 2014 dibawah Register Nomor : 50 / Pdt.P / 2014 / PN.Bpp, yang padapokoknya mengemukakan alasan alasan sebagai berikut :e Bahwa Pemohon adalah anak kedua dari pasangan suami isteri ABDULSOMAD (Ayah) dengan SIT RAHMAH (Ibu) yang lahir di Balikapan padatanggal 21 Juni 1967

Menyatakan bahwa nama SUATMI, yang lahir di Grobogan pada tanggal 25 Juli 1967 yang tertulis di Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk dengan nama ATMINAH, yang lahir di Grobogan pada tanggal 25 Juli 1967 adalah satu orang yang sama dan yang benar adalah SUATMI, yang lahir si Grobogan pada tanggal 25 Juli 1967 ; 3. Membebankan biaya perkara ini kepada pemohon yang ditetapkan sebesar Rp. 181.000,- (seratus delapan puluh satu ribu Rupiah)

Perdata SUATMI ; Tempat lahir di Grobogan pada tanggal 25-07-1967, Jenis kelamin: Perempuan Agama: Islam, Pekerjaan: Petani, bertempat tinggal di Dusun Lengki Rt. 02 Rw. 06 Desa Taruman, Kecamatan Klambu, Kabupaten Grobogan; Selanjutnya disebut sebagai ---------------------------------------- PEMOHON

P/ 2016/ PN Pwd pada tanggal: 24Oktober 2016, telah mengemukan halhal sebagai berikut :e Bahwa, Pemohon sejak kecil bernama SUATMI yang lahir diGrobogan, tanggal 25 Juli 1967 ;e Bahwa kemudian pemohon menikah dengan SUYONO dan telahdikaruniai 2 (dua) orang anak ;Bahwa pada Kartu Keluarga dan Kartu Tanda PendudukPemohon tertulis nama SUATMI yang lahir di Grobogan padatanggal 25 Juli 1967 ;Bahwa ternyata dalam Sertifikat Hak Milik No.284 tertulis namaPemohon yaitu ATMINAH, yang lahir di Grobogan pada

tanggal25 Juli 1967 ;Bahwa Pemohon bermaksud akan menertibkan nama Pemohonyang ada di Sertifikat Pemohon untuk disesuaikan dengan yangada Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk ;Bahwa untuk mendapatkan kepastian hukum terhadappembetulan nama tersebut maka diperlukan adanya penetapanpembetulan nama dari Pengadilan Negeri Purwodadi ;Berdasarkan halhal tersebut diatas, kami mohon kepada KetuaPengadilan Negeri Purwodadi berkenan untuk memeriksa dan selanjutnyamemberikan penetapan sebagai berikut:1.2.3

.Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon;Menyatakan bahwa nama SUATMI, yang lahir di Grobogan padatanggal 25 Juli 1967 yang tertulis di Kartu Keluarga dan KartuTanda Penduduk dengan nama ATMINAH, yang lahir diGrobogan pada tanggal 25 Juli 1967 adalah satu orang yangsama dan yang benar adalah SUATMI, yang lahir di Groboganpada tanggal 25 Juli 1967 ;Membebankan biaya perkara ini kepada Pemohon;Menimbang, bahwa pada hari sidang yang telah ditetaokan Pemohondatang menghadap sendiri di Persidangan

Menyatakan bahwa nama SUATMI, yang lahir di Grobogan pada tanggal 25Juli 1967 yang tertulis di Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk dengannama ATMINAH, yang lahir di Grobogan pada tanggal 25 Juli 1967 adalahsatu orang yang sama dan yang benar adalah SUATMI, yang lahir si Groboganpada tanggal 25 Juli 1967 ;3.

Menyatakan nama DAKIM dengan tanggal lahir 10 September 1967, nama MUSDAKIM dengan tanggal lahir 20 September 1967, nama NGAWIYEM dan nama PARIYEM adalah empat nama untuk dua orang yang sama dan nama, tanggal lahir suami dan nama ibu Pemohon yang sekarang berlaku sesuai dengan data kependudukan adalah MUSDAKIM dengan tanggal lahir 20 September 1967 dan PARIYEM;----------------------3.

Bahwa dalam akta nikah, tanggal lahir suami Pemohon tertulis tanggallahir 10 September 1967, namun dalam Kartu tanda penduduk dan kartukeluarga pemohon tanggal lahir suami dari pemohon tertulis 20September 1967 5 222 no nn nnn nnn nnn nn8. Bahwa dalam akta nikah nama ibu kandung Pemohon tertulisNGAWIYEM namun yang benar dalam ibu kandung Pemohon yang benarPARIYEM 22 222 enn nnn nnn nnn nnn9.

Bahwa dengan adanya perbedaaan nama DAKIM pada Akta Nikah, danMUSDAKIM Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga, dan perbedaantanggal lahir suami Pemohon yaitu, di buku nikah tertulis 10 September1967 dan di Kartu tanda penduduk dan kartu keluarga pemohon tanggallahir suami dari pemohon tertulis 20 September 1967 serta perbedaannama ibu kandung Pemohon dalam buku nikah, menjadikan Pemohonmengalami kesulitan dan hambatan untuk melengkapi persyaratanJamsostek suami dari Pemohon yang bernama DAKIM alias

MUSDAKIMbin MUKHYAD ; 10.Bahwa untuk keperluan tersebut diatas, dengan ini Pemohon mohonkepada Ketua Pengadilan Agama Cilacap untuk menetapkan nama suamidari Pemohon DAKIM yang tertulis dalam Akta Nikah Nomor 506/15/1993yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Cilacap SelatanKabupaten Cilacap adalah nama yang sama dengan MUSDAKIM sesuaiyang tertulis dalam Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga sertamenetapkan tanggal lahir 20 September 1967 adalah sebagai tanggallahir suami dari Pemohon

Menyatakan hukumnya bahwa tanggal lahir suami dari Pemohon yangbenar adalah tanggal 20 September 1967 ;5. Menyatakan hukumnya bahwa nama iobu kandung Pemohon yang benaradalah PARIYEM ;6. Membebankan biaya perkara menurut hukumApabila Pengadilan Agama Cilacap berpendapat lain, mohon putusan seadilABahwa pada hari sidang yang telah ditetapkan, Pemohon datangmenghadap ke muka Sidand

Memberikan ijin kepada Pemohon untuk memperbaiki nama Pemohon sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Tjajatan Sipil Kotamadya Surabaja Nomor 3401/1967 tanggal 03 Juni 1967, yang semula tertulis GATOT TEGOEH SOELISTIJO sehingga selengkapnya diperbaiki menjadi yang benar GATOT TEGUH SULISTIO;3.

Memerintahkan kepada Pegawai Luar Biasa Tjajatan Sipil Kotamadya Surabaja untuk memperbaiki nama Pemohon dalam Akta Kelahiran Pemohon Nomor 3401/1967 tanggal 03 Juni 1967, tersebut diatas dalam register Kelahiran tahun yang sedang berjalan sebagaimana ketentuan yang berlaku;4. Menghukum Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesar Rp.181.000,- (seratus delapan puluh satu ribu rupiah);

PENETAPANNomor: 793/Pdt.P/2017/PN.SbyDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Surabaya yang mengadili perkara perdata permohonanpada tingkat pertama telah memberikan penetapan sebagai berikut dalam perkarapermohonan yang diajukan oleh:Nama : GATOT TEGUH SULISTIO;Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, 23 Mei 1967;Jenis Kelamin : Lakilaki;Agama : Islam;Warga negara : Indonesia;Alamat : Luntas No. 19A, RT 03 RW 08, Kel/Desa. PacarKeling, Kec.

Bahwa Pemohon lahir di Surabaya, pada tanggal 23 Mei 1967, sebagaimanadengan Kutipan Akta Kelahiran yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar BiasaTjajatan Sipil Kotamadya Surabaya Nomor 3401/1967 Tanggal 03 Juni 1967Halaman 1 Penetapan Nomor: 793/Padt.P/2017/PN.SBY.adalah anak dari pasangan suami istri yang bernama GATOT SOEBANDIsebagai ayah dan LILIEK RAHMINI sebagai ibu;Bahwa nama Pemohon yang tertulis dalam Akta Kelahiran Pemohon Nomor3401/1967 tanggal 03 Juni 1967 yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar

, tertanggal 03 Juni 1967;Menimbang, bahwa berdasarkan pertimbanganpertimbangan yang teruraitersebut diatas, maka Hakim menilai Permohonan Pemohon cukup beralasan dantidak bertentangan dengan UndangUndang dan Peraturan Hukum yang berlaku olehkarena itu dapat dikabulkan seluruhnya ;Menimbang, bahwa sebagai konsekwensi Pemohon berhak mendapatkanlayanan catatan sipil, maka permohonan Pemohon untuk membetulkan namaPemohon sebagaimana termuat dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 3401/1967,tertanggal 03

Memberikan ijin kepada Pemohon untuk memperbaiki nama Pemohonsebagaimana Kutipan Akta Kelahiran yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar BiasaTjajatan Sipil Kotamadya Surabaja Nomor 3401/1967 tanggal 03 Juni 1967, yangsemula tertulis GATOT TEGOEH SOELISTUO sehingga selengkapnya diperbaikimenjadi yang benar GATOT TEGUH SULISTIO;3.

Memerintahkan kepada Pegawai Luar Biasa Tjajatan Sipil Kotamadya Surabajauntuk memperbaiki nama Pemohon dalam Akta Kelahiran Pemohon Nomor3401/1967 tanggal 03 Juni 1967, tersebut diatas dalam register Kelahiran tahunyang sedang berjalan sebagaimana ketentuan yang berlaku;4.

Memerintahkan Pemohon untuk melaporkan tentang penggantian nama kecil Pemohon tersebut pada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan agar dibuat catatan pinggir pada Register Akta Pencatatan Sipil dan pada Kutipan Akte Kelahiran Pemohon No. 148/1967 tanggal 20 Desember 1978;--------4. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp.171.000,- (seratus tujuh puluh satu ribu rupiah) ; ------------------------------------------------------------

ATEN HARYANTO tempat, tanggal lahir : Balikpapan, 29 September 1967, agama Islam, pekerjaan Karyawan Swasta, alamat Jalan Sepinggan Baru II No. 11 A, RT. 045, Kelurahan Sepinggan, Kecamatan Balikpapan Selatan,Kota Balikpapan,

.* DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA Pengadilan Negeri Balikpapan yang memeriksa dan mengadili perkaraperkara perdatapermohonan, telah menetapkan sebagai berikut dalam permohonan : ATEN HARYANTO tempat, tanggal lahir : Balikpapan, 29 September 1967, agama Islam,pekerjaan Karyawan Swasta, alamat Jalan Sepinggan Baru II No. 11 A,RT. 045, Kelurahan Sepinggan, Kecamatan Balikpapan Selatan,KotaBalikpapan, selanjutnya disebut sebagai : PEM OHOTENTANG DUDUK PERMOHONANNYA Menimbang bahwa

Pemohon dengan surat permohonannya tertanggal 25 Juni 2014 yangtelah terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Balikpapan pada tanggal 2 Juli 2014 di bawahRegister Perkara Nomor : 147/Pdt.P/2014/PN.Bpp., telah mengemukakan halhal sebagai berikute Bahwa pemohon adalah warganegara Indonesia keturunan tionghoa bernama THIO,KHA TEN, yang lahir di Balikpapan pada tanggal 29 September 1967, anak Lakilakidari suami ister!

THIO, HIONG BOK dan WO, MEI TJIN sebagaimana Kutipan AkteKelahiran Nomor : 148/1967 tanggal 20 Desember 1978 yang diterbitkan oleh PegawaiLuar Biasa Pencatatan Sipil di Balikpapan ; e Bahwa dahulu Pemohon beragama Budha dan pada tanggal 8 September 1994 Pemohontelah menjadi Mualaf (memeluk agama islam) sesuai dengan Surat Pernyataan MasukIslam yang diterbitkan oleh Kantor Departemen Agama Kotamadya Balikpapan Nomor :M.q2/3/BA.04/1943/1994 tanggal 8 September 1994 dan nama Islam Pemohon adalahATEN

Negeri Balikpapan kiranya berkenan mengabulkan permohonanpemohon dengan memberikan Penetapan sebagai berikut :1 Mengabulkan Permohonan Pemohon :2 Memberikan ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama kecil Pemohon dariKHA TEN menjadi ATEN HARYANTO ;3 Memerintahkan Pemohon untuk melaporkan penggantian nama kecil Pemohontersebut pada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan agardibuat catatan pinggir pada Register Akta Pencatatan Sipil dan pada Kutipan AkteKelahiran Pemohon Nomor : 148/1967

tersebut di atas yang isinya tetap dipertahankan ; Menimbang, bahwa untuk membuktikan dalildalil permohonannya, Pemohon telahmengajukan bukti tertulis berupa fotokopi suratsurat yang masingmasing1 Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) NIK : 6471052909670001tertanggal 22102012 atas nama ATEN HARYANTO diberi tanda bukti2 Foto copy Kartu Keluarga No. 175105.98.00678 tertanggal 17 September2004, atas nama Kepala Keluarga ANTON WIBOWO diberi tandabukti P2 ; 3 Foto copy Kutipan Akte Kelahiran No. : 148/1967

Menetapkan bahwa nama SAMINA BINTI SALE, lahir di Pamekasan 18 Januari 1967 dengan JUHANAH BINTI H. MOH. TAIB, Lahir di Pamekasan pada Tanggal 5 Agustus 1967 adalah satu orang yang sama; ------------------------------------------------3. Menyatakan sah secara hukum perubahan nama Pemohon yang semula tertulis JUHANAH BINTI H. MOH. TAIB, Lahir di Pamekasan pada Tanggal 5 Agustus 1967 menjadi SAMINA BINTI SALE, lahir di Pamekasan 18 Januari 1967;-------------4.

TAIB, Lahir di Pamekasan pada Tanggal 5 Agustus 1967 yang tercatat di Tanda Bukti Setoran Pelunasan Penyelenggaraan Ibadah Haji Tahun 1438 H / 2017 M dengan Nomor Porsi Haji: 1300414281 maupun di dokumen lainnya untuk disesuaikan dan dirubah dengan nama SAMINA BINTI SALE, lahir di Pamekasan 18 Januari 1967 sebagaimana yang tertulis dalam Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga, Kutipan Akta Nikah dan Paspor Pemohon;-----------------------------------------------------------------------------

Negeri Pamekasan bahwa yang dimaksud denganSAMINA BINTI SALE, lahir di Pamekasan 18 Januari 1967 sebagaimana yangtercantum di KTP, Kartu Keluarga, Kutipan Akta Nikah serta Paspor Pemohonadalah sama dengan nama JUHANAH BINTI H.

TAIB, Lahir di Pamekasan pada Tanggal5 Agustus 1967 adalah satu orang yang sama; 3. Menyatakan sah secara hukum perubahan nama Pemohon yang semula tertulisJUHANAH BINTI H. MOH. TAIB, Lahir di Pamekasan pada Tanggal 5 Agustus1967 menjadi SAMINA BINTI SALE, lahir di Pamekasan 18 Januari 1967;4. Menetapkan bahwa nama JUHANAH BINTI H. MOH.

TAIB, Lahir di Pamekasanpada Tanggal 5 Agustus 1967 yang tercatat di Tanda Bukti Setoran PelunasanPenyelenggaraan lbadah Haji Tahun 1438 H / 2017 M dengan Nomor Porsi Haji:1300414281 maupun di dokumen lainnya untuk disesuaikan dan dirubah dengannama SAMINA BINTI SALE, lahir di Pamekasan 18 Januari 1967 sebagaimanayang tertulis dalam Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga, Kutipan Akta NikahGari PASPOr PEICTIG Tl; mamma nen nemnnnncanannrt5.

HASAN , di bawah sumpah pada pokoknya menerangkan: Bahwa saksi kenal dengan pemohon dan tidak ada hubungan keluarga dekatdengan Pemohon;222 202 none nnn nn nnn cen nnn ce nee ee nn en nen Bahwa Pemohon lahir di Pamekasan pada tanggal, 18 Januari 1967 dan Pemohondiberi nama SAMINA BINT SALE 3222 ooo nnn Bahwa pada beberapa dokumen atas nama Pemohon tercatat dengan namaSAMINA tempat/ tanggal lahir Pamekasan 18 Januari 1967 ;Bahwa adapun dokumen Pemohon yang identitasnya tertulis dan terbaca dengannama

TAIB, Lahir di Pamekasan pada Tanggal 5Agustus 1967 menjadi SAMINA BINTI SALE, lahir di Pamekasan 18 Januari 1967guna kelancaran naik haji ; n2 nnn non nee nee en nn ne Bahwa orang yang tersebut namanya pada dokumendokumen tersebut adalahorang yang sama yaitu Pemohon) 2 222 non nnn nnn en nnn ne renee ncn. Saksi BUSRI EFENDI, di bawah sumpah pada pokoknya menerangkan: Bahwa Pemohon lahir di Pamekasan pada tanggal, 18 Januari 1967 dan Pemohondiberi nama SAMINA BINTI SALE , ; 27

N a m a : SUKINEMTempat, tanggal lahir : Karanganyar, 19 April 1967Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Agama : IslamAlamat : Jatisari RT. 05. Rw. 06. Desa Jatikuwung , Kecamatan Gondangrejo, Kabupaten Karanganyar

T 760444 yang diterbitkan oleh Kantor Imigrasi Tanjung Perak yaitu dari SITI ROKHMAH KUSLAN DULAH tempat tanggal lahir Lamongan, 06 Maret 1970, semestinya ditulis SITI ROKMAH tempat tanggal lahir Lamongan, 06 Maret 1967 sesuai dengan Surat Keterangan atas nama Pemohon yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan; ----Membebankan Pemohon untuk membayar biaya perkara yang sampai hari ini ditetapkan sejumlah Rp171.000,00 (seratus tujuh puluh satu ribu rupiah); ------

Tempat, Tanggal Lahir : Lamongan, 06 Maret 1967. Agama : Islam.Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga. Alamat : Jl. Jend. Sudirman, NO.--, RT.35, Kelurahan Damai, Kecamatan Balikpapan Kota, Kota Balikpapan.

PENETAPANNomor 36/Pdt.P/2015/PN BppDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Balikpapan yang memeriksa dan memutus perkara perdatapada tingkat pertama, telah menjatuhkan Penetapan sebagai berikut dalam perkarapermohonan yang diajukan oleh :Nama : SITI ROKMAH.Tempat, Tanggal Lahir : Lamongan, 06 Maret 1967.Agama : Islam.Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga.Alamat : Jl. Jend.

membaca dan mempelajari suratsurat bukti yang diajukan Pemohon dipersidangan; Setelah mendengar keterangan Pemohon dan saksisaksi dipersidangan;TENTANG DUDUK PERKARAMenimbang, bahwa Pemohon dengan surat permohonan tanggal 30 Januari2015 yang diterima dan didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Balikpapan padatanggal 2 Pebruari 2015 dalam Register Nomor 36/Pdt.P/ 2014/PN Bpp, telahmengajukan permohonan sebagai berikut:e Bahwa Pemohon bernama SITI ROKMAH, lahir di Lamongan pada tanggal 06Maret 1967

T760444 tersebut adalah : SITI ROKHMAH KUSLAN DULAH tempat tanggallahir Lamongan, 06 Maret 1970, semestinya ditulis SITI ROKMAH tempat tanggallahir Lamongan, 06 Maret 1967 sesuai dengan yang tercantum didalam SuratKeterangan atas nama Pemohon yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan danCatatan Sipil Kota Balikpapan; Bahwa atas anjuran dan petunjuk dari petugas Kantor Imigrasi Balikpapan, bahwauntuk menghidupkan kemabli atau memperpanjang Paspor Pemohon tersebut bisasaja dilakukan asalkan Nama dan

disesuaikan dengan Namadan Tahun Kelahiran Pemohon yang tercantum dalam Surat Keterangan atas namaPemohon yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KotaBalikpapan, dengan Penetapan Pengadilan Negeri Balikpapan;Bahwa Pemohon berkeinginan untuk membetulkan Nama dan Tahun KelahiranPemohon yang tertulis dalam Paspor Pemohon tersebut yaitu dari SITI ROKHMAHKUSLAN DULAH tempat tanggal lahir Lamongan, 06 Maret 1970, semestinyaditulis SITI ROKMAH tempat tanggal lahir Lamongan, 06 Maret 1967

T 760444 yang diterbitkanoleh Kantor Imigrasi Tanjung Perak yaitu dari SITI ROKHMAH KUSLANDULAH tempat tanggal lahir Lamongan, 06 Maret 1970, semestinya ditulis SITIROKMAH tempat tanggal lahir Lamongan, 06 Maret 1967 sesuai dengan SuratKeterangan atas nama Pemohon yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan danCatatan Sipil Kota Balikpapan;Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon; Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditentukan, Pemohonmenghadap sendiri di persidangan; Menimbang,

Menyatakan bahwa nama YOYON ZAKARIA yang lahir pada tanggal 26 Nopember 1967 dan nama KARYONO yang lahir pada tanggal 26 Nopember 1967 adalah satu orang yang sama dan yang benar adalah KARYONO yang lahir pada tanggal 26 Nopember 1967;3. Membebankan biaya permohonan ini kepada pemohon yang ditetapkan sebesar Rp. 184.000,- (seratus delapan puluh empat ribu rupiah) ;

Perdata YOYON ZAKARIAlahir di Blora, 26-11-1967, jenis kelamin Laki-laki, pekerjaan Wiraswasta, agama Islam, bertempat tinggal di Dusun Mangsulan Rt.08 Rw.04 Desa Jambon, Kecamatan Pulokulon, Kabupaten Grobogan; Sebagai ----------------------------------------------------------------- PEMOHON ;

;Setelah mendengar keterangan Pemohon, saksisaksi serta memeriksa/menelitisuratsurat yang diajukan pemohon untuk bukti di persidangan ;TENTANG DUDUK PERKARAMenimbang, bahwa Pemohon dengan Surat permohonannya tertanggal 01092016, yang telah didaftar di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Purwodadi pada tanggal01092016 didalam register perkara No. 184/Pdt.P/2016/PN Pwd yang pada pokoknyamengemukakan halhal sebagai berikut : Bahwa, pemohon dari kecil bernama KARYONO yang lahir pada tanggal 26September 1967

Bahwa kemudian Pemohon merantau dan nama pemohon diganti menjadi YOYONZAKARIA ; Bahwa penggantian nama tersebut kemudian diikuti dengan kepemilikan KartuTanda Penduduk dan Kartu Keluarga dengan nama YOYON ZAKARIA yang lahirpada tanggal 26 Nopember 1967;Bahwa Pemohon bermaksud akan menertibkan administrasi kependudukan;Bahwa untuk mendapatkan kepastian hukum terhadap pembetulan nama tersebutmaka diperlukan adanya penetapan perubahan nama dari Pengadilan NegeriPurwodadi;Berdasarkan halhal tersebut

Menyatakan bahwa nama YOYON ZAKARIA yang lahir pada tanggal 26Nopember 1967 dan nama KARYONO yang lahir pada tanggal 26September 1967 adalah satu orang yang sama dan yang benar adalahKARYONO yang lahir pada tanggal 26 September 1967;3.

Menyatakan bahwa nama YOYON ZAKARIA yang lahir pada tanggal 26Nopember 1967 dan nama KARYONO yang lahir pada tanggal 26 Nopember1967 adalah satu orang yang sama dan yang benar adalah KARYONO yanglahir pada tanggal 26 Nopember 1967;3. Membebankan biaya permohonan ini kepada pemohon yang ditetapkan sebesarRp. 184.000, (seratus delapan puluh empat ribu rupiah) ;Demikian penetapan tersebut ditetapkan di Purwodadi pada hari : KAMIS,Tanggal : 15 September 2016, oleh kami : M.

Tempat, Tanggal Lahir : Balikpapan, 22 Nopember 1967. Agama : Islam.Pekerjaan : Buruh Haria Lepas, Alamat : Jalan P. Antasari, NO.11, RT.005, Kelurahan Karang Rejo, Kecamatan Balikpapan Tengah, Kota Balikpapan.

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan memberikan izin kepada Pemohon untuk mengubah nama kecil Pemohon pada Akta Kelahiran Nomor 2067/1967 yang dikeluarkan Kantor Catatan Sipil Surabaya pada tanggal 14 September 1967 dari Sioe Ling seterusnya menjadi Lindawati Kosasih;
3. Memberitahukan kepada Pegawai Kantor Dinas Pendaftaran Penduduk dan Catatan Sipil Kota Surabaya yang berwenang untuk mencatat perubahan nama kecil

Pemohon pada Akta Kelahiran Nomor 2067/1967 yang dikeluarkan tanggal 14 September 1967 dalam buku register untuk itu;

Memberikan izin kepada Pemohon untuk mengubah nama kecilPemohon pada Akta Kelahiran Nomor 2067/1967 yangdikeluarkan Kantor Catatan Sipil Surabaya pada tanggal 14September 1967 dari Sioe Ling seterusnya menjadi LindawatiKosasih;Halaman 2 dari 13 Putusan Penetapan Nomor 156/Padt.P/2018/PN Bjb3.

Memberitahukan kepada Pegawai Kantor Dinas PendaftaranPenduduk dan Catatan Sipil Kota Surabaya yang berwenanguntuk mencatat perubahan nama kecil Pemohon pada AktaKelahiran Nomor 2067/1967 yang dikeluarkan tanggal 14September 1967 dalam buku register untuk itu;4.

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor 2067/1967 atas namaSioe Ling, yang dilahirkan di Surabaya., tanggal 28 Juli 1967,dikeluarkan oleh Pegawai Luar biasa dari Tjatatan Sipil diSurabaya, tanggal 14 September 1967, dan telah dicocokkandengan aslinya dan dicap pos (nazeglen), selanjutnya diberi tandaP2;3.

terdapat sanksi dalam Keppres 240/1967 yang dapatditerapkan jika tidak merubah nama Cina ke nama Indonesia.

Menetapkan memberikan izin kepada Pemohon untukmengubah nama kecil Pemohon pada Akta Kelahiran Nomor2067/1967 yang dikeluarkan Kantor Catatan Sipil Surabaya padatanggal 14 September 1967 dari Sioe Ling seterusnya menjadiLindawati Kosasih;3.

Menetapkan nama Pemohon di dalam Kutipan Akta Nikah No: 66/18/1967 tertanggal 25 Maret 1967 yang semula tertulis Marsinah binti P. Matsijah tempat tanggal lahir, Jember, 16 Th menjadi Marsinah binti Mad Japar tempat tanggal lahir, Jember, 01 Juli 1960;3. Menetapkan nama almarhum suami Pemohon di dalam Kutipan Akta Nikah No: 66/18/1967 tertanggal 25 Maret 1967 yang semula tertulis Karsubo bin P.

Subo pada tanggal 25 Maret 1967 yang dicatatkanpada Kantor Urusan Agama (KUA) di Kecamatan Panti Kabupaten Jember,dengan akta Nikah No: 66/18/1967 tertanggal 25 Maret 1967 , dengan statusPemohon perawan sedangkan suami Pemohon jejaka;2.

Menetapkan nama Pemohon di dalam Kutipan Akta Nikah No: 66/18/1967tertanggal 25 Maret 1967 yang semula tertulis Marsinah binti P. Matsijahtempat tanggal lahir, Jember, 16 Th menjadi Marsinah binti Mad Japartempat tanggal lahir, Jember, 01 Juli 1960;3. Menetapkan nama almarhum suami Pemohon di dalam Kutipan Akta NikahNo: 66/18/1967 tertanggal 25 Maret 1967 yang semula tertulis Karsubo binP.

Fotokopi Kutipan Akta Nikahyang dikeluarkan oleh KUA Kecamatan Panti,Kabupaten Jember Nomor: 66/18/1967 tanggal 25 Maret 1967 (P.4);5.

yang dicatatkan pada Kantor Urusan Agama (KUA) diKecamatan Panti Kabupaten Jember; Bahwa nama Pemohon di dalam Kutipan Akta Nikah No: 66/18/1967tertanggal 25 Maret 1967 yang semula tertulis Marsinah binti P.

Menetapkan nama Pemohon di dalam Kutipan Akta Nikah No: 66/18/1967tertanggal 25 Maret 1967 yang semula tertulis Marsinah binti P. Matsijahtempat tanggal lahir, Jember, 16 Th menjadi Marsinah binti Mad Japar tempattanggal lahir, Jember, 01 Juli 1960;3. Menetapkan nama almarhum suami Pemohon di dalam Kutipan Akta Nikah No:66/18/1967 tertanggal 25 Maret 1967 yang semula tertulis Karsubo bin P.

Menetapkan nama SOCHIDI alias SACHID alias SOHIDIN bin KARYAWIJAYA, dalam Kutipan akta Nikah Purwojati (Kutipan Akta Nikah Nomor : 348/352/XI/1967 tanggal 02 Nopember 1967 sesuai dengan Duplikat Kutipan Akta Nikah Nomor : 36/VI/DN.01/2012 tanggal 27 Juni 2012);dirubah menajdi SOHIDIN; 3.

Menetapkan nama RASIYEM alias RASIEM binti NURAKIS dalam Kutipan akta Nikah Purwojati (Kutipan Akta Nikah Nomor : 348/352/XI/1967 tanggal 02 Nopember 1967 sesuai dengan Duplikat Kutipan Akta Nikah Nomor : 36/VI/DN.01/2012 tanggal 27 Juni 2012) dirubah menajdi RASIEM ; 4. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesar Rp. 241.000;-,( Dua ratus empat puluh satu ribu rupiah ).

FAOZAN, umur 22 tahun3 Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon telah menerima Akta Nikah dariKantor Urusan Agama Kecamatan Purwojati, Kabupaten Banyumas dengannomor : 348/352/XI/1967 tanggal 02 Nopember 1967 sesuai dengan DuplikatKutipan Akta Nikah Nomor : sesuai dengan Duplikat Kutipan Akta NikahNomor : 36/VI/DN.01/2012 tanggal 27 Juni 2012 ;4 Bahwa sebelum menikah Pemohon mempunyai nama , namun setelahmenikah sesuai dengan adat istiadat orang Banyumas maka orang tua isteriPemohon memberikan nama

nnn nnn cnn cnc nnn cnn8 Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkaraIN 220222222 nn nnn nnn nena anna nneBerdasarkan halhal tersebut di atas, Pemohon mohon agar Ketua PengadilanAgama Purwokerto segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnyamenjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut : 1 Mengabulkan permohonan Pemohon;2 Menetapkan nama SOCHIDI alias SACHID alias SOHIDIN binKARYAWIJAYA yang tercatat dalam buku Kutipan Akta Nikah Nomor:348/352/X1/1967

tanggal 02 Nopember 1967 dan Duplikat Kutipan Akta NikahNomor 36/VI/DN.01/2012 tanggal 27 Juni 2012 tanggal diubah menjadiSOHIDIN; 222222 n nnn nnn nnn ne nnn ne nescence csncee3 Menetapkan biaya perkara menurut hukum;Menimbang, bahwa pada hari sidang yang telah ditetapkan Pemohon datangmenghadap sendiri dan Majlis Hakim telah memberikan nasehat seperlunya namun tidakberhasil kemudian dibacakanlah permohonan Pemohon yang isinya tetap dipertahankanoleh Pemohon ;92 22222 2022 n nnn nnn nn nnnnn enna

Menetapkan nama SOCHIDI alias SACHID alias SOHIDIN binKARYAWIJAYA, = dalam Kutipan akta Nikah Purwojati (Kutipan Akta NikahNomor : 348/352/XI/1967 tanggal 02 Nopember 1967 sesuai dengan DuplikatKutipan Akta Nikah Nomor : 36/VI/DN.01/2012 tanggal 27 Juni 2012);dirubahmenajdi SOHIDIN;3.

Menetapkan nama RASIYEM alias RASIEM binti NURAKIS dalam Kutipan aktaNikah Purwojati (Kutipan Akta Nikah Nomor : 348/352/XI/1967 tanggal 02Nopember 1967 sesuai dengan Duplikat Kutipan Akta Nikah Nomor : 36/VI/DN.01/2012 tanggal 27 Juni 2012) dirubah menajdi RASIEM ;4.

M E N E T A P K A NMengabulkan permohonan Pemohon;Menetapkan bahwa orang yang bernama Jusmiati lahir di Bantaeng, pada tanggal 20 Januari 1967 sebagaimana tersebut dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor 7303076001670001, Kartu Keluarga (KK) Nomor 7303070806130005 dan Kutipan Akta Kelahiran Nomor 613/DSP/CS/XI/2002 Pemohon adalah ORANG YANG SAMA dengan yang tercatat dalam Paspor Republik Indonesia Nomor AU120817 tertanggal 31 Oktober 2017 atas nama Jusmiati Mattuladang lahir di Bone, pada tanggal

20 Januari 1967;Memberikan izin kepada Pemohon KHUSUS untuk memperbaiki identitas pada Paspor Republik Indonesia Nomor AU120817 yang tertulis atas nama Jusmiati Mattuladang lahir di Bone, pada tanggal 20 Januari 1967 menjadi bernama Jusmiati lahir di Bantaeng, pada tanggal 20 Januari 1967;Membebankan biaya perkara kepada Pemohon sejumlah Rp.100.000,00 (seratus ribu rupiah);

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;

2. Menetapkan biodata Pemohon dalam Kutipan Akta Nikah Nomor : 27/247/1967 tanggal 19 Juli 1967 yang semula tertulis TOEMIRAH/TOEMIATUN binti MARTO DJODJO tempat tanggal lahir Wonoanti 16 tahun dirubah menjadi TUMIRAH binti KASIMIN tempat tanggal lahir Trenggalek 13-12-1950;

3.

Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan salinan penetapan perubahan biodata tersebut kepada Kantor Urusan Agama Kecamatan Gandusari Kabupaten Trenggalek, untuk perbaikan biodata pada Akta Nikah Nomor : 27/247/1967 tanggal 19 Juli 1967 sesuai diktum penetapan poin 2 diatas;

4. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara ini sebesar Rp. 191.000,- (seratus sembilan puluh satu ribu rupiah);

Bahwa pada tanggal 19 Juli 1967, Pemohon telah melangsungkanpernikahan dengan suami Pemohon yang bernama SUAMIPEMOHONyang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor UrusanAgama Kecamatan Gandusari Kabupaten Trenggalek, sebagaimanadalam Kutipan Akta Nikah Nomor : tanggal 19 Juli 1967 ;2. Bahwa pada saat pernikahan tersebut pemohon berstatus perawandan suami Pemohon berstatus duda;Penetapan Perubahan Biodata, nomor: 0370/Pdt.P/2018/PA.TL. Halaman 1 dari 103.

Menetapkan, biodata Pemohon dalam Kutipan Akta Nikah Nomor : tanggal 19 Juli 1967 biodata Pemohon yang semula tertulisPEMOHON tempat tanggal lahir Wonoanti 16 tahun dirubah menjadiPEMOHON tempat tanggal lahir Trenggalek 13121950;3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan salinanpenetapan perubahan biodata tersebut kepada Kantor Urusan AgamaKecamatan Gandusari Kabupaten Trenggalek, untuk perbaikan biodatapada Akta Nikah Nomor : tanggal 19 Juli 1967, sesuai petitum poin 2diatas;4.

Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor: tanggal 19 Juli 1967 yangdikeluarkan oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan AgamaKecamatan Gandusari Kabupaten Trenggalek. Bukti surat tersebuttelah dinatzegelen dan diligalisir oleh Panitera serta telah dicocokkandengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberitanda P.1;Penetapan Perubahan Biodata, nomor: 0370/Pdt.P/2018/PA.TL. Halaman 3 dari 102.

diberitanda P.4;Menimbang, bahwa untuk melengkapi uraian penetapan ini ditunjukberita acara persidangan perkara ini sebagai bagian yang tidakterpisahkan dari penetapan ini;PERTIMBANGAN HUKUMMenimbang, bahwa maksud dan tujuan permohonan Pemohonadalah sebagaimana tersebut di atas;Menimbang, bahwa alasan yang mendasari Pemohon mengajukanpermohonan perubahan data Kutipan Akta Nikah biodata Pemohontertulis PEMOHON tempat tanggal lahir Wonoanti 16 tahun, dalam KutipanAkta Nikah Nomor : tanggal 19 Juli 1967

Menetapkan biodata Pemohon dalam Kutipan Akta Nikah Nomor : tanggal 19 Juli 1967 yang semula tertulis PEMOHON tempat tanggallahir Wonoanti 16 tahun dirubah menjadi PEMOHON tempat tanggallahir Trenggalek 13121950;3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan salinanpenetapan perubahan biodata tersebut kepada Kantor Urusan AgamaKecamatan Gandusari Kabupaten Trenggalek, untuk perbaikan biodatapada Akta Nikah Nomor : tanggal 19 Juli 1967 sesuai diktumpenetapan poin 2 diatas;4.

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;
2. Menetapkan anak Pemohon yang bernama HERMIN SULISTIJOWATI, lahir di Surabaya pada tanggal 31 Agustus 1967, sesuai Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 2441/1967 tanggal 11 September 1967 telah hilang dan tidak diketahui keberadaannya ;
3. Memerintahkan Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Surabaya untuk menerbitkan Akta Kematian atas nama HERMIN SULISTIJOWATI ;
4. Menghukum Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesar